cours 3: accidents vasculaires cérébraux Flashcards
Classification générale et sous-classification des AVC
Ischémique(85%): embolie, thrombotique, hypoperfusion
Hémorragique (15%): intraparenchymateuse, HSA
Quels symptômes doivent faire penser à un AVC?
Début brusque
Symptômes négatifs (perte de fonction)
ex: faiblesse»_space;> mouvements anormaux, anesthésie/hypoesthésie»> picotements
DDX des atteintes neurologiques aiguës
AVC, phénomène épileptique, épisode migraineux, traumatisme
Définition d’un AVC ischémique
Perte de l’irrigation d’un territoire vasculaire, entraînant une mort cellulaire (une ischémie de 4 minutes est suffisante pour causer un dommage cérébral)
Quelle est la différence entre un AVC et un AIT/ICT?
AIT: pas de mort cellulaire, donc l’IRM cérébral ne démontre pas d’AVC
Par contre: 10-20% des patients qui font un AIT vont faire un AVC dans les 90 jours suivants, donc la moitié surviennent dans les 48 premières heures
Qu’est-ce que l’amaurose fugace
Sx annonciateur d’unAVC
Interruption de la circulation rétinienne
Perte de la vision pré-chiasmatique (juste 1 oeil), parfois altidunale (déficit du haut ou du bas de la vision d’un oeil) et souvent transitoire
Témoigne souvent de la présence d’une sténose de l’artère carotide interne ipsilatérale
Quels sont les facteurs de risque non-modifiables
Âge: risque double à chaque 10 ans passé 55 ans Hommes>Femmes Noirs>caucasiens Histoire familiale d'AVC Génétique: rares syndromes ATCD d'AVC ou AIT
Quels sont les facteurs de risque modifiables
HTA Diabète Dyslipidémie Tabac Maladie cardiaque Hypercoagulabilité (thrombophilie ou contexte procoagulant) Sédentarité Alcoolisme Prise de CO (surtout si fumeuse>35 ans)
3 principaux mécanismes causant l’ischémie cérébrale
Embolie
Thrombose locale
Hypoperfusion
AVC ischémique par l’embolie: 2 types principaux et la clinique
Type: Cardioembolie et embolie d’artère à artère
Clinique: reperfusion de l’artère plus fréquente (possibilité de récupération plus fréquente en principe) mais risque de transformation hémorragique augmenté
fibrillation auriculaire: définition
Arythmie causant l’accumulation de sans dans les oreillettes et formation de thrombus qui se détache et peut se rendre dans une artère du cerveau
Principale cause d’AVC cardioembolique
Prévention d’AVC: anticoagulation
Quels sont les autres causes de cardioembolie?
- maladie valvulaire, dont les prothèses métalliques
- IDM récent
- endocardite
- certaines tumeurs cardiaques dont le myome de l’oreillette
- foramen ovale perméable associé à un anévrisme du septum interauriculaire (causant une embolie paradoxale)
AVC ischémique par thrombose locale: définition
Cause: athérosclérose sous-jacent le + souvent
Mécanisme des lacunes (AVC lacunaire)
Clinique: déficit souvent aussi maximal d’emblée mais peut avoir une phase de fluctuation initiale
**AVC lacunaire: infarctus cérébral de siège profond, dont le mécanisme est une occlusion d’une petite artère perforante intracrânienne
AVC ischémique par hypoperfusion: définition
Plus rare
Habituellement hypotension systémique associée à une sténose de l’a. carotide avec atteinte du territoire jonctionnel des a. cérébrale antérieure et cérébrale moyenne et/ou des a. cérébrale moyenne et cérébrale postérieure (zone watershed)
Qu’est-ce qu’un AVC cryptogène
AVC dont la cause existe mais l’investigation n’a pas pu la démontrer
Environ 25% des AVC demeureront cryptogènes
