Cours 2: ATIVAD 1 Infection tissus mou et ostéomyélite Flashcards
Chez qui faisont nous une culture?
- Si cellulite non purulente culture pratiquement impossible
- Infection secondaire aux morsures animales
- Infection suivant exposition en millieu aquatique
- Infection très sévère
- Cellulite persistante ou récurrente
- patients immunosupprimés
- Si plaie profonde, cellulite purulente ou cellulite avec abcès: possibilité d’anaérobe, SARM
Que peuvent être les diagnostiques différenciel d’infection des tissus mou?
- Cellulite
- Érysipèle
- Fasciite nécrosante: infection très sévère, progression rapide
- Abcès cutané: parfois seul tx = drainage
- Arthrite septique, bursite, ostéite
- Dermatite contact
- TVP
- Herpès zoster
- Crise de goutte
- Réaction médicamenteuses
Comment choisir un tx?
- Type d’infection
- Pathogène impliqués ou suspectés
- Propriété pharmacodynamique et pharmacocinétique: interactions, ajustement IR
- Stabilité de l’antibiotique (conservation)
- Fréquence d’administration
- Mode d’administration
Vrai ou faux
La pénicilline G est un excellent anti-staphylocoque.
Faux
Quel est la différence entre la cellulite et l’érysipèle?
Quels sont les sx de la cellulite?
- Érythème diffus
- Sensibilité locale
- Oedème
- Chaleur
- Douleur
- Fièvre (généralement légère)
- Adénopathies régionales (ganglions lymphatiques)
Quels sont les sx d’érysipèle?
- Prodrome (début soudain): fièvre, frisson et malaise général
- Suivi de l’apparition:
- Lésion rouge vif, bien démarquée
- Oedème
- Chaleur/douleur
- Adénopathie régionales
Quels sont les pathogènes suspecté chez la cellulite non purulente?
- Gram + (le plus souvent): Streptocoques B hémolytique du groupe A (surtout), B, C, F et G et staphylocoque aureus (SASM)
- Autre (rare en abscnece de facteurs de complication): si échec au tx ou patient immunosupprimé
Quels sont les pathogènes suspecté chez la cellulite purulente?
- Staphylocoque aureaus (SASM)
- SARM si facteur de risque présent
- Moins fréquent streptocoque
Quels sont les pathogènes suspecté avec l’érysipèle?
Gram +: Streptocoques B hémolytique du groupe A (surtout), B, C, F et G
Quand faut-il envisager la voie IV?
- Signe systémiques d’infection: Fièvre (>38), donfusion, Tachucardie (>90 bbm), tachypnée (> 24rpm), hypotension, augmentation GB et Protéinr C-réactive
- Progression rapide de l’infection
- Absence d’amélioration avec voie orale
- Imposibilité d’utiliser la voie orale
- Atteinte du visage (Voie IV à considérer)
- Individu immunodéprimé
Quels sont les choix IV pour la cellulite non purulente?
- Céfazoline (Couvre bien les bactérie suspecté)
- Ceftriaxone (Couvre inutilement large)
- Cloxacilline
- Clindamycine (Si B lactamine C-I)
Quels sont les choix PO pour la cellulite non purulente?
- Cloxacilline
- Céphalexine
- Céfadroxil
- Amox/Clav (couverture étemdue par rapport aux autres options)
- Clindamycine (Si B-lactamine C-I)
Durée Tx: 5-10 jours
QUand donner un tx IV pour érysipèle?
Si au visage ou surface étendu
Quels sont les choix IV pour l’érysipèle?
- Pénicilline G
- Céfazoline
- Ceftriazone (couvre inutilement large)
- Clindamycine
Durée Tx: 5-10 jours
Quels sont les choix PO pour l’érysipèle?
- Pen V (si dx certain)
- Amoxicilline
- Céphalexine
- Clindamycine
Décrire la prise en charge des infections de la peau et des tissus mou (cellulite et abcès).
Quels sont les facteur à considérer pour l’ajout d’uen antibiothérapie pour les stades modéré à sévère?
- Lésion > 5 cm
- Lésion qui s’étend ou plusiers lésion
- Signes systémique d’infectin: fièvre, tachycardie, tachypnée, GB élevée
- Comorbidités ou immunosuppression
- Échec à drainage
Vrai ou faux
Les tests de sensibilité sont toujours recommandés lors du traitement du sarm.
Vrai
Quand faut-il couvrir le sarm?
