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MS - CIRUGÍA > Colecistitis, colelitiasis y sus complicaciones > Flashcards

Colecistitis, colelitiasis y sus complicaciones Flashcards

1
Q

¿Presencia de litos en la vesícula biliar?

A

Colelitiasis

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2
Q

¿Inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por litos y con menor frecuencia por lodo?

A

Colecistitis

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3
Q

¿Principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis?

A

Colelitiasis

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4
Q

¿Intervención quirúrgica más frecuente en los centros hospitalarios del país?

A

Colecistectomía electiva

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5
Q

¿En qué edad se presenta con mayor frecuencia la colecistitis aguda?

A

> 40 años

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6
Q

¿En qué sexo es más frecuente la colecistitis aguda?

A

Mujeres

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7
Q

¿Factores que previenen la aparición de colecistitis y colelitiasis?

A
  • Ejercicio físico
  • Alimentación sana
  • Control de la obesidad
  • El uso de alternativas de tratamiento hormonal en mujeres en el periodo del climaterio
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8
Q

¿Factores de riesgo más frecuentes?

A
  • Mujeres > 40 años
  • Obesidad
  • Embarazo
  • Fármacos
  • Enfermedades del íleon
  • Dislipidemia
  • Enfermedades hepáticas y metabólicas

Otros: Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (Mayor riesgo en mujeres < 40 años y las que reciben una dosis > 50 mcg de estrógenos). Fibratos y ceftriaxona.

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9
Q

¿Cuáles son los 3 tipos principales de cálculos biliares?

A
  • Cálculos mixtos y de colesterol (80%)= Los de colesterol suelen contener > 50% de colesterol monohidratado + mezcla de sales cálcicas, pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos.
  • Cálculos pigmentarios (20%) = Bilirrubinato cálcico, < 20% de colesterol.
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10
Q

¿Cuál es el mecanismo más importante en la producción de bilis litógena?

A
  • Incremento de la secreción biliar de colesterol

OJO: Puede ocurrir en casos de obesidad, dietas hipercalóricas y ricas en colesterol, o uso de medicamentos (Clofibrato)

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11
Q

¿A consecuencia de qué mecanismos puede incrementarse la secreción biliar de colesterol?

A

1) Aumento de la actividad de la reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), la enzima limitadora de la síntesis hepática de colesterol, y de..
2) Incremento de la captación hepática de colesterol desde la sangre

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12
Q

¿La mutación de qué gen puede contribuir a la susceptibilidad y a la calculopatía por colesterol?

A

Gen CYP7A1

OJO: Esta mutación origina deficiencia de la 7-hidroxilasa de colesterol, enzima que cataliza la fase inicial del catabolismo del colesterol y la síntesis de ácidos biliares.

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13
Q

¿La mutación de cual gen puede ocasionar una deficiente formación de fosfolípidos en la bilis, con lo cual ocurre sobresaturación del colesterol en ella y formación de cálculos?

A
  • Gen MDR3
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14
Q

¿De qué depende el exceso de colesterol biliar respecto a los ácidos biliares y los fosfolípidos?

A

Depende predominantemente de la hipersecreción del colesterol, pero también pueden contribuir la hiposecreción de los 2 elementos mencionados (Ácidos o fosfolípidos)

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15
Q

¿Por cuál otro mecanismo de puede producir una hipersecreción de colesterol en la bilis?

A

La mayor conversión de ácido cólico en ácido DESOXICÓLICO. La mayor secreción de desoxicolato se acompaña de hipersecreción de colesterol en la bilis.

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16
Q

¿Causas de que haya una nucleación acelerada del colesterol monohidratado en la bilis?

A
  • Exceso de factores pronucleadores: Glucoproteínas mucínicas y no mucínicas
  • Déficit de factores antinucleadores: Apolipoproteínas A1 y A2 y otras glucoproteínas
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17
Q

¿Tercer mecanismo en la formación de los cálculos de colesterol?

