Cours 2-3. Hémorragie ET croissance intra-utérine Flashcards
Hémorragie vaginal pendant T1: Nommer les 5 causes NON obstétricale
Vulve Vagin Col et endocol Anus Appareil urinaire
Hémorragie pendant T1 nommer les 3 grand titre de causes
Avortement
Grossesse ectopique
Môle hydatiforme
Définition avortement et précisez la notion de poids?
Interruption grossesse avant viabilité produit conception en pratique, notion de poids (500g)
Avortement spontané: fréquence?
20-25%
Étiologie des avortements spontanée?
Anomalie developpement fréquent
Oeuf clair
Anomalie chromosomique
Anatopathologie avortement spontanée? (2)
Nécrose et hémorragie
Signes cliniques qui fait suspecter une menace avortement? (3)
Saignement
Douleur
Col fermé
Qu’est ce qu’on peut faire pour voir si la grossesse est en évolution ou non (suspecte avortemnent)
Échographie
À quel moment peut on identifier un coeur foetal avec une écho et avec quelle technique?
5-6 semaines d’aménorhée
Avec la sonde vaginale
Comment le dosage de B-hCG évolue pendant la grossesse?
Il double a tous les DEUX jours
C’est quoi un avortement inévitable ?
Avortement avec saignement IMPORTANT et un col OUVERT ce qui laisse croire que l’oeuf sera expulser prochainement
*Test de grossesse peut être encore positif et les signes cliniques peuvent être minime mais avec écho on est capable de voir
Avortement incomplet
Seulement une portion oeuf expulsée
Si on suspecte une avortement on fait quoi (menace avortement)? (3)
Observation
Repos
Écho (pronostic)
Traitement avortement inévitable
Si saignement et douleur important —>Curetage
Si SX minimes et que écho montre grossesse plus en évolution—>Conservateur..
AVANT on faisait un curetage d’emblé mais maintenant plus concervateur: on attend dans les jours suivant que la femme expulse l’oeuf complet mais on peut aussi donner du MISOPROSTOL (Prostaglandine) pour que l’avortement complet se fasse plus vite.
Après comnbien d’avortement on peut dire que c’est un avortement habituel?
3 ou plus consécutive
Étiologie avortement habituel?
Plusieurs causes…
hormonale
Infectieuses
Insuffisance cervico-isthmique
Complications avortements? (3)
1-Infection:
2-Hémorragie
3-Augmentation risque d’immaturité par insuffisance cervico-isthmatique
C’est quoi une insuffisance cervico-isthmatique ?
L’insuffisance cervicale (précédemment nommée incompétence cervicale) est une faiblesse constitutionnelle ou acquise du col utérin aboutissant à une dilatation cervicale indolore responsable d’un accouchement prématuré d’un fœtus vivant au cours du 2e trimestre
Une infection à bas bruit après avortement met à risque de quoi? (2)
Grossesse ectopique
Stérilité
Fréquence des GÉ
Environ 1/200 grossesse (mais variable)
Localisation plus fréquente GÉ?
Ampoul tubaire
Signes cliniques qui peut être présents lors d’une GÉ?
Douleur Aménorrhé Saignement Syncope Masse pelvienne Modification utérine Diminution TA et Augmentation de pouls Anémie Fièvre Leucocytose
Comment DX une grossesse ectopique?
Si on fait un B-hCG et que cest + à 1500 UI ou plus ON DOIT voir un sac intra-utérin SINON on peut dire qu’il s’agit propablement d’une GÉ
DXX d’une GÉ? (5)
Salpingite aigue et chronique menace avortement Rupture kyste fonctionnel Torsion kyste ovarien Appendicite
Traitement grossesse ectopie si on a fait Dx très tôt?
Tx médical: essayer donner méthotrexate pour éviter chirurgie et provoque avortement
Traitement GÉ le plus souvent? (2)
Tx chirurgicale:
CONSERVATEUR: Pour éviter enlever la trompe: Salpingostomie
Sinon salpingectomie: résection trompe
C’est quoi une GÉ combiné?
Grossesse dans utérus ET une ectopique
Peut aussi appeller ça «_space;hétérotopique»_space;
C’est quoi une GÉ interstitielle?
GÉ qui se trouve dans la portion de la trompe qui se trouve dans l’utérus
C’est quoi GÉ abdominale?
Souvent ça se produit après un avortement tubo-abdominal. C’est une grossesse qui poursuit évolution dans cavité péritonéal
C’est quoi une GÉ cervical?
C’est une GÉ a/n du col utérin
C’est quoi une mole hydatiforme?
Prolifération néoplasique bénigne du placenta
C’est quoi le gros danger d’une mole hydatiforme?
Et la fréquence de cette complication?
C’est une transformation MALIGNE en choriocarcinome (5%)
Fréquence mole hydatiforme? Et c’est plus fréquent dans quel continent?
