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Gineco > Colo de Útero > Flashcards

Colo de Útero Flashcards

1
Q

Que posição a neoplasia maligna do colo do útero ocupa nas neoplasias ginecológicas no Brasil e em mulheres, respectivamente?

A

1ª neoplasia ginecológica no Brasil e 3ª neoplasia mais frequente em mulheres no mundo.(Inca, 2019)

  • O câncer do colo do útero é a primeira causa de mortalidade por câncer em mulheres nos países em desenvolvimento; No mundo é a 4ª neoplasia mais frequente em mulheres;
  • 7,5% de todas as mortes por câncer feminino;
  • No Brasil é o 2º câncer mais frequente e a 4ª causa de morte por câncer específico, endêmico na região norte;
  • Mediana de idade: 40 anos;
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2
Q

Quais são os principais fatores de risco para o câncer de colo de útero?

A
  • Infecção pelo HPV (90-95%) e os fatores que determinam sua persistência.
  • Vida sexual precoce.
  • Múltiplos parceiros.
  • DSTs
  • Multiparidade.
  • Imunossupressão (Fatores que determinam imunossupressão promovem a upregulation dos oncogenes E6 e E7 com respectiva inativação das vias TP53 e RB (genes supressores tumorais).
  • Uso prolongado de ACO.
  • Tabagismo.
  • Exposição intraútero ao DES (dietilestilbestrol) - utilizado nos anos40/50 para prevenção de aborto espontâneo, mais associado ao subtipo células claras com diagnóstico por volta dos 19 anos.
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3
Q

Quais são os dois principais tipos de HPV mais envolvidos na carcinogênese do câncer de colo de útero e os dois principais envolvidos na gênese de verrugas genitais benignas?

A
  • Baixo risco: 6 e 11(benigno – condiloma/NIC1)
  • Alto risco: 16, 18, 31, 33 e 35 (18 pior prognóstico)
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4
Q

Existe prevenção para o câncer de colo uterino? Como é feita no Brasil?

A
  • Sim, a prevenção é feita através da vacinação. No Brasil, pela Vacina quadrivalente contra os tipos: 6, 11, 16 e 18 para ♀️ entre 9 e 14 anos e ♂️ de 11 a 14 anos em 2 doses (0 e 6 meses) com proteção por 10 anos – SUS.
  • Acima de 15 anos faz-se 3 doses.
  • ♀️ >26 anos podem ser vacinadas com proteção >90% (porém, não muda o curso de infecções pré-existentes). Castellsague, 2011.
  • Estudos importantes que avaliaram HPV: FUTURE II e PATRICIA trials.
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5
Q

Cite as principais histologias do câncer de colo uterino e indique qual delas é a mais prevalente.

A
  • CEC – 80-90% (+ relacionado ao subtipo 16)
    • queratinizantes, não-queratinizantes e de pequenas células.
  • Adenocarcinoma – 10-20% (subtipo 18, pior prognóstico)
    • adenoescamoso, mucinoso, endometrioide, células claras e células de Glassy
  • Células claras – 1-2%
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6
Q

Cite pelo menos 4 sintomas possíveis no quadro clínico do câncer de colo uterino.

A
  • Grande maioria assintomática.
  • Agudo: sinusorragia, irregularidade menstrual, descarga com odor fétido ou hemorrágica.
  • Tardio: dor em MMII e região inguinal, fístulas, hidronefrose ou disfunção renal, edema de MMII e anemia.
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7
Q

Qual é o local mais frequente no colo do útero de surgimento do câncer cervical?

A

JEC.

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8
Q

Como é feita a abordagem do Ca de colo de útero?

