COURS 5 : IRC

Question 1

Décrire : Insuffisance rénale chronique

Answer 1

L’insuffisance rénale chronique (IRC) survient lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) chute lentement sur une période de quelques mois à plusieurs années.

Question 2

Décrire : L’IRC pré-rénale

Answer 2

survient en présence d’une diminution du volume circulant efficace (VCE) de façon chronique.

Question 3

Choisir la bonne énoncée :

A) L’IRA pré-rénale est moins fréquente que l’IRC pré-rénale

B) L’IRC pré-rénale est moins fréquente que l’IRA pré-rénale

Answer 3

B) L’IRC pré-rénale est moins fréquente que l’IRA pré-rénale

Question 4

L’IRC pré-rénale est moins fréquente que l’IRA pré-rénale.

Expliquez pourquoi.

Answer 4

puisque l’hypovolémie ou les autres causes de choc persistent rarement pendant des mois sans que le patient ne consulte.

Question 5

Nommez les causes de la diminution chronique du VCE (4)

Answer 5

• le syndrome cardio-rénal
• le syndrome hépato-rénal
• la sténose unilatérale/bilatérale des artères rénales (la sténose bilatérale affecte davantage le DFG) ;
• les médicaments

Question 6

Décrire : le syndrome cardio-rénal

Answer 6

IRC secondaire à une insuffisance cardiaque chronique à bas débit

Question 7

Décrire : le syndrome hépato-rénal

Answer 7

IRC secondaire à une insuffisance hépatique, ce qui provoque une

vasoconstriction rénale extrême

Question 8

Nommez des médicaments qui peuvent diminuer le VCE d’une façon chronique

Answer 8

• diurétiques
• inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
• antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
• anti-inflammatoires non-stéroïdiens

Question 9

Vrai ou Faux

N’importe quel état pouvant entraîner une baisse de débit sanguin rénal entraînera une baisse de la pression hydrostatique glomérulaire et donc une baisse du DFG.

Answer 9

Vrai

Question 10

Dans l’IRC pré-rénale, les néphrons et le rein sont comment?

Answer 10

• sont intacts (si l’IRC est purement pré-rénale).
• Le rein, de façon appropriée, diminuera sa filtration et maximisera la réabsorption tubulaire d’eau et de sodium afin de rétablir l’équilibre volémique puisqu’il perçoit une hypovolémie.
• L’urine sera donc très concentrée (osmolalité et densité urinaire élevée car l’eau est réabsorbée via la sécrétion d’ADH pour compenser l’hypovolémie) et pauvre en sodium (tout le sodium est réabsorbée vue l’hypovolémie).

Question 11

Est-ce que l’IRC pré-rénale est réversible? Expliquez

Answer 11

• potentiellement réversible
  
  • si on cesse un AINS ou un IECA
  • si on greffe un cœur ou un foie,
  • si une sténose est levée
• Cependant, les patients présentant une IRC pré-rénale peuvent parfois avoir une récupération incomplète de leur fonction rénale, même si l’on corrige la cause de l’IRC pré-rénale…

Question 12

Les patients présentant une IRC pré-rénale peuvent parfois avoir une récupération incomplète de leur fonction rénale, même si l’on corrige la cause de l’IRC pré-rénale.

Nommez des causes (2)

Answer 12

• parce qu’ils présentent une IRC rénale concomitante ;
• en raison de l’ischémie rénale relative sur plusieurs années, le rein s’est atrophié et s’est fibrosé, ce qui est irréversible.

Question 13

Nommez des phénomènes survenant dans le contexte de l’IRA pré-rénale surviennent aussi avec l’IRC pré-rénale (3)

Answer 13

• l’urée augmente disproportionnellement plus que la créatinine,
• l’osmolalité urinaire s’élève
• le sodium urinaire baisse.

Question 15

L’IRC post-rénale survient quand?

Answer 15

• survient lorsqu’il y a obstruction des voies urinaires prolongée (> 1 mois).
• habituellement manifeste que lorsqu’il y a une obstruction des deux reins (soit par une obstruction des deux uretères, de la vessie ou de l’urètre).
• En effet, un seul rein peut aisément donner 50-60 % de la fonction rénale normale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.