1/2000 grossesse
Plus en asie et en afrique
Signes cliniques Mole hydatiforme? (5)
Saignement Voimissement Volume utérin augmenté p/r age grossesse Kystes ovaire (car hyperstimulation HCG) Préclampsie précoce: HTA, protéinurie, oedème
Diagnostique Mole hydatiforme:
Clinique ? (5)
Paraclinique?(1)
Clinique: hémorragie, volume utérin, kyste ovaire, vésicules, prééclampsie précoce
Paraclinique: aspect typique ÉCHO
Traitement mole hydatiforme?
Médical?
Chx??
Complications du tx (2)?
Chx: évacuation môle par curetage —>Risque hémorragie et perforation utérus
Contraceptif sûre pendant au moins 6 mois
Qu’est ce qu’on doit surveiller après un traitement de mole hydatiforme et comment on le fait?
TRÈS IMPORTANT: dépister le plus tot possible apparition choriocarcinome
Comment? Avec dosage sériés de B-HCG
Qu’est ce qu’on doit pensé à faire si on a un saignement au T1?
Vérifier groupe sanguin de la père, si Rh négatif lui donner immunoglobuline (Winrho) pour prévenir isoimmunisation
Quel est la cause la plus fréquente de saignement dans les 2 dernier trimestres?
Placenta praevie (1/200) DPPNI (1/150)
C’est quoi un placenta praevia?
Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
Plus précisément il s’agit d’un placenta ou son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col (mesure par écho vaginale)
Qu’elle précaution on doit prendre quand on a un saignement dans les deux derniers T?
On doit éliminer le placenta praevia AVANT de faire un coucher intra-cervical
Nommer les 4 degrés de placenta praevia et dite quel est le plus fréquent?
1-Placenta inséré bas. *Plus fréquent presque 50%
2-Placenta recouvrant partiel
3-Placenta recouvrant total
4-Placenta marginal : BORD INFÉRIEUR ARRIVE A/N MARDE ORIFICE INTERNE COL
V ou F: insertion placenta est habituellement définitive, elle ne peut pas remonter
F: elle n’est PAS définitive, elle peut remonter avec formation segment inférieur .
Si on trouve à 2ième écho un placenta praevia ou bas inséré, quel examen de suivi on doit faire et quand?
Écho de contrôle vers 32 semaines pour localisation placentaire
Fréquence placenta praevia qui va entrainer des hémorragie?
0.5% donc 1 patiente/200 va avoir placenta praevie
Étiologie placenta praevie?
- Quelle forme utérus favorise ça?
- On le retrouve plus dans quelle genre de grossesse?
- Qu’est aN a/n de utérus on peut retrouver souvent? (2)
- Quelle est LE facteur déterminant?
- Placenta très large et étendu
- Plus dans grossesse géméllaires
- Attiré par cicatrice césarienne et des aN d’insertion dans endomètre
- Plus fréquent chez les multipares
- Plus fréquent chez patient plus agé —>FX le PLUS important
Placenta …
Accreta?
Incerta?
Percreta?
Accreta: légèrement inséré dans myomètre
Increta: plus profondément inséré dans myomètre
Percreta: traverse myomètre
Vrai ou Faux: Hémorragie placenta previa est indolore et est surtout FIN 2ième T ou du 3ième
Vrai
Vrai ou faux: la première hémorragie d’un placenta praevia est souvent fatale?
FAUX rarement fatale
Comment faire DX placenta praevia?
Dx avec écho de préférence avec sonde vaginale
Dx clinique avec examen vaginal et endocervial (mais c’est a risque de déclencher hémorragie) DONC depuis qu’on a écho on fait pas dx comme ça.
Traitement placenta praevia? 4 possibilité: -Pas à terme mais saigne pu? -À terme et saigne pas -patient en travail peut importe quand -Hémorragie sévère
SEULEMENT quand utérus vide on écarte risque hémorragie
1-Si grosse PAS à terme et saignement arrêter: patiente souvent hospitaliser pour permettre intervenir vite
2-Si grossesse est à 37 semaine: aucun intérêt a attendre on accouche
3-Patiente en travail: Même si grossesse est loin du terme il n’a pas d’autre alternative que de terminer la grossesse dans ce cas
4-Hémorragie est TRÈS sévère donc on doit évacuer par césarienne le foetus même s’il est prématuré ou immature
Si la grossesse n’est PAS à terme et que l‘hémorragie du placenta praevia est arrêt, dans quels situations (2) on doit accoucher patiente?
1-Si remet à saigner dangeureusement
2-Si on atteint le terme soit 37 sem
Vrai ou faux: dans un hémorragie du placenta praevia, le sang vient du foetus?
FAUX de la mère
En salle d’opératoire lorsqu’on tente de cesser hémorragie de placenta praevia (surtout accreta), qu’est ce qu’on doit faire si on ne parvient pas assurer hémostase ?
Hystrectomie (ablation utérus)
Différence entre placenta praevia et DPPNI?
Placenta Praevia : placenta trop pres ou sur le col
DPPNI: qui décolle mais reste normalement inséré
Synonyme de placenta praevie
Hémorragie retroplacentaire Hématome rétroplacentaire Abruptio placentae Ablatio placenta Accidental hémorrage Separation prématurée placenta normale
Ou va le sang quand il a un décollement ?