A

Hipomotilidad de la vesícula biliar

OJO: Si la vesícula vaciara completamente toda la bilis sobresaturada o que contiene cristales, los cálculos no podrían crecer

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18
Q

¿Es uno de los principales factores determinantes de la reaparición de los cálculos en los pacientes a los que se realiza litotricia biliar?

A

Vaciamiento de la vesícula

OJO: A los 3 años sólo 13% de los pacientes con buen vaciamiento vesicular presentan de nuevo cálculos, mientras que es del 53% en los que el vaciamiento está alterado.

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19
Q

¿Qué se observa en el estudio microscópico del barro biliar?

A
  • Cristales de lectina-colesterol, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato cálcico y hebras de mucina o un gel mucoso
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20
Q

¿Qué alteraciones indica la presencia de barro biliar?

A
  1. Un trastorno del equilibrio normal entre la secreción vesicular de mucina y su eliminación
  2. Nucleación de los solutos biliares
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21
Q

¿En qué trastornos puede aparece barro biliar?

A

En trastornos que originen hipomotilidad de la vesícula:
- Intervenciones quirúrgicas, Quemaduras, Nutrición parenteral total, Embarazo y empleo de anticonceptivos orales (Todos los cuales se acompañan de un riesgo mayor de colelitiasis).

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22
Q

¿Cuáles son los 2 cambios en el embarazo que contribuyen a crear un “estado colelitógeno”?

A

1) Notable incremento de la saturación de colesterol en el 3er trimestre
2) Contracción lenta de la vesícula en respuesta a comidas ordinarias, con lo cual es menor el vaciamiento de dicho órgano

OJO: Durante el embarazo aparece barro biliar en el 20-30% y colelitiasis en 5-12%.

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23
Q

¿Trastornos que producen colelitiasis de colesterol?

A

1) Sobresaturación de la bilis por colesterol
2) Nucleación de colesterol monohidratado con retención posterior de cristales y crecimiento del cálculo
3) Alteración de la función motora de la vesícula con retraso en su vaciamiento y estasis biliar

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24
Q

¿Porcentaje de personas que experimentan una reducción rápida de peso corporal ,inducida por una dieta muy hipocalórica, y que sufren litiasis?

A

10-20%

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25
Q

¿Factores que predisponen a la formación de cálculos de colesterol?

A
  • Factores demográficos/ genéticos
  • Obesidad
  • Pérdida ponderal
  • Hormonas femeninas (estrógenos)
  • Envejecimiento
  • Hipomotilidad vesicular que origina estasis y formación de barro biliar: Nutrición parenteral prolongada, Ayuno, Embarazo, Fármacos (Octreótido)
  • Administración de clofibrato
  • Menor secreción de ácidos biliares: Cirrosis biliar primaria, defecto genético del gen CYP741
  • Menor secreción de fosfolípidos: Defecto del gen MDR3
  • Dieta hipercalórica e hiperlipídica
  • Lesión de médula espinal
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26
Q

¿Factores que predisponen a la formación de cálculos de pigmento?

A
  1. Factores demográficos / genéticos: Asia, medio rural
  2. Hemólisis crónica
  3. Cirrosis alcohólica
  4. Anemia perniciosa
  5. Fibrosis quística
  6. Infección crónica de vías biliares, parasitosis
  7. Envejecimiento
  8. Enfermedad de íleon, extirpación o derivación de tal segmento
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27
Q

¿Composición de los cálculos de pigmento negro?

A

Bilirrubinato cálcico puro o complejo + Glucoproteínas de mucina

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28
Q

¿En qué individuos son más frecuentes los cálculos de pigmento negro?

A
  • Estados hemolíticos crónicos (Con aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis)
  • Cirrosis hepática
  • Síndrome de Gilbert
  • Fibrosis quística
  • Enfermedades o extirpación del íleon o derivaciones de tal segmento
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29
Q

¿Composición de los cálculos pardos?

A

Sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de colesterol y proteínas

OJO: Son producto de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis, que se precipita para formar cálculos

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30
Q

¿Manifestaciones clínicas de colecistitis y colelitiasis?

