Coma si alte tulb ale constientei Flashcards
Constienta
- este o functie dependenta de 2 structuri separate anatomic si fiziologic
- SRAA ( face legatura dintre TC si talamus )- determina starea de alerta= NIVELUL DE CONSTIENTA
- cortexul cerebral care determina COMPONENTELE CONSTIENTEI
ALTERAREA ORICARUI DINTRE CELE 2=> COMA
GCS OCHI
4 - spontan
3- la stimul verbal
2- la stimul dureros
1- nu ii deschizi deloc
GCS VERBAL
- orientan
- confuz
- cuvinte fara sens
- sunete
- nu vorbeste deloc
GCS MOTOR
- la comanda
- localizat
- retragi
- flexie
- extensie
- nu te misti
Caracteristica principala a DELIRIUM
= LIPSA ATENTIEI
Ce este delirium
= o stare de confuzie caracterizata prin lipsa de atentie insotita de TULB DE COMPORTAMENT, COGNITIE, ORIENTARE si fluctuatii ale nivelului de constienta
Cauze de tulb cerebrale difuze
- tot ce e metabolic si pe hormoni
- CRIZELE CONVULSIVE ( starea POST-ICTALA sau STATUS NONCONVULSIVANT )
- intoxicatiile
- traumatisme cranio-cerebrale
- hemoragia subarahnoidiana
- meningita, encefalita
Tulburari CORTICALE DIFUZE
- meningita
- leziunile hipoxic- ischemice secundare unui STOP CARDIAC
Cele mai frecvente cauze de coma
- Metabolice = 35%
- Toxice si droguri 25%
- Efect de masa = 20%
4 Aletele : infectii, AVC, traumatismele
Anatomia starilor vegetative
- Sd locked-in : leziuni pontine ( cu SRAA si Cortex intact )
- Status vegetativ persistent : CORTEXUL SI EMISFERELE BULITE ( dar SRAA = intact )
- Moartea cerebrala = leziuni iremediabile ale TC
Ce indica prezenta respiratiei Cheyne-Stokes
DISFUNCTIE CEREBRALA BILATERALA
sau
LEZIUNI LA NIVEL SUP AL TC
= reprezinta alternante de hiperpnee si apnee
Tratamentul imediat in coma la internare
- daca are semne de meningism/ petesii de septicemie menigococica -> AB iv
- dai TIAMINA - encealopatie Wernicke - alcoolism
- dai NALOXONA IV/ FLUMAZENIL - supradoze
- pt crizele convulsive : MIDAZOLAM ORAl ( daca nu se remit-> FENITOINA IV )
- evaluezi glicemia ( DACA EXISTA HIPOGLICEMIE-> glucoza 25ml de 50% )
Examenul neurologic urmareste 3 aspecte
- PROFUNZIMEA COMEI
- FUNCTIA TC
- LATERAIZAREA PATOLOGIEI
Midriaza unilaterala fixa areactiva la lumina
Leziuni de nerv 3 ( hernierea lobului temporal medial - uncal )
Midriaza bilaterala fix areactiva la lumina
= semn cardinal al mortii cerebrale
- mai poate aparea si in coma profunda de ORICE CAUZA dar mai ales din BARBITURICE/HIPOTERMIE
Pupile mici, areactive la lumina
- opioide
- leziuni pontine ( hemoragie )
Pozitie disjuncta a GO
= axele GO sunt divergente - apar in leziunile de TC
- skew deviation ( un ochi sus si unul jos )
- strabism congervent = leziune de TC - daca avem COMA METABOLICA = ESOTROPIE
Pupile mici, reactive la lumina ( normale )
- comele metabolice si toxice ( CU EXC OPIOIDELOR )
Reflexul vestibulo-ocular
= devierea conjugata a GO la intoarcerea pasiva a capului = reflexul ochilor de papusa
- acest reflex dispare in
MOARTEA CEREBRALA
COMA PROFUNDA
LEZIUNILE TC
fiind anormal-> ochii raman in pozitie centrala
NU SE EFECTUEAZA DACA EXISTA LEZIUNE CERVICALA!!!!!
