Cours 7: hémostase Flashcards
Décrit le problème (fonctionnement) de l’hémorragie et les deux types.
- le sang est un organe vitale liquide (le seul organe liquide du corps) et est composé uniquement de 5 L (5Kg), une perte de se sang devient importante rapidement.
- puisque la pression intravasculaire et plus grande que la pression extravasculaire, lors d’une lésion, le sang sort des vaisseaux = hémorragie
2 types:
- hémorragie interne: lorsque le sang s’échappe des vaisseaux mais reste à l’intérieur du corps. Cause une compression destructrice des structures internes, soit un hématome.
- hémorragie externe: perte de sang à l’extérieur qui cause une anémie et un choc hypovolémique.
Quel est le rôle de l’hémostase primaire?
Construire un bouchons homéostatiques oblitérant chaque brèche.
Nomme 3 qualités du caillot.
- il a une formation rapide, soit de quelques minutes.
- a une ferme adhérence à la brèche vasculaire, une solidité et une durabilité jusqu’à la guérison.
- il se fait lyser (résorption ou dissolution) pour la reprise du flot, suite à la guérison, permet d’empêcher la propagation du caillot.
Quels sont les constituants de l’hémostase?
- Le sang: qui constitue le tissu hémostatique et qui permet d’apporter les matériaux.
- la mise à feux: le contact entre le sang et les substances dont il est normalement séparé par l’endothélium et le mélange au sang de la substances activatrices provenant des brèches permettent de déclencher la formation du caillot.
- les changements fondamentals du sang: au lieu de la priorité normale à la fluidité, l’urgence cause le changement du sang de liquide à semi-solide (jello)
Vrai ou faux, les décès par hémorragie sont plus fréquents que les décès par thrombose.
Faux, les décès par hémorragie sont très rare grâce à l’efficacité supérieure du système d’hémostase. Les décès par thrombose sont communs.
Quels sont les causes de décès par hémorragie?
- généralement des causes extrinsèques: collision frontale, balle de fusil, etc.
- les désordres héréditaires sont rares (hémophilie = 1 / 10 000).
- désordre de plts aussi rare.
Quelles sont les causes de décès par thrombose?
- généralement de cause intrinsèques, mais reliées au vieillissement : sédentarité, alimentation, etc.
- L’athérosclérose causant les embolies pulmonaires = fréquents.
- Certaines thrombophilies héréditaires touchent 5% de la population.
Pour quelles activités l’hémostase est-il un système essentiel?
- pour jouer des sports de contacts
- subir une chirurgie
- avoir un bébé
- marcher.
Décrit les symptômes d’un hémophile sévère non traité.
*ex: déficience du facteur VIII
- Difformité fixe en flexion du genou
- atrophie musculaire
- articulation douloureuse
- À l’âge du début de la marche, ces patients présente des hémorragies dans les articulations synoviales particulièrement (genou, cheville et coude).
- c’est une hémorragie intra-articulaire ou hémoarthrose.
Qu’est-ce qui définit l’importance ou le risque d’une hémorragie?
- Le site hémorragique: le cevreau est un site hémorragique critique car il y a compression rapide des structures du cerveau.
- La quantité de sang: dépend aussi du site hémorragique, quelques mL dans le cerveau = gros impact, mais quelques mL dans le tractus intestinale = moins critique.
- la vitesse d’Accumulation du sang
- Coagulation normale: peut être dangereux même si la coagulation est normale, mais un défaut dans la coagulation = + critique.
Quelles sont les deux grandes composantes de l’hémostase?
- L’hémostase primaire
- La coagulation sanguine ou plasmatique
Décrit l’hémostase primaire.
- acteurs: plaquettes formant le clou plaquettaire
- livre son produit en 3 à 5 minutes
- Efficacité maximale: très petits vaisseaux (artérioles, veinules, capillaires), car il y a moins de flux = moins de force qui tente de le déloger et pas nécessairement de la place pour le gros caillot.
- produit: une première ébauche de caillot (clou plaquettaire)
Décrit la coagulation sanguine.
- acteurs: une dizaine de protéines plasmatiques (les facteurs) résultant en un caillot de fibrine.
- formation de la matrice de fibrine = plus de solidité et de durabilité aux caillots.
- délai de formation de 10 minutes après le déclenchement.
- surtout nécessaire dans les vaisseaux petits et moyens.
Nommes 2 composantes complémentaires de l’hémostase.
- mécanismes anticoagulants physiologiques
- fibrinolyse
Quels sont les mécanismes anticoagulants physiologiques et leurs rôles?
- le système thrombomoduline et protéine C
- le système des héparanes membranaires et de l’antithrombine
- tissue factor patway inhibitor (TFPI): inhibiteur de la voie du facteur tissulaire.
- Mécanismes antiplaquettaires physiologiques: NO et prostacycline, etc.
Rôle: ralentir et contrôler la cascade de coagulation et diminuer l’importance de l’agréggation plaquettaire.
Qu’est-ce qui est impliqué dans la fibrinolyse?