*Investigation + tx mais pas vrm + chance d’en faire un autre
Vrai ou faux: les syndromes vasculaires sont toujours complets et dépendent de:
- l’atteinte très proxiamle de l’artère ou d’une de ses branches,
- l’efficacité du réseau collatéral (par ex entre les artères terminales)
Faux: ne sont pas toujours complète
Syndrome de l’artère cérébrale antérieure: définition
Représente <3% des AVC ischémiques
Principalement frontal médial
Syndrome de l’artère cérébrale antérieure: clinique
Faiblesse controlatérale du MI (et parfois un peu l’épaule)
Perte des sensibilités élaborées controlatérales du MI
Incontinence
Euphorie ou aboulie
Syndrome de l’artère cérébrale moyenne: définition
Grande majorité des AVC ischémique
Variation de présentation selon l’hémisphère dominant
- droitier = 99% gauche
- gauche = > 50% gauche sinon co-dominance ou droite
Syndrome de l’artère cérébrale moyenne: clinique
Faiblesse controlatérale à prédominance brachio-faciale
Perte des sensibilité élaborées controlatérales à prédominance brachio-faciale
Aphasie si atteinte controlatérale de l’hémisphère dominant
Héminégligence controlatérale si atteinte de l’hémisphère non dominant
Hémianopsie homonyme controlatérale
Syndrome de l’artère cérébrale moyenne: Aphasie de Broca
Territoire: frontal postéro-inférieur Aphasie motrice: atteinte de la production du langage Non fluide (pt cherche ses mots) Compréhension normale *pt s'en rend compte
Syndrome de l’artère cérébrale moyenne: aphasie de Wernicke
Territoire: temporal postéro-supérieur
Aphasie sensitive: atteinte de la compréhension du langage
Fluide (pt parle mais fait aucun sens)
Paraphasie (phonémiques, ex: hipopame au lieu d’hippopotame) jusqu’à néologisme (inventé des mots)
*pt s’en rend pas compte
Syndrome de l’artère cérébrale moyenne: syndrome de Gerstmann
Territoire: gurus angulaire dominant (lobe pariétal)
Acalculie
Agraphie
Agnosie digitale (incapable de désigner/nommer doigts)
Confusion gauche-droite
Syndrome de l’artère cérébrale postérieure: définition
Moins fréquent que les AVC de l’a. cérébrale moyenne
Principalement occipital et temporal médial
L’a. vient généralement de la circulation vertébrobasilaire (parfois l’ACP vient de la carotide interne (origine foetale)
Syndrome de l’artère cérébrale postérieure: clinique
Hémianopsie homonyme controlatérale
Syndrome du tronc cérébrale: clinique
Y penser si: - dysarthrie, - diplopie - dysphagie -ataxie - vertige Atteinte de paires crâniennes (III à XII) Association avec syndrome de l'ACP (hémianopie) Syndrome alterne
Syndrome de Wallenberg (ou dorsolatéral du bulbe) - syndrome du tronc cérébral
+ fréquent et mieux caractérisé
Occlusion d’une artère vertébrale (ou + rare la PICA)
Syndrome alterne: atteinte d’un NC ipsilatéral à la lésion et atteinte d’un ou des longs faisceaux controlatéral à la lésion
Syndrome de Wallenberg: sx ipsilatéral
Hémianesthésie faciale (noyau spinal du nerf trijumeau)
Syndrome de Horner (ptose, myosis, anhydrose) (voie sympathique descendante)
No et vertige (noyau vestibulaire)
Ataxie (cervelet ou pédoncule cérébelleux inf)
Dysphagie (IX et X)
Syndrome de Wallenberg: sx controlatéral
Hémianesthésie épargnant le visage (faisceau spin-thalamique)
Syndrome de l’artère basilaire (thrombose basilaire)
Très redouter (puisque irrigue le tronc)
Seul syndrome qui peut atteindre la conscience (atteinte de la formation réticulée ascendante du tronc)
Locked-in syndrome:
- pt conscient
- quadriplégique