Sang s’infiltre sous les membranes et finit par extérioriser à extérieur utérus, au début par vagin apres extérieur
Qu’est ce qu’un hémorragie cachée du placenta?
Le sang rétroplacentaire n’a pas décollé les membranes et n’est donc pas extériorisé. La perte sanguine peut être faussement évaluer
Qu’est ce que les hémorragie cachée peuvent favorise?
Les coagulopathies de consommation
Quand peut on faire le DX d’une DPPNI?
Quand placenta est normalement inséré et qu’il a un hémorragie qui vient de l’utérus et CECI PEUT IMPORTE L’IMPORTANCE DE L’HÉMORRAGIE ET DES SIGNES ET SX
Comment on fait le DX d’un placenta praevie?
C’est un DX clinique
Fréquence DPPNI?
1/150
Il existe plusieurs types de DPPNI, quelles sont les caractéristiques d’une forme légère?
Saignement peu important
SV Normaux
Quelque contraction ou tonus un peu augmenté
Coeur foetal pas ou peu perturbé
FORME LA FRÉQUENTE
Caractéristique DPPNI forme sévère? Et nommer 3 complications qui peut arriver
Hémorragie importante
État de choc
Utérus en contracture et TRES douloureux
Foetus est mort :(
Complications: coagulopathie, insuffisance rénal, apoplexie utéro-placentaire
- Ce syndrome, appelé également apoplexie utéro-placentaire, se caractérise par l’apparition d’un hématome (collection de sang), qui décolle le placenta de la paroi de l’utérus. Il se crée donc, un hématome rétroplacentaire qui est progressivement envahi par le sang
Chez qui on retrouve plus de DPPNI?
Chez multipare et patientes agées (comme placenta praevie) mais ici c’est la parité (deux ensemble) qui est LE facteur déterminant
Quelle condition retrouve on souvent en association avec DPPNI? (9)
1-HTA: chronique ou de grossesse (50% des cas)
2-Rupture prématurée des membranes (apres décompression soudaine)
3-Grossesse multiples
4-Hydramnios:
*L’hydramnios (aussi appelé « polyamnios », « polyhydramnios ») est un excès de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l’être humain, l’hydramnios se définit par la mesure de l’index amniotique.
5-Traumatisme abdominal
6-Thrombophilie
7-Tabagisme
8-Cocainomanie
9-Léimyomes utérines (fibrome) surtout derrière insertion placentaire
Si lors d’une grossesse on a une DPPNI, quelle est le risque d’en faire une a la prochaine grossesse?
Le risque est multiplier par 2 à la deuxième grossesse
Quelle couche (a/n des membrane) est la localisation du saignement initiale dans les DPPNI?
Initialement dans la décidua basalis (derrière le placenta)
* si reste la c’est hémorragie caché si non on parle saignement extériorisé
Comment se présente un DPPNI cliniquement (SX et signe) (6)
- Hémorragie vaginale
- Dl lombaires
- Utérus sensible
- Contraction sensible
- Tétanie utérine légère (relache mal)
- Coeur foetal est présent mais parfois présente des anomalies
Comment on fait le DX d’une DPPNI? Clinique, paraclinique, radio?
Clinique! Écho va aider au DX en permettant éliminer placenta praevie m
Est-ce qu’on peut voir des signes de DPPNI à écho?
Non pas vraiment on utilise juste pour éliminer placenta praevia mais on ne VOIT PAS hématome rétroplacentaire
Quelle autre test biologique peut aider au DX de DPPNI?
Test de Kleihauer: permet identifier les GR foetal
Traitement pour DPPNI forme légère:
- Plus de 37 semaines
- Moins de 37 semaines
Plus 37 semaine: On déclenche le travail sous haute surveillance et on se tiens près à faire césarienne PNR car DPPNI peut se repete ou s’agraver a tout moment
Moins de 37 semaine: on temporisera mais sous surveillence à hopital et au moindre signe de souffrance foetal on interromp la grossesse par césarienne en générale
*considéré suivi externe après 7-10 jours de stabilité SANS saignment
Sinon on planifie un accouchement à 37-38 semaine
Traitement DPPNI grave?
URGENCE: RÉANIMATION AGRESSIVE
Si foetus vivant: césarienne urgence
Si foetus mort: rompera les membranes et stimulera travail pour éviter césarienne mais si hémorragie trop importante on doit aller en césarienne même si foetus est mort
Pense a administration corticostéroide selon age gestationelle
Fréquence des vomissement grave (déséquilibre acido-basique et électrolyte) qui nécessite hospitalisation dans nos milieux?
Rare 2/1000
Qu’est ce qu’on peut donner comme RX pour soulager les vomissement léger lors du T1?
Doxylamine (Dicletin) = anti-nauséeux
Si on a des vomissements GRAVE lors de la grossesse, qu’est ce qu’on peut voir dans les examen biologique?
1-Hémoconcentration
2-Perturbation électrolytes
3-Perturbation acide base
4-Acétone dans les urines
Lors de vomissement quelle test on peur faire pour évaluer la gravité?