- tPA (activateur tissulaire du plasminogène)
- plasminogène/plasmine
- antiplasmine et TAFI
rôle: une fois l’endothélium réparé, la fibrinolyse permet la résorption du caillot.
Quels sont les étapes de l’hémostase primaire?
- Bri vasculaire
- vasoconstriction
- activation plaquettaire
- adhésion et sécrétion plaquettaire
- agrégation plaquettaire
- formation du clou plaquettaire
Quels sont les étapes de la coagulation sanguine?
- Bri vasculaire
- Activation de la coagulation et des surfaces plaquettaires
- production de thrombine et fibrine
- bouchon hémostatique fibrino-plaquettaire
- rétraction
Va voir les diapo des temps et chose qui se passe.
GO GO GO
Quels sont les rôles du vaisseau dans l’hémostase?
- vasoconstriction: immédiate mais ne dure qu’une minute. Diminue les pertes, augmente le cisaillement = aide à activé les plaquettes.
- activation des plaquettes par la paroi: par le collagène et autres fibres conjonctives du sous-endothélium.
- Activation de la coagulation par la paroi: par le facteur tissulaire, le collagène et l’altération des récepteurs membranaires des cellules endothéliales.
Décrit les plaquettes.
- cellules anucléées
- 20 X moins nombreuses et 10 X plus petites que les GR
- Déplacées vers la paroi par effet rhéostatique (effet de freinage): Les plts ont tendance à être repoussé vers la périphérie du vaisseau , car les plus grosses cellules voyages au centre du vaisseaux.
- durée de vie 8 -10 jours.
- produite par la fragmentation du cytoplasme des mégakaryocytes.
Quel est l’impact de l’anémie sur le rôle des plaquettes?
L’anémie = diminution de la qté de GR, mais même quantité de plts, donc moins qui sont en contact avec la paroi, car moins d’effet rhéostatique.
Décrit les composantes de la plaquettes.
- Bicouche de phospholipides qui ont une spécialisation: capable de se renverser lors de l’activation de la plt pour exposer les lipides pro-coagulants.
- Granulation alpha et dense qui sécrète dans l’endroit où il y a la brèche pour aider la formation du caillot.
- Possède un système complexe de canaux et tubulures.
Quelle est la séquence des réactions plaquettaires?
- adhésion
- activation
- sécrétion
- agrégation
Décrit la première étape (adhésion) des réactions plaquettaires.
- premier contact au collagène: adhésion primaire
- activation des récepteurs membranaires plaquettaires
- changement de forme: de plate/ovale à une plaquette avec des pseudopodes permettant une plus grande surface
- Facteur Van Willerbran et fibronectine multiplient les liens: adhésion secondaire irréversible.
La présence de facteur vW dans le plasma et l’exposition de collagène va causer l’adhésion primaire.
Décrit le facteur von Willebrand.
- synthétisé dans la cellule endothéliale
- gène de 150 kb sur le chromosome 12.
- PAS lié au chromosome X.
- anomalie autosomale dominante
- monomère de 220 kDa, puis dimères, puis polymérisation variable, avec 2 à 40 dimères. Les polymères peuvent mesurer jusqu’à 0.5 um (10-20X plus grand que le fibrinogène). Les polymères de haut poids moléculaire sont les plus efficaces.
- Le monomère va être polymérisé en polymère dans l’appareil de golgi.
- Sécrété dans le plasma, dans l’intima (ou sous-endothélium) et par les plaquettes (donc présent dans les plaquettes aussi).
- C’est comme un velcro qui permet à la plaquette d’adhérer.
- Les glycoprotéines de la plt se lie à la membrane endo avec l’aide du facteur vW.
- Permet de donner le facteur VIII lors de la coagulation. Donc, FvW est un chaperon du facteur VIII et permet une concentration importante à l’endroit où le caillot est en train de se former.
Quelles sont les fonctions du facteur vW?
- C’est le cofacteur essentiel à l’adhésion des plaquettes: pont entre collagène et GPIb
- C’est le cofacteur à l’agrégation, avec le fibrinogène: cytoadhésine (* même si la molécule préféré pour l’agrégation est le fibrinogène, la cytoadhésine aide).
- Il stabilise, protège et localise le facteur VIII par une liaison non covalente entre le facteur VIII et le facteur vW.
Décrit la deuxième étape de la séquence des réactions plaquettaires.
*** l’activation des plts.
Suite à l’adhérence de la plt au collagène par le fvW.
- Les agonistes primaires, soit le collagène et la thrombine) activent la phospholipase C et la phospholipase A2.
- La phospholipase C va former l’inositol triphosphate (IP3) et le diacylglycérol (DG)
- La phospholipase A2 va transformer l’Acide arachidonique en thromboxane A2 avec l’aide de la cyclo-oxygénase 1 (COX1)
- L’IP3, le DG et la TxA2 vont augmenter le Ca dans le cytosol.
- Le Ca déclenche la sécrétion et l’agrégation et donne une rétroaction positive à l’activation plaquetttaire (amplification intra-plaquettaire et externe).
* va étudier le schéma de l’activation plaquettaire (diapo 32: écrit en vert en bas à droite)*
Décrit plus précisément les conséquences de l’activation plaquettaires.
