college 13 tm 18 aanvulling

Question 1

nadelen premieregulering

Answer 1

risicosolidariteit, Als je premieregulering toepast, dan ontstaat er risicoheterogeniteit. Alle verzekerden komen in dezelfde premierisicogroep terecht. Er zijn dus mensen die weten dat ze meer premie betalen dan dat ze naar verwachting aan kosten hebben (en andersom). Dat geeft prikkels tot risicoselectie: zowel voor de verzekerden (lage risico’s nemen niet deel aan de verzekering) als voor de verzekeraars (hoge risico’s worden voor de verzekering geweigerd).

Question 2

5 hoofdvormen risicoselectie

Answer 2

• Selectie door verzekerden (anti-selectie)
1. Via keuze wel/geen verzekering (zie eerder college)
2. Via keuze omvang/kwaliteit verzekeringsdekking (verschillende sterren polissen)
• Selectie door verzekeraars (dit college)
3. Via acceptatiebeleid (i.e. selectie aan de poort) hoog risico, die mensen accepteert men niet voor verzekering. Winstgevend wel welkom, voorspellend verliesgevend niet welkom.
4. Via productdifferentiatie (e.g. vormgeving van zorgpolissen)  polis aantrekkelijk voor mensen met laag risico, maar niet voor mensen met hoog risico.
5. Via andere wegen (e.g. marketing, klantenservice etc.)

Question 3

nadelige effecten risicoselectie

Answer 3

zie aantekeningen TABEL

Question 4

risicoselectie tegenaan als gevolg op verbod premiedifferentiatie

Answer 4

Verdere regulering:
• Standaard verzekeringsdekking (naarmate deze meer is gestandaardiseerd zijn er minder mogelijkheden tot productdifferentiatie)
• Verzekeringsplicht (alle burgers worden verplicht gesteld zich te verzekeren)
• Acceptatieplicht (verzekeraars moeten ongeacht risico iedereen accepteren. Geen selectie aan de poort meer)
Subsidies:
• Kostenafhankelijke subsidies
• Risicoafhankelijke subsidies

Question 5

risicoafhankelijke subsidies zijn cruciaal omdat

Answer 5

• In een situatie zonder premieregulering zijn risicoafhankelijke subsidies nodig om verzekeringen betaalbaar te maken voor mensen met hoge verwachte kosten (met behoud van prikkels tot doelmatigheid)
• In een situatie met premieregulering zijn risicoafhankelijke subsidies nodig om risicoselectie door verzekeraars tegen te gaan (met behoud van prikkels tot doelmatigheid).

Question 6

Modaliteit A: vouchermodel

Answer 6

• bijdrage van consument naar subsidiefonds
• subsidie van subsidiefonds naar consument
• premie van consument naar verzekeraar

(door bijdrage inkomensafhankelijk te maken ontstaat naast risicosolidariteit ook inkomenssolidariteit )

Question 7

Modaliteit B: externe risicoverevening

Answer 7

• bijdrage van consument naar subsidiefonds
• subsidie van fonds naar verzekeraar
• consument betaalt prijs - subsidie aan verzekeraar

Question 8

Modaliteit C: interne risicoverevening

Answer 8

• bijdrage van consument naar verzekeraar naar subsidiefonds
• subsidie van fonds naar verzekeraar
• consument betaalt premie - subsidie aan verzekeraar

Question 9

criteria voor vereveningskenmerken

Answer 9

• Juiste prikkels
Risicofactor moet een voorspellende waarde hebben voor de zorgkosten. Het moet iets zeggen over de verwachte kosten.
o Vermindering prikkels tot risicoselectie
o Behoud prikkel tot doelmatigheid

• Juiste verevening
o Validiteit (hij moet meten wat je wil meten/weten)
o Geen compensatie voor risicofactoren waarvoor solidariteit ongewenst is (bijvoorbeeld: leefstijl verzekerden, praktijkstijl aanbieders, ondergebruik)