Rechercher acétone dans les urines (un test simple au papier réactif)
Si positif ca veut dire que la mère catabolise les graisses ce qui n’est PAS normale
Quels peut être les causes de grave vomissement?
Perturbation psychologique
rejet inconscient de la grossesse
Anxiété importante
Problème de comportement en réaction à l’environnement
C’esr RAREMENT des problèmes gastro-entérologique
Comment est-ce qu’on gère les vomissements graves ?
On hésite pas a hospitaliser:
- Met patiente au repos et au calme avec minimum de visite
- Met patiente à jeun
- Soluter pour bonne hydratation et apport calorique suffisant
Quand est ce qu’on recommence alimentation normale après avoir mis la patiente sous soluté lors de grave vomissement?
Seulement lorsque la patiente éprouve le désir
Quel moyen peuvent nous être utile pour déterminer la date de la grossesse?
Cliniquement (5)
- DDM
- Date test de grossesse Positif
- Cycle menstruel: date arrêt annovulant, examen pelviens
- Date détection coeur foetal
- Perception premier mouvement foetaux
- Hauteur utérine
Comment peut on déterminer l’age de la grossesse para cliniquement
Avec une écho de datation
Après quelle semaine les écho de datation perdent de la précision?
À partir de 13 semaines précision diminue considérablement
Idéalement à quelle semaine on doit prescrire une écho de datation?
12ième semaine chez TOUT les femmes enceintes
*mais au Qc cette datation systématique n’a pas encore été mis en oeuvre
Avec quelle précision (+/-) est il possible de connaitre l’age de la grossesse ?
Une semaine (note) Cours (4-5 jours)
Causes developpement exagéré utérus AVANT 20 semaines?(3)
-Mole hydatiforme
-Masse pelvienne associé: Léiomyome (fibrome)/Kyste ovaire/Masse non gynécologique
-
RAREMENT: une grossesse gémellaire car avant 20 semaines utérus un peu plus gros mais vraiment pas assez pour attirer attention.
CAUSES DEVELOPPEMENT EXAGÉRÉ UTÉRUS APRÈS 20 SEMAINES ?
Grossesse multiples majorité des cas Hydramnios (trop liquide amniotique) Hydrops foetalis Diabète Masse pelvienne associé grossesse
Pourquoi les grossesses multiples sont en augmentation?
Augmentation Utilisation de stimulateurs de l’ovulation dans les cas d’infertilité
(Ca augmente l’apparition grossesse triplé et quadruplé)
Tous les complications sont plus fréquentes dans les grossesses gémellaires SAUF 2?..
Macrosie
Grossesse post-terme
Deux complications les plus fréquente en grossesse gémellaire ?
1-Prématurité
2-Retard croissance intra-utérin
Combien de membrane séparent des jumeaux dizygotes? Et quel terme on peut utiliser pour le décrire?
4 membranes: grossesse dichoriales-dimniotiques
- Amnion
- Chorion
- Chorion
- Amnios
Pourquoi à la fin de la grossesse géméllaire de type dizygote on retrouve parfois seulement 3 membranes qui sépare les foetus à l’examen alors qu’avant on en trouvait 4?
Comment on appel cette transformation et à quelle fréquence est-ce que ça se produit?
Phénomène de dizygotie qui se produit dans le 2/3 des grossesses gémellaires.
Parce que les placenta peuvent se coller a la fin de la grossesse et former une seul masse placentaire, donc les deux chorions s’accolent et on ne voit plus une division entre les 2
-
Vrai ou faux:
Les jumeaux monozygote sont obligatoirement de même sexe?
Vrai
Vrai ou faux:
Dans les jumeaux monozygote, ils ont des ressemblances génétique mais le capital génétique n’est pas nécessairement le même.
Faux: le capital génétique est habituellement le même
Vrai ou Faux
Le mileu dans lequel les jumeaux monozygotes sont élevés peut engendrer des différence?
Vrai
Qu’est ce qui détermine la disposition des placentas?
Dépend du moment auquel se fait la séparation du zygote
Grossesse monozygote: si la séparation des membranes se fait dans les 3 premiers jours, comment vont se séparer les membranes ?
La fréquence de ce type de séparation?
Même chose que pour jumeaux dizygotes: (di-di)
Dichoriale-Diamniotique (2 placenta)
28% des Grossesse monozygote
Grossesse monozygote
Si la séparation du zygote se fait entre 4-8 jours comment sera la disposition des membranes et du placenta?
Fréquence de cette disposition?
Disposition monochoriale-diamniotique: Mono-Di
1 placenta
1 chorion
2 cavités amniotiques
70% Grossesse monozygote
Grossesse monozygote
Si la division du zygote se fait après 8 jours comment est la disposition des membranes?
Fréquence de cette disposition?
Disposition Monochorial-Monoamiotique (mono-mono)
PAS de membrane qui sépare les foetus
Fréquence 2%
Grossesse monozygote
Qu’est ce qui se passe si la séparation du zygote est trop tardive donc après 8 jours ?
Si la séparation est trop tardive on va avoir des jumeaux siamois
(Vérifier la fréquence car dans les notes c’est indiqué que ça arrive dans un tiers des cas.
