Crise epiléptica Flashcards
Definição - crise epiléptica
Ocorrência aguda e transitória de descargas neuronais anômalas, excessivas e sincronizadas no córtex cerebral (“CURTO CIRCUITO”), levando ao quadro clínico (que depende do local e extensão - alteração de consciência, motricidade, sensibilidade)
Causas - crise epiléptica
▪️Sintomática aguda/Provocadas: desencadeada por um insulto agudo (temporário e reversível).
(a) Crise sintomática aguda (SNC): pós AVC, TCE, neoplasia
(b) Provocada: distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia), tóxico ou metabólico
▪️Não provocadas: não apresentam um desencadeador identificado no momento da crise, não é relacionado a um insulto agudo ao SNC.
▪️Reflexa: crise desencadeada por um estímulo sensorial específico (estímulo luminoso). Têm o mesmo significado clínico de uma crise não provocada (ou seja, situações que predispõem o paciente a ter crises repetidas no futuro).
Definição - Estado de mal epiléptico
Condição resultante da falência dos mecanismos responsáveis pelo término da crise, tornando-a anormalmente prolongada (tempo 1), levando a danos neuronais (tempo 2)
> = 5 minutos contínuos de crise ou >= 2 crises, sem recobrir a consciência completamente.
Definição - epilepsia
É uma condição cerebral persistente que predispõe o indivíduo a ter crises epilépticas.
Pós ictal: pode apresentar paralisia de Todd
Pode ser definida por qualquer uma das seguintes condições (ao descartar crises provocadas):
▪️2 crises não provocadas (ou reflexas) separadas por > 24h OU ▪️1 crise não provocada (ou reflexa) + risco elevado de recorrência caracterizado pela presença de um dos fatores: (a) Alteração de neuroimagem (b) Alteração de EEG (c) Crise durante o sono ▪️Diagnóstico de uma síndrome epiléptica (ex: west) - mais comum na infância.
Classificação - crises epilépticas
▪️Crises focais
Nas crises focais, o início da crise é em apenas um hemisfério (pode progredir para o outro hemisfério, mas a classificação se refere ao início da crise). Podem ser:
(a) perceptivas: consciência preservada (não há acometimento do sistema reticular ativador ascendente)
(b) disperceptivas: acometem o sistema reticular ativador ascendente).
OBS: As perceptivas e disperceptivas podem ser de início motor (clonia, mioclonia, espasticidade) ou não motor.
(c) focal evoluindo para tônico clônica bilateral
▪️ Crises generalizadas
São crises epilépticas que atingem ambos os hemisférios simultaneamente (começa em um e se dissemina de forma imediata), sendo subdivididas em motoras e não motoras (crises de ausência típica ou atípica).
▪️Crises de início desconhecido
Crises focais - início motor
▪️Clonias: movimento rítmico de contração seguida de relaxamento (giro pré central contralateral)
▪️Mioclonias: contração súbita em um segmento (giro pré central contralateral)
▪️Contração tônica focal: contração bilateral assimétrica (postura de esgrima). É focal por se originar de uma região. Na maioria dos casos, o braço que estende é contralateral à lesão.
▪️Versiva: cabeça e olho viram para o lado contralateral à lesão (já no AVC, o paciente olha para o lado da lesão pelo predomínio do lado preservado)
▪️Automatismos
Crises focais - início não motor
▪️Alucinação olfatória: cheiro de borracha queimada - UNCUS
▪️Alucinação gustatória: gosto metálico - OPÉRCULO PARIETAL
▪️Alucinações visuais simples (flashes de luz, pontos luminosos, com cor e forma, diferente da enxaqueca) ou complexas (figuras humanas, etc) - LOBO OCCIPTAL
▪️Alucinações auditivas simples (zumbido, apito) ou complexas (músicas) - ÁREA AUDITIVA SECUNDÁRIA (diferente da esquizofrenia, não há conteúdo e dura pouco - durante segundos).
▪️Sintomas vestibulares: vertigem de natureza epiléptica, sensação do corpo caindo
▪️Autonômicos: sensação abdominal desagradável (ínsula), pioereção (Arrepio), palpitações, náusea e/ou vômitos, rubor facial.