• Uitvoerbaarheid
o Gegevens beschikbaar voor de hele populatie (anders hele hoge transactiekosten, als het überhaupt mogelijk is. Een gezondheidsenqeute is niet goed genoeg, het is interessant, maar is niet uitvoerbaar, het is niet voor iedereen beschikbaar).
o Voldoende draagvlak (genoeg mensen die mee moeten willen werken, bv huisartsen voor verzamelen gegevens die nodig zijn om bepaalde risicofactor mee te nemen)

Question 10

verantwoordelijkheid verevening

Answer 10

ZiN

Question 11

3 overeenkomsten recht

Answer 11

o Patiënt/cliënt/opdrachtgever – Hulpverlener = Geneeskundige behandelingsovereenkomst
o Verzekeringnemer/verzekerde – Zorgverzekeraar = Zorgverzekeringsovereenkomst
o (Natura)zorgverzekeraar – Zorgaanbieder = Zorginkoopovereenkomst

Question 12

elementen begrip verzekering

Answer 12

• Premie
• Uitkering (m.i.v. een prestatie anders dan een uitkering in geld)
• Onzekerheid (verzekering geeft hier meer zekerheid aan)

Question 13

mededelingsplicht

Answer 13

• Plicht is beperkt tot wat verzekeringnemer kent of behoort te kennen. (hoe oud is de auto?)
• Plicht is beperkt tot feiten waarvan verzekeringnemer weet, of waarvan hij behoort te begrijpen, dat zij voor de verzekeraar van belang (kunnen) zijn.
• Plicht omvat niet feiten die verzekeraar kent of behoort te kennen, en evenmin feiten die niet tot een voor de verzekeringnemer ongunstiger beslissing zouden hebben geleid.

Question 14

premieplicht

Answer 14

Niet-nakomen van verplichting tot betalen van de premie leidt tot beëindiging van de overeenkomst of schorsing van de dekking, nadat de schuldenaar na de vervaldag ovv de gevolgen van het uitbetalen vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, beginnende de dag na de aanmaning

Question 15

meldplicht

Answer 15

o Spoedige beoordeling uitkeringsplicht, treffen schadebeperkende maatregelen, evt. verzamelen van tegenbewijs.
o Igv niet-nakoming meldingsplicht: aanspraak op schadevergoeding verzekeraar kan evt verrekend worden met uitkeringsplicht. Verval van uitkering in geval van niet-nakoming als gevolg van opzettelijke misleiding.

Question 16

bereddingsplicht

Answer 16

• Zodra de verzekeringnemer of de verzekerde van het risico of het ophanden zijn daarvan op de hoogte is, of behoort te zijn, is elk hunner, naar de mate hij daartoe in de gelegenheid is, verplicht binnen redelijke grenzen alle maatregelen te nemen, die tot voorkoming of vermindering van de schade kunnen leiden. Verzekeraar vergoedt kosten te nemen maatregelen en schade aan zaken daarbij ingezet. (art. 7: 957 lid 1en 2 BW). I.e. de bereddingsplicht.

Question 17

ADR

Answer 17

Alternative dispute resoluten

Question 18

volgorde na burgerlijke rechter

Answer 18

rechtbank, gerechtshof, hoge raad

Question 19

nadelen burgerlijke rechter

Answer 19

• Tijdrovend
• Kostbaar
• Beëindigt geschillen, maar lossen ze niet op.

Question 20

ADR voordelen

Answer 20

o	Snel
o	Goedkoper dan overheidsrechtspraak (maar niet altijd)
o	Kán geschillen oplossen
o	Laagdrempelig en informeel
o	Niet-openbaar
o	Deskundigheid

Question 21

vormen ADR

Answer 21

• mediation (bemiddeling)
• arbitrage
• bindend advies

Question 22

mediation

Answer 22

Erop gericht om, in onderhandeling onder leiding van een onpartijdige derde, op basis van een inventarisatie van de wederzijdse belangen, tot een eigen, op maat gesneden, snelle en duurzame oplossing te komen.