Dans le monde quelle est la fréquence des grossesses gémellaires?
varie beaucoup mais vers 2%
Est-ce que les grossesses gémellaires ont tendance à augmenter ou diminuer pourquoi?
Augmenter:
- Usage des médicaments qui stimule ovulation
- Usage des cliniques de fertilité
Fréquence des grossesse gémellaire monozygote dans le monde?
C’est relativement STABLE contrairement à la fréquence des grossesses gémellaires en générale qui varient beaucoup.
1/250 accouchements
Vrai ou Faux
Les grossesses géméllaires monozygotes sont influencer par plusieurs facteurs tel que: age, sexe, race, parité ?
Faux c’est INDEPENDANT C’est les grossesse gémellaires dizygotes qui sont influencer par : -Race ++ -Hérédité ++ -Age maternel ++ -Parité ++ -Stimulateur ovarien ++
Qu’est ce que le phénomène de la superfécondation?
Très rare, c’est le résultat de fécondations qui résultent de plusieurs relations sexuelles différentes et éventuellement de pères différentes
QU’est ce que le phénomère de vanishing twin?
C’est quand un des sac disparait dans une grossesse initialement gémellaire qui se termine à un seul enfant (a confirmer)
DX des grossesses gémellaires?
Avant écho: 50% des cas le dx était porté à accouchement
Ajd au Qc: majorité femme écho 20 sem souvent à ce moment qu’on le DX
—>Écho premier T: Sinon si saignement dans premier T on va faire un écho à ce moment
—>Écho précoce: Femme qui reçoivent ou qui ont déjà reçu des traitement de fertilité
Optimal serait d’avoir une écho pour tout le monde à 12 semaines pour dx entre autre grossesses multiple (*validé )
Conduite lors d’une grossesse gémellaire:
-Quoi faire pendant la grossesse (6)
Essayer de prévenir les complications les plus fréquentes (Prématurité et retards croissance) :
1-Dx précoce gémellité et chorionicité par écho
2-Visites plus fréquentes
3-Conseils hygiéno-diététiques
4-Mise au repos
5-Surveillance du col en écho vaginal surtout
6-Surveillance croissance foetalz
Conduite lors d’une grossesse gémellaire: Lors de l’accouchement on doit prendre des précautions pour se préparer a faire face à certaines complications telles que.. (1-
1-Anomalie dysfonction utérine 2-Présence aN 3-Procidence du cordon 4-DPPNI 5-Hémorragie de délivrance (hypotonie utérine)
Age moyen d’accouchement de jumeaux ?
36 semaines
Taux de césarienne moyen pour grossesse gémellaire est ..?
Plus de 50%
Ex: CHULK 2016-2017: 54.3% et HSFA 75%
Dans une grossesse gémellaire monochoriales-monoamniotiques qu’est ce qu’on doit craindre lors de l’accouchement ?
Nombreux dangers, entre autres, entremêlement des cordons pour entraîner la mort des 2 foetus
Habituellement comment accouche-t-on une grossesse gémellaire mono-mono pour minimiser risque coimplications?
On fait systématiquement une césarienne à 32 semaines
C’est quoi un hydrops foetalis?
Nommer deux catégories de cause
C’est oedème généralisé a/n foetus avec ascite, épanchement pleuraux, péricardique, volume amniotique augmenté, placenta épaissi.
Causes: Allo(ou iso) immunisation
Un cause non immune (hypros non-immun)
DÉVELOPPEMENT UTÉRIN INSUFFISANT
Causes développement insuffisant de l’utérus (2)
Mort foetale
Retard croissance intra-utérin
Comment se fait le DX d’une mort foetale (3)
Cessation mvt foetaux
Arrêt progression hauteur utérine
Écho
Mort foetale conduite à tenir lors du DX (2)
1-Déclenche travail
2-Surveiller anomalie de coagulation si la rétention foeto-placentaire se prolonge.
Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Définition la plus logique ?
Définition utiliser en clinique ?
Plus logique:
C’est un foetus dont le poids est estimé par écho en dessous de 2 écarts types du poids moyen pour son agê gestationelle
Plus logique en clinique:
On utilise les percentiles qui sont d’usage plus pratique, 2 écarts types sous la moyenne correspond bien au 3ième percentile
RCIN:
En clinique, quels facteurs imprécis viennent brouiller le diagnostique de retard de croissance intra-utérin? (3)
1-âge de la grossesse
2-Table de poids de référence: peuvent avoir été établies à partir de populations différentes de celle que l’on soigne.
3-Estimation échographique est imprécis
La précision de l’estimation par échographie pour un retard de croissance intra-iutérin: on a un pourcentage d’erreur de combien?
7% (+/- 3.5%)
On doit se garder une marge de manoeuvre pour le DX de retard de croissance intra-utérin à cause des estimations imprécises, donc quand doit on suspecter un retard de croissance intra-utérin en clinique en considérant cette marge de sécurité?
Lorsqu’un POIDS foetal ou que le PÉRIMÈTRE abdomonal estimé sera inférieur au 10ième percentile pour l’âge de la grossesse.