- perte des mouvements volontaires du visage, bouche et langue
- mouvement oculaires verticaux et clignement des yeux préservés
Syndrome des artères cérébelleuses (SCA, AICA, PICA): symptômes
Vertige
Ataxie
No/Vo
Association avec sx du tronc cérébral
Syndromes lacunaires: définition
Thrombose des petites artères pénétrantes (lacune ou AVC lacunaire)
Deux facteurs de risque classiques: HTA, DB
Entraine une atteinte proportionnelles (hémicorps controlatéral) et pure (une seule modalité)
Syndromes lacunaires: 5 syndromes principaux et sur localisation
- Hémiparésie pure: capsule interne, protubérance
- Hémianesthésie pure: thalamus
- Hémiparésie-hémiparesthésie: capsula-thalamique
- Dysarthrie main maladroite: protubérance
- Ataxie-hémiparésie: capsule interne et protubérance
Investigation de l’AVC: TDM cérébrale
Accessible et rapide
Souvent négatif ou changement subtils dans les 1ères heures
Différence entre AVC hémorragique ou ischémique
Éliminer un dx alternatif
Angio-TDM peut se faire dans un même temps pour évaluer les vaisseaux cervico-encéphaliques
Investigation de l’AVC: IRM cébrébrale
Évaluation + complète mais moins accessible (+temps)
Visualisation des AVC non vue à la TDM
Info sur étiologie de l’AVC
*Svt fait en 2e temps
Recherche de l’étiologie de l’AVC
- imagerie des vaisseaux tête et cou (Doppler, angio-TDM/IRM, angiographie)
- examen cardiaque (écho transthoracique (ou transoesophagien si pt jeune ou forte suspicion de cause cardioembolique))
- Surveillance de la FC (télémétrie, holter, moniteur prolongé d’événements cardiaques)
Recherche des facteurs de risque de l’AVC
Mesure de la TA
Glycémie à jeun et HbA1c
Bilan lipidique
Selon la clinique: bilan de thrombophilie (condition procoagulante), bilan de vasculite
Traitement de l’AVC ischémique
Aigu: recanalisation de l’a. occluse et reperfusion du tissu cérébral (thrombolyse IV, thrombectomie mécanique -> 2 approches souvent combinées)
Chronique: prévention 2nd
Réadaptation: si séquelle neuro
Traitement aigu de l’AVC ischémique: thrombolyse IV
rt-pa (alteplase)
Activateur du plasminogène: détruit le caillot
Donnée à <4,5h du début des sx
Important de suivre un protocole strict pour éviter des complications hémorragiques potentiellement fatales
traitement aigue AVC ischémique: thrombolyse IV CRITÈRES D’EXCLUSIONS
- saignement actif ou condition augmente le risque d’hémorragie
- présence d’hémorragie sur l’imagerie
- AVC ou trauma crânien dans les 3 derniers mois
- IDM 3 derniers mois
- saignement GI ou urinaire 21 derniers j
- chx majeur 14 derniers j
- ponction artérielle dans site non compressible 7 derniers jours
- présentation clinique suggère hémorragie sous-arachnoïdienne
- présentation clinique suggère cause non-ischémique
- TA> 185/110 réfractaire au tx
- glycémie < 2,7mmol/L ou >22,2mmol/L
- décompte plaquettaire <100x10 à la 9/L
- INR>1,7
- TCA anormal
Traitement en aigu: thrombectomie mécanique -> définition
Dispositif permettant de retirer le thrombus dans l’a. intracrânienne lorsque accessible
Nécessite équipe spécialisé en neurointervention
<6h du début des sx (jusqu’à 24h)
Moins de contre-indications systémiques que thrombolyse IV
AVC ischémique: prévention secondaire générale
Antiplaquettaire (ASA ou clopidogrel)
Anti-hypertenseur (<140/90mmHg)
Hypolipidémiant (statine) (LDL<1,8mmol/L)
Contrôle DB (HbA1c <7%)
AVC ischémique: prévention secondaire, pourquoi l’anticoagulant à la place de l’antiplaquettaire?
