Cours 9 Flashcards
Quelles sont les utilités du dossier médical?
(6)
- Moyen de communication fiable, précis et efficace
- Peut être utilisé pour la recherche
- Source de données statistiques
- Document pédagogique
- Sources d’informations pour comité d’inspection professionnel
- Peut servir de preuve en justice
Qui a la garde du dossier médicale?
Établissement de soins qui l’a créé
À partir de quel age peut on avoir accès à notre dossier médicale?
À partir de 14 ans
IMPORTANT
Pour quelle raison, une personne ne pourrait pas avoir accès à son dossier médical?
S’il y a un risque de préjudice pour la personne
IMPORTANT
Qui peut avoir accès au dossier médicale d’un patient en tout temps?
Intervenants concernées par le dossier
IMPORTANT
Comment les intervenants non consernés peuvent-il avoir accès au dossier d’un patient?
En lui demandant son consentement
Qu’est-ce qu’une note d’évolution infrimière au dossier?
(3)
- Compte rendu descriptif de l’état de l’individu soigné de façon objective et neutre
- C’est le processus et résultat du jugement clinique de l’infirmière
- Inclut les informations observées et non observées par l’infirmière en plus des justifications nécessaires
Quelles sont les importances légales de la note au dossier?
(4)
- Peut servir de preuve en cas de poursuite judiciaire
- IMPORTANT Aident à protéger les personnes recevant des soins, celles donnant des soins et les établissements parce qu’elles permettent de démontrer qu’il y a eu intervention adéquate dans une situation problématique
- Suivent le principe de ce qui est écrit est fait et ce qui ne l’est pas n’as pas été fait
- Les informations qui se retrouvent dans les notes doivent refléter la situation clinique et son évolution
Comment doit être la note au dossier? (importance légale)
(3)
- Informations décrites avec précision et justesse
- Notes individualisées
- Contenus pertinents
IMPORTANT
Quelles sont les qualités des notes infirmières ?
(9)
- Véridique
- Pertinente
- Factuelle
- Complète
- Précise
- Concise
- Lisible
- Chronologique
- Sans fautes d’orthographes ou de syntaxes
Quelles sont les qualités de la note infirmière par rapport à la pertinence?
(5)
- Toujours relatives à la personne soignée
- Approprier à la condition clinique
- Informe des soins prodigués
- Informe des réactions de l’individu aux soins
- Apporte des éléments nouveaux et utiles pour mieux connaître le client
Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?
Débarbouillette changée chaque matin à la main gauche après les soins d’hygiène
Non
Car ce n’est pas quelque chose d’inhabituel
Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?
Incontinence urinaire, culotte et literie changées
Oui, si sa arrive jamais
Non, si la personne est connu pour ca
Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?
OEdème aux membres inférieurs, pieds marbrés, orteils bleutés
Oui, c’est un changement
Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?
Conjointe se dit non d’accord avec les soins de confort mais doit se joindre à la majorité de la famille
Oui
Que faut-il écrire dans des notes infirmières par rapport à une situation clinique problématique?
(7)
- Complication soudaine
- Détérioration majeure
- Manifestation anormale
- Sx reliés au diagnostic médical
- Comportement inhabituel
- Changement d’attitude
- Comportement de non observance
Que faut-il écrire dans des notes infirmières par rapport à la réponse d’un client?
(5)
- Effet de la médication PRN
- Compréhension de l’enseignement reçu
- Tolérance à une activité
- Résultat d’une intervention infirmière autonome
- Impact de l’application d’une ordonnance médicale
Vrai ou Faux
Des abréviations peuvent être utilisées dans les notes au dossier pour les alléger et les rendre plus concises?
Vrai
Qu’est-ce qu’on ne doit pas écrire dans des notes infirmières?
(8)
- Propos désobligeants envers la personne soignée et ses proches
- Diagnostics médicaux (Si déjà inscrit dans les notes médicales pas nécessaires de répété l’information)
- Remarques défensives
- Blâmes envers les autres membres du personnel
- Remarques impliquant un autre professionnel
- Problèmes administratifs
- Problèmes avec le matériel
- Copie des ordonnances médicales
Vrai ou faux
L’heure/date doit refléter le moment de l’observation et non celle de la rédaction
Vrai
Vrai ou Faux
On peut rédiger des notes en avances?
Faux
Vrai ou faux
Il est acceptable de laisser des lignes vides dans nos notes.
Pourquoi?
Faux, pour éviter qu’une autre personne puisse inscrire des informations dans notre note
Vrai ou Faux
Les notes doivent être inscrite à l’encre et ne pas utiliser de correcteur liquide.
Vrai
Vrai ou Faux
La personne qui signe la note est responsable de son contenue.
Vrai