A
  • Singo de Murphy (+)
  • Masa en cuadrante superior derecho
  • Dolor en cuadrante superior derecho
  • Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
  • Náusea
  • Vómito
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31
Q

¿Manifestaciones clínicas de colecistitis y colelitiasis aguda complicadas?

A
  • Vesícula palpable
  • Fiebre (> 39°C)
  • Calosfríos
  • Inestabilidad hemodinámica
32
Q

¿Datos que hacen sospechar de perforación con peritonitis?

A
  • Existen signos de irritación peritoneal difusa
  • Distensión abdominal
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Acidosis metabólica
  • Hipotensión
  • Choque
33
Q

¿Cuando se debe considerar el diagnóstico de Colecistitis o Colelitiasis aguda?

A

Cuando el paciente presente 1 signo o síntoma local + 1 signo sistémico + 1 estudio de imagenología que reporte (+) para la patología

34
Q

¿Cuáles son los 3 grados en los que se clasifica la Colecistitis, de acuerdo a la afectación a otros órganos medido por pruebas de laboratorio?

A

Grado 1: Leve
Grado 2: Moderada
Grado 3: Grave

35
Q

¿Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad para el diagnóstico de Colecistitis aguda?

A
  • BH: Leucocitosis
  • Proteína C Reactiva: Elevada; útil para confirmar proceso inflamatorio.

OJO: No hay prueba de laboratorio específicas para colecistitis aguda

36
Q

¿Qué estudios se deben solicitar para identificar la gravedad de la Colecistitis y Colelitiasis?

A
  • Billirubinas
  • BUN
  • Creatinina
  • Tiempo de protrombina
  • Amilasa sérica: Útil para identificar complicaciones como coledocolitiasis
37
Q

¿Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso se solicitara?

A
  • Hemocultivo y cultivo: Con la finalidad de la selección del agente antimicrobiano
38
Q

¿Prueba no invasiva de primera elección ante la sospecha de colecistitis o colelitiasis aguda?

A

Ecografía abdominal

OJO: Es positivo en el 98% (sensibilidad)

39
Q

¿Hallazgos que reporta el ultrasonido ante la presencia de colecistitis y/o colelitiasis?

A
  • Engrosamiento de la pared vesicular > 5 mm
  • Líquido perivesicular
  • Signo de Murphy ultrasonográfico (+)
  • Alargamiento vesicular 8 cm (Axial) y 4 cm (Diametral)
  • Lito encarcelado
  • Imagen de doble riesl
  • Sombra acústica
  • Ecos intramurales

OJO: La ecografía es el estudio que se indicara en primer lugar ante la sospecha de Colecistitis o Colelitiasis

40
Q

¿Hallazgos que reporta la Tomografía axial computada?

A
  • Engrosamiento de la pared vesicular
  • Colecciones líquidas perivesiculares
  • Alargamiento vesicular
  • Áreas de alta densidad en el tejido graso periventricular
41
Q

¿Con qué entidades se debe hacer diagnóstico diferencial?

A
  • Úlcera péptica perforada
  • Apendicitis aguda
  • Obstrucción intestinal
  • Pancreatitis aguda
  • Cólico renal o biliar
  • Colangitis aguda bacteriana
  • Pielonefritis
  • Hepatitis aguda
  • Hígado congestivo
  • Angina de pecho
  • Infarto de miocardio
  • Rotura de aneurisma aórtico
  • Tumores o abscesos hepáticos
  • Herpes zoster
  • Sx de Fitz-Hugh-Curtis
42
Q

¿Porcentaje de pacientes con colecistitis aguda que no se detecta en la intervención quirúrgica obstrucción alguna del conducto cístico por un cálculo?

A

5-10%

43
Q

¿Entidades en las que existe un riesgo elevado de sufrir una colecistitis alitiásica?

A
  • Quemaduras o traumatismos graves
  • Puerperio de un parto prolongado
  • Posoperatorio de intervenciones importantes, ortopédicas o de otro tipo, que no involucren al árbol biliar
44
Q

¿Factores desencadenantes de una colecistitis alitiásica?

