Complicações crônicas do diabetes mellitus Flashcards
Quais são as complicações microvasculares ocasionadas por diabetes mellitus cronico?
- Retinopatia
- Neuropatia
- Doença Renal
A partir de qual valor de HbA1c há alterações microvasculares no diabetes mellitus?
Hb glicada >= 6,5 - 7%
Qual é o processo fisiopatológico das alterações microvasculares no diabetes mellitus?
- Aumento do metabolismo de glicose pela via dos polióis
- Formação de produtos dinais de glicação avançada (AGEs)
- Síntese aumentada de hexosa-aminas
- Aumento do estresse oxidativo
- Autoimunidade
Levando a alteração dos vasos capilares.
Em relação à retinopatia diabética, qual é o exame diagnóstico?
Fundo de olho
- DM 1 > 20 anos: 90% alterações sugestivas
- DM 2 > 20 anos: 60% alterações sugestivas
Dados epidemiológicos relevantes da retinopatia diabética:
- Complicação ocular mais severa
- Maior causa de cegueira adquirida (20 - 74 anos)
- 12% dos casos cursam com amaurose (16 - 64 anos)
- DM apresenta risco de cegueira 25x mais
Qual é a forma mais grave de retinopatia diabética?
RETINOPATIA PROLIFERATIVA:
- DM 1 > 15 anos: 50% dos pacientes
- Dm2 > 15 anos: 10% dos pacientes
50% de risco de evolução para cegueira em 5 anos sem tratamento.
Qual é a principal causa de amaurose na retinopatia diabético no paciente com DM2?
Edema macular
Quais são as lesões mais precoces da retinopatia diabética?
-
Microaneurismas retinianos:
- Causados pela perda dos pericitos capilares
-
Exsudatos duros:
- Causados pelo extravasamento de lipideos pela alteração da permeabilidade tecidual
-
Lesões endoteliais progridem até formar áreas isquêmicas , que podem manifestar:
- Edema
- Exsudatos algodonosos (manchas algodonosas)
Quais fenômenos podem contribuir para evolução de cegueira no paciente com retinopatia diabética?
- Vasos neoformados
- Hemorragias intrarretinianas e no humor vítreo
Quais são as características da forma proliferativa (forma mais grave) da retinopatia diabética?
Presença de neovascularização e/ou hemorragias
Quais são os fatores de risco para se ter retinopatia diabética?
-
Duração do DM:
- Em geral, a partir de 5 a 7 anos de diabetes
-
Nivel de controle glicemico
- Risco maior quanto mais alt a A1c
-
Hipertensão arterial:
- Associada a retinopatia proliferativa
-
Dislipidemia:
- Associada aos exsudatos duros
- Doença renal/proteinúria
- Fatores genéticos
- Tabagismo
- Gestação
- Puberdade
O exame de fundo de olho é OBRIGATÓRIO no DM. Quais são os parâmetros de normalidade desse exame?
- Vasos normais
- Nervo óptico normal
- Macula
“Como se fosse um sol com seus raios, sem estrelas ao redor (sem exsudatos)”.
Visto que o fundo de olho é um exame de screening obrigatório para todos os pacientes com DM, quais são as doenças que podem ser diagnosticadas a partir desse exame e quais suas características?
-
RETINOPATIA NÃO PROLIFERATIVA:
- Leve: apenas microaneurismas
- Moderada: Graus intermediários entre a leve e a grave
-
Grave: Presença de um dos seguintes achados:
- mais de 20 micro-hemorragias retinianas em cada 1 dos 4 quadrantes
- Dilatação venosa (ensalsichamento), em pelo menos, 2 quadrantes
- Anormalidades microvasculares intrarretinianas em pelo menos 1 quadrante
-
Retinopatia proliferativa:
- Neovacularização retiniana e/ou hemorragia vítrea ou pré-retiniana
Como é feito o tratamento da retinopatia diabética?
Fotocoagulação da retina com laser de argônio:
- Prevenir neoformação d evasos
- Evitar progressão para cegueira
Quais são os pilares do tratamento da retinopatia diabética, evitando sua progressão?