Question 16

Nommez les conséquences d’une obstruction (IRC post-rénale)

Answer 16

• la pression hydrostatique augmente et se répercute au tubule collecteur d’abord puis à l’ensemble du néphron.
• Il y aura alors apparition d’hyperkaliémie, d’acidose et ultimement une baisse de la filtration glomérulaire qui peut aller jusqu’à une anurie complète.

Question 17

Est-ce que l’IRC post-rénale est réversible?

Answer 17

• Lorsque les tubules sont obstrués pendant une période prolongée (plusieurs semaines ou quelques mois) le dommage devient permanent.
• Ainsi, même si on lève l’obstruction pour corriger l’IRC, celle-ci cessera de progresser et récupèrera sans doute partiellement, mais il persistera une baisse du DFG chronique.
• On parle alors de séquelles d’IR post-rénale.

Question 18

Lors de séquelles d’IR post-rénale, les reins sont comment?

Answer 18

Les reins deviennent alors atrophiques et une hydronéphrose peut persister même s’il n’y a plus d’obstruction.

Question 19

Chez les patients pédiatriques, une autre cause d’IRC est associée à des étiologies post-rénales.

Nommez la.

Answer 19

la néphropathie de reflux

Question 20

La néphropathie de reflux survient suite à quoi?

Answer 20

• à des malformations obstructives des voies urinaires ou au reflux vésico-urétéral (l’urine remonte de la vessie aux reins à cause de l’incompétence des jonctions urétéro-vésicales).
• Il n’est pas clair si c’est le reflux d’urine, la pression hydrostatique ou les infections répétées (ces enfants font des pyélonéphrites à répétition) qui causent l’IRC chez ces patients.

Question 21

L’IRC rénale intrinsèque se caractérise par quoi?

Answer 21

l’atteinte d’au moins un des quatre compartiments du rein : microvasculaire, glomérulaire, tubulaire ou interstitiel.

Question 22

Nommez les entités qui touchent la microvascularisation dans l’IRC rénale intrinsèque (3)

Answer 22

• maladie athéro-embolique
• les microangiopathies thrombotiques,
• la néphroangiosclérose (NAS).

Question 23

Décrire : néphroangiosclérose (NAS)

Answer 23

• atteinte micro- vasculaire fréquente
• en partie incomprise.
• se présente histologiquement comme une artériosclérose artériolaire qui entraîne une diminution du DFG progressivement sur plusieurs années.
• L’hypertension artérielle (HTA) est fortement associée
• Le tabagisme, l’hyperlipidémie, l’âge et l’hérédité sont également des facteurs de risque important

Question 24

Expliquez lien entre HTA et atteinte rénale

Answer 24

• La NAS explique au moins 30 % des IRC terminales en Amérique du Nord : c’est une des multiples raisons pour lequel le traitement de l’HTA est essentiel.
• Un hypertendu a environ 1 % de chance d’avoir besoin de suppléance rénale dans sa vie : la NAS évolue lentement et plusieurs patients souffrants d’HTA décèdent d’autres causes avant d’atteindre le stade V d’insuffisance rénale.

Question 25

Les cibles de traitement pour l’HTA sont en constante évolution et seront abordées dans d’autres cours, mais retenez qu’en général une TA de ___ à domicile ou ___ au bureau devrait être visée.

Answer 25

Les cibles de traitement pour l’HTA sont en constante évolution et seront abordées dans d’autres cours, mais retenez qu’en général une TA de 135/85 à domicile ou 140/90 au bureau devrait être visée.

Question 26

Les maladies glomérulaires incluent quoi? (2)

Answer 26

• les glomérulonéphrites
• la néphropathie diabétique.

Question 27

Les maladies glomérulaires sont associées avec quoi? (2)

Answer 27

de la protéinurie et/ou de l’hématurie.

Question 28

Vrai ou Faux

Le diabète est de loin la cause de protéinurie et d’IRC la plus fréquente.

Answer 28

Vrai

Plus de 40 % des IRC terminales sont provoquées par le diabète en Amérique du Nord.

Question 29

Vrai ou Faux

Le diabète cause habituelle de l’hématurie

Answer 29

Faux

le diabète ne cause habituellement pas d’hématurie.

Question 30

En présence d’une IRC avec protéinurie chez un patient diabétique, on présume que le patient est atteint de quoi?