A
  • Barro biliar en el conducto cístico
  • Vasculitis
  • Adenocarcinoma obstructivo de la vesícula
  • DM
  • Torsión de la vesícula
  • Infecciones bacterianas “inusuales” de la vesícula (Leptospira, Streptococcus, Salmonella, Vibrio Cholerae)
  • Otros procesos generalizados: Sarcoidosis, enfermedades cardiovasculares, tuberculosis, sífilis, actinomicosis.
  • Complicación de la hiperalimentación parenteral prolongada
45
Q

¿Característica de la enfermedad alitiásica?

A

El cuadro de una enfermedad grave subyacente complicada con inflamación aguda de la vesícula

46
Q

¿Características en los estudios de imagen de una colecistitis alitiásica?

A

Vesícula agrandada, tensa, elástica, SIN CÁLCULOS y con vaciamiento deficiente por períodos largos

OJO: La frecuencia de complicaciones en la colecistitis alitiásica es mayor que en la litiásica

47
Q

¿Tratamiento para la disolución de los cálculos biliares?

A
  • En situaciones especiales: Pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía.
  • Tx: Ácidos biliares ORALES por 1-2 años –> Ácido URSODESOxicolico o ácido QUENODEoxicolico
48
Q

¿Medicamento a administrar en presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis aguda?

A

Una dosis de 75 mg de Diclofenaco (IM)

49
Q

¿Tratamiento del dolor en pacientes con colecistitis aguda y dolor intenso?

A

Narcóticos como la Meperidina

50
Q

¿De qué depende la selección del antibiótico?

A
  • Susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma
  • Administración previa del antibiótico
  • Presencia o no, de disfunción renal o hepática
  • Gravedad de la colecistitis aguda
51
Q

¿Indicación con tratamiento basado en la gravedad de la colecistitis?

A
  • Colecistitis grado 1: Un antibiótico
  • Colecistitis grado 2 y 3: Doble antibiótico

OJO: Agregar METRONIDAZOL cuando se detecta o se sospecha de presencia de anaerobios

52
Q

¿En qué pacientes está indicada la LITOTRIPSIA como primera opción de tratamiento?

A
  • Litiasis única, no calcificada, con diámetro 20-30 mm, sin contraindicaciones y que no hayan sido tratados previamente con este procedimiento
53
Q

¿Contraindicaciones para realizar LITOTRIPSIA?

A
  • Pancreatitis
  • Alteraciones de la coagulación
  • Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque
54
Q

¿Colecistectomía temprana?

A

Cuando se realiza de 1 a 7 días después del ataque inicial

55
Q

¿Colecistectomía tardía?

A

Si se realiza 2 a 3 meses después del ataque

56
Q

¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en la mayoría de los pacientes?

A

Colecistectomía LAPAROSCÓPICA

Ventajas: Recuperación rápida, Requiere menor estancia hospitalaria, Reduce costos de tratamiento y reincorporación rápida al trabajo.

57
Q

¿Tratamiento de la colecistitis aguda en el grado 1/ leve?

A

Colecistectomía temprana por laparoscopia

58
Q

¿Tratamiento de la colecistitis aguda grado 2/moderada?

A

Primera elección: Colecistectomía temprana por laparoscopia
- Si el px presenta INFLAMACIÓN grave de la vesícula => Drenaje temprano (Quirúrgico o percutáneo) y posponer la cirugía hasta que la inflamación disminuya

59
Q

¿Tratamiento de la colecistitis aguda grado 3/grave?

A
  • Manejo urgente de la falla orgánica
  • Tx de la inflamación local
  • Drenaje de vesícula
  • Colecistectomía: Realizarla cuando las condiciones generales del paciente mejoren. La colecistectomía por laparoscopia es de primera elección.
60
Q

¿Características por las que se prefiere la colecistectomía laparoscópica sobre la abierta?

A
  • Menor mortalidad
  • Menor incidencia de complicaciones
  • Menor tiempo de estancia hospitalaria
  • Incorporación rápida a la actividad laboral
61
Q

¿Complicaciones de la colecistectomía por laparoscopia?