Controle rigoroso da:
- Glicemia
- Pressão arterial
- Níveis lipidicos
- Cessação do tabagismo
Qual é o método de rastreamento eleito para doença renal do diabetes?
- EUA (Excreção urinária de albumina), em amostra isolada de urina + estimativa da TFG a partir da creatinina séria (usando equação MDRD ou CKD-EPI)
Qual é o exame de rastreamento eleito para neuropatia diabética?
- Exame dos pés + teste do monofilamento de 10g + Pesquisa de reflexos + medida da pressão arterial em decubito e na posição ortostatica.
Quais são as implicações da doença renal do diabetes?
- Perda da função renal
- Presença de albuminúria: aumenta significamente o risco de eventos cardiovasculares
Dois dados renais que são preditores independentes de doença cardiovascular:
- Aumento da excreção urinária de albumina
- Taxa de filtração glomerular
Qual o valor de excreção urinária de albumina em pacientes com doença renal diabética avançada?
> 300mg/24h
Após quanto tempo de diabetes a doença renal pode surgir?
Após 5 - 7 anos do início da hipergliemia
Qual é a fisiopatologia envolvida na doença renal do diabetes?
- Hiperfiltração
- glomerular
- Anormalidades hemodinâmicas glomerulares x hiperglicemia
- Anormalidades funcionais –> vasoconstrição das arteriolas glomerulares
- HAS = DM –> Aumento inicial da pressão intraglomerular + Taxa de filtração glomerular
- Hiperfiltração glomerular –> Passagem de macromoléculas
A partir de qual valor de albuminúria podemos dizer que ja há uma quadro leve a moderado da doença renal diabética?
30 a 300mg/24h e 30 a 300mg/24h de creatinina
O que ocorre na fase avançada da doença renal do DM?
- Manutenção dos niveis pressóricos elevados por:
- Acumulo de proteinas na matriz mesangial
- Esclerose focal e perda da função dos glomérulos afetados
Essa é a cascata que levará ao aumento progressivo da excreção urinaria de albumina
Antigamente denominava-se micro e macroalbuminúria, mas hoje em dia não existe mais essa denominação, empregando apenas os valores de excreção urinaria de albumina.
Dessa forma, a partir de qual valor se consideraria micro e macro albuminuria?
- Microalbuminuria = 30 - 300mg/24h
- Macroalbuminuria = > 300mg/24h
Qual é o exame de rastreio mais sensível para diagnosticar doença renal diabética?
Excreção urinária de albumina
Como que se faz o exame de excreção urinária de albumina?
Medida em amostra isolada de urina
- Patricidade, coleta mais simples, menor custo e boa acirácia (versus urina de 24h)
- Pode se dosar a albumina isoladamente ou associada a creatinina urinaria
Quais são outras possíveis causas de elevação da excreção urinária de albumina que não seja a doença renal diabética?
- Hiperglicemia severa
- Hipertensão arterial descontrolada
- Rim unico
- Idade avançada
- Gestação
- Infecção urinária
- Febre
- Doença aguda
- Insuficiência cardiaca congestiva
- Exercicio extenuante
- Glomerulonefrite difusa aguda
Como que se confirma o diagnóstico de doença renal diabética a partir da positividade em exame de rastria de EUA?
EUA deve ser confirmada em pelo menos 2 de 3 amostras - em um intervalo de 3 a 6 meses.
Qual a importância da TFG no acompanhamento do paciente com diabetes?
O Paciente com DM pode evoluir com piora progressiva da doença renal sem proteinúria, por isso a estimativa da TFG deve ser realizada como rotina no acompanhamento.
Com que frequencia o EUA e a TFG deve ser feita para o paciente com DM?
ANUALMENTE
Em que momento deve-se iniciar o rastreamento da doença renal diabética no paciente com DM2?
O rastreamento com EUA e TFG deve ser feito a partir do momento do diagnóstico de DM.
Em que momento deve-se iniciar o rastreamento da doença renal diabética no paciente com DM1?