A
  • Anamnese e exame físico (ginecológico, toque retal, abdome, LFNs, FSC, inguinais).
  • Colpocitologia Oncótica – se não houver sangramento.
  • Colposcopia (15x), conização a frio se não houver lesão grosseira/ biópsia dos 4 quadrantes.
  • Cistoscopia e sigmóidoscopia para estágios IIB, III ou IVA ou para sintomáticas.
  • A partir do estadio IB1: avaliação do trato urinário. Estadio IIIB: stent/duplo J antes da QT.
  • Exames laboratoriais: Hmg, enzimas hepáticas, função renal.
  • TC de tórax.
  • RNM ou TC de pelve e abdome.
    • RNM é melhor para avaliar doença primária, para LFNs não há diferença.
  • PET CT
    • Para pacientes com estádio inicial, não há superioridade do PET-TC sobre a TC ou RNM para avaliação da doença local.
    • No entanto, para avaliação precoce após 3 meses do tratamento o PET está relacionado à sobrevida e na identificação precoce de falhas passíveis de resgate agressivo.
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9
Q

Cite pelo menos 2 opções de tratamento para pacientes com lesões pré-malignas (HSIL).

A

Criocirurgia, laser, conização ou LEEP (loop electrosurgical excisional procedure).
Tratamentos ablativos são contra-indicados quando não se visualiza a zona de transformação, se há discrepância entre a colposcopia e o exame citológico ou dúvida se doença invasiva. Na presença dessas situações e de adenocarcinoma in situ proceder com conização para análise de margens e doença invasiva.

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10
Q

Após a biópsia e confirmação do diagnóstico, como se faz o estadiamento das pacientes com câncer de colo uterino? Exames de imagem são necessários para todas as pacientes? Justifique.

A

O estadiamento é essencialmente clínico, baseado em exame físico, exames endoscópicos (cistoscopia, retoscopia), exames radiológicos diretos e achados da biópsia.

  • A atualização de 2018 fez necessária a avaliação por método de imagem pélvica para determinação do status nodal da paciente.
  • Estadiamento cirúrgico da pelve e PaO não constituem rotina, mas tem sido cada vez mais utilizado, sobretudo com abordagem retroperitoneal e com menos complicações do que os estudos anteriores.
  • O estadiamento de 2018 incluiu EC IB3, IIIC1 e IIIC2 e pequenas modificações nos estágios de doença microscópica.
    Estadio I: Carcinoma restrito ao colo do útero.
    IA: Carcinoma invasivo identificado microscopicamente (<5 mm)
    IA1: Invasão estromal < 3 mm.
    IA2: Invasão estromal < 5 mm.
    IB: Lesões restritas ao colo de útero > 5 mm.
    IB1: < 2 cm.
    IB2: < 4 cm.
    IB3: > 4 cm.
    Estadio II: Extensão além da parede do útero, sem invadir bexiga.
    IIA: invasão limitada aos 2/3 superior da vagina.
    IIA1: < 4 cm.
    IIA2: > 4 cm.
    IIB: Invade paramétrios.
    Estadio III: extensão à parede pélvica.
    IIIA: invasão de 1/3 inferior da vagina.
    IIIB: invasão da parede pélvica, ou hidronefrose, ou perda da função renal pelo tumor.
    IIIC: linfonodos
    IIIC1: pélvicos.
    IIIC2: paraóticos.
    Estadio IV: extensão além da pelve verdadeira.
    IVA: órgãos adjacentes.
    IVB: metástase à distância.
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11
Q

Qual é a melhor sequência de ressonância magnética de pelve para visualização da lesão em colo uterino?

A

T2

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12
Q

Quais são as drenagens do colo de útero? Acometimento de terço inferior da vagina modifica o padrão?

A

Drenagem: paracervical, parametrial, ilíacos comuns, ilíacos internos (hipogástricos), ilíacos externos e LFNs pré-sacrais.
📌 Pode metastatizar para FSC.
- Sim, se acometimento do terço inferior da vagina, deve-se incluir pré-sacral + inguinal.

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13
Q

Qual é o estadiamento FIGO 2018 de uma paciente com câncer de colo de útero com lesão de 4,5cm acometendo todo o colo uterino com extensão para fórnices e terço superior da vagina, paramétrios livres, sem sinais de hidronefrose e sem sinais de comprometimento nodal pélvico e retroperitoneal?

A

IIA2

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14
Q

Independentemente do estadiamento, qual a dose somada em EQD2 considerada efetiva no ponto A para um tratamento de câncer de colo uterino quando se utiliza HDR 2D?