MORTALITÉ et MORBIDITÉ augmente considérablement au fur et à mesure que le percentile du poids____________(augmente ou diminue)?
Diminue!!
Étiologie des retards de croissances intra-utérin, nommer …
- 8 causes relier a la mère
- 2 causes relié à la grossesse
- 4 causes relié au foetus
Mère: 8
- Fx parentaux surtout parents petite et surtout la mère
- Prise RX (anticonvulsivant et narcotique) drogue, tabac, alcool, pendant grossesse
- Anémie maternelle
- HTA (surtout chronique) *confirmé si c’est mère ou foetus
- Mx rénales chronique *confirmé si c’est mère ou foetus
- Hypoxie chronique * confirmé si c’est mère ou foetus
- Thrombophilie * confirmé si c’est mère ou foetus
GROSSESSE: 2
- Multiples
- Prolongée
FOETUS: 4
- aN placenta et des membranes
- infection foetales
- Malformation congénitale
- aN chromosomique (surtout trisomie)
Nommer des aN du placenta et des membranes qui peuvent participer à étiologie de retard de croissance intra-utérin (4)
Infarctus placentaire
Chorioangiomes
Insertion marginal cordon
Insertion vélamenteuse cordon
Notion de retard symétrique et asymétrique, quel type est plus fréquent
Asymétrique 2/3
Symétrique 1/3 et moins bon pronostic
Qu’est ce qu’un retard symétrique ?
- Quand est-ce que ça commence
- 2 exemples de causes
C’est un retard qui concerne TOUS les organes
Commence TOT dans la grossesse
Ex cause: Infection foetus, aN formation, aN chromosomique
Retard de croissance ASYMÉTRIQUE:
- Quels organes sont plus touché ?(2)
- Quel organe est épargné ? (1)
- La cause la plus fréquente et qu’est ce qui est responsable de ça souvent?
- Quand est-ce qu’on rencontre ce type de RICIU (moment)?
Retard de croissance qui ne touche pas TOUS les organes:
- Touchés: Volume du foie et muscle diminuer
- Épargné: Cerveau
- Habituellement à cause insuffisance placentaire qui se développe souvent à cause HTA
- Retrouve plus souvent à la FIN 2ième T et dans le 3ième T.
Dans RCIN asymétrique, pourquoi est ce que le foie et les muscles sont de plus petites tailles ?
Réserve en glycogène est moindre
RCIU: qu’est ce qu’on voit à l’écho ?
Symétrique?
Asymétrique?
Symétrique: un petit foetus (mesure céphaliques diminuer)
Asymétrique: Mesure céphalique normale MAIS un périmètre abdominal diminué
RCIN:Fréquence
- Fréquence RCIU (toutes étiologies) dans la population des enfants prématurés: 1/3
- Fréquence (%) de nouveau-nés prématurée au QC et combien sont RCIU?
- 1/3 enfants prématurés sont RCIU
- Qc: 7% bébé sont prématurés = plus de 2% de RCIU
Dx RCIU: quoi faire et quand le faire?
Clinique ou paraclinique?
Dx clinique purement dépiste seulement 50% RCIU
Meilleure chose est DX paraclinique par échographie de croissance!
Écho de croissance: entre 28-32 semaines
*Habituellement écho croissance fait à 32 semaine MAIS données récentes suggèrent de faire écho de croissance plus vers 34-35 semaines
3 situations cliniques qui doit absolument faire pensé à RCIU? (Dx clinique)
1-Patiente à RISQUE par: Mode de vie, statut socio-économique, ATCD obstétricaux, Mx dont elle est atteinte
2-Prise de poids est insuffisant
3-Hauteur utérine inférieur normale
*Mais avec ça seulement moitié des cas dépisté
L’estimation du poids foetal par échographie se fait à partir de 5 paramètres, lesquels?
Diamètre bipariétal
Diamètre occipito-frontal
Périmètre crânien
Périmètre abdo
Longueur fémur
Quel test complémentaire à l’écho de croissance peut être faite en contexte d’un RCIU
Amniocentèse pour connaitre le caryotype du foetus
Quand on fait une amniocentèse ça prend combien de temps avoir les résultats ?
- Pourquoi est-ce que c’est long ?
- Quel test peut nous permette d’avoir les résultats plus rapidement (2)
Prend 2-3 semaine à cause qu’on doit faire une culture cellulaire pour visualiser les chromosomes.
FISH (fluorescent In Situ Hybridization) est une technique immunologique —>48h
Cordocentèse= ponction cordon (permet avoir caryotype complet en quelques jours mais technique plus difficile dont risque foetal important)
Cordocentèse:
-% de risque de mort foetale associé
-
1-2% risque de mort foetal
Conduite à tenir lors d’un RCIU (traitement)
PAS de traitement mais
- Termine grossesse moment plus propice AVANT apparition de lésions irréversibles
- Surveillance clinique: signe et sx préclampsie?
- Transférer mère dans un centre spécialisé
Séries de test qu’on va faire avec une grossesse à RCIU (4)
1-Estimation sériée poids foetal
2-test de réactivité foetal
3-Profile biophysique
4-Écho foetal doppler de la circulation foetale
Lorsqu’on fait une écho doppler pour la circulation foetal, quels sont les sites de prédilection qu’on va regarder?