- Infection à SARM documentée
- ATCD d’infection ou colonisation chez patient ou sa famille
- Infection sévère et état critique: absecnce de couverture empirique –> risque inacceptable
- Prévlence locale élevée
- Réponse insuffisante à un traitement ne le couvrant pas
- Patient avec facteurs de risque (au moins en tenir compte) : UDVIV, sport de contact
Quels sont les facteurs de risque du SARM?
- UDIV
- Hémodialyse
- Prisonier, militaires
- HARSAH
- VIH
- Sport de contact
- Diabète
Selon l’INESS quand le SARM doit-il être suspecté?
- Présence d’abcès et un des éléments suivant:
- Furonculose ou abcès à répétition
- Appartennce à une communauté autochtone
- Infection/colonisation antérieure (chez le patient ou sa famile)
- Voyage récent en zone de forte prévalence (ex: torisme médicale)
Quel est la différence entre SARM-AC et SARM-H?
Comment prendre en charge lorsque le SARM est suspecté?
- Approche selon le type d’infection et sévérité
- Drainage: peut-être le seul traitement si abcès simple < 5 cm ou furoncle
- Culture et test de sensibilité à réaliser si possible
- Antibiothérapie empirique su SARM: selon susceptibilité locale
Quand devrait-on prendre la voie IV dans une infection à SARM?
- Infection étendue
- Sugne systhémique d’infection
- Immunosuppression
Quels sont les choix d’antibiotiques IV pour le SARM?
- Vancomycine: traitement IV de choix (jamais PO car pas absorbé)
- Lizénolide: alternative vanco, IV juste si PO inutilisable en cellulite car bonne Biod
- Daptomycine: alternative à la vanco
5-10 jours si cellulite, plus long si ostéite
Discuter de la vancomycine IV en SARM.
- Réservoir élastomérique (Intermate) si q12h, si q8h via pompe
- Ajustement requis selon dosage: Ratio ASC/CMI pour infection à SARM ou creux
- Irritation +++ des veines lors par voie périphérique
- EI: red-man syndrome relié à la vitesse d’administration (viser 1g à l’heure max
- Prudence IR (amplifie la néphrotoxicité)
- Neutropénie possible si traitement se prolonge
- Outre le SARM: alternaative lors d’allergie ou si résistance aux autres agents en cellulite
Discuter de la lizénolide.
- Excellente biodisponibilité orale; recette ATIVAD par gravité..
- Médicament d’exception RAMQ: en présence de SARM et vanco inefficace, non tolérée ou C-I, excellete couverture des gram + en général
- EI: Thrombocytopénie, anémie, neuropathie périphérique –> limiter utilisation à < 2 semaines
- Interactions: risque de syndrome serotoninergique lors d’association avec agents sérotoninergique (ISRS)
- Aucun ajustement requix en IR
Discuter de la daptomycine IV.
- Seringue: IV direct sur 5 minutes
- Si allergie, intolérance ou C-I à la vanco et au lizénolide: patient d’exception RAMQ, excellente couverture des gram + en général
- Ajustement en IR: ClCr < 30 ml/min espacer q 48h
- Risque de myopathie: mesurer CPK avant de débuter puis suivi habdomadaire pendant tx
- Utilisation concomitante avec statine déconseillé
Quels pourrait être d’aujtre option pour le SARM?
- Ceftobiprole: si a court d’option? Pas couvert RAMQ pour infection tissus mous. Rx d’exception si pneumonie à SARM nosocomiale
- Dalbavancine: très récent au canada, pas couvert, place à définir
- Tigecycline: Proche parent des tétracyclines. RAMQ : Infection cutanée si nécessite couverture du SARM et gram - ET que vanco en combinaison avec un anti-gram - est CI. Mal toléré au digestif (no/vo ad 20%)
Quel antibiotique pourrait être utilisé pour le relai par voie orale pour le SARM-AC?
- TMP-SMX DS: comme doxy
- Doxycycline: Couverture du SARM. Ne couvre pas bien Strep B hémolitique mais relais PO sait déja que du SARM
- Minocycline: comme doxy
- Linézolide: bonne couverture du SARM et S gr A. Si autre choix inneficace ou non toléré, Très dispendieux et toxicité possible
- Clindamycine: Bof, non recommandé empiriquement par l’INESS, Résistance possible
Vrai ou faux
Les morsures de chiens ont beaucoup plus tendance à évoluer vers une infection que les morsures de chats.
Faux
Décrire l’épidémiologie des morsures.