• Beide partijen moeten trouw zijn, niet 1 partij moet kiezen voor mediation, omdat die weet dat ze daar toch wel doorheen zullen komen en dan worden doorgestuurd naar de rechter.

Question 23

arbitrage

Answer 23

Beslechting van geschillen door particulieren op basis van een overeenkomst tussen partijen.

• Indien arbitrage overeengekomen is, is de gang naar de burgerlijke rechter afgesloten. Wel kan de burgerlijke rechter een arbitraal vonnis vernietigen

Question 24

arbitraal vonnis vernietigen als

Answer 24

• Een arbitrageovereenkomst ontbreekt
• Het scheidsgerecht verkeerd is samengesteld
• Het scheidsgerecht zich niet aan zijn opdracht heeft gehouden
• Het vonnis niet is ondertekend of gemotiveerd
• Het vonnis in strijd is met de openbare orde.

Question 25

bindend advies

Answer 25

§ Niet wettelijk geregeld, maar in jurisprudentie uitgewerkt vorm van de vaststellingsovereenkomst (zie mediation). Overeenkomst tot onderwerping van een geschil aan bindend advies is een vaststellingsovereenkomst.
§ Eveneens beslechting van een geschil op basis van vrijwillige onderwerping door een of meer niet tot de rechterlijke macht behorende personen.
§ ‘Bindend advies’ is misleidende term; het betreft een beslissing die is opgedragen aan een buiten partijen staande derde.
§ Uitspraak van derde, geen arbitrair en geen rechter.

Question 26

voordelen arbitrage boven bindend advies

Answer 26

o De partij die in het gelijk is gesteld heeft een vonnis waarvan de inhoud slechts bij hoge uitzondering door de rechter kan worden getoetst. Op grond van arbitraal vonnis zal hij gemakkelijk een executoriale titel kunnen verkrijgen, d.w.z. tenuitvoerlegging kunnen bewerkstelligen.
o Arbitrage is wettelijk geregeld (nl in Rv) en is daarom vooral aangewezen bij zaken van een aanmerkelijk belang.

Question 27

voordelen bindend advies boven arbitrage

Answer 27

o Niet wettelijk geregeld, in het geheel geen wettelijke voorschriften, dus ook een niet juridisch geschoolde deskundige kan met bindend advies beter overweg dan met arbitrage. Bezwaar dat nakoming van advies in rechte moet worden afgedwongen en in dat verband de inhoud (zij het marginaal) moet worden getoetst door de rechter, wordt bij het institutionele bindend advies vaak ondervangen doordat daar de nakoming vooraf verzekerd is.

Question 28

zorgfraude

Answer 28

declareren van onverzekerde zorg als verzekerde zorg, meer zorg declareren dan feitelijk geleverd, declareren van zorg terwijl geen zorg is geleverd (pgb), etc.

Question 29

oplossingen om zorgfraude tegen te gaan

Answer 29

o bemoeilijken van het beginnen van een zorgorganisatie. Wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders(Wtza) en wetsvoorstel Aanpassingswet toetreding zorgaanbieders (AWtza)
o Gegevensuitwisseling. Wetsvoorstel Wet Bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (waarschuwingsregister en uitwisselen van signalen via Stichting Informatie Knooppunt Zorg, IKZ)

Question 30

tijdigheid van zorg

Answer 30

Tijdigheid van zorg wordt uitgedrukt in toegangstijd en in wachttijd. Voor verschillende vormen van zorg zijn maximaal aanvaardbare tijdigheidsnormen vastgesteld.

Question 31

toegangstijd

Answer 31

de tijd die het duurt om toegang te krijgen tot het eerste consult of bezoek bij de zorgaanbieder, nadat de afspraak hiervoor is gemaakt of de behoefte aan zorg is vastgesteld. Dit wordt ook wel aanmeldwachttijd genoemd.

