Clínica - Miles Davis Flashcards

Question 1

Q

Fraqueza: diferenciais

Answer

A

1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal):

Paresia/Plegia Espastica (Hipertonia)
Hiperreflexia
Babinski / Hoffman
Clonus
Hipotrofia tardia
> CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose

2 Neuronio Motor:

Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
Hipo/Arreflexia
Atrofia muscular
Fasciculacoes
> CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase

Placa Motora:

Fraqueza que varia com movimento
Nao alteram sensibilidade
> CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico

Musculo:

Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
Geralmente proximal
Levantar miopatico de Gowers (escalada)
> CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa

Question 2

Q

HipoNa: clinica, avaliacao e manejo

Answer

A

# CLINICA - EDEMA NEURONAL: 
HipoNa aguda (< 48h): nauseas, vomitos, cefaleia, convulsoes, letargia, coma
HipoNa cronica (> 48h): assintomatico

AVALIACAO:

ABCDE / MOV
Historia (medicamentos; ingesta e perda hidrica) + EF (status volemico)
LAB: eletrolitos, funcao renal, osmolaridade serica e urinaria, Nau, funcao tireoide e adrenal

TRATAMENTO CRONICO:

Todos: Restricao de fluidos hipotonicos (< 1 L/d)
HIPOVOLEMICA: Salina 0,9%
EUVOLEMICA: Restricao de liquidos (se sintomas) / Tratar causa base (medicamentos) / Furosemida / Vaptanos
HIPERVOLEMICA: Restricao de liquidos / Tratar causa base / Furosemida + Salina 3% / Hemodialise
> Insuficiencia Adrenal (hipoNa; hiperK; infeccoes; astenia): Hidrocortisona

TRATAMENTO AGUDO (< 48h):
-> Na < 120: bolus 50ml NaCl 3% em 10min ate 3x em 1h
-> Velocidade de correcao: 8 mEq/L em 24h
# Aguda (24h) / Sintomaticos:
-> NaCl 3% (nao realizar em Hipervolemicos):
890 ml SF 0,9% + 110 ml NaCl 20% = 1 L NaCl 3%
1 L NaCl 3% ——- 511 mEq
-> ACT = 0,6 (0,5 em F ou idosos) x Peso
-> Deficit de Na = ACT x (Na desejado - Na real)
-> Risco de Mielinolise Pontina - IRREVERSIVEL!
-> Sempre: Tratar causa base / Restringir agua livre da dieta / Suspender medicamentos que possam contribuir /
-> SIADH: considerar Furosemida e aumento da ingesta de Na

CALCULAR ACT, SOMAR O SODIO TOTAL DO PACIENTE, SOMAR A AGUA NOVA E O SODIO NOVO E DIVIDIR NOVAMENTE

Question 3

Q

Anatomia e Vascularizacao Cerebral

Answer

A

> Cortex Frontal: Motricidade (perna: medial / face: lateral) / Area de Broca (fala)
> Cortex Parietal: Sensibilidade contralateral (perna: medial / face: lateral) / Lesao: quadrantanopsia homonima inferior contralateral
> Cortex Temporal: Area de Wernicke (compreensao da linguagem) / Lesao: quadrantanopsia homonima superior contralateral
> Cortex Occiptal: Visao
> Capsula Interna: Passagem de axonios motores do cortex frontal
> Decussacao das Piramides (Bulbo): Cruzamento dos axonios motores
> Tronco Encefalico: Pares cranianos
> Cerebelo: Coordenacao; Controle fino; Equilibrio

-> Vertebral -> Basilar -> Cerebrais Posteriores (irrigam regiao posterior)
-> Carotidas Internas -> Cerebrais Medias (irrigam reigoes laterais) e Cerebrais Anteriores (irrigam regiao antero-medial)
# Poligono de Wilms: Cerebrais Medias / Cerebrais Anteriores (Comunicante Anterior) / Comunicantes Posteriores / Cerebrais Posteriores

ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

Sindrome Piramidal contralateral - predominio braquiofacial
Hemianestesia contralateral - predominio braquiofacial
Afasia motora (Broca) - Hemisferio esq. - Frontal
Afasia sensitiva (Wernicke) - Hemisferio esq. - Temporal

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR:

Sindrome Piramidal contralateral - predominio MMII
Hemianestesia contralateral - predominio MMII
Apraxia contralateral
Abulia (perda da vontade) - Frontal

# ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR:
- Deficit visual

# LACUNAR (RAMOS LENTICULOESTRIADOS):
- Sindrome Piramidal contralateral PURA! (Hemiplegia pura) - Capsula Interna

VERTEBRO-BASILAR:

Alteracao de pares cranianos: diploplia; vertigem; disfagia
Tetraplegia (tronco ou coluna cervical)
Alteracao de coordenacao e equilibrio / Ataxia

Question 4

Q

Hemorragia Intraparenquimatosa: causas, clinica, DX, TTO

Answer

A

Causas: HAS (microaneurismas de Charcot-Bouchard) / Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer)

Clinica: Deficit neurologico focal subito / HIC (cefaleia, diminuicao da consciencia)

> Putamen: mais comum; hemiplegia contralateral pura (compressao da capsula interna) (mais periferico)
> Talamo: complica com dor cronica (mais central)

DX: TC sem contraste

TTO: Suporte (PAS < 140-160) / CX: se hematoma cerebelar > 3cm

Question 5

Q

Sindromes neurologicas: Weber; Wallemberg; Foville;

Answer

A

WEBER (mesencefalo):

Paralisia do 3 par ipsilateral (diplopia, estrabismo divergente, midriase, ptose)
Fraqueza face, braco e perna contralateral

WALLEMBERG (bulbo):

Sindrome da Arteria Cerebelar Inferior Posterior
Anestesia face ipsilateral (5 par)
Hemianestesia termoalgica contralateral
Paralisia IX e X pares
Horner

FOVILLE (ponte):

Fraqueza da face ipsilateral (7 par)
Fraqueza braco e perna contralateral

Question 6

Q

AVEi: conduta

Answer

A

Identificacao (CPSS):

Paralisia facial
Queda do braco
Fala anormal

Manejo hospitalar:

ABC
O2 se SAT < 94%
Acesso e exames (hemograma; coagulograma; eletrolitos; B-HCG; funcao renal; glicemia) / Tratar hipoglicemia (Glicose EV se < 60)
Avaliacao neurologica (NIHSS) / Acionar equipe de AVC / Historia e EF completo e tempo de inicio (se acordou asism, considerar antes dormir)
ECG 12 derivacoes (FA; IAM)
TC de cranio sem contraste (20min) - contraste piora lesao e confunde DX (NAO DEIXAR QUE OUTRAS MEDIDAS ATRASEM A TC) / TC: ve bem calota craniana

-> TC com sangramento (Lesao Hiperdensa): AVEh -> Nao trombolisar

> TC sem sangramento (melhor tecnica: RM por difusao): - Inicio: Normal ou Isquemia precoce: Hiperdensidade (placa) / Apagamento de sulcos e fissuras / Hipoatenuacao do parenquima / Perda da diferenciacao entre branca (+ escuro na TC) e cinzenta
Lesao Hipodensa em 24-72h

AVEI: Avaliar trombolise

AVEi em qualquer territorio em >= 18 anos
Ate 4h30 (ideal: 3h)
Sem criterios de EXCLUSAO
NIHSS 4-22
PAS < 185 e PAD < 110 (perfusao adequada e evitar risco de transformacao hemorragica): Labetalol / Nicardipina / Nitroprussiato (< 180/105 apos infusao)

TROMBOLISE:

PAS < 185 e PAD < 110
Alteplase EV 0,9 mg/kg (max 90 mg) 10% bolus e 90% em bomba por 1h
Complicacoes: Sangramento (suspende rtPA e indicar Crioprecipitado 10U) / Angioedema (suspender rtPA e iECA, realizar Metilprednisolona) / Hipotensao transitoria
Nao utilizar AAS, heparina e outros anticoagulantes ate TC normal em 24h - Apos: iniciar profilaxia
Avaliar Trombectomia mecanica / rtPA intra-arterial (ate 6h) - se oclusao de grande arteria
Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (185 x 110)

SEM TROMBOLISE:

PAS < 220 e PAD < 120
AAS 100 - 300mg
Atorvastatina 80mg
Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (220 x 120)
Considerar Clopidogrel e Heparina (profilatica / plena se cardioembolico)
Avaliar Trombectomia mecanica (ate 6-12-24h) - oclusao em grande arteria
> EXCLUSAO:
ABSOLUTAS:
Melhora
PAS >= 185 / PAD >= 110 refrataria ao tratamento anti-hipertensivo
AVEi ou TCE grave nos ultimos 3m
Historia de hemorragia intracraniana ou malformacao vascular cerebral; aneurisma; neoplasia intracraniana / Suspeita de HSA / CX intracraniana ou espinhal recente
Hemorragia interna ativa / Suspeita de DAA
Anticoagulantes com INR > 1.7 / Heparina em 48h com TTPA elevado / Uso de NOACs / Plaquetopenia < 100
TC com hipodensidade em > 1/3 do territorio irrigado pela ACM
Puncao lombar ou arterial nos ultimos 7d
Glicemia < 50
RELATIVAS: melhora, gestacao, IAM em 3m, grande cx ou trauma grave em 14d ou hemorragia em 21d
> AIT: deficit neurologico na ausencia de infarto cerebral
> Cardioembolico: ATG plena com Warfarin (se extenso: aguardar 14d)
> Aterotrombotico: AAS, Estatina, Controle de FR
> Principal FR: HAS

Question 7

Q

Hemorragia Subaracnoide: causas; clinica; DX; classificacoes

Answer

A

Causas: Aneurismas (ACA); MAVs (mais jovens)

Clinica:

Cefaleia intensa
Rigidez de nuca e sinais meningeos (12-24h)
Queda do nivel de consciencia
Alteracoes em pares cranianos (3; 6) / Sinais focais apenas se complicar
Eventualmente: febre; leucocitose; glicosuria
Fundoscopia: hemorragia sub-hialoide
ECG: supra ou infra ST / Inversao de T / prolongamento QT
Hunt-Hess: 1: leve cefaleia / 2: cefaleia + rigidez / 3: sonolencia / 4: torpor; deficit focal / 5: coma

DX:

TC sem contraste: Hiperdensidade em sulcos e cisternas (Mickey)
Liquor (se TC normal): Hemorragia / Xantocromia
Fisher (TC): 1: sem sangue / 2: lamina de sangue fina < 1mm / 3: lamina > 1mm / 4: hemorragia intracerebral ou ventricular
> Apos: angioTC; angioRM; angiografia

Question 8

Q

Pneumonia por Mycoplasma: clinica e tratamento

Answer

A

Clinica:

Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia
Miringite bolhosa
Anemia hemolitica (IgM)
Stevens-Johnson
Raynauld
Guillain-Barre

TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)

Question 9

Q

Pneumonia por Legionella: clinica; diagnostico e tratamento

Answer

A

Clinica:

Pneumonia tipica / atipica
Ar contaminado / Agua contaminada
Faget
HipoNa (SIADH)
Elevacao de transaminases
Sintomas TGI

Diagnostico: Clinica + Imagem + Antigeno urinario

TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)

Question 10

Q

Pneumonia: criterios para internacao e terapia intensiva

Answer

A

INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)]

Confusao mental
Ureia >= 50
Respiracao >= 30
Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60)
> = 65 anos

TERAPIA INTENSIVA (1 maior ou 3 menores):

MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico
MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao

-> Outros avaliadores: PORT (PSI)

Question 11

Q

Pneumonia Adquirida na Comunidade bacteriana: DX e TTO

Answer

A

DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro

Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo
Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma

# TTO:
- 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina

2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino)
3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria
4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria
> Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos

Question 12

Q

4 grupos de medicamentos hepatotoxicos

Answer

A

PARACETAMOL

RIP:

Lesao hepatocelular
TTO: suspender o esquema e reintroduzir

ACP (ESTROGENIO): Colestase / Adenoma / Litiase / Budd-Chiari

# AMIODARONA: Esteato-hepatite / Sd do homem azul
# CLAVULIN: Colestase
# ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular
# ERITROMICINA: Colestase + Hepatite
# HALOTANO: Lesao hepatocelular
# FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro
# ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose

ACO
Paracetamol
Alfametildopa
RIP
Eritromicina
Clavulin
Ina (Fenitoina)
Depakene
Amiodarona
Halotano

Question 13

Q

Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO

Answer

A

Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante

Clinica: Hepatite aguda / Outras doencas autoimunes (Tireoidite; Sjogren)

Tipos:

Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso
Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1
Tipo 3: Anti-SLA

TTO (exceto formas leves): Prednisona +/- Azatioprina

Question 14

Q

Hepatite Isquemica e Hepatite Congestiva

Answer

A

Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH

Congestiva: Figado em noz moscada

Question 15

Q

Colangite Biliar Primaria: clinica, exames, TTO

Answer

A

Clinica (mulheres de meia idade):