Answer 30

• néphropathie diabétique
• à moins d’indices laissant suspecter une autre cause (ex : hématurie, perte accélérée du DFG (> 5mL/min/année), présence d’autres anomalies au bilan).

Question 31

À l’échographie rénale, la néphropathie diabétique montre des reins comment? Et pour des causes d’IRC en général?

Answer 31

de taille augmentée, alors que la majorité des causes d’IRC engendrent une atrophie rénale.

Question 32

Vrai ou Faux

Les néphrites tubulo-interstitielles (NTI) peuvent plus de façon chronique qu’aiguë.

Answer 32

Faux

Les néphrites tubulo-interstitielles (NTI) peuvent survenir de façon chronique autant qu’aiguë.

Question 33

Les NTI peuvent être secondaires à quoi?

Answer 33

• une réaction allergique médicamenteuse (le plus fréquent)
• une infection
• une maladie auto-immune ou une néoplasie.

Question 34

Est-ce que NTI chronique entrainent habituellement de l’oliguri?

Answer 34

Comme dans les NTI aiguës, les NTI n’entraînent habituellement pas d’oligurie puisque les glomérules sont épargnés.

Question 35

En NTI chronique, puisque les tubules sont atteints, quels troubles apparaissent?

Answer 35

des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires multiples peuvent survenir (ex. pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose).

Question 36

Il existe une autre maladie relativement fréquente (prévalence d’environ 1/1000 patients) qui provoque une IRC tubulo-interstitiel.

Nommez les.

Answer 36

la polykystose hépatorénale (aussi connue sous le terme maladie rénale polykystique (MRPK))

Question 37

La MRPK est une maladie ____qui peut toucher deux gènes,___et ___.

Answer 37

La MRPK est une maladie génétique autosomale dominante qui peut toucher deux gènes, PKD1 et PKD2.

Question 38

Expliquez lien entre MRPK et polycystine

Answer 38

• MRPK entraîne un dérèglement au niveau de la polycystine, qui est essentielle au bon fonctionnement des cils tubulaires rénaux.
• Ces cils permettent la bonne organisation des tubules dans le parenchyme rénal.

Question 39

Expliquez le lien entre les kystes et MRPK

Answer 39

• Lorsque ces mutations sont présentes, de multiples kystes se forment au niveau des reins.
• L’ADH semble stimuler la croissance des kystes en augmentant leur croissance via la réabsorption tubulaire d’eau.
• Des problèmes similaires surviennent également au niveau des canaux biliaires.
• Cette maladie entraîne donc une néphromégalie (gros reins) et une hépatomégalie souvent impressionnantes avec d’innombrables kystes de tailles diverses.
• Les premiers kystes apparaissent habituellement vers l’adolescence et les patients requièrent de la suppléance rénale entre l’âge de 40 et 80 ans, dépendamment de la mutation spécifique du patient.

Question 40

Décrore : Séquelles d’IRA

Answer 40

• Toute cause d’IRA rénale ou post-rénale qui perdure pendant > 1-2 semaines peut laisser des séquelles au niveau du rein et entraîner une IRC par la suite.
• Bien que l’insulte qui a causé l’IRA ne soit plus présente, lorsque l’IRC est installée, elle continue habituellement de progresser : l’hyperfiltration des glomérules restants et la fibrose interstitielle qui surviennent suite à l’IRA progressent au long cours.

Question 41

Nommez les conséquences de l’IRC (10)

Answer 41

• une acidose métabolique (le trou anionique est souvent augmenté)
• une hypervolémie avec hypertension artérielle
• œdème périphérique et pulmonaire
• une hyperkaliémie
• parfois, une hypo- ou une hypernatrémie.
• L’hypocalcémie et l’hyperphosphatémie (par diminution d’excrétion) sont habituellement marquées en IRC et sont associées à une élévation de la parathormone (PTH).
• Urémie
• Anémie
• Troubles de l’agrégation plaquettaire
• Immunodépression relative

Question 42

Expliquez l’effet de l’élévation de la parathormone en IRC

Answer 42

• La parathormone s’élève pour tenter de compenser l’hypocalcémie. Ceci a toutefois des effets néfastes, car pour maintenir la calcémie à un niveau normal, les os libèrent du calcium.
• Conséquemment, les os se fragilisent et cela augmente le risque de fractures.