Question 32

wachttijd

Answer 32

de tijd die voorafgaat aan de diagnose of behandeling door de zorgaanbieder, nadat de eerste afspraak voor diagnostiek is gemaakt of de behandeling is geregistreerd in het informatiesysteem van de zorgaanbieder.

Question 33

bereikbaarheid van zorg

Answer 33

Bereikbaarheid van zorg komt tot uitdrukking in de wijze waarop contact met de zorgaanbieder kan worden opgenomen, de geografische afstand (reisafstand) en de snelheid (reistijd en toegangstijd op afstand) waarmee contact kan worden gekregen met de zorgaanbieder of zorgverzekeraar.

Question 34

verplichtingen naturaverzekerjng

Answer 34

o De zorgverzekeraar moet zorg (laten) leveren aan zijn verzekerden.
o Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en hij zich beroept op overmacht, moet hij de aanwezigheid van overmacht aantonen.

Question 35

verplichtingen restitutieverzekering

Answer 35

o De zorgverzekeraar die zorgprestaties in restitutievorm heeft verzekerd moet de kosten van zorg en diensten vergoeden.
o Onder de bedoelde vergoeding vallen niet de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid niet passend zijn te achten.
o De bedoelde vergoeding wordt, indien van toepassing, verminderd met de eigen bijdrage en eigen risico van verzekerden.
o De zorgverzekeraar moet zijn verzekerden bemiddelen naar zorg, indien deze er om vragen.
o De zorgverzekeraar moet de kosten van zorg die zijn verzekerden hebben gemaakt prompt aan hen vergoeden.

Question 36

verplichtingen gecontracteerde zorg

Answer 36

o De zorgverzekeraar moet zorg op een redelijke afstand van de woonplaats van de verzekerde aanbieden.
o De zorgverzekeraar moet zorg tijdig (laten) leveren aan zijn verzekerden.
o De zorgverzekeraar moet proactief de beschikbaarheid van voldoende zorg voor zijn verzekerden organiseren.
o Bij een zorgverzekering met een gecontracteerd zorgaanbod als bedoeld in artikel 13 lid 1 Zvw, ontvangt de verzekerde een door de zorgverzekeraar te bepalen (al dan niet gedeeltelijke) vergoeding van de kosten van de zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Deze vergoeding mag niet dusdanig zijn dat die een feitelijke hinderpaal opwerpt voor de verzekerde om zorg te betrekken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
o De zorgverzekeraar moet gecontracteerde zorg aanbieden die kwalitatief goed is.
o Wanneer een zorgaanbieder volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) onvoldoende kwaliteit van zorg levert, moet de zorgverzekeraar hieraan consequenties verbinden bij het al dan niet contracteren.
o De zorgverzekeraar moet verzekerden ondersteunen bij het maken van een keuze voor een kwalitatief goede zorgaanbieder.

Question 37

cessieverbod (kan verzekeraar nemen)

Answer 37

Dit verbod blokkeert dan in beginsel de mogelijkheid voor de patiënt om zijn vordering over te dragen aan de zorgaanbieder.

Question 38

sturingsmiddelen van zorgverzekeraar

Answer 38

§ Keuze voor type prestatie (zorg, geld of combinatie)
§ Binnen het palet aan polissen variëren met hoogte premie
§ Selectief contracteerbeleid
§ Afspraken over kwaliteit, prijs en doelmatigheid in zorginkoopovereenkomsten
§ Voorwaarden stellen aan het inroepen van zorg: toestemmingsvereiste voor electieve zorg?
§ Beperken van vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg?
§ En het cessieverbod?

Question 39

tegen cessieverbod

Answer 39

o Zorgaanbieder heeft er vanwege het debiteurenrisico (cliënten zijn (ex-)verslaafden) belang bij rechtstreeks declareren bij zorgverzekeraar.
o Doelgroep zorgaanbieder bestaat uit kwetsbare mensen met psychische problematiek, die veelal met schuldenproblematiek kampen.
o Zorgaanbieder wordt geconfronteerd met incassoproblemen.
o Door het cessieverbod vormt de patiënt een extra schakel bij de betaling van zorgkosten.
o Patiënten hebben recht op een effectieve behandeling (wordt doorkruist door debiteurenrisico) en vrije artsenkeuze.
o Met het cessieverbod werpt de zorgverzekeraar (nog) een hinderpaal op voor verzekerden om zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgverzekeraar.

