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Éthique > Cours 7 : le dossier clinique > Flashcards

Cours 7 : le dossier clinique Flashcards

1
Q

le psy doit garder de dossier de son client combien de temps après la fin des services?

A

5 ans

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Q

qui est propriétaire du dossier?

A

Le CLIENT

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3
Q

Quels sont les choses devant être présente à l’intérieur d’un dossier client?

A
  1. la date d’ouverture du dossier
  2. les noms, prénoms à la naissance, son sexe, sa date de naissance, son adresse et son numéro de téléphone
  3. quand le client est une société ou une personne morale, nom ou la raison sociale de ce client, adresse d’établissement, numero de telephone… etc.
  4. description sommaire du motif de la consultation
  5. description sommaire des services professionnels rendus et leurs dates
  6. conclusions de l’examen psychologique ou la description du programme d’intervention et les recommandations
  7. les notations sur l’évolution du client à la suite des services rendus
  8. tout documents relatif à la transmission de renseignements à des tiers et, notamment, tout document signé par le client autorisant la transmission de tels renseignement
  9. une copie de tout contrat de service ou la description de toute entente particulière concernant la nature et les modalités d’une intervention
  10. la signature du psychologue qui a inscrit dans un dossier les renseignements mentionnés au autres numeros.
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4
Q

De manière générale, le psychologue consigne essentiellement deux types d’information :

A
  • les informations factuelles
  • les informations découlant de l’exercice de son jugement professionnel
  • Dans tous les cas, cette information doit être exacte et pertinente.
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5
Q

Le psychologue est vigilant en ce qui a trait :

A
  1. aux données brutes
  2. aux données interprétées
  3. aux risques de préjudice
  4. à la conservation des protocoles de tests.
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6
Q

Les données brutes regroupes:

A
  • le matériel recueilli au cours d’entrevues d’éval ou dans le cadre de la psychothérapie
  • les observations directes
  • ce qui provient de l’administration des tests psychométriques
  • les annotations, les hypothèses émises par le psychologue et les piste à explorer.
  • une données brute que le client ou un tiers risque de mal comprendre ou interpréter peut constituer un risque de préjudice!!
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7
Q

Nous évitons de verser dans un dossier toute donnée brute qui n’a pas fait l’objet d’un traitement ou toute information non vérifiée susceptible de porter préjudice au client. Vrai ou faux?

A

vrai

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8
Q

qu’est-ce qu’une données interprétées?

A

essentiellement les renseignements qui ont fait l’objet d’une interprétation, d’une analyse, d’une explication, d’une appréciation, d’une validation par le psychologue.
** une données brutes accompagnée de son interprétation n’est plus une données brute.

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9
Q

Est-ce qu’un dx psychologique est considérer comme une données brute?

A

Non, c’est une données interpréter. Mais faire attention, car un certain risque de préjudice possible.

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10
Q

Quels sont les risques de préjudice liés à la tenu de dossier?

A
  • L’absence de vérification par le psychologue de l’information qu’il consigne au dossier et qu’il transmet
  • La présence dans le dossier d’éléments d’information risquant d’être mal interprétés et d’induire en erreur, étant toutefois entendu que le psychologue ne peut anticiper toutes les situations.
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11
Q

Comment diminuer les risques de préjudice liés à la tenue de dossier?

A
  • S’assurer de bien définir le mandat et le contexte afin d’éviter les généralisations inopportunes
  • limiter son rapport ou ses recommandations aux seuls éléments pertinents au mandat
  • rédiger et tenir le dossier de façon à ce que les
    personnes susceptibles d’y avoir accès puissent bien le comprendre
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12
Q

Lorsque le psychologue reçoit des informations d’un tiers, il les consigne au dossier du client ou, à tout le moins, il note avoir eu un échange avec ce tiers. Vrai ou faux?

A

Vrai

- Attention le tiers à droit à la confidentialité aussi!

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13
Q

Le consentement au service doit être obligatoirement écrit?

A

non. MAIS préférentielle. ET le consentement à la transmission d’information nécessité un consentement signée!

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14
Q

Les rapports doivent répondre à des normes de qualité:

A
  • complets
  • organisé et présenté en sections
  • exactes
  • nécessité et de légitimité
  • contemporaines
  • concise
  • interprété.
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15
Q

Les rapports doivent répondre à des normes de qualité:

A
  • complets
  • organisé et présenté en sections
  • exactes
  • nécessité et de légitimité
  • contemporaines
  • concise
  • interprété.
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16
Q

Le psychologue doit s’assurer :…

A
  • d’identifier le client sur chaque page
  • de dater l’inscription au dossier de même que les interventions rapportées
  • de n’employer que des abréviations et symbole connus
  • d’apposer sa signature (prénom, nom et titre) au bas de chacune des inscriptions, assurant ainsi l’identité de l’auteur.
17
Q

Quels sont les 3 éléments nécessaires dans un rapport d’évaluation?

A
  • le mandat confié au psychologue
  • les moyens utilisés pour s’en acquitter
  • les conclusions qui en ressortent
18
Q

Que comporte la note d’évolution?

A
  • un résumé des thèmes abordés
  • un résumé des interventions
  • l’évolution du client en regard du plan d’intervention et des recommandations
  • des interprétation professionnelles compréhensibles aux lecteurs potentiels dont le client
  • s’il y a lieu, une référence à des considérations théoriques dont le contenu et la forme sont également accessibles au client
19
Q

Que comporte la note d’évolution?

A
  • un résumé des thèmes abordés
  • un résumé des interventions
  • l’évolution du client en regard du plan d’intervention et des recommandations
  • des interprétation professionnelles compréhensibles aux lecteurs potentiels dont le client
  • s’il y a lieu, une référence à des considérations théoriques dont le contenu et la forme sont également accessibles au client
20
Q

Au niveau légal qu’elle est le seul document obligatoire dans le dossier d’un client?

A

les notes évolutives.

21
Q

Qu’est-ce qui est compris dans un rapport final?

A
  • le motif de consultation
  • le plan d’intervention
  • le rythme des rencontres et la durée des services
  • les interventions professionnelles effectuées
  • le cheminement du client
  • l’évaluation des services par le client et par le psychologue
  • les raisons motivant la cessation des services
  • l’état du client à cette étape
  • des recommandations quant aux suites à donner, le cas échéant
  • la réaction du client en regard a ces recommandation
22
Q

Quel est l’erreur #1 que nous devrions éviter par rapport à la tenu de dossier?

A

Délai trop grand avant de consigner l’information dans le dossier.

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