Question 43

En IRC, qu’est-ce qui contribue également à la déminéralisation osseuse?

Answer 43

L’acidose contribue également à la déminéralisation osseuse, ce qui rend les os des insuffisants rénaux particulièrement fragiles.

Question 44

Expliquez : troubles du métabolisme phosphocalciques en IRC

Answer 44

Une hormone sécrétée par les ostéocytes, le Fibroblast Growth Factor-23 (FGF-23) et d’autres hormones entraînent une phosphaturie qui permet de maintenir la phosphatémie à un niveau normal malgré un DFG en baisse jusqu’à des stades avancés d’IRC (mais comme toute chose en IRC sévère les mécanismes d’adaptation sont dépassés).

Question 45

L’urémie se présente comment? (11)

Answer 45

1. inappétence ;
2. perte de poids ;
3. nausées et vomissements ;
4. somnolence et fatigue ;
5. confusion et atteinte de l’état de conscience ;
6. « flapping » ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs) ;
7. crampes musculaires ;
8. prurit ;
9. céphalées ;
10. haleine « urémique » ;
11. péricardite « urémique ».

Question 46

L’IRC est également un facteur de risque majeur pour quoi?

Answer 46

• l’athérosclérose coronarienne, cérébrale et périphérique.
• Elle entraîne des calcifications vasculaires importantes de tout l’arbre artériel.

Question 47

Le trouble de l’excrétion de l’acide urique en IRC augmente également de façon notable le risque de ces patients de faire quoi?

Answer 47

de la goutte

(une arthrite secondaire aux dépôts d’acide urique dans les articulations, surtout le gros orteil).

Question 48

L’ensemble des complications reliées à l’IRC apparaissent surtout à partir de quand?

Answer 48

du stade IV (DFG <30 mL/min).

Question 49

Qu’est-ce qui est le plus utile pour déterminer le caractère aigu ou chronique d’une insuffisance rénale?

Answer 49

L’historique chronologique des créatinines

Question 50

En l’absence d’un bon historique des créatinines, qu’est-ce qui peuvent être utiles pour distinguer IRA et IRC?

Answer 50

• l’histoire (symptômes de longue date, diabète ou HTA connu)
• les laboratoires (par exemple, une anémie ou une hyperphosphatémie sévère sont suggestifs d’une IRC plutôt qu’une IRA, quoique ce n’est pas toujours vrai).
• une échographie rénale

Question 51

Expliquez comment l’échographie rénale peut nous aider à distinguer IRA et IRC

Answer 51

L’écographie rénale peut également montrer une atrophie corticale (ou une néphromégalie dans le cas du diabète ou de la polykystose), ce qui peut suggérer une IRC puisqu’il faut plusieurs mois aux reins pour devenir atrophiques après un dommage.

Question 52

Comment déterminer si c’est IRA pré-rénale?

Answer 52

L’histoire clinique et médicamenteuse ainsi que l’examen physique sont utiles pour mettre en évidence une diminution du VCE telle qu’on peut le voir dans l’IRC pré-rénale.

Question 53

Comment déterminer si IRA est post-rénale?

Answer 53

• Une imagerie rénale telle qu’une échographie s’avère
• En effet, en présence d’une obstruction urinaire, une dilatation des uretères et des bassinets que l’on nomme hydronéphrose est habituellement visible à l’échographie.
• Pour les néphropathies de reflux une investigation urologique plus poussée est parfois nécessaire (vous aborderez ce sujet dans la section urologie).

Question 54

Comment déterminer si IRC est intrinsèque?

Answer 54

Si l’IRC ne semble ni pré-rénale, ni post-rénale, on approchera l’IRC rénale par compartiments (en fait l’exercice est fait même si une cause pré- ou post-rénale est retrouvée car l’IRC est souvent multifactorielle).

Question 55

En IRC, comment identifier des micro-vaisseaux malades?

Answer 55

• Rechercher des signes de maladie athéro-embolique (ex. orteils bleutés) ou de microangiopathie thrombotique.
• La mesure de l’HTA est essentielle pour évaluer la présence potentielle d’une NAS (à noter que l’HTA peut aussi être une conséquence de l’IRC).