Question 40

voor het cessieverbod

Answer 40

o Het staat zorgverzekeraars vrij om een cessieverbod met verzekerden overeen te komen.
o Het is van belang dat verzekerden zelf de facturen krijgen, opdat zij bewust worden dat zij daar zelf in beginsel een deel van moeten voldoen.
o Het cessieverbod voorkomt extra administratieve lasten.
o Er zijn al vermoedens van onrechtmatig declareren door de zorgaanbieder; patiënt fungeert als extra controlemiddel. (als patiënt declareert weet de verzekeraar dat er voldaan is aan de goede zorg))
o Het verschil tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg is door de wetgever beoogd en daarmee ook het onderscheid in wijze van betaling. I.e. ondernemersrisico van niet-gecontracteerde zorgaanbieders.
o Fraude komt méér voor bij niet-gecontracteerde zorg; cessieverbod is een extra controlemiddel.
o Frauduleuze zorgaanbieders kiezen bewust voor status van niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
o Verzekerden kiezen bewust voor lastenverzwaring door te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Question 41

wanbetalers en onverzekerde

Answer 41

zie aantekeningen (lees door wat er gebeurt als premie op lange termijn niet wordt betaald)

Question 42

verzekerbare onverzekerde

Answer 42

mensen die niet verzekerd zijn zonder reden, ze zouden wel verzekerd kunnen worden door zorgverzekering.

Question 43

onverzekerbare onverzekerde

Answer 43

uitgesloten tot zorgverzekering. Ook hiervoor is er een oplossing (achterin ZVW). Een ieder heeft recht op toegang tot zorg. Mensenrecht.

Question 44

geen zorgverzekeraar, wel zorg nodig wat nu?

Answer 44

§ Huisarts weet dat je geen zorgverzekeraar hebt dus hij zal verlangen dat je het zelf betaalt. Maar als dit niet kan, kan er geld worden gehaald uit potje dat door CAK beheert wordt. 80% kan dan vergoed worden voor de huisarts. Niet 100 procent? Dit is hinderpaal? Maar overheid heeft dit zo geregeld zodat illegale mensen geen zorg gaan gebruiken. Dit is nadelig voor nederlandse huisartsen, want ze krijgen niet alles vergoed Huisartsen zullen ook zelf moeten betalen. Tweedelijnszorg, CAK conrtacteert zorgaanbieders. Illegale vreemdelingen die doorverwezen worden worden geholpen, ziekenhuizen krijgen hiervoor vergoeding.

Question 45

moreel risico

Answer 45

Het gevaar dat verzekerde zich door dekking anders gaan gedragen en schade toeneemt.

• Consument-geïnduceerd moreel risico  gebruik maken van
• Aanbod-geïnduceerd moreel risico  verlenen van

Question 46

consument geïnduceerd moreel risico

Answer 46

• Ex-ante moreel risico (gedragseffect)
 verschuiving van de vraagcurve.
• Ex-post moreel risico (prijseffect)
 verschuiving langs de vraagcurve. (prijs neemt af, dus hoeveelheid neemt toe bij dalende vraagcurve)

Question 47

3 kenmerken die bijdragen aan moreel risico

Answer 47

• schade moeilijk te taxeren door verzekeraar.
• moeilijk om premie te relateren aan preventieve activiteiten
• verzekeraar kan geen beroep doen op de schadebeperkingsplicht

Question 48

welvaartsverlies

Answer 48

Als het nut van de extra zorgconsumptie ten gevolge van de verzekeringsdekking niet opweegt tegen de extra kosten dan is sprake van een welvaartsverlies.