1-artères ombilicales
2-Artères cérébrales moyenne
2-Ductus venosus
Comment on nomme les premières selles du bébé?
Méconium
Un foetus avec un RCIU va souvent avoir ses premières selles dans le liquide amniotique, expliquer quel phénomène est en cause.
Redistribution des circulations sanguines lors d’une hypoxie trop marquée:
-pour favoriser les tissus vitaux lors d’hypoxie il va avoir une redistribution aux dépends des intestins c’est ce qui entraine émission méconium
L’émission de méconium dans le liquide amniotique peut entrainer certaines complications qui devront etre surveiller à la naissance lesquels?
Complications respiratoire graves
Pronostic des RCIU?
1/3 Moins bon: symétrique
2/3 bon: asymétrique (SI dx fait à temps on peut espéré que ces enfants vont rattraper au moins partiellement leur retard)
GROSSESSE À RISQUE
Quels moyens sont utilisé EN CLINIQUE pour surveiller l’état du foetus dans une grossesse à risque
4
Gain de poids mère
Hauteur utérine
Mouvements foetaux
Coeur foetal: Test de réactivité foetal
La surveillance du gain de poids et de la hauteur utérine permet de suivre quelle anomalies?
Les aN de croissances surtout les RCIU
Comment on surveille les mouvements foetaux dans une grossesse à risque?
- Normalement on doit s’attendre à quoi?
- qu’est ce que ça permet de dx et à partir de quand ?
On demande à la mère de compter les mouvements foetaux pendant 2h en DLG.
Normalement: 6 ou plus en 2h
Permet de dépister souffrance foetale à partir 26 semaine
On s’attend à combien de Bpm chez le coeur foetus normal?
Deux test nous permet évaluer les Bpm lesquels?
120-160 Bpm
1-Auscultation simple lors des visites
2-Enregistrement plus long avec test de réactivité foetal
GROSSESSE À RISQUE EXAMEN PARACLINIQUE
Il existe deux type d’amniocentèse qu’on peut faire:
-dire lesquelles
Avant 20 semaines le liquide amniotique est fait l’urine foetal et par les sécrétions pulmonaire. Or, après 20 semaines il est fait principalement de l’urine foetal.
1-AMNIOCENTÈSE GÉNÉTIQUE: À partir 15ième semaine jusqu’à la 20ième (à confirmé)
2-AMNIOCENTÈSE DIAGNOSTIQUE: à partir 20ième semaine
AMNIOCENTÈSE GÉNÉTIQUE
Qu’est ce qu’on détecte ? (2)
A-Permet détecter aN chromosomique (surtout trisomie 21):
- Analyse des culture cellulaires: Caryotype en 3-4 semaines - FISH: résultat préliminaire en 48h pour trisomies 13-18-21 et les aneuploïdies liées aux chromosomes sexuels
B-Permet détecter décifience enzymatique ou mx héréditaire:
- Tay-Sachs - fibrose kystique
AMNIOCENTÈSE DIAGNOSTIQUE
Qu’est ce qu’on détecte (5)
A-Analyse urine foetus
B-Vérifie maturité pulmonaire (Présence de surfactant)
C-Dosage alpha-foetoprotéine (aN tube neural)
D-Dosage bilirubine (gravité anémie foetus dans les cas iso/allo-immunisation foeto-maternelle)
E-Recherche infection: PCR pour toxoplasmose, Listériose, Rubéol, Cytomégalovirus
L’organe le plus souvent critique chez le prématuré ? Pourquoi?
Poumon
Parce que le surfactant devient efficace vers la 36ième semaine de grossesse donc si pas de surfactant les alvéoles se collabe et n’est plus capable de se gonfler à nouveau et donc d’assurer les échanges gazeux.
Concrètement qu’est ce que le surfacrant permet de faire?
Il diminue la tension de surface des alvéoles
La tension de surface sur les alvéoles est plus forte lorsqu’elles sont dégonfflée (lorsque leur rayon est plus petit -Loi de Laplace)
Qui sécrète le surfactant?
Les pneumocytes de type 2 a/n des alvéoles
Qu’est ce qui favorise la présence de surfactant dans le liquide amniotique?
Les petits mouvements respiratoires que fait le foetus en fin de grossesse
Qu’est ce qui peut aider à la formation du surfactant?
Corticostéroides exo et endogène
On peut prescrire en IM entre la 24 et 34 semaine de grossesse si on pense devoir faire face a un travail prématuré
C’est quoi la maladie des membranes hyalines?
La maladie des membranes hyalines (MMH) est une des causes principales de détresse respiratoire du nouveau-né. Elle est liée à une immaturité pulmonaire avec défaut en surfactant pulmonaire et affecte préférentiellement le nouveau-né prématuré.
Lorsque les alvéoles collabent ils ne peuvent pas se réouvrir, ensuite une substance hyalin va etre exsuder.