- La libération d’une grande qantité de calcium intracellulaire engendre un changement dans la structure du cytosquelette de la plaquette, de sorte qu’il y a une invagination du contenu des granules et une sécrétion dans l’environnement.
- Le changement de forme favorise l’adhésion et l’agrégation par l’activation des plaquettes circulantes grâce à la sécrétion des granules.
- Formation de récepteurs membranaires du fibrinogène par l’union de GPIIb/IIIa = permet l’Agrégation entre plts
- Sécrétion de métabolites de lipides membranaires (TXA2, PAF, etc) = amplification de l’activation (activation des plts circulantes)
- Sécrétion du contenu des granulations spécifiques (ADP, sérotonine, fibrinogène, FvW) = agrégation et amplification de l’adhésion.
- Formation de surfaces plaquettaires procoagulantes résultant du remaniement de la bi-couche de phospholipides (flip-flop) permettant l’accélération de la coagulation plasmatique et la localisation de celle-ci sur les membranes cellulaires. (plts inactive = membrane neutre; plaquette active= relarguage de microvésicules de phospholipides avec charge négative qui deviennent inversé = charge neg à l’extérieur de la plt qui attire d’autres molécules donc le Ca nécessaire à la coagulation).
*** pas de coagulation.
Comment les sécrétions des granules des plts activent les autres plts circulantes?
ADP et la sérotonine vont activés les plts circulantes en ce liant aux récepturs spécifiques à certains agonistes (ADP, sérotonine, TxA2).
Quels sont les deux types de granulations plaquettaires spécifiques et leurs contenus?
Granulations denses:
- ADP
- Sérotonine
- Calcium ionisé
Granulations alpha:
- FvW plaquettaire (plaquettaire parce qu’il y en a aussi dans les cell endo)
- fibrinogène
- facteur V plaquettaire
- facteur de croissance cellulaire (PDGF: platelet derived growth factor)
- etc.
Quel est le rôle important de la sécrétion plaquettaire?
permet une livraison “à domicile” efficace.
Décrit la 4ièmes étapes de la séquence des réactions plaquettaires.
Agrégation
- permet la réunion et l’activation de GPIIb et GPIIIa
- 50 000 nouveaux récepteurs
- Occupent 50% de la surface plaquettaire
- GPIIb/IIIa est une intégrine ayant une affinité pour ARG-GLY-ASP (RGD)
- fibrinogène, FvW et fibronectine sont des ligands avec RGD. Présents dans le plasma et les granules alpha des plaquettes.
Décrit plus précisément le rôle du fibrinogène dans l’agrégation plaquettaire.
L’agrégation des plaquettes entre elles dépend du pont de fibrinogène entre les GPIIb et GPIIIa de deux plts avoisinantes.
Le fibrinogène et non la fibrine permet de faire le pont entre les intégrines GPIIb/IIIa des plts.
Comment on fait l’évaluation clinique de l’hémostase?
1- Questionnaire:
- les symptômes sont peu spécifiques à un trouble de l’hémostase: bleu facilement, bleu sans se cogner, saigne souvent du nez, coupe = saigne longtemps, menstruation abondante, anémie lors des menstruations, etc. Ce sont des symptômes fréquents dans la population générale.
- Réaction lors de stress hémorragique, en particulier suite à une chirurgie dentaire/buccale: donne une meilleure idée si c’est un trouble de l’hémostase. hémorragie ou problème suite à une chirurgie.
- est-ce qu’il a été nécessaire d’avoir une ré-intervention suite à la chirurgie? transfusion?
2- histoire familiale, prise de médicaments
- est-ce que les membres de la famille ont un sang claire, saigne beaucoup, etc. Ecchymose fréquent?
- médicament: AINS, aspirine?? si oui sa affecte l’hémostase. prise de médicament anti-coagulant?
3- Examen
- taille et localisation des ecchymoses
- pétéchies, purpura?
- stigmates d’hépatopathie?
Nommes les différents types de syndromes hémorragiques.
- problème d’hémostase primaire, donc problème au niveau des vaisseaux, du facteur FvW ou des plaquettes.
- problème d’hémostase plasmatique, donc problème au niveau des facteurs ou de la fibrinolyse
- troubles mixtes: les plus communs.
Décrit les symptômes et conséquences d’un syndrome hémorragique causé par un trouble dans l’hémostase primaire.
- saignement muco-cutanés: donc au niveau de la peau et des muqueuses à cause de l’atteintes dans les petits vaisseaux (la où à majoritairement lieu l’hémostase primaire).
- pétéchies et purpura
- saignements immédiats à cause d’un déficit dans la formation du caillot.
Décrit les symptômes et conséquences d’un syndrome hémorragique causé par un trouble de l’hémostase plasmatique.
- hématomes profond et hémarthrose
- grandes ecchymoses
- saignement retardé: parce qu’il y a la formation du clou plaquettaire par l’hémostase primaire, mais dans les gros vaisseaux, la coagulation n’a pas lieu donc le clou plaquettaire est instable et se fait arraché = recommence à saigné.
** donc le saignement n’est pas automatique.
