Colecistite Flashcards
Composição de bile
Água
Sais biliares
Colesterol
Fosfolipídios
Cálculos pigmentados-comum na anemia hemolítica
Hiperesplenismo
Cálculos de colesterol é muito comum no efeito sanfona
Fatores de risco 4 f
Mulher
Mais de 40 anos
Obesa
Multipara por conta da progesterona que promove a atonia da musculatura lisa
Pedra na vesícula
Colecistolitiase
Se falar só Colelitiase pressupõe que é na vesicula
Colescistolitiase
Apresentação clínica
Assintomática ( maioria)
Melhor exame para cálculos
USG de Abd Superior
Imagens hiperecogênicas hiperecoicas com sombra acústica posterior
Móveis a mudança de decúbito
O que observar na colangiografia intraoperatoria
Anatomia Forma Calibre Falha de enchimento Esvaziamento
Quando indicar a colangiografia ?
Indicado em alta chance de coledocolitiase e naqueles que surgirem dúvida
Passado de icterícia
Colúria
Acolia fecal
Pancreatite aguda
Sintomas
Geralmente ele sente dor depois de uma alimentação gordurosa por aumento de CCK e contração vigorosa da vesícula impactando o cálculo na via biliar
Acompanhando de vômitos biliosos
Colecistite aguda
Não é um quadro infeccioso primário e sim um quadro de obstrução e isquemia
Achados na USG
Espessamento da parede
Aumento do diâmetro transverso e anteroposterior
Líquido perivesicular
Cálculo impactado é imóvel
Paciente sem condições de operar
Velhinho que morre na cirurgia
Colecistostomia por punção
Colecistite alitiasica
Nutrição parenteral prolongada pode gerar bile espessa
Imunossuprimidos
Crianças
Colecistite enfisematosa
Necrose gasosa da vesícula homens idosos diabéticos
Melhor exame para ver isso é a cintilografia
Colangite aguda
Que a disfunção hepática também predispõe a colangite aguda, pq não tem células de kupfer competente para destruição bacteriana já que as bactérias geralmente são translocadas de maneira ascendente
Tríade de Charcot
Icterícia
Febre com calafrios
Dor abdominal
Pentade de Reynolds
Tríade de Charcot
+
Hipotensão
Alteração da consciência
Colangite
Como fazer drenagem da via biliar
Endoscópica
Punção transparieto hepática
Cirurgia
Achado patognomônico de colecistite a USG
Delaminação da parede da vesícula, quando a mucosa e a submundos se descolam da parede da vesícula biliar
Colangite
Geralmente desenvolver quando tem cálculo na via biliar, pelo fato da bile ser estéril
Nesse caso o tratamento endoscópico e preferencial
Conduta: ATB e CPRE e colecistectomia por vídeo
Quando tem uma imagem dentro da vesícula sem sombra acústica posterior o que se pensar ?
Pólipo
Quando operar paciente assintomático não colelitiase
Cálculo maior que 2 cm pq tem a propensão de se degenerar para malignidade, devido ao processo inflamatório crônico de repetição
Vesícula em porcelana
Microcalculos em pacientes jovens
Paciente sintomático
Dor tipo cólica com irradiação para escapula ou para o dorso, náuseas e vômitos
Paciente com dispepsia, plenitude pós Prandial, dificuldade para eructar
Colangiografia intraoperatoria
- 7 a 10% dos pacientes portadores de coledocolitiase são assintomáticos
- exames canaliculares normais GAMA GT E fosfatase alcalina não excluem coledocolitiase
Paciente com história de icterícia colúria acolia tem que fazer
Colecistectomia por vídeo
Coloca o trocater por via umbilical, faz o pneumoperitônio que vai a ótica
Um abaixo do processo xifoide
- dissecar o pedículo da vesícula
Pinça Hoock e Maryland
Jacaré
Clínica da coledocolitiase
Dor do tipo cólica
Icterícia
Colúria
-Tríade de Charcot
Dor no HD
Febre com calafrios
Icterícia
Pentade de Reynolds
Hipotensão
Confusão mental
È uma urgência operatória
Colangite é uma emergência
Exames alterados na coledocolitiase
Laboratorial
- aumento da BT as custas da direta
- aumento da GAMA GT E FA
Exames de imagem
- Sinal do duplo cano na USG ( via biliar dilatada e veia porta) sinal patognomônico de dilatação da via biliar )
- Colangiorressonancia
- CPRE- diagnóstica e terapêutica