A

Dose e duração: objetivo 80-85Gy (EQD2) no ponto A (EBRT + HDR) em pacientes localmente avançadas, em estádios mais iniciais 75-80Gy. Boost nodal: 55-65Gy - em caso de paramétrio ou LFN comprometidos.
- 25 x 180 cGy EBRT + 4 x 7 Gy HDR

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15
Q

Independentemente do estadiamento, qual a dose cumulativa em EQD2 considerada efetiva no HR CTV para um tratamento de câncer de colo uterino quando se utiliza HDR 3D?

A

Objetivo 85Gy (EQD2), sendo a dose de HDR prescrita no HR- CTV

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16
Q

Paciente com diagnóstico de câncer de colo de útero EC IIB. Qual é o tratamento padrão? Dê exemplos de dose e fracionamento e quais estruturas devem ser incluídas no planejamento.

A

EC IIB: Invade paramétrio
- Doença bulky IB2 e IIA e Estágios IIB-IVA: QRT concomitantes com cisplatina 40mg/m² semanal + pelve total 45Gy em 25 frações de 180cGy + Braquiterapia HDR 4 x 700cGy.
- Incluir:
- CTV primário: GTV, útero, ovários (se vistos), paramétrios, ligamentos uterossacrais e vagina (metade superior da vagina ou 2 cm abaixo da doença conhecida).
- CTV nodal pélvico: Ilíaco comum, ilíaco interno e externo, pré-sacral, subaórtico e regiões nodais obturadoras.
- Sem indicação de incluir Nodal PaO.

17
Q

Paciente com diagnóstico de câncer de colo de útero EC IIIC2. Qual é o tratamento padrão? Dê exemplos de dose e fracionamento e quais estruturas devem ser incluídas no planejamento.

A
  • Doença bulky IB2 e IIA e Estágios IIB-IVA: QRT concomitantes com cisplatina 40mg/m² semanal + pelve total 45Gy em 25 frações de 180cGy + Braquiterapia HDR 4 x 700cGy.
    • Avaliar necessidade de boost nodal nos estádios IIIC1 e IIIC2 com dose de 55-65Gy preferencialmente SMART (25x180cGy/25x220-240cGy).
    • Estágio IIIC2 incluir na drenagem paraaórtica na prescrição 45Gy.
18
Q

Cite pelo menos 3 indicações de radioterapia adjuvante.

A

Indicações de RT adjuvante:
- ILV+;
- LNDs+;
- Margens comprometidas ou exíguas;
- Invasão estromal > 1/3 da profundidade;
- Tumores > 4cm;
- Adenoescamosos, células claras, pequenas células, histologia indiferenciada;
- Envolvimento de paramétrios (IIB)

19
Q

Cite as 3 indicações de quimiorradioterapia adjuvante.

A

Indicações de QRT adjuvante:
- Margens +;
- LNDs+;
- Envolvimento parametrial.
GOG 109 / Peters, 2000

20
Q

Qual é o principal fator prognóstico no câncer de colo uterino?

A
  • Principalmente metástases LNDs paraaórticos;
  • Performance status;
  • Tamanho do tumor
    • (estágio – diretamente relacionado à probabilidade de envolvimento LND pélvico e PaO).
  • Extensão uterina, profundidade da invasão;
  • Histologia;
  • ILV+;
  • Mulheres negras;
  • Tempo de recorrência < 1 ano;
  • Nível de Hb < 10; (estudo relata diminuição de OS)
  • Tempo de tratamento (idealmente EBRT + BATD em 7-8 semanas *– Perez, 1995).
    • Queda de controle pélvico de 0,5 a 1% por dia de atraso no tratamento.
  • Risco de envolvimento LNDs pélvicos com o estágio: I-15%; II-30%; III-45%.
  • Sítio mais comum de metástases são os LNDs pélvicos, seguidos dos pulmões e LNDs PaO.
21
Q

Na Braquiterapia Ginecológica 2D, o que representam os pontos A e B e quais são suas definições conforme a ABS?

