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S1 1158 - Introduction à la profession infirmière > Cours 9 > Flashcards

Cours 9 Flashcards

1
Q

Quelles sont les utilités du dossier médical?

(6)

A
  • Moyen de communication fiable, précis et efficace
  • Peut être utilisé pour la recherche
  • Source de données statistiques
  • Document pédagogique
  • Sources d’informations pour comité d’inspection professionnel
  • Peut servir de preuve en justice
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Q

Qui a la garde du dossier médicale?

A

Établissement de soins qui l’a créé

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3
Q

À partir de quel age peut on avoir accès à notre dossier médicale?

A

À partir de 14 ans

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4
Q

IMPORTANT
Pour quelle raison, une personne ne pourrait pas avoir accès à son dossier médical?

A

S’il y a un risque de préjudice pour la personne

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5
Q

IMPORTANT
Qui peut avoir accès au dossier médicale d’un patient en tout temps?

A

Intervenants concernées par le dossier

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6
Q

IMPORTANT
Comment les intervenants non consernés peuvent-il avoir accès au dossier d’un patient?

A

En lui demandant son consentement

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7
Q

Qu’est-ce qu’une note d’évolution infrimière au dossier?

(3)

A
  • Compte rendu descriptif de l’état de l’individu soigné de façon objective et neutre
  • C’est le processus et résultat du jugement clinique de l’infirmière
  • Inclut les informations observées et non observées par l’infirmière en plus des justifications nécessaires
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8
Q

Quelles sont les importances légales de la note au dossier?

(4)

A
  • Peut servir de preuve en cas de poursuite judiciaire
  • IMPORTANT Aident à protéger les personnes recevant des soins, celles donnant des soins et les établissements parce qu’elles permettent de démontrer qu’il y a eu intervention adéquate dans une situation problématique
  • Suivent le principe de ce qui est écrit est fait et ce qui ne l’est pas n’as pas été fait
  • Les informations qui se retrouvent dans les notes doivent refléter la situation clinique et son évolution
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9
Q

Comment doit être la note au dossier? (importance légale)

(3)

A
  • Informations décrites avec précision et justesse
  • Notes individualisées
  • Contenus pertinents
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10
Q

IMPORTANT
Quelles sont les qualités des notes infirmières ?

(9)

A
  • Véridique
  • Pertinente
  • Factuelle
  • Complète
  • Précise
  • Concise
  • Lisible
  • Chronologique
  • Sans fautes d’orthographes ou de syntaxes
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11
Q

Quelles sont les qualités de la note infirmière par rapport à la pertinence?

(5)

A
  • Toujours relatives à la personne soignée
  • Approprier à la condition clinique
  • Informe des soins prodigués
  • Informe des réactions de l’individu aux soins
  • Apporte des éléments nouveaux et utiles pour mieux connaître le client
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12
Q

Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?

Débarbouillette changée chaque matin à la main gauche après les soins d’hygiène

A

Non

Car ce n’est pas quelque chose d’inhabituel

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13
Q

Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?

Incontinence urinaire, culotte et literie changées

A

Oui, si sa arrive jamais

Non, si la personne est connu pour ca

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14
Q

Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?

OEdème aux membres inférieurs, pieds marbrés, orteils bleutés

A

Oui, c’est un changement

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15
Q

Est ce que ces notes sont pertinentes, si oui pourquoi, sinon pourquoi ?

Conjointe se dit non d’accord avec les soins de confort mais doit se joindre à la majorité de la famille

A

Oui

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15
Q

Que faut-il écrire dans des notes infirmières par rapport à une situation clinique problématique?

(7)

A
  • Complication soudaine
  • Détérioration majeure
  • Manifestation anormale
  • Sx reliés au diagnostic médical
  • Comportement inhabituel
  • Changement d’attitude
  • Comportement de non observance
16
Q

Que faut-il écrire dans des notes infirmières par rapport à la réponse d’un client?