- 1% des visites à l’urgence en Amérique du Nord: secondaire à une morsure animale
- Ad 50% de la population est mordue par un chien dans sa vie
- 90% des morsures –> chien: + chez garçon 5-9 ans
- 10% –> Chat; + chez femmes adultes
- Taux d’infection de 7% (chien), 50% (chat)
- Environ 5% lié à l’emploi
Quels sont les bactéries suspecté pour la morsure animale?
- Issue de la flore cutanée humaine: Gram + (staphylococcus aureaus ou Streptococcus B hémolytique, moins fréquent grouge viridans)
- Issues de la flore orale de l’animal:
- Gram -: Pasteurella sp (chat) ou Capnocytophaga canimorsus (surtout immunosuprimé mais infection sévère)
- Anaérobes: Fusobacterium sp, Peptostreptoccus sp, Bacteroides sp, porphyromonas, prevotella
Quels sont les bactérie suspectée pour une morsure humaine?
- Issus de la flors cutanée humaine: Gram + (Staphylococcus aureu, streptocoque)
- Issues de la flore orale humaine:
- Gram +: Streptocoque du groupe A
- Gram -: Eikenella corrodens
- Anaérobe: Bactéroide sp, Fusobacterium sp. Porphysomonas, prevotella, peptosptreptoccus sp
- Aussi transmission possible de virus: hépatite, VIH et herpès simplex
Qu’est ce qui influence la probabilité que la morsure évolue vers une infection?
- Immunosuppresion
- Tyopoe de blessure: lacération ou plaie ouverte Vs simple contusion (écrasement)
- Site impliqué: près d’un os ou articulation (Main, ad 30-40% vs avascularité des tendons)
- Pathogènes: Ex. Infection à P. multocida se développe en 24h et -
- Animal impliqué: morsure félin (survenue d’infection plus fréquente et plus rspide que canines souvent plus profonde: Augmentation risque ostéite, ténosynovite, arthrite septique)
Quels sont les manifestatio clinique d’une morsure infecté?
- Jusqu’à 24 à 48 heures avant d’apparaître
- Érythème/rougeur
- Enflure
- Sensibilité
- Pus: abcès sous-cutané
- Lymphadénopathie régionale
- Signe systhémique d’infection (ad 72h avant d’apparaître): fièvre, tachycardie, augmentation globule blanc
Quels sont les soin de plaie à effectuer suite à une morsure?
- Bien nettoyer rapidement quand ça arrive, avec savon antiseptique
- Irrigation avec normal salin stérile: jet puissant +/- débriidement
- Suture au visage surtout
Quels sont les vaccin indiqué en morsure?
- Tétanos (PIQ 2017: rappeks entre 4-6 ans, 14-16 ans puis à 50 ans)
- +/- rage prn si animal effant ou sauvage
Quand la prophylaxie est indiqué lors de morsure?
- Profonde (ex. morsure de chat)
- Suture ou chirurgie nécessaire
- Près d’une articulation ou un os
- À la main, pied, visage ou organe génitaux
- Patients immunosupprimés ou aspémique
- Chirurgie requise
GÉnéralement Clavulin 875/125 mg PO BID X 3-5 jours
Quels sont les tx IV pour les morsures?
Discuté de nouvel antibiotique IV: Amoxicilline sodique clavulanate
- Forme IV nouvelle au canada depuis 2020
- Indiqué: Infection des tissus mous et ostéomyélite (cellulite, morsure, évite couverture inutile du pseudomonas)
- Non couvert RAMQ en ambulatoire (mais couvert hopital)
- problème majeur pour ATVAD: 4h au frigo, 60 min t pièce, trop courte pour pompe ou gravité, pas de donnée pour seringue ou intermate, administré STAT par infirmi;ere
- Dose 1000/200 mg q8h (5:1) ou 2000/200 q12h (10:1)
Décrire le relai oral pour les morsures.
Qu’est ce que le pied diabétique?
Toute infection du pied d’un patient diabétique, allant de la plaie superficielle à l’ostéomyélite, en passant par la cellulite
Vrai ou Faux
Le pesudomonas aeruginosa est fréquemment rencontré en présence d’un pied diabétique.
Faux
Décrire l’épidémiologie du pied diabétique.
- Morbidité et mortalité importante
- 25% des hospitalisation chez les diabétoque
- Amputation: 2/3 des amputation non traumatique aux USA
- ad 25% des diabétique: ulcère au pied au cour de leur vie
- 80% Associé ;a neuropathie périphérique
Quels sont les facteurs de risque du pied diabétique?