Deviere conjugata a GO
GO sunt directionati catre leziune si mb sanatos neafectat - leziune frontala
daca e o leziune de TC - Punte - GO se uita la mb afectat si de partea opusa a leziunii
Ochii ping-pong
= Windscreen wiper = miscare lenta de stg dreapta a GO = disfunctie corticala
- coma usoara=> funct N aTC
- coma profunda => leziune corticala majora
Cauze care pot mima COMA
- coma psihogena
- sd locked-in
- paralizia severa ( sd Guillan-Barre SEVER ; criza miastenica )
Afectiuni care pot mima MOARTEA CEREBRALA
- sd de blocare= sd locked-in
- sd Guillan- BARRE
- intoxicatia
- hipotermia
- encefalopatia metabolica
Starea de alerta e prezenta/absenta
PREZENTA : SMC si in SDlocked in
ABS: coma, moarte cerebrala si in SV
Ritmul somn veghe
Prezent in SV, SMC, SD LOCKED IN
Raspunsul la stimuli nocivi
+/- SV, coma
+ SMC
+ doar la nivel ocular in sd locked in
- in MC
GCS la cele 5 entitati
SV : E4, M1-4, V1-2 ( CA SI COMA DAR DESCHIDE OCHII SPONTAN )
SMC : E4, M1-5, V1-4
sd locked in= E4 M1 V1
coma: E 1-2, M1-4, V1-2
MC: E1, M1-3, V1
Atunci cand exista semne de lateralizare/ ai suferinta TC
- o leziune cu efect de masa
- hemoragaie
- infarct
!!!!!!!!!!!!!!!!! SI HIPOGLICEMIA POATE AVEA SEMNE FOCALE
Unde lente pe EEG
coma
sv
Functia motorie
Sv- ai miscari care nu au un sens + COMA
SMC - cateva miscari voluntare/cuvinte
SLI - miscari verticale ale GO/ clipit
MC= nu ai nimic
Asemanari intre COMA si SV
- stare de alerta absenta
- Raspunsul la stimuli nocivi +/-
GCS : M1-4 V1-2 ( difera E4 fata de E1-2 ) - functia motorie - miscari care nu au sens
- f respiratorie ( difera + in VS si e variabila in coma )
METABOLISM redus sever vs moderat spre sever
Prognostic : VARIABIL SV/DECES ( sv )
COMA AI UN PROGNOSTIC : RECUPERARE/ SV/ DECES IN SAPTAMANI
Cea mai buna monitorizare imagistica a pacientului inconstient
CT ( RMN il faci cand CT e normal )
PENTRU TOATE TIPURILE DE HEMORAGII + LEZIUNI CU EFECT DE MASA
Ce nu poti sa vezi incipient pe CT
- Infarct de TC
- infarct cerebral in stadii incpiente
- da rezultate fals negative dupa 24 ORE pentru HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA ( DE-AIA FACI PUNCTIE LOMBARA )
EEG serveste la dg
- COMEI METABOLICE
- ENCEFALITEI ( unde ascutite si lente )
- STATUS EPILEPTICUS NONCONVULSIV
Care cauze de coma au cel mai bun prognostic
= METABOLICE
TOXICE
Starea vegetativa
= este o consecinta a AFECTARII DIFUZE a cortexului cerebral
- stare de alerta absenta
- somn-veghe pastrat SI OCHII DESCHISI= PACIENT CARE PARE TREAZ
- functia motorie e +/-
- functia respiratorie e pastrata ( FUNCTIILE TC SUNT INTACTE )
- GCS : E4, M1-4, V1-2
- EEG unde LENTE
- metabolismul e sever scazut
NU ARE NICIUN SEMN DE CONSTIENTA SAU CA AR RASPUNDE LA UN STIMUL EXTERN
HRANESTE : gastrostoma
POATE SA STEA CATIVA ANI IN ACEASTA STARE
SV PERMANENT= NU SE RECUPEREAZA DUPA 12 LUNI DE LA O TRAUMA/ 6 LUNI DE LA ORICE ALTA CAUZA
SV permanenta
= 12 luni in stare vegetativa de cauza TRAUMATICA sau 6 luni in SV de orice alta cauza
SMC
= starea de minima constienta
pacientul are perioade FLUCTUANTE de constienta LIMITATE
- produce niste raspunsuri REPRODUCTIBILE INCONSTANTE
- un pacient poate sa treaca din SV-> SMC ( greu de distins pe perioada lunga de timp si prin imagistica functionala )
- ARE MISCARI LA O VOCE, RAS, PLANS LA EMOTII, VOCALIZARE
- stare de alerta, ritm somn veghe, respiratie, raspuns la stimuli nocivi pastrate
- metabolism scazut intermediar
- EEG - nu sunt destule date
- GCS : E4, M1-5, V1-4
PROGNOSTIC VARIABIL ( SMC/COMA )