Question 49

zorgverzekeringen leiden tot welvaartswinst door:

Answer 49

• Risico-overdracht

* Toegang tot anders onbetaalbare zorg

Question 50

zorgverzekeringen leiden tot welvaartsverlies door

Answer 50

• Ongewenst moreel risico (toename zorggebruik die niet opweegt tegen kosten, dit is niet totale toename in zorggebruik. Toename in zorgkosten is niet geheel ongewenst, het zal deels te maken hebben met verbeterde toegang, toegang tot dure zorg die ze zonder verzekering niet hadden kunnen betalen.)

Question 51

methodologische problemen

Answer 51

• selectie effecten (zorgt ervoor dat 2 groepen niet te vergelijken zijn met elkaar)
• simultane andere veranderingen (andere veranderingen die ook optreden waardoor toename of afname van zorgkosten niet toe te wijden is aan alleen verplicht eigen risico)

Question 52

RAND-experiment

Answer 52

 random mensen ingedeeld in groepen. Aan verschillende groepen een verschillende verzekeringsdekking gegeven. Ze zijn goed vergelijkbaar door randomisatie.
 er is sinds deze tijd geen ander experiment geweest die kijkt naar moreel risico bij zorgverzekeringen.

Question 53

Oregon experiment

Answer 53

 was niet voor opgezet, het was een natuurlijk experiment waarbij onderzoekers handig gebruik maken van situatie die zich in de praktijk voordeed.
- in de staat Oregon was extra budget beschikbaar om een deel van de bevolking medicate verzekering te geven (voor laagste inkomens in bevolking, sociaal verzekeringsprogramma). Er was niet genoeg geld om alle mensen op wachtlijst te helpen. Er werd een loterij gehouden. Deze loterij is goed voor onderzoekers, want dit is een randomisatie waarbij er 2 groepen ontstaan (wel en geen verzekering). Er deed zich een kans voor wat het effect is van een medicate verzekering op het zorgggebruik en zorgkosten van de mensen.

Question 54

beleidsinstrumenten voor verzekeraars/overheid om doelmatigheid te bevorderen

Answer 54

• via aanbodzijde van gezondheidszorg

- via vraagzijde van gezondheidszorg

Question 55

aanbodzijde

Answer 55

• Selectief contracteren van zorgaanbieders (in basisverzekering vrijheid om zelf te bepalen met welke zorgaanbieders er contracten gesloten worden, wel met doelmatige en niet met ondoelmatige. Er ontstaat een prikkel voor zorgaanbieders om doelmatig te werken. )
• Utilization management (bijv. second opinion) (verzekeraar probeert zorgproces te sturen en zo doelmatigheid te bevorderen. Verzekeraar vereist bij dure behandeling dat verzekerde een second opinion doet. Dit om te voorkomen dat de behandeling geen effect heeft op gezondheid van verzekerde)
• Wijze waarop zorgaanbieders worden bekostigd (manier van bekostiging mag zelf worden bepaald door verzekeraars. Verschillende bekostigingsmethoden brengen verschillende doelmatigheidsprikkels met zich mee. Innovatieve bekostiging inzetten om zo doelmatigheid te bevorderen).

Question 56

vraagzijde

Answer 56

• Bewustmaking verzekerden van collectieve kosten (verzekerde zijn niet in veronderstelling dat gezondheidszorg gratis is, maar geld kost wat we als samenleving moeten betalen. Hoge kosten leiden tot hogere premies.)
• Eigen betalingen (verzekerde betalen een deel van de zorgkosten zelf. Geen sprake van volledige verzekeringsdekking met gratis zorg)

Question 57

eigen betalingen

Answer 57

1. Eigen risico (verzekerde betaalt kosten tot een vast bedrag)
2. Procentuele bijbetaling (verzekerde betaalt % van de kosten)
3. Eigen bijdrage (verzekerde betaalt vast bedrag per behandeling)
4. Combinatie van bovenstaande vormen