Prurido
Ictericia (colestatica)
Fadiga
Hiperpigmentacao
Hipercolesterolemia (Xantomas)
Esteatorreia (deficiencia ADEK)

Exames:

US normal (lesao dos canaliculos microscopicos)
Anti-mitocondria

TTO: Repor vitaminas / Colestiramina (prurido) / Acido Ursodesoxicolico / TX

-> Associacao com outras doencas autoimunes

Question 16

Q

Elevacao de Bilirrubina Indireta e Direta: diferenciais

Answer

A

-> ELEVACAO DE BI:

SINDROMES GENETICAS (ausencia de sinais de hemolise):

GILBERT: deficiencia leve de Glicoruniltransferase; benigna; desencadeantes; flutuacoes; possivel efeito protetor para aterosclerose
CRIGLER-NAJJAR: deficiencia moderada ou grave de Glicoruniltransferase; I: mais grave (plasmaferese; TX) / II: parcial (fenobarbital)
–> Elevam BD:
DUBIN-JOHNSON: defeito na excrecao de BD
ROTOR: defeito no armazenamento de BD

HEMOLISE: anemia + ictericia

-> ELEVACAO DE BD:

COLESTASE / Leptospirose: coluria; acolia fecal; prurido; elevacao de canaliculares

US:
— Intra-hepatica: virais, medicamentos, CBP, esteatoses
— Extra-hepatica: calculo, tumor

HEPATITE: elevacao de transaminases

VIRAL (A-E) / Febre Amarela
TOXICA (alcool; droga)
AUTOIMUNE
ISQUEMICA

Question 17

Q

Leptospirose: epidemiologia; clinica; DX; TTO

Answer

A

Epidemiologia: Leptospira interrogans (espiroqueta) / Ratos; camundongos / Enchentes; esgoto

Clinica (vasculite infecciosa):
– Leve (anicterica): sintomas gerais, febre, mialgia (panturrilhas), sufusao conjuntival
– Ictero-hemorragica (Doenca de Weil):
# Hemorragia alveolar (hemoptise)
# Lesao renal aguda (K baixo ou normal)
# Ictericia rubinica (padrao colestatico)
- Outras: meningite asseptica, uveite

DX:

Elevacao de CPK, BT / Plaquetopenia
Macroaglutinacao (sensivel)
Microaglutinacao (especifico - padrao-ouro)
PCR
ELISA

TTO:

Penicilina G cristalina / Ceftriaxone / Doxiciclina (leves)
Hemodialise

Question 18

Q

Hepatite com padrao de necrose periportal

Question 19

Q

Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia

Answer

A

Incubacao: 4s

> Transmissao: oral-fecal
> Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas)

Nao cronifica

> Padroes:
Assintomatico
Sintomatico classico
Colestatico
Recidivante
Fulminante

DX: anti-HAV (IgM / IgG)

TTO: suporte

Profilaxia:

Afastamento das atividades por 1-2s
> Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a
> Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual):
Vacina: >= 9m
IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos

Question 20

Q

Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?

Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?

Answer

A

# Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal
# Fulmina: B (maior infectividade) e A
# Colestase: A
# DNA: B
# Oral-fecal: A / E
# Mais grave em gestantes: E

Question 21

Q

Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D

Answer

A

# Incubacao:
- 8-12s (mesma da hepatite D)

> DNA virus
> Hepatite que mais fulmina
> Raramente cronifica
> Pode evoluir diretamente para CHC

Marcadores:

HBsAg: virus no corpo
anti-HBsAg: imunidade contra o virus
anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
HBeAg: virus em replicacao
anti-HBeAg: nao replica
> PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue

Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada):

PAN
Glomerulonefrite Membranosa
Doenca de Gianotti-Crosti

Vacina: 3d: 0-1-6m

Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10)

Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
> TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao

-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases

> Hepatite D:
Coinfeccao: D aguda + B aguda
Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)

Question 22

Q

Doenca Celiaca: fisiopatologia, clinica, DX, TTO

Answer

A

FISIOPATOLOGIA:

> Associacoes: Down, DM1
> Genetica: HLA-DQ2/DQ8 (predisposicao) +
> Ambiental (Gliadina - gluten: trigo, centeio, cevada) +
> Imunologico: anti-transglutaminase / anti-endomisio / anti-gliadina

CLINICA:

Diarrieia/Esteatorreia + Disabsorcao ADEK / Constipacao
Distensao Abdominal / Dor
Anemia Ferropriva
Osteoporose
DERMATITE HERPETIFORME
Atrofia Glutea
CRIANCA: Dificuldade de ganho de peso + Deficit de crescimento + Atraso puberal
Depressao / Epilepsia / Ataxia cerebelar
Risco: Linfoma TGI

DX:

> Anticorpo Anti-transglutaminase IgA
— Positivo:
—— Baixos titulos: EDA + BX de delgado (padrao-ouro: CONFIRMA DX): Atrofia de vilosidades + Hiperplasia de criptas (Marsh 2-3)
——- Altos titulos (>= 10x): Outros anticorpos (Anti-endomisio IgA em outra amostra) confirma DX (Nao necessario BX)
— Negativo:
> IgA baixo: Excluir Deficiencia de IgA + Dosar outros anticorpos IgG: Anti-endomisio / Anti-gliadina + EDA com BX (sempre necessaria se deficiencia de IgA)

TTO: Dieta sem gluten

Anticorpos 6-12m: se positivos - permanencia da exposicao ao gluten
Novas BX podem ser necessarias

-> PS: Pensar em Doenca Celiaca em lactente apos iniciar alimentacao (apos 6m)

Question 23

Q

Mieloma Multiplo

Answer

A

DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas)

# APRESENTACAO:
- Homem, idoso, negro

> HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3
> Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao)
> Rim:
Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi
Fanconi = deltadelta <1 - acidose metabólica hipercloremica + acidose metabólica de anion gap aumentado - tubulopatias em contorcido proximal (tipo II) e contorcido distal (tipo I)
Nefrocalcinose / DI nefrogenico
Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT)
Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria)

-> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos)

-> VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2)
-> Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs
-> Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral)
-> Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica
-> Hipercoagulabilidade
-> Inversão da relação albumina/globulina: globulina = albumina - proteínas totais (normalmente ela é = 10% OU Plasmocitoma
+
- Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60%

Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG)
Imunoeletroforese urinaria
Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos

# ESTADIAMENTO:
- Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico)

TTO:

QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona
TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)

Question 24

Q

Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica

Answer

A

AGUDA:

> Sem anemia ou doenca ossea
> Cr previa normal
> USG renal normal

CRONICA:

> Com anemia ou doenca ossea
> Cr previa alterada
> USG renal alterada:
Rim < 8,5 cm*
Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
Excecoes:
Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
Obstrucao: Hidronefrose

Question 25

Q

Anemia Megaloblastica: causas; clinica

Answer

A

# CAUSAS:
- Deficiencia de ACIDO FOLICO (B9): desnutricao (alcoolatras, criancas); gestantes; hemolise cronica; cancer; disabsorcao; drogas (MTX, Fenitoina)

- Deficiencia de COBALAMINA (B12): 
desnutricao (veganos), 
anemia perniciosa (doença autoimune - gastrite atrófica autoimune - autoanticorpos contra células parietais/fator intrinseco - associa a outras autoimunidades - vitiligo; cancer); 
CX; 
doenca ileal; 
pancreatite cronica; 
Diphyllobothrium latum (tenia do peixe); 
metformina

Anemia PERNiciosa- falta perna e pra ganhar perna precisa de proteína animal = B12

CLINICA:

Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
Carencia nutricional: quielite angular; glossite
TGI: diarreia, perda ponderal

-> Deficiencia de B12:
- Hiperpigmentacao da pele
- Neuropatia, Demencia, Mielopatia (B12 converte Acido Metilmalonico em Succinil-CoA)
Ácido metilmalonico = toxicidade neuronal
-> Degeneracao combinada (mielopatia):
- Cordao posterior: perda de sensibilidade tatil, vibratoria, propriocepcao consciente (halux) e inconsciente (Romberg), equilibrio e ataxia
- Lateral: Sindrome Piramidal

Question 26

Q

Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya

Answer

A

> Transmissor: Aedes aegypti
> Incubacao: 3 - 15d

DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)

> Flavivirus
> Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha

CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR)
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
# FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes

ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA)

> DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
> Flavivirus

-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro

Question 27

Q

Anti-HCV negativo e RNA viral indetectavel: significado

Answer

A

Cura ou falso-positivo

Question 28

Q

Doença de Whipple: Clinica, DX e TTO

Answer

A

Clinica: Febre + Diarreia (Esteatorreia) + MIOARRITMIA OCULOMASTIGATORIA + Artrite
DX: EDA + BX: Macrofagos PAS+
TTO: Ceftriaxone (Penicilina G / Meropenem) 14d + Bactrim por 1 ano