A

Ponto A: 2 cm acima do óstio externo e a 2 cm do canal cervical (ao cruzamento das aa. uterinas com os ureteres).
Na radiografia: 2 cm acima da última fonte da sonda e 2 cm lateralmente ao canal cervical.
Ponto B: 3 cm lateralmente ao ponto A (inserção do paramétrio na parede pélvica).

22
Q

Na Braquiterapia Ginecológica 2D, quais são as definições de ponto de reto e de bexiga e quais os limites de dose que usamos para os mesmos? Qual a quantidade de contraste insuflada no balão da sonda vesical para cálculo de dose em bexiga?

A

Ponto do reto: 0,5 cm medial do afastador do reto
- Dose de ponto retal <70 Gy.
Ponto da bexiga: no meio da sup. da face interna/medial do balão.
- Ponto de Bexiga <75 Gy.
A dose em OAR não deve ultrapassar 65% da dose no ponto A (ou 5Gy dose absoluta em ponto de reto e bexiga, por fração).
Mucosa vaginal superior 150 Gy, mucosa médio-vaginal 80–90 Gy, mucosa vaginal inferior 60–70 Gy.
Intestino delgado <45–50,4 Gy.
Contraste insuflada no balão da sonda vesical para cálculo de dose em bexiga: 7 ml

23
Q

Na Braquiterapia Ginecológica 3D, qual é a definição de HR CTV conforme GEC-ESTRO?

A

HR-CTV: Grande risco de RD Local devido a doença macroscópica residual. Dose mais alta possível para erradicação dos resíduos macroscópicos.

24
Q

Quais são os limites de dose de D2cc que bexiga, reto e sigmoide podem receber na Braquiterapia 3D?

A
  • Bexiga < 90Gy
  • Reto < 70- 75Gy
  • Sigmoide < 75Gy
25
Q

Qual é o ICRU, publicado em 2013, que versa sobre Braquiterapia 2D e 3D?

A

ICRU 89

26
Q

Em relação aos efeitos colaterais, que dose é suficiente para esterilidade nas mulheres submetidas à radioterapia de pelve?

A

Esterilidade após 2-3 Gy, falência ovariana após 5-10 Gy.

27
Q

Em relação ao estudo Milan, primeira publicação em 1997 (Landoni), o qual avaliou o papel da RT exclusiva versus cirurgia em pacientes com câncer de colo uterino inicial (até IIA), qual foi a conclusão do estudo em sobrevida global e em sobrevida livre de progressão? Pacientes com histologia adenocarcinoma se beneficiaram mais de qual abordagem?

A
  • OS: Cx 83% Vs RT 74% RT NS
  • SLrc: Cx 66% Vs 74% RT p: 0,02
    → Não há tratamento de escolha para câncer de colo de útero - estadio inicial, para a escolha do tratamento em termo de OS e SLrc deve-se considerar idade, status menopausal, comorbidades…
    Sobre o tipo histológico, o adenocarcinoma é melhor no braço da cirurgia - pior morbidade para quem fez Cx + RT adj.
    Mostrou benefício de RT em tumores maiores.
28
Q

O estudo GOG 92, primeira publicação em 1999 (Sedlis), investigou o papel da radioterapia adjuvante em pacientes com câncer de colo de útero estagio IB1 com N0 com 1 ou mais fatores de risco: tumor > 4cm, invasão linfovascular presente ou um terço de invasão estromal. Quais os resultados em relação à taxa de recorrência e à sobrevida global?

A

Recorrência local: RT 13,9% Vs OBS 20,7%

OS: sem diferença estatística

*Dos fatores prognósticos: RT favorável para adenoescamoso e adenocarcinoma (RT 8,8% Vs Obs 44%).

Conclusão: A RT pélvica após a Cx radical reduz significativamente o risco de Rec e prolonga SLP em estadio IB.