(5)

A
  • Effet de la médication PRN
  • Compréhension de l’enseignement reçu
  • Tolérance à une activité
  • Résultat d’une intervention infirmière autonome
  • Impact de l’application d’une ordonnance médicale
17
Q

Vrai ou Faux

Des abréviations peuvent être utilisées dans les notes au dossier pour les alléger et les rendre plus concises?

A

Vrai

18
Q

Qu’est-ce qu’on ne doit pas écrire dans des notes infirmières?

(8)

A
  • Propos désobligeants envers la personne soignée et ses proches
  • Diagnostics médicaux (Si déjà inscrit dans les notes médicales pas nécessaires de répété l’information)
  • Remarques défensives
  • Blâmes envers les autres membres du personnel
  • Remarques impliquant un autre professionnel
  • Problèmes administratifs
  • Problèmes avec le matériel
  • Copie des ordonnances médicales
19
Q

Vrai ou faux

L’heure/date doit refléter le moment de l’observation et non celle de la rédaction

A

Vrai

20
Q

Vrai ou Faux

On peut rédiger des notes en avances?

A

Faux

21
Q

Vrai ou faux

Il est acceptable de laisser des lignes vides dans nos notes.

Pourquoi?

A

Faux, pour éviter qu’une autre personne puisse inscrire des informations dans notre note

22
Q

Vrai ou Faux

Les notes doivent être inscrite à l’encre et ne pas utiliser de correcteur liquide.

A

Vrai

23
Q

Vrai ou Faux

La personne qui signe la note est responsable de son contenue.

A

Vrai

24
Q

Vrai ou faux

Il y a une précision légale par rapport à la fréquence de rédactions des notes au dossier.

A

Faux

25
Q

Quelle est la fréquence des notes attendues en centre hospitalier?

A

Au besoin

26
Q

Quelle est la fréquence des notes attendues en CHSLD?

A

Au besoin

27
Q

Mythe ou réalité

Il faut ecrire des notes dès le début du quart de travail

A

Mythe

28
Q

Mythe ou réalité

Il faut faire une note chaque heure pour prouver que la personne a été vue régulièrement

A

Mythe

Pas pertinent, car le fait d’écrire les SV ou l’administration de médicament, indique que nous avons vu le patient

29
Q

Que permet un formulaire d’enregistrements systématique?

A

Avoir une image complète de la personne soignée de façon rapide est concise.

30
Q

IMPORTANT
Quelles sont les caractéristiques d’une note au dossier?

(4)

A
  • Descriptif
  • Objectif
  • Neutre
  • Pertinent
31
Q

IMPORTANT
Quels sont les caractéristiques des abréviations acceptés?

(3)

A
  • Une seule signification
  • Reconnue et accepter
  • Pas porter à confusion ou compliquer la note
32
Q

Sur quoi est-il important de se concentrer dans le contenu des notes infirmières?

(2)

A
  • Les signes et symptômes présentés
  • Documenter les réactions de la personne en lien avec l’annonce/le diagnostic si pertinent dans le contexte de soins
33
Q

Quel modèle doit être utilisé pour écrire la date :

1) Année-mois-date
2) Date-année-mois
3) Année-date-mois

A

1) Année-mois-date

34
Q

Vrai ou Faux

Mieux vaut une note tardive que pas de note du tout?

A

Vrai

35
Q

IMPORTANT
Tout ce qui est interprétable est à éviter. Par contre, il y a un seul moment où on peut utiliser le mot semble …

Quel est ce moment?

A

Lors du sommeil

==> Le patient semble dormir

36
Q

Vrai ou Faux

Il faut inscrire un trait dans les espaces vides s’il reste de l’espace non utilisé sur une ligne.

A

Vrai

37
Q

IMPORTANT
Que faut-il faire lors d’une erreur de note dans le dossier?

A
  1. Rayer d’un seul trait
  2. Mettre en parenthèse
  3. Justifier
  4. Date
  5. Initiales
38
Q

Que faire si notre collègue a oublié se signer ses notes au dossier?

A

Heure Absence de signature X/Signé par Y inf.

S1 1158 - Introduction à la profession infirmière (2 decks)

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