- ATDC d’ulcère du pied
- ATCD d’amputation
- Neuropatie diabétique
- Atteinte vasculaire périphérique (MVAS)
- Déformation du pied
- Blessure au pied
- Infection: hygiène des pieds déficientes
Un mauvais controle des glycémie est un facteur prédoisposant
Comment diagnostiqué l’infection d’un pied diabétique?
Présence de > 2 signes d’inflammation parmi les suivant:
* Purulence
* Érythème
* Chaleur
* Douleur, sensibilité
* Induration
Décrire le niveau léger d’infection selon l’IDSA.
- Cellulire/Érythème < 2 cm localisé autour de l’ulcère
- Infection limitée à la peau ou tissus sous-cutanés superficiels: ulcère profond , pas d’atteinte osseuse
- Pas d’autre complication locales
- Pas de symptomes systémique
Décrire le niveau modérée d’infection selon l’IDSA.
- Cellulite étendue, érythème > 2cm
- Infection étendue au tissus sous cutanés profonds
- Atteinte d’un muscle. tendon, articulation ou os: Abcès, Arthrite septique
- Pas de sx systémique
- Stable hémodynamiquement
Décrire le niveau sévère d’infection selon l’IDSA.
Présence de sx systémique ou instabilité métabolique parmi les suivants:
* Fièvre, frisson
* Tachycardie
* Hypotension
* TAchypnée
* Leucocytose
* Confusion, vomissement
Chevauchement fréquent de 2 niveaux de sévérité
Quels sont les facteur qui nous font suspecter une ostéomyélite?
- Os visible ou possibilitéde le palper
- Ulcère de plus de 2 cm
- Présence de l’ulcère depuis plus de 1-2 semaines
- Vitesse de sédimentation des érythocytes > 70 mm/h
Vrai ou faux
- L’ostéomyélite augmente le risque de chirugie (amputation).
- Le risque d’infection réccurente n’est pas augmenté avec une ostéomyélite.
- Le traitement antibiotique est similaires à celui du pied diabétique.
- Vrai
- Faux
- Vrai
Décrire le système de classification des ulcère de l’université du texas.
- Grade 0 = pré ou ulcère superficiel
- Grade 1 = ulcère (localisée au niveau de la peau)
- Grade 2 = Ulcère profonde, atteinte ligament et muscle (pas d’abcès, os non atteint)
- Grade 3 = Ulcère profond, ostéomyélite
Quels sont les stades ABCD avec les ulcères?
- A: non infecté
- B: infecté
- C: ischémique
- D: infecté et ischémique
Quels sont les bactéries suspecté en infection superficielle (cellulite et ulcère infecté chez patient naïf aux antibiotique)?
- Gram +:
- Staphylococcus aureaus (SASM), SARM si facteurs de risque de SARM
- Streptocoque B hémolytique
- Streptococcus agalactiae
- Staphylocoque coagulase négative
Quels sont les bactéries suspecté en ulcère profond ou infection chronique ou patient ayant déjè été traité avec antibiotique?
- Gram +: staphylocoques et streptocoque, entérocoques
- Gram - : Entérobactéries (E. coli, Klebsiells…)
- Anaérobie: Fusobacteium so, peptostreptoccus sp
Quels sont les bactéries suspecté avec plaies nécrosées, malorodant, gangréneuse, signe systémique de toxicité?
- Gram +
- Gram -
- Anaérobes, incluant potentiellement, Bacteroides sp ou clostridium sp
Comment prendre en charge le pied diabétique?
- Soins de plaie: Débridement et culture si infection modérée à sév;ère ou suspicion de résistance
- MNP: Soins des pieds, alimentaiton saine. arrêt tabagique, controle glycémique
- Antibiotique
Quels sont les antibiotiques oraux en infection légère du pied diabétique?
- Cephalexine
- Amox/Clav
- Clindamycine: dernier recours
Quels sont les tx IV en pied diabétique modérée à sévère?
- Piperacilline/Tazo
- Ertapenem: couvre pas pseudo et feacalis
- Meropenem: idem à pip/tazo
- Imipenem-cilastatin: bof vs ativad
- Moxifloxacine: dernier recours
Quels sont les tx IV en combinaison avec le metrodidazole pour le traitment du pied diabétique modérée à sévère?
- Ceftriaxone: parfois seule si infection modéré (idéalement antibiogramme pour confirmé)
- Ciprofloxacine
- Lévoflozacine
Dernier recours
Quels sont les choix de relaie orale pour les infection modérée?