29
Q

O estudo GOG 109, publicado em 2000 (Peters), investigou o papel da adição da quimioterapia à radioterapia adjuvante em pacientes com câncer de colo uterino estádios IA2-IIA com fatores de alto risco: margens +, paramétrios + ou linfonodos comprometidos. Quais os resultados em relação à sobrevida livre de progressão e à sobrevida global?

A
  • Sobrevida livre de progressão: 80% (+QT) Vs 63%
  • OS: 81% (+QT) Vs 71%

O tam da lesão foi o único fator prognóstico de SLP e OS. A RT + QT adj em pacientes com estadio inicial ⬆️ a OS e SLPdça. Verificou-se ms toxicidade grau 3 e 4 no braço da RT+QT adj, principalmente GI.

30
Q

O estudo GOG 71, publicado em 2003 (Keys), estudou pacientes com câncer de colo uterino com tumores > 4cm tratadas com RT seguidas ou não de cirurgia adjuvante. Após seguimento de 9 anos, quais foram os resultados em relação à sobrevida global, recorrência local e toxicidades severas?

A

Recorrência local: RT 13,9% Vs OBS 20,7% (NS)
Uma subanálise demonstrou uma associação de melhor controle local e sobrevida em tumores com tamanho de 4-6cm no braço da (histerectomia) - toxicidade grau3-4 não foi diferente em ambos os braços, sem diferença significativa em SLP e OS.

31
Q

Cinco estudos na década de 90 avaliaram o papel da adição da quimioterapia à radioterapia no tratamento do câncer de colo de útero avançado GOG 85, GOG 120, GOG 123, SWOG8797/INT 0107 e RTOG 9001. O que podemos dizer sobre os resultados em relação à sobrevida livre de progressão, falha local, falha à distância, sobrevida global e toxicidades com a adição de QT?

A
  • Redução de 36% no risco de morte por câncer de colo de útero com adição de quimioterapia baseada em platina.
    • Esquemas que contêm cisplatina são melhores.
    • Outros esquemas incluem carboplatina e gencitabina, além de bevacizumabe.
32
Q

Sabemos que a incorporação de tecnologia nos tratamentos de radioterapia permitem maior preservação de órgãos saudáveis bem como melhor conformação do alvo e escalonamento de dose. No tratamento do câncer de colo de útero, o uso da IMRT foi benéfico nos estudos Intertecc-2 e RTOG 1203 sobretudo em que tipo de toxicidades?***

A

RTOG 1203: Toxicidade GI e GU foram maiores no padrão grupo RT no final do tratamento e essas diferenças foram consistente em várias medidas de toxicidade relatadas pelo paciente. A análise dosimétrica não demonstrou associação significativa com a dose média no intestino, reto e dosimetria da bexiga na coorte IMRT.

33
Q

Tempo total de tratamento impacta na sobrevida de pacientes com câncer de colo de útero? Justifique.

A

Idealmente EBRT + BATD em 7-8 semanas – Perez, 1995. Queda de controle pélvico de 0,5 a 1% por dia de atraso no tratamento.

34
Q

Cite pelo menos 4 efeitos colaterais agudos da pelve irradiada no câncer de colo uterino.

A

Prurido, descamação seca e úmida, náusea, colite, cistite e vaginite.
- Morbidades da Braquiterapia: perfuração uterina < 3%, laceração vaginal < 1%, doença tromboembólica <1%.

35
Q

Cite pelo menos 4 efeitos colaterais tardios da pelve irradiada no câncer de colo uterino.

A

Estenose vaginal, dispareunia, estenose uretral, fístulas vesicovaginais ou retovaginais, obstrução intestinal, alteração permanente do hábito intestinal, cistite crônica, perfuração intestinal, fratura de colo de fêmur, esterilidade após 2-3Gy, falência ovariana após 5-10Gy.

36
Q

Qual o manejo adequado para uma paciente com diarreia aguda durante o tratamento do câncer de colo uterino? Cite medidas farmacológicas e não-farmacológicas.

A

A diarreira aguda é um dos efeitos esperados da RT na pelve.
Tratamento farmacológico: Imosec.
Tratamento não farmacológico: hidratação e dieta obstipante.

Gineco (2 decks)

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