No DM1, o rastreamento deve ser feito a parit da puberdadre e com mais de 5 anos de DM
VERDADEIRO ou FALSO:
Todo paciente com doença renal do diabetes deve receber tratamento com IECA ou BRA, mesmo os normotensos.
VERDADEIRO:
Esses medicamentos são nefroprotetores e fazem parte do tratamento da doença renal.
Quando deve-se encaminhar o paciente com DM e doença renal diabética para o médico nefrologista?
Quando TFG estiver < 30mL/min/1,73m², pois a diálise já está indicado a partir de < 20ml/min/1,73m²
Quais são as características mais importantes da neuropatia hiperglicemica?
- Acomete indivíduos com diagnóstico recente de DM
- Cursa com anormalidades reversíveis da condução nervosa:
- Hipoestesia e parestesia em extremidades
- Disturbio funcional do nervo, com regressão rápida a normalidade após a melhora do controle glicêmico
Qual é a forma mais comum da neuropatia diabética?
Polineuropatia simétrica distal (ou sensitivo - motora crônica)
Qual a manifestação da polineuropatia simétrica distal (ou sensitivo-motora crônica)?
- Alterações da sensibilidade
- Progressão centrípeta
- Hipoestesia (primeiro sintoma)
- Parestesia “em bota e luva” (primeiro sintoma)
- Primeiras sensações cutâneas perdidas são a térmica e a dolorosa
- Propriocepção é a última a ser acometida
-
Dor –> é a queixa mais comum:
- Noturna
- Tipo queimação ou choque
- Com ou sem anodinia e cãimbras
Como é a evolução da polineuropatia simétrica distal do diabetes?
- Anestesia completa das extremidades
- Pés: distribuição anormal da pressão
- Artropatia de Charcot - Alto risco de amputação
Qual é o exame de rastreio utiizado para o diagnóstico de polineuropatia simétrica distal, e com que frequência se deve fazer no paciente com DM?
Pesquisa de sensibilidade com Monofilamento de 10g
Avaliação deve ser feita anualmente
Qual é o primeiro reflexo a ser perdido na plineuropatia simétrica distal do diabetes?
Refelexo aquileu
Quais são os possíveis diagnóstios diferenciais da polineuropatia simpetrica distal do diabetes?
- Deficiencia de Vitamina B12
- Hipotireoidismo
- Insuficiencia renal
- Neoplasia
- alcoolismo
- Neuropatias compressivas
- Hepatites virais
Como fazer o tratamento adequado das neuropatias diabéticas?
- Controle glicêmico
- Controle lípidico
- Controle Pressórico
- Cessação do tabagismo
- O tratamento medicamentoso da neuropatia também pode ser empregado:
- Pregabalina, Gabapentina, Duloxetina, Venlafaxina, Amitriptilina, Tramadol, Oxicodona, Ácido tióctico
Qual é a característica das neuropatias autonômicas que a fazem ser subdiagnosticadas?
Ela envolvem múltiplos órgãos e sistemas, causando sintomatologia variadas, por isso o seu reconhecimento e diagóstico é comprometido.
Quais manifestações clínicas cardiovasculares que podem estar presentes no quadro de neuropatia autonômica?
- Hipotensão postural
- Regulação anormal da frequencia cardiaca
- ISquemia silenciosa
- Arritmia cardíacas
- Morte súbita
Dentro do escopo de neuropatias diabéticas, há a neuropatia periférica focal, que mais comumente acomete que nervo?
III par craniano é o mais comum envolvido
- Provoca uma ptose palpebral unilateral com reflexo fotomotor preservado
- E o nervo periférico mais acometido é o nervo mediano.*
Quais são os fatores de risco para o pé diabético?
- Perda da sensibilidade tátil/dolorosa
- Ausencia de pulsos pediosos
- Calosidades, anidrose, micose, fissuras, locais de alta pressão nas plantas dos pés
- Deformidades (artropatia de Charcot)
- Hx de úlceras ou amputações prévias
- DM de longa duração
- Mau controle glicêmico
- Tabagismo
- Nefropatia diabetica (especialmente se paciente é dialítico)
- Deficiencia visual
Qual é a evolução do pé diabético?
Mal perfurante plantar –> e amputação.