- Amox/Clav: ok en monothérapie
- Clindamycine: + 2e ATB pour couvrir gram -(cipro ou lévo)
- Moxifloxacine: monothérapie proposée mais couverture anaérobe non optmale
Quel est la durée de traitement dans les infection de pied diabétique?
- Légère: PO pour 1 à 2 semaines
- Modérée: PO ou Début IV puis PO pour 2 à 4 semaine ou min. 4 à 6 semaines si ostéomyélites
- Sévère: IV Si amputé, ATB IV pré-op pui PO post op pour 1 semaines peut être suffisant
On traite jusqu’a résolution de l’infection, mais pas nécessaire ad guérison de la plaie
Vrai ou faux
L’ertapénem est un excellent anti-pseudomonas.
Faux
Quel est la prévalence du pseudomonas aeruginosa pour le pied diabétique?
- Plus souvent suspecté dans les climats tropicaux
- Dans notre climat tempéré:
- Rara, isolé chez < 10% des plaies: lorsqu’isolé, souvent non responsable de l’infection
- Suspicion si pied en millieux hmide, trempage, macération (spa)
- augmente la suspicion si échec à ATB ne couvrant pas pseudomonas ou si infection sévère
Quels seraient les traitement avec un infection à pseudomonsa?
- Essentiellement IV
- Seul antibio PO = lévo et sipro
- Double couverture: exceptionnellement: si fx de risque de résistance, pourrait favoriser double couverture, mais pas d’évidence
Décrire la pathogénèse de l’ostéomyélite.
- Par voie hématogène : habituellement une seule bactérie d’impliquée
- par infection de la peau et tissus mou sous-jacente
- Par contamination secondaire à un trauma ou à une chirurgie.
Quels sont les bactéries suspectées de l’ostéomyélite?
- Staphylococcus aureus, S. epidermidis
- Gram - ex. E. coli, Klebsiella pneumoniae, proteus sp
- Plus rarement: strptocoques, enterocoques et anaérobes
Quels sont les différences entre l’ostéomyélite aigue et chronique?
- Pièce de tissu ossuex nécrosé qui se détache de l’os sain
Comment faire le diagnostic de l’ostéomyélite?
- Standard: Idetification d’une bactérie sur une biopsie osseuse, signes d’infection et nécrose
- Autre méthodes possible:
- Exeman radiologique: médecine nucléaire
- Tests de laboratoire: leucocyte, augmentation marqueur inflammatoire
- Os palpable chez un patient diabétique (suffisant pour DX.
Quels facteur prédispose à l’ostéomyélite?
- Diab;ete
- Maladie vasculaire
- Chirurgie ex: matériel prosthétique, traumas récent, ATCD d’ostéomyélite
Quels sont les prise en charge possible de l’ostéomyélite?
- Chirurgicale: retrait du matériel ou débridement
- Antibiothérapie IV: Couverture empirique vs pathogène les plus probables et selon résusltats de culture si dispo
Quel est la durée de traitement en ostéomyélite?
- 4-6 semaines en générales
- Parfois recommandé ad 8 semaine si SARM dans les guide
- En pratique, plus 4 à 6 semaine que 8 sema à moins d’ostéite chronique où ça peut se prolonger quelques mois
- Adéquat d’utiliser le PO pour completer le traitement
Quels sont les traitements possible en ostéomyélite?
Quels sont les 2 voies d’accès en ATIVAD?
- Voie périphérique: Durée de traitement courte (< 2 semaines), Changer aux 72-96 heurs, maximum 6 jours si accè s;a infirmière difficile
- Voie centrale: durée de traitement (< 1-2 semaines), Laisser en place pour toute la durée du traitement
Que requière les voies d’accès?
- Des fournitures et des techniques spécifiques d’installation
- Maintien de la perméabilité de la voie pat des solution d’irrigation
Quels sont les 4 modes d’administration en ATIVAD?
- Gravité
- Seringue (IV direct)
- Perfuseur élastomérique ou biberon
- Pompe
Quels sont les critère justifiant l’utilisatoin d’une pompe?
- Fréquence répétée des doses de médoicament
- Durée d’administration du médicament
- Durée de traitement
- Incapacité physique, cognitive
Qu’est ce qui peut déclencher l’alarme d’une pompe ambulatoire?
- Pile
- Volume
- Haute pression
Quels sont les avantages et inconvénient des mode d’administration d’ATIVAD?