Question 56

En IRC, comment identifier des glomérules malades?

Answer 56

• L’analyse d’urine permet de rechercher une protéinurie et une hématurie
• vérifier la glycémie et l’hémoglobine glyquée (un reflet de la glycémie des trois derniers mois chez les diabétiques, ce qui nous donne une idée sur le contrôle du diabète).

Question 57

En IRC, comment identifier des tubules et l’interstice malades?

Answer 57

• L’histoire médicamenteuse est probablement la plus utile ici (souvent en cause dans les NTI).
• Une attention particulière sera portée à l’analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie) et aux électrolytes sériques.
• L’échographie permet d’identifier la MRPK.

Question 58

Comment identifier les conséquences de l’insuffisance rénale?

Answer 58

• Le questionnaire et l’examen physique : évaluer la TA, l’œdème périphérique et pulmonaire.
• Une radiographie pulmonaire
• Les signes et symptômes d’urémie seront recherchés également au questionnaire (décrit précédemment).
• Un frottement péricardique sera recherché
• ECG : pour éliminer la péricardite (dans les cas d’IRC sévère).
• un gaz capillaire, une formule sanguine complète, un dosage de l’urée, de la créatinine, du sodium, du potassium, du chlore, du calcium, du phosphore, du magnésium et de la PTH seront demandés pour évaluer les troubles acido-basiques, l’anémie et les désordres métaboliques.

Question 59

L’IRC pré-rénale se traite comment?

Answer 59

en corrigeant la cause de la diminution du VCE lorsque cela est possible.

Question 60

L’IRC post-rénale se traite comment?

Answer 60

en levant l’obstruction

Question 61

De grands principes de traitements peuvent être appliqués communément aux IRC de causes divers. Nommez les (9)

Answer 61

1. Le contrôle tensionnel
2. La protéinurie peut être diminuée par l’usage d’IECA ou d’ARA.
3. Les diurétiques : contrôler l’œdème, l’hyperkaliémie et l’HTA.
4. La nutrition: diminuer les apports en sodium, potassium, phosphore et protéines animales (leur métabolisme produit des déchets urémiques et des acides).
5. Ajuster les doses de médicaments en fonction du DFG pour prévenir les intoxications.
6. Éviter les médicaments et les substances de contraste radiologiques néphrotoxiques.
7. Le traitement de la dyslipidémie permet de réduire le risque cardiovasculaire.
8. Le remplacement de l’érythropoïétine permet de traiter l’anémie de l’IRC.
9. Certains médicaments permettent de corriger l’hypocalcémie, l’hyperphosphatémie, l’hyperkaliémie et l’acidose métabolique.

Question 62

Expliquez pourquoi la diminution de la protéinurie est recherché dans le traitement de l’IRC?

Answer 62

• diminer la pression hydrostatique des glomérules restants et ce « repos » leur est salutaire.
• la protéinurie semble avoir un effet tubulotoxique en augmentant l’inflammation et ultimement la fibrose tubulo-interstitielle.

Question 63

La prise en charge de l’IRC est complexe et c’est pourquoi l’IRC avancée (stade IIIb et plus avancé (DFGe < 45 mL/min)) doit être prise en charge par qui?

Answer 63

une équipe interdisciplinaire spécialisée comprenant infirmier(ère), nutritionniste, pharmacien(ne), travailleur(se) sociale et néphrologue.

Question 64

Lorsque le patient atteint le stade terminal (stade V) d’IRC, il faut considérer la suppléance rénale. Quatre options principales sont possibles.

Nommez les.

Answer 64

• L’hémodialyse à l’hôpital qui utilise une membrane semi-perméable artificielle (4 heures, 3x/semaine) ;
• L’hémodialyse à domicile (4-5 nuits/semaine) ;
• La dialyse péritonéale
• La transplantation rénale

Question 65

Décrire : La dialyse péritonéale

Answer 65

dans laquelle on utilise le péritoine comme membrane semi-perméable pour les échanges (s’effectue à domicile, en continu à tous les jours) ;

Question 66

Décrire : Transplantation rénale

Answer 66

• par laquelle on greffe un rein d’un donneur vivant ou cadavérique sur les vaisseaux iliaques du receveur.
• Réservé aux patients bonne santé relative qui tolèrent la chirurgie.