Conceptos básicos Flashcards
Algo subjetivo
Síntoma
Objetivo; se puede ver, palpar, medir
Signo
Es un documento médico, científico, legal, económico y humano
Historía clínica
Constituye una buena parte del arte de saber explorar
Historía clínica
Características de la historía clínica
- Inicia con la lista de síntomas principales
- Narración del padecimiento actual
- Es útil tener un formato
- No son permanentes o estáticas, son sujetos a revisión y perfección
Orden de preguntas
Cuándo empezó?
Cómo empezó?
Con qué síntomas se presento o acompañó?
Componentes de la Ficha de identidad
Nombre (en iniciales)
Fecha nacimiento
Edad
Género
Ocupación
Religión
Estado civil
La exploración se hace en un orden…
Orden cefalo-caudal
Apartados de historia clínica
Ficha de identificación Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patológicos Antecedentes patológicos Motivo de consulta Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física Laboratoriales Gabinete Plan terapéutico
Antecedentes heredofamiliares
Primera y segunda línea
Pacientes con enfermedades crónico-degenerativas (obesidad)
Padre vivos/muertos, a que edad falleció y de qué
Preguntar patologías, medicamentos y cada cuanto los toma desde hace cuanto tiempo
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos nutricionales: horarios de comida, agua
Hábitos de sueño: a que hora duerme, a que hora despierta, si tiene transtorno del sueño
Ejercicio: tiempo/ veces a la semana, cuántos km, que tipo
Higiene: si se baña diario, cuantas veces se lava los dientes
Hobbies
Antecedentes patológicos
enfermedades o intervenciones quirúrgicas
Motivo de consulta o padecimiento actual
padecimiento que presenta el paciente.
que se exprese el paciente y se explaye 3-4min
empezo subito o fue incrementando
el dolor es del 1-10
Interrogatorio por aparatos y sistemas
sistema nervioso central→ mareos, zumbido de oido, dolor de cabeza
sistema respiratorio→ disnea (falta de aire) puede ser de pequeños, medianos o grandes esfuerzos.
sistema cardiovascular
sistema renal
sistema gastrointestinal, entra función hepática
aparato locomotor (muscular o extremidades)
aparato genito urinario
sistema tegumentario
(este es el orden en el que se deben de cuestionar)
Laboratoriales
Por ejemplo una Biometria Hemática
- Línea roja: hemoglobina, eritrocitos
- Línea blanca: leucocitos, linfocitos, neutrofilos, basofilos, eosinofilos
- Plaquetas
Gabinete
Tomografía
Resonancia
Radiografía
Plan terapéutico o tratamiento
Ya sabemos que es lo que tiene el paciente
1er Paso en una historia clínica
ser observador
Una buena historia clínica constituye…
la base del diagnóstico
Dx aproximado con Historia clínica
70%
Laboratorio
se extrae del cuerpo para analizarlo
Gabinete
se puede hacer a través del cuerpo
Fases del interrogatorio
Tribuna libre
interrogatorio dirigido
El paciente cuenta de manera libre
Nosotros podemos intervenir con preguntas
Tribuna libre
El médico lleva a cabo el interrogatorio
¿Cuándo comenzó?, ¿cómo comenzó?, intensidad,
Interrogatorio dirigido
Norma oficial Mexicana de la historia clínica
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012
Notas de referencia o traslado
el doctor pone fecha y hora en que vio al paciente cuando manda a un paciente o lo refiere a otro lado
Nota de contrareferencia
cuando regresan al paciente ya tratado
consentimiento informado
documento mediante el cual el paciente acepta un procedimeinto médico o quirúrgico se utiliza hasta para una sonda
PRIMUN NON NOCERE
Lo primero es no hacer daño