A

Generalmente debidas al uso de instrumental inapropiado o caduco.

  1. Lesión del conducto biliar
  2. Lesión del intestino
  3. Lesión hepática
62
Q

¿Complicaciones de la colecistectomía abierta y laparoscópica?

A
  • Infecciones
  • íleo
  • Hemorragia intraperitoneal
  • Atelectasia
  • Trombosis de venas profundas
  • Infección del tracto urinario
63
Q

¿Factores que dificultan la realización de colecistectomía por laparoscopia?

A
  • Sexo masculino
  • Cirugía abdominal previa
  • Presencia o antecedentes de ictericia
  • Colecistitis en fase avanzada
  • Infecciones graves
64
Q

¿En qué pacientes es útil la combinación de extracción de litos por endoscopia durante una CPRE y la colecistectomía laparoscópica?

A

En el tratamiento de pacientes con Colecisto y coledocolitiasis

OJO: El intervalo entre estos 2 procedimientos es de pocos días

65
Q

¿En cuánto tiempo se debe evaluar al paciente después de su egreso hospitalario?

A

1 semana

66
Q

¿Días de recuperación en los casos de colecistectomía laparoscópica no complicada?

A

Promedio: 14 días

67
Q

¿Días de recuperación en los casos de colecistectomía abierta no complicada?

A

Promedio: 21 días

68
Q

¿ Pronóstico en pacientes con colecistitis aguda (remisión, necesidad de cirugía y complicaciones) ?

A
  • Remisión completa: 1 a 4 días
  • Requieren cirugía o desarrollan alguna complicación: 25-30%
  • Perforación: 10-15%
69
Q

En mujeres embarazadas, ¿Los litos desaparecen tras el parto?

A

Tanto el barro biliar como los cálculos < 10 mm habitualmente desaparecen tras el parto

70
Q

¿Grado 1/leve de gravedad de la colecistitis aguda?

A

Colecistitis aguda en un paciente saludable, sin disfunción orgánica, solo cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar, la colecistectomía se puede hacer en forma segura con bajo riesgo operatorio

71
Q

¿Grado 2/moderado de gravedad de la colecistitis aguda?

A

Colecistitis aguda acompañada de cualquiera de las siguientes condiciones:

  • Conteo de leucocitos elevado (> 18,00 mm3)
  • Masa palpable en cuadrante superior derecho del abdomen
  • Duración del cuadro clínico > 72 h
  • Marcada inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa)
72
Q

¿Grado 3/grave de la colecistitis aguda?

A

Colecistitis aguda acompañada de disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas:

  • Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiere tx con dopamina > 5ug/kg/min o cualquier dosis de dobutamina)
  • Disfunción neurológica: Disminución del nivel de consciencia
  • Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 promedio < 300
  • Disfunción renal: Oliguria, creatinina > 2 mg/dl
  • Disfunción hepática: TP-INR > 1.5
  • Disfunción hematológica: Plaquetas < 100,000 /mm3
73
Q

¿Antibióticos a utilizar en el grado 1/leve?

A
  1. Fluoroquinolonas VO (Levofloxacino / Ciprofloxacino)
  2. Cefalosporinas VO (Cefotiam / Cefcapene)
  3. Penicilinas de amplio espectro (Ampicilina con sulbactam)
74
Q

¿Antibióticos a utilizar en el grado 2/moderado?

A
  1. Penicilinas de amplio espectro (Piperacilina con Tazobactam; Ampicilina con sulbactam).
  2. Cefalosporinas de segunda generación ( Cefmetazole; cefotiam; oxacefem; flomoxef)
75
Q

¿Antibióticos a utilizar en el grado 3/grave?

A
  1. Cefalosporinas de 3era y 4ta generación (Cefoperazon con sulbactam; ceftriaxona; ceftazidima; cefepime; cefozopran).
  2. Monobactamicos: Aztreonam
  3. Ante la sospecha de anaerobios agregar: Metronidazol

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