Question 29

Q

Esferocitose Hereditaria: definicao; clinica; LAB; DX; TTO

Answer

A

-> Deficiencia de Espectrina e Anquirina: alteracao na membrana (citoesqueleto)

Clinica:

Congenita
Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
Hemolise extravascular: ictericia, colelitiase, esplenomegalia
Ictericia neonatal
Crises anemicas

LAB:

Anemia
Hipercromia: HCM e CHCM elevados
Microcitose ou Normocitose
Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina
Coombs Direto negativo
> Esfregaco: Micro-esferocitos

DX: Teste de Fragilidade Osmotica

TTO:

Esplenectomia (evita hemolise extravascular) - resposta drastica / USG: avaliar litiase (vesicula biliar) e baco extra (adjacente; figado; testiculos) / Profilaxia e Imunizacao contra encapsulados
Acido folico (evita crise megaloblastica)

Question 30

Q

Anemia Ferropriva: clinica; LAB, esfregaco e BX; TTO; resposta

Answer

A

CLINICA:

Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson)

LAB:
- Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico)
- RDW elevado (anisocitose) (> 14%)
- Trombocitose
- Reticulopenia
- Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda)
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina alta / TIBC alto
- Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre)
- Hepcidina baixa
# Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos
# BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe)

TTO:

> Investigar:
Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia)
Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia)
> Sulfato ferroso:
300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x
Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m
Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)

Question 31

Q

Sindrome Pulmao-Rim: causas gerais e vasculites causadoras

Answer

A

> SINDROME PULMAO-RIM:
Alveolite (hemoptise) + Glomerulonefrite
> Wegener
> Poliangeite Microscopica
> Goodpasture
> Leptospirose
> Lupus
Nao utiliza imunoglobulina

WEGENER (GRANULOMATOSE COM POLIANGEITE):

Sintomas constitucionais
Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais pulmao (BX) - nao faz adenopatia hilar
IVAS / IVAI (nodulos pulmonares cavitados) / Sinusite / Rinite / Surdez / OMA / Ulceras nasais / Perfuracoes em septo e palato / Nariz em sela / Episclerite
c-ANCA (Antiproteinase 3 / Citoplasmatico) / BX

POLIANGEITE MICROSCOPICA:

Sintomas constitucionais
Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais rim
Purpura palpavel / Livedo reticular / Mononeurite multipla
p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)

TTO: Prednisona + Ciclofosfamida / Metilprednisolona / Rituximabe / Plasmaferese (GNRP)

Question 32

Q

Hiperparatireoidismo primario: causas, LAB e sintomas, DX, TTO

Answer

A

# Causas: Adenoma unico (principal) / Adenoma nos 2 lobos / Hiperplasia / Carcinoma
# Esporadico / NEM2
# LAB: PTH elevado e Ca elevado

Sintomas: assintomatico, fraqueza, mialgia, artralgia, nefrolitiase, constipacao, vomitos, dor abdominal, insonia, osteite fibrosa cistica, poliuria, QT curto

# DX: Clinica + PTH (se alto -> imagem)
- Hipercalcemia + Hipofosfatemia

TTO: Exploracao CX / Complicacoes: Hipocalcemia, rouquidao, espasmo de glote, sangramento
-> Sintomaticos
-> Assintomaticos se:
# RIM: Clearance Cr < 60 / Nefrolitiase / Calciuria > 400mg/24h
# IDADE: < 50a
# CALCIO: > 1 mg/dl do limite superior
# OSSO: Fratura vertebral / Osteoporose

Question 33

Q

Sindrome de Loffler: agentes

Answer

A

Strongyloides; Ascaris; Necator; Toxocara; Ancylostoma (SANTA)

Question 34

Q

Tireoidite de Quervain (Granulomatosa Subaguda)

Answer

A

Granulomatosa Subaguda

> Clinica:
Febre + IVAS previa + Tireoidite subaguda (dor)
Inicial: Tireotoxicose
Apos: Hipotreoidismo (15% permanente)
> LAB:
Leucocitose + VHS elevado
Fase de Tireotoxicose: TSH suprimido / T4L e T3 elevados / Iodo com captacao reduzida / Aumento de Tireoglobulina
Fase de hipotireoidismo: Elevacao de TSH
Anticorpos negativos
> TTO:
Sintomaticos: AINEs / CCs / BBs (evitar em asmaticos) +/- Levotiroxina

