Complet Flashcards
Définition
La tuberculose pulmonaire se définit comme une infection du parenchyme pulmonaire et de l’arbre trachéobronchique par une mycobactérie du complexe tuberculosis regroupant les espèces Mycobactérium tuberculosis (ou bacille de Koch) et beaucoup plus rarement M. bovis, M.africanum et M. cannetti.
Physiopathologie
Le bacille de Koch est transmis par voie aérienne par l’intermédiaire de gouttelette émises lors de la toux d’un patient bacillifère. Initialement se produit dans l’arbre bronchique une réaction lymphocytaire avec formation d’un granulome c’est la primo-infection.
Dans seulement 5% des cas, surtout dans un contexte d’immunodépression (parfois seulement lié à l’âge), se produit une dissémination bronchique, plus rarement hématogène conduisant à la tuberculose maladie.
Intérêt de la question
L’intérêt de la question est double.
Premièrement cas sa prévalence est élevée surtout dans les pays en voie de développement et en Afrique. Elle n’épargne pas le territoire français où l’on trouve une prévalence élevée surtout à Mayotte, en Guyane et en Ile de France. Nos militaires sont donc régulièrement exposées et touchés par cette maladie.
Deuxièmement en raison de l’augmentation des résistances au antituberculeux qui pose un vrai problème thérapeutique avec l’apparition
de bactérie multirésistantes et ultra-résistantes
Circonstances de découverte
Les circonstances de découvertes sont multiples :
Classiquement le patient présentera :
- Une altération de l’état général
- Des sueurs nocturnes
- Des symptômes respiratoires non spécifiques comme de la toux, une dyspnée voir des hémoptysies
Ces symptômes conduisent à la réalisation d’un radio-thoracique qui retrouve souvent :
- des lésions réticulo-nodulairs en arbre à bourgeon préférentiellement au sommet des lobes
- un infiltra micronodulaire avec aspect de grains de mil diffus, signant une diffusion hépatogène
- voir une aspect de caverne (hyperclareté à paroi épaisse). La constatation d’un tel aspect doit conduire à la mise ne place immédiate d’un isolement type air (chambre seule, port d’un masque chirurgical par le patient et d’un masque type FFP2 par les personnels soignants).
D’autres circonstances peuvent être révélatrices :
- Réalisation d’un radiographie thoracique systématique
- Forme grave d’emblée (détresse respiratoire, hémoptysie)
- Rarement dans le cadre d’une enquête autour d’un cas
Diagnostic positif
Le diagnostic positif est confirmé par la mise en évidence du Mycobactérium et complété par la recherche des résistances.
Par méthode phénotypique, l’examen directe oriente en mettant en évidence des vacilles acido-alcoolo résistants (BAAR). C’est la culture en milieu liquide qui confirme le diagnostic en une dizaine de jours et qui sera systématiquement compléter par un antibiogramme à la recherche de résistances.
Maintenant les méthodes génotypiques par PCR permettent de mettre en évidence spécifiquement le germée 2heures et de rechercher des germes de résistance à la rifampicine et l’inzoniazide.
Toutes ces analyses bactériologiques sont réalisées sur des échantillons obtenues par :
- Crachats répétés 3 jours de suite
- Si les crachats sont négatifs ou non réalisables, 3 tubages gastriques le matin à jeun
- Et si le tubage est négatif par LBA lors d’une fibroscopie bronchique.
Dans certain cas le diagnostic est parfois impossible, la bonne réponse aux antituberculeux constitu un test diagnostic.
Les techniques indirectes de mise en évidence du mycobactérium tuberculosis représentées par l’IDR et le dosage du quantiferon n’ont pas leur place dans le diagnostic de tuberculose maladie (mais dans la recherche d’une tuberculose latente).
Bilan d’extension
Le diagnostic de tuberculose impose la réalisation d’un bilan d’extension.
Celui-ci sera orienté par l’examen clinique. IL recherchera :
1) Des atteintes des organes pleins
• du cerveau : examen neurologique +/- imagerie
• osseux : souvent atteinte du rachis : la présence de douleurs conduit à la réalisation de radio
• ganglionnaire (clinique), la plus fréquente des atteintes extra-thoracique est cervicale, l’examen clinique retrouve un tuméfaction indolore susceptible d’évoluer vers une fistule et constituer des cicatrices disgracieux (les écrouelles)
• yeux avec des tableaux d’uvéites avec présence de précipité retrocornéen en graisse de mouton ou d’un atteinte choroïdienne avec présence de tubercules de bouchut au fond d’œil
• l’atteinte hépatique est souvent asymptomatique.