C’est phénomène transitoire et réversible mais peut avoir conséquence grave
Le surfactant est composé de nombreux phospholipides, nommer les 3 qui nous intéresse en clinique:
1-Lécithine
2-Sphingomyéline
3-Phosphatidyl-glycérol
Quand le surfactant est actif quelle est la disposition des phospholipides?
2 fois plus de lécithine et que sphingomyéline
Pour plus de sécurité on veut aussi qu’il ait des TRACES de phosphatidyl-glycérol
Labo nous donne le rapport L/S qui doit être ÉGALE ou SUPÉRIEUR à 2
Qu’est ce qu’on prélève dans une biopsie choriale?
Quand la biopsie choriale est elle pratiquer?
Et qu’est ce qu’on peut détecter?(3)
On prélève les villosités choriales du placenta
Idéalement entre 10-12 semaines
Permet intérrompte rapidement la grossesse et peut être utiliser pour:
- Établir caryotype
- Recherche déficiences enzymatiques
- Recherche maladies génétique
Ponction du du cordon (cordocentèse) pour prélever le sang du foetus:
- Risque de décès?
- Qu’est ce qu’on ponctionne?
- Quand on l’utilise ? (2)
1-2% risque décès foetal
2-On ponctionne la veine ombilicale
3-Lorsqu’on doit connaitre le caryotype pour prendre une décision RAPIDE et ou injecter des substances foetal surtout du sang (transfusion foetal)
(2-3 jours pour avoir résultat donc moins rapide que FISH qui fourni en 48h résultat à partir du liquide amniotique, donc l’utilisation de cette technique a beaucoup diminuer depuis)
En obstétrique, quel mode est utiliser pour l’écho?
-La fréquences ?
Le mode temps réel:
-3.5 à 7 Mhz (3.5 à 7 millions cycles/sec)
Oligohydramnios c’est quoi?
Hydramnios c’est quoi?
Oligohydramnios: manque liquide amniotique
Hydramnios: trop de liquide
Quelles sont les 3 indications les plus FRÉQUENTES dans l’ordre:
1-Écho dépistage
2-Écho de surveillance de la croissance foetal:
3-Écho d’estimation âge foetal (datation)
Écho dépistage:
- Quand?
- Pourquoi? (3)
- Entre 20 et 22 semaines
- Permet de dépister aN foetales, savoir sur quel percentile se situe la croissance du foetus et de vérifier que placenta N
Écho de croissance :
- Quand?
- Buts (2)
Entre 34-35 semaines
Buts:
- Contrôler croissance foetale et de dépister RCIU
- Dépister aN foetale passées inaperçu après première écho
Avantage de faire une écho à 12 semaines?
1-confirmer age foetal
2-Facilité dépistage génétique trisomie 21 avec mesure clarté nucale
3-Dx tot les grossesses gémellaires et certaines aN foetale
Profil biophysique se fait quand et permet observer 4 paramètres lesquels?
28 semaines
Paramètres:
- Mvt actifs foetus
- Mvt respiratoire foetus
- Tonus foetal: Flexion et extension main, membre et tronc
- Volume liquide amniotique
Comment interpréter résultat profil biophysique?
Chaque paramètre est coté sur 2 (2 si observé et 0 si après 30 min PAS observé)
8= normaux
0-4: aN
6: zones grises
Si profil biophysique est moins de 8/8 qu’est ce qu’on doit faire ?
On doit compléter par des test complémentaires comme le test de réactivité foetal
Un principe N est valable pour combien de temps?
Pour une semaine
On utilise l’effet Doppler à 2 fins en obstétrique: lesquelles?
1-Détection coeur foetal à partir 10ième semaine avec un cardiotocographe
2-L’étude de la circulation du foetus a/n du coeur, des vx et surtout du cordon:
-Vélocimétrie de l’onde systolo-diastolique dans a.ombilicale ou dans ductus venosus
Comment est-ce qu’on peut apprécier sans danger l’anémie foetal?
Par vélocimétrie de l’ACM
À partir de quand on peut faire le test de la réactivité foetal? (TRF)
26 semaines
Qu’est ce qu’on recherche dans le TRF ?
Recherche accélération RC foetal lors de mouvement foetus avec un cardioyocographe
Minimum 20 min
Le cardiotocographe permet d’enregistrer deux choses ? Lesquelles
FC foetal
Force contraction utérine
Interprétation du TRF?
Pour être N: le coeur foetal doit au minimum fait 2 accélération en 20 min et ce au moins 15 Bpm pendant 15 secondes.
Si pas produit on prolonge pendant un autre 20 min
Anormale si pas accélération coeur foetal 15 Bpm pendant 15 seconde 2 FOIS en 40 min
Test de tolérance à contraction utérine (TTCU) = Stress-Test
- Quand on peut le faire?
- Qu’est ce qu’on fait?
- Dure cmb de temps?
- Contre-indication?
- 26 semaines
- On provoque des contractions utérine avec une perfusion d’ocytocique et on enregistre en même temps FC foetal qui ne doit pas baisser après contraction
- Dure plus longtemps que TRF car on doit augmenter progressivement perfusion ocytocine: 1-2H
- C-I: risque de prématurité