FA (anticoagulant oraux directs ou warfarine)
Autres sources cardioemboliques claires (warfarine)
Thrombophilie (warfarine)
AVC ischémique: pourquoi faire la revascularisation carotidienne?
Si sténose carotidienne significative (50-99%) et symptomatique (qui a causé l’AVC)
Doit être fait 2 semaines suivant l’AVC ou l’AIT
2 méthodes: endartérectomie ou angioplastie et stent (endoprothèse)
AVC ischémique: prévention secondaire, hygiène de vie
Alimentation et perte de poids
Activité physique
Cessation tabagique
AVC ischémique: la réadaptation
Si séquelle neuro
Début quand le pt est stable
Physiatre, physiothérapeute, ergo, orthophoniste, nutritionniste, TS
Tx dépend de la partie du cerveau touchée par l’AVC et l’ampleur des déficits/séquelles
AVC hémorragique: hémorragie cérébrale intraparenchymateuse
10% des AVC
Mortalité + élevée que les AVC ischémique (jusqu’à 30% à 1 mois)
Nommez les causes d’hémorragie cérébrale intraparenchymateuse
HTA (+freq) Angiopathie amyloïde Coagulopathies Drogue Malformations vasculaires Tumeurs cérébrales Traumatisme Transformation hémorragique d'un AVC ischémique Thrombose veineuse cérébrale
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: présentation clinique
Céphalée: sx qui permet de différencier de l’AVC ischémique (mais absent dans 50% des cas)
Sx neuro focaux (selon la région du cerveau touchée)
Diminution de l’état de conscience possible
Convulsions possibles
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: imagerie cérébrale
Aspect hypergenèse en phase aiguë sur TDM cérébrale
Divisée en hémorragie lombaire et non-lombaire (centrée sur ganglion de la baise ou sur thalamus)
*Voir ppt p.69
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: imagerie cérébrale -> à quelle étiologie faut-il penser si l’hémorragie est lobaire?
Angiopathie amyloïde cérébrale
- à suspecter chez pt>55 ans
- dépôt de substance amyloïde dans la paroi des a. qui fragilise l’a. et entraine rupture
- tendance à récidiver au cours des semaines/mois suivants dans d’autres sites du cerveau
- parfois démence associée (protéine amyloïde)
- aussi appelée antipathie congophile car l’amyloïde capte la coloration rouge Congo en patho
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: imagerie cérébrale -> à quelle étiologie faut-il penser si l’hémorragie est non-lobaire (profonde)
Hypertensif
Formation de micro-anévrismes (de Charcot-Bouchard) qui fragilisent la paroi artérielle des a. profondes, site de l’hémorragie
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: imagerie cérébrale résonance magnétique complexe
L’aspect varie dans le temps selon le niveau de dégradation de l’hémoglobine
Utile pour éliminer lésion sous-jacente: tumeur cérébrale primaire ou métastatique, malformation vasculaire
Peut être répété qqs semaines + tard suite à la résorption du sang, ce qui peut démontrer une lésion qui aurait pu passer inaperçue initialement
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: traitement aigu, renversement de l’anticoagulation
Warfarine: Vit. K, plasma frais congelé, concentrés de complexes prothrobiniques
Héparine: protamine
Anticoagulants oraux directs: certains ont des antidotes
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: traitement aigu, contrôle de la TA
TA systolique <140mmHg
Première ligne: labétalol IV
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: traitement aigu de l’hypertension intracrânienne
Élever la tête du lit
Analgésiques
Dé-serrer le collier cervical s’il y a lieu
Hyperventillation (avec ventilateur) en phase aiguë
Thérapie hyperosmolaire (mannitol, salin 3%)
Traitement des convulsions