Como investigar Coledocolitiase
Primeiramente uma USG de abdômen
Se não mostrar, e se mostrar ( por via videolaparoscopica fazer CPRE antes tirar o cálculo e fazer CPRE novamente) CPRE é bastante invasivo
- ColangioRM ( fazer DD com neoplasia periampular, tumor de pancreas, tumor de papila , tumor de duodeno, tumor de coledoco terminal) vantagem é pq ela não é invasiva
Por isso utilizamos a CPRE mais para terapêutica do que diagnóstica, é preferível a colangio RM, agora se ela não tiver disponível faz CPRE
Pode se formar por cálculo residual que se aparece de 6 meses a 1 ano após a cirurgia paciente apresenta os mesmos sintomas de antes de operar
Cálculo recidivado, onde foi estudado a via biliar e não tinha nenhum cálculo
Cirurgia convencional de Coledocolitiase
Colecistectomia convencional
Faz coledocotomia e retira o cálculo
Coloca o dreno e com 7 dias
Depois faz colangiografia por esse dreno, se não tiver cálculo residual no coledoco fecha-se o dreno e com 21 dias retira o dreno
Já na videolaparoscopia
Faz CPRE no pré operatório e depois faz a colecistectomia laparoscópica
CPRE
Toda vez que eu tiver que eu passar o papilotomo e tiver cálculo tem que fazer a papilotomia para retirar o cálculo
E uma vez feito a colangiografia tem que drenar pq se não esse paciente pode desenvolver uma colangite
Hoje em dia para o diagnóstico nós pedimos a colangio RM, a CPRE é reservado mais para casos terapêuticos
Hoje o Dr Rond faz a CPRE com paciente em decúbito ventral e já vira ele é faz colecistectomia por vídeo ao mesmo tempo
Quando colocar a prótese biliar plástica ?
Ou prótese biliar metálica auto expansiva
Quando tiver tumor ou espassamento do colédoco distal
Paciente com Coledocolitiase se não tratado rapidamente pode evoluir para?
Colangite
Paciente da entrada com colangite com a pentade de Reynold, colecistectomizado ou não
Entra, faz a CPRE se der tira os cálculos, se não a gente tem que drenar a via biliar
Faz uma papilotomia e drena e entrar com antibioticoterapia de amplo espectro
Se tiver muitos cálculos, coloca uma prótese na via biliar, paciente vai para UTI para o retirar da emergência passado 7 dias volta com esse paciente retira a prótese e faz uma colecistectomia via laparoscópica
Complicação comum da colelitiase
Fístulas biliares
Se for para o Ducto hepático comum: Sd de Mirizzi
TGI
Colecistocolica- vesícula com o cólon
Colecistogastrica- vesícula com o estômago
Cokecistoduodenal- vesícula para o duodeno
Classificação da síndrome de Mirizzi
Classificação de Csendes
Tipo 1- não tem fístula apenas compressão do cálculo no interior do infundibulo-TTO- colecistectomia simples ou parcial
Tipo 2- Fístula onde até 1/3 do cálculo está no interior do ducto-TTO- Colecistectomia parcial + coledocoplastia+ dreno de Kehr
Não tem risco de formar fístula pq o dreno de Kehr sempre é colocado acima do local da correção e do local da colangiorrafia
E coloca um dreno de penrose na fossa vesical, sub hepático na fossa cística
Tipo 3- metade do cálculo está no interior do ducto
Tipo 4- mais de 2/3 está no interior do ducto
TTO tipo 3 e tipo 4- derivação bilio( colédoco e e via intestino) digestiva hepatocojejunostomia Y de Roux
Tipo 5- Fístula complexa-fístula da vesícula para o colédoco e fístula da vesícula para o duodeno
TTO- ráfia do duodeno mais derivação biliodigestiva
A fístula se forma pq o órgão tenta bloquear o processo inflamatório crônico
Dx da síndrome de Mirizzi
Icterícia recorrente- icterícia flutuante
Que se não tratada pode evoluir para tríade de Charcot
O laboratório desse paciente se tiver colangite- leucocitose com desvio à esquerda, aumento das bilirrubinas totais e frações
Icterícia flutuante
Coledocolitiase ela é flutuante em 70% dos casos
A minoria das icterícia flutuantes é síndrome de Mirizzi
Fístulas colecistoduodenais
Se for menor que 2,5 cm os cálculos vão ser eliminados
Se maior que 2,5 cm só