▪️Sintomas cognitivos: deja vú (córtex entorrinal, hipocampo), afasia (lobo frontal, área de Broca)
▪️Sintomas afetivos: medo, prazer, choro, riso (amígdala, pré frontal medial)
▪️Parestesias - GIRO PÓS CENTRAL PARIETAL
Crises generalizadas - início motor
Crises tônico clônicas
▪️Fase tônica: emprostótono (pernas e braços fletem), opistótono (fase que morde a língua - o masseter contrai, pode ocorrer luxação de ATM, urro epiléptico, apneia, que causa cianose pelo aumento da pressão arterial).
▪️Fase clônica (neurônios inibitórios entram em ação): é marcada por períodos de relaxamento muscular - sialorreia (a glândula salivar está em clonia), clonias generalizadas, liberação esfincteriana ao final. A consciência retorna após minutos/horas.
▪️Pós crise: hiperventilação, confusão mental, sono, PARALISIA DE TODD
- Conduta inicial: proteger a cabeça → abrir via aérea → virar em decúbito lateral esquerdo após a clonia;
Crises generalizadas - início não motor
Crises de ausência !
É caracterizada por episódios súbitos e breves (segundos) de perda de consciência sem perda do tônus postural, com retorno súbito da consciência, sem que haja sintomas pós ictais.
Podem ocorrer automatismos sutis (piscar, mastigar) durante o evento, apesar de o apagão comumente ser o único sintoma
Mais comum em crianças
Como diferenciar síncope convulsiva e crises epilépticas?
Mordedura na ponta da língua na síncope (na epilepsia é na lateral - o masseter contrai)
Epilepsia: ausência de pródromos. Presença de pós ictal, de liberação esfincteriana e de amnésia/confusão mental pós ictal.
Como diferenciar crises não epilépticas psicogênicas e crises epilépticas?
Transtornos depressivos e histórico de abuso podem causar (principalmente crianças) - diagnóstico diferencial principalmente com tônico clônica.
CNEP: Crises prolongadas, olhos fechados, movimentos irregulares/arrítmicos, movimentos bruscos de pelve, choro durante a crise, sem período confusional após.
Tratamento - crise epiléptica
▪️Estabilização clínica: avaliar via aérea, respiração, circulação
▪️Benzodiazepínicos (diazepam ou midazolam)
(a) Mecanismo de ação: aumento da atividade inibitória do GABA, com a função de abortar a crise)
(b) A administração é tempo-sensível. Quanto mais tempo de crise, maior a endocitose de receptores GABA e, assim, menor disponibilidade do sítio de ação dos benzodiazepínicos.
(c) Dose - diazempam EV 1 ampola puro (10 mg, sem diluição) OU midazolam 10 mg intramuscular.
Pode ser repetido em até 3 vezes
▪️Fenitoína (bloqueador do canal de sódio, atinge rapidamente o nível sérico terapêutico por via EV): é o segundo passo no tratamento do estado de mal epiléptico e auxilia na prevenção de novos episódios.
(a) Deve ser diluída em soro fisiológico 0,9% (pode precipitar se for diluída em soro glicosado, não administrar simultaneamente com benzodiazepínicos). A infusão não pode ultrapassar 50 mg/min (para evitar bradiarritmias)
(b) Dose: 20 mg/kg com o objetivo de manter um nível sérico de 10-20 mcg/ml após 1h da infusão (lembrando que o nível sérico de fenitoína deve ser corrigido em caso de hipoalbunemia).
(c) Dose adicional para atingir a faixa terapêutica: Dose adicional = (20 – nível sérico) x 0,7 x peso em kg
Pacientes com crise única e sem fatores de risco para recorrência precoce não tem indicação de fenitoína EV.
▪️Fenobarbital 20 mg/kg EV + preparar intubação (2ª escolha se abstinência alcoólica)
IDENTIFICAR E TRATAR A CAUSA
Tratamento - epilepsia (focal)
Carbamazepina (bloqueio dos canais de Na e NMDA)
Cuidado com idosos (hiponatremia)
Opções: lamotrigina, levetiracetam
Tratamento - epilepsia (generalizado)
Levetiracetam (Ligantes da SV2A - Essa proteína é encontrada em vesículas secretórias de neurônios. O mecanismo proposto é de diminuir o reestabelecimento de vesículas sinápticas durante a hiperativação).
Tratamento - crise de ausência
Etossuximida
