complet Flashcards
Définition
L’érythème noueux est une hypodermite septale nodulaire avec apparition brutale de nouures et de nodosités douloureuses.
Intérêt de la question
Il s’agit d’une pathologie peu fréquente dont le diagnostic positif est clinique. La difficulté réside dans la réalisation du diagnostic étiologique. Certaines étiologies peuvent être grave et toucher le sujet jeune, intéressant le médecin militaire qui devra réaliser une démarche diagnostic rigoureuse.
Circonstances de découverte
On note deux grandes circonstances de découverte :
- Soit la lésion est inaugurale et conduite le patient à consulter
- Soit l’érythème est attendue et rechercher dans le suivie de certaines pathologies chroniques comme la maladie de Crohn, par exemple.
Diagnostic positif
Le diagnostic positif est clinique.
Dans la forme typique :
L’interrogatoire trouves des prodromes qui précèdent la phase cutanée avec une altération de l’état générale modéré, un syndrome pseudo-grippal, des arthromyalgies et/ou de la fièvre.
Puis s’en suit une phase d’état avec apparition des nodules dermo-hypodermiques bien limité, mobiles par rapport aux plans profonds, érythémateux, fermes, sensibles et chauds. Leur distribution est bilatérale et asymétrique touchant principalement la face antérieure des jambes, des genoux et des cuisses. On peut les retrouver parfois au niveau des membres supérieurs.
Il n’y a jamais d’altération de la surface cutanée.
L’orthostatisme augmente les douleurs.
Les symptômes de la phase prodromique persistent ou d’accentuent.
Les lésions, ensuite, régresse progressivement et spontanément sur plusieurs semaines en prenant les différentes colorations de la biligénose (bleue, jaune, verdâtre, comme une ecchymose). La guérison se fait sans séquelle, sans cicatrice, sans ulcération.
Les éruptions se font par poussées successives, conférant parfois un aspect polymorphe.
Il n’existe pas de marqueurs biologiques spécifiques de l’EN, mais le bilan biologique pourra mettre en évidence un syndrome inflammatoire associé à une hyernucléose neutrophile.
La biopsie cutanée profonde n’est pas recommandée et n’apporte aucune information sur le diagnostic étiologique sauf dans les fromes atypiques où les lésions pourront être des nouures males limitées ou des œdèmes des membres inférieurs posant le problème du diagnostic différentiel.
Diagnostic différenciel
Les diagnostics différentiels sont principalement représentés par :
- L’érésipèle (placard bien limité avec une trainée de lymphangite)
- Les phlébites superficielles
- La panniculite aigue fébrile récidivant de Weber-Christian (altération de la surface cutanée)
- Les sarcoïdes sous-cutanés
- Le syndrome de Sweet (ou dermatose aigue fébrile neutrophile (présence d’un infiltrat diffus)
Diagnostic étiologique
L’enjeux à ce stade repose sur le diagnostic étiologique qui repose sur
- Un interrogatoire exhaustif qui fera préciser :
o La profession
o Les vaccinations récentes
o Les voyages
o Les antécédents personnels d’infections ORL récidivantes, d’hémopathie, de maladie inflammatoire de l’intestin
o Les expositions sexuelles à risques
o La prise de médicaments et les consommations de toxiques
Il recherchera également la présence de signes fonctionnels associés comme des arthralgies, des douleurs abdominales, des diarrhées glairo-sanglantes, une altération de l’état général, une dyspnée ou bien une toux.
- L’examen clinique sera complet et recherchera en particulier :
o La présence d’une fièvre
o D’un syndrome tumoral (adénopathie, hépatosplénomégalie)
o Un foyer infectieux ORL
o Des anomalies à l’examen pulmonaire, cardiaque ou abdominal
o Des synovites.
- Les examens paracliniques de première intention doivent comprendre
o Un bilan sanguin avec un hémogramme, une CRP, un bilan hépatique, une calcémie et les sérologies VHC, VHB et VIH (après accord du patient).
o Un bilan radiologique avec une radio thoracique de face
D’autres examens seront réalisés devant certaines présentation clinique :
o Un frottis de gorge devant une angine en cas de diarrhées des coprocultures avec le dosage des anti-streptolysine O (ALSO) et anti-streptodornase B (ASDOR)
Cette démarche rigoureuse et ciblée permet de diagnostiques les 4 étiologies les plus fréquentes :
Premièrement les infections à streptocoque béta-hémolytique.
L’érythème noueux est souvent précédé d’une angine. Un traitement antibiotique par voie générale est indispensable.
Deuxièmement la sarcoïdose dans un syndrome de Lofgren qui associé à l’érythème noueux des adénopathies médiastinales, de la fièvre et des arthralgies bilatérales des chevilles. C’est la seule forme clinique de sarcoïdose où la confirmation histologique n’est pas nécessaire.
Troisièmement l’érythème noueux peut révéler une primo-infection tuberculeuse, surtout chez les militaires au retour de missions. Cette lésion cutanée précède la positivité de l(IDR à la tuberculine. Le diagnostic est radiologique avec mise en évidence d’un nodule pulmonaire associée à une adénopathie hilaire unilatérale.
Et enfin il peut être satellite d’une infection au premier rang desquelles la Yersinose. Mais n’oublions pas les
- Infection virales (VIH, VHC, VHB, EBV et Parovirus B19)
- Infections bactériennes (mycobactéries, Campilobacter, Syphilis)
- Et les parasitoses avec la toxoplasmose.
Les étiologies plus rares à rechercher sont :
- Les entéropathies inflammatoires chroniques (maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique)
- Les hémopathies (lymphomes et leucémies)
- Les causes iatrogènes qui est un diagnostic d’élimination, il faudra réaliser une enquête d’imputabilité en recherchant les arguments internes et externes
On citera les AINS, les IPP, la contraception orale et les sulfamides
Si aucune cause n’est retrouvée l’érythème noueux est dit idiopathique (15 à 20% des cas). Cette situation nécessite une surveillance car m’EN peut être la première manifestation d’un tableau clinique plus riche
Conclusion
Pour le médecin généraliste l’EN représente un challenge diagnostique étiologique. Cette pathologique nécessite en plus d’un traitement spécifique un traitement symptomatique basé notamment sur le repos et les AINS