2) Des atteintes des séreuses :
• Articulaires
• Des méninges (méningite lymphocytaire avec hyperprotirachie et hypoglycorrachie)
• Péricardite : frottement péricardique, épanchement à l’ETT, risque de constiction
• Atteinte de la vaginale testiculaire
Bilan de l’état général
- Recherche de comorbidités : sérologie VIH, bilan hépatique, fonction rénale
- Evaluation du contexte social
- Réalisation d’un test de grossesse chez la femme en âge de procréer
Prise en charge thérapeutique et sociale
La prise en charge à pour objectif
- D’éradiquer le germe
- D’éviter les complications pulmonaire et extra-pulmonaire et d’éviter la survenue de cas secondaires.
Elle repose sur des mesures non spécifiques qui sont :
- L’isolement du patient bacilifère : patient hospitalisé dans une chambre seul et port du masque FFP2 pour les soignants et d’un masque chirurgical pour le patient. En théorie la durée de l’isolement doit être levée après obtention de prélèvements bactériologiques négatifs. En pratique il est levée à 3 semaines d’un traitement bien conduit.
- La réalisation de la déclaration obligatoire à l’ARS et au CLAT. Dans le milieu militaire au CESPA et au CMA.
- Une en quête autour du cas pour identifier si possible la source de contamination grâce à une radio thoracique et une tuberculose latente grâce à un dosage du quantiféron.
A noter que tout militaire identifié comme cas contact à risque ou traité pour une tuberculose latente est inapte OPEX et OM jusqu’à la fin du traitement ou de la surveillance.
- Réalisation du protocole de soin pour mise en œuvre de l’ALD par le médecin traitant pour prise en charge à 100%. EN cas d’absence de couverture sociale prise ne charge des traitements par le CLAT ;
- Prise en charge symptomatique
- Prise en charge multidisciplinaire
- Education du patient
Elle repose également sur des moyens spécifiques : avec une antibiothérapie antituberculeuse prolongé
Quadrithérapie initiale pour une durée de deux mois avec :
- Isoniazide 5mg/kg/j
- Rifampicine 10mg/kg/j
- Ethambutol 20mg/kg/j => test des couleurs et champs visuel avec début du traitement puis mensuel.
- Pirazinamide 30mg/kg/j
EN pratique utilisation d’une association fixe : Rifater ® (rifampicine, insoniazide, pirazinamide : 1cp par 12kg)
Et Ethambutol cp à 500mg
Puis pendant 4 mois Rifampicine et Isoniazide à la même posoligie
EN pratique utilisation d’une association fixe Rifinah® 1cp par 30kg
Prise du traitement à jheure dixes
En pratique Ethambutol sera arrêter dès la preuve de la sensibilité de l’izoniaside
Dans certains cas : immunodépression, grossesse, miliaire ou lors de certaines atteintes dont méningés un traitement par corticothérapie sera nécessaire.
La présence d’une co-infection par le VIH nécessite une prise ne charge dans un centre de référence.
La présence de gènes MDR ou XDR nécessitent un avis spécialisé multidisciplinaire
Surveillance
Observance :
- Augmentation de l’acide urique sous pirazinamide
- Coloration des larmes et des urines sous rifanpicine
Tolérance :
- Neuropathies sous izoniazide ou moindre doute supplémentation en vitamine B1 et B6
- Surveillance biologique NFS et transaminases
Efficacité :
- Clinique
- Radiologie mensuelle : elle permet également de surveiller les complications : dilatation de bronches, greffe aspergilaire, cancérisation
- Bactériologique
Les militaires seront inapte le temps du traitement
Cette démarche thérapeutique s’appliqeu dans notre système de soin français. EN cas de prise en charge d’un patient autoctone dans un autre pays il faudra s’appuyer sur les protocoles locaux
conclusion
Il existe une réel problématique autour des résistances aux antituberculeus, heureusement de nouvelles molécules arrice avec des perspectives intéressantes.