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: traitement aigu -> chx évacuatrice de l’hématome
Seulement si menace la survie car n’aide pas et pourrait même nuire à la récuppération en détruisant des neurones au sein de l’hémorragie qui ont un potentiel de récupération une fois l’hématome résorbé
hémorragie cérébrale intraparenchymateuse: traitement aigu -> drainage ventriculaire
Peut être mis en place si l’hémorragie est compliquée d’hydrocéphalie (via compression du système. ventriculaire ou si l’hémorragie empêche la résorption du LCR)
D’abord par drainage externe (DVE) puis trainage péritonéal (DVP) si l’hydrocéphalie persiste après qqs jours)
hémorragie sous-arachnoïdienne: définition
5% des AVC
Cause majeure: rupture d’anévrisme
Souvent retrouvées dans un contexte de trauma
Causes d’HSA non-traumatique
Rupture d'anévrisme (70-75%) Malformation artérioveineuse Anticoagulation Diathèse hémorragique Syndrome de vasoconstriction cérébral réversible Vasculaire Tumeur Angiopathie amyloïde Indéterminer (15%) (souvent périmésencéphalique, avec investigation - et très faible risque de récidive)
hémorragie sous-arachnoïdienne: L’anévrisme
Dilatation, habituellement sacculaire, d’une a. cérébrale
Le risque augmente avec la taille de l’anévrisme (>7mm)
Localisation: cercle de Willis>ACM, a. basilaire
Multiple dans 20% des cas
Facteurs de risque: HTA+++, tabac, parfois associé avec d’autres maladie (maladie rénal polykystique)
hémorragie sous-arachnoïdienne: présentation clinique de l’anévrisme
Parfois sx avant-coureurs par effet de masse local
Ex: paralysie du NC III avec atteinte pupillaire (mydriase) = présence d’un anévrisme de l’a. communicante post jusqu’à preuve du contraire
hémorragie sous-arachnoïdienne: malformation artéioveineuse
Anastomose directe entre les a. et les veines sans lit capillaire
Mode de présentation: HSA (45%), convulsion (35%), effet de masse total (20%)
Tx variable: excision chirurgicale, radiothérapie, embolisation
hémorragie sous-arachnoïdienne: présentation clinique
Céphalée explosive: pire mal de tête à vie
Signe d’irritation méningée: raideur nucale, No/Vo, photophobie, signes de Kernig et Brudwinski
Selon la sévérité du saignement: état éveillé ad comateux
Convulsion parfois
Peu ou pas signe focaux à moins d’un hématome intraparenchymateux associé (15%)
hémorragie sous-arachnoïdienne: investigation
TDM sans contraste: sang hypergenèse dans l’espace sous-arachnoïdien
Si négatif: ponction lombaire (recherche de sang ou xanthochromie: aspect jaunâtre du LCR dû aux produits de dégradation de l’hémoglobine
hémorragie sous-arachnoïdienne: investigation (imagerie des vaisseaux)
Recherche de l’anévrisme par angio-TDM cérébrale ou angiographie cérébral par cathéter
Nécessaire d’imager tous les vaisseaux car anévrismes possiblement multiples
hémorragie sous-arachnoïdienne: traitement de l’anévrisme
2 options:
- clip métalique (technique traditionnelle mais nécessite une ouverture du crâne)
- embolisation (filaments de platine sont entassés dans l’anévrisme via un cathéter et thrombose l’anévrisme
hémorragie sous-arachnoïdienne: complications principales
- Hydrocéphalie: sang dans l’espace sous-arachnoïdien empêche la résorption du LCR
- hyponatrémie: cerebral salt washing (facteur natriurétique serait sécrété et causerait la perte de sodium
- Vasospasme: survient 4-14j post-HSA, spasme des a. proximales du polygone de Willis 2nd à l’effet vasoconstricteur des produits de dégradation de l’hémoglobine -> engendre un syndrome similaire à l’AVC ischémique et/ou altération de l’état de conscience
- Resaignement de l’anévrisme: 4% dans premiers 24h puis 1%/jour, à 3 semaines 1/4 aura resaigné