Question 35

Q

Guillain-Barre: definicao; clinica; liquor e TTO

Answer

A

> Polirradiculoneuropatia inflamatoria aguda desmielinizante simetrica e ascendente
> Campylobacter jejuni / Zika

Clinica:

Paresia (fraqueza) flacida; ARREFLEXIA; simetrica; inicio distal, progressivo e ascendente (maioria)
Paralisia de pares cranianos
Disautonomias / Dor lombar
Sensibilidade e esfincteres preservados (geralmente)
Insuficiencia respiratoria
SIADH

Liquor: dissociacao proteinocitologica (albuminocitologica) - nao e patognomonico

TTO: plasmaferese ou IG (CCs nao)

> Diferencial: Paralisia periodica hipocalemica (ingestao de grande quantidade de carboidratos; exercicio fisico extenuante)
> Polineuropatia Desmielinizante Inflamatoria Cronica (PDIC): GB > 9s

Question 36

Q

Artrite Psoriasica: formas

Answer

A

Poliartrite periferica simetrica (Lembra AR - mais comum / FR negativo)
Oligoartrite periferica assimetrica (Lembra A. Reativa)
Envolvimento das IFD (classico) - unica forma que tem relacao com a gravidade
Mutilante - Telescopio / Binoculo
Esqueleto axial (Lembra EA, mas assimetrico)

Question 37

Q

Hepatite B CRONICA: tratamento

Answer

A

-> Cronica: HbsAg > 6m

Quando tratar:

> CRONICA:
HbeAg + e ALT > 2x limite
HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
Manifestacoes extra
Ca (familia)
Cirrose
Coinfeccao HIV/HCV
Imunossupressao

Medicacoes:

INTERFERON: Virgem de tratamento e HbeAg + / Nao usar se descompensada / Adversos: alteracoes medulares e doencas autoimunes
ENTECAVIR: Cirrose descompensada; DRC; Imunossupressao
TENOFOVIR: HbeAg - ou Contraindicacao ao Interferon ou HIV / Nao usar se DRC ou cirrose descompensada: usar Entecavir

-> AGUDA: Tratar se fulminante

Question 38

Q

Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento

Answer

A

# Incubacao: 7 semanas
-> Hepatite que mais cronifica

Manifestacoes extra-hepaticas:

Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Crioglobulinemia
Liquen plano
Porfiria cutanea tardia
Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld)
Linfoma marginal (nodais e esplenicos)

# DX:
- anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m)

Tratamento:

Sempre!
Objetivo: zerar HCV-RNA
Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir)
> Nao realizar durante gestacao

Question 39

Q

Cirrose ALCOOL X NASH

Answer

A

ALCOOL:

Risco: > 40-80g/dia de etanol
Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
TTO:
> Abstinencia: BZD / Dissulfiram
> PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
> Pentoxifilina

NASH:

Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
BX = Hepatite alcoolica
Enzimas: ALT > AST
TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?

-> Sempre avaliar outras causas

Question 40

Q

Doenca de Wilson: Definicao; Clinica; DX e TTO

Answer

A

Definicao: Acumulo de cobre (nao secreta para bile)
Clinica (jovens): Hepatopatia + Anemia hemolitica (Coombs -) + Parkinsonismo + Neuropsiquiatricos
DX: Clinica + Ceruloplasmina baixa + ANEIS DE KAYSER-FLEISCHER: cobre na membrana de Descemet (padrao-ouro)
TTO: Quelantes de cobre: D-penicilamina; Trientina / TX

Question 41

Q

Hemocromatose hereditaria: definicao, clinica, exame laboratorial, padrao-ouro e tratamento

Answer

A

Homens de meia-idade

Definicao: Acumulo de ferro (hiperabsorcao intestinal)

Clinica: 6HS:

Hepatopatia
Heart (cardiopatia)
Hiperglicemia
Hipogonadismo
Hiperpigmentacao cutanea
HArtite
– Pseudogota (condrocalcinose - calcificacao de menisco) / Infeccoes por Yersinia; Vibrio vulnificus (ostras cruas)
– Fanconi

# LAB: Elevacao de Ferritina; Fe; SAT Transferrina
# Outros: RM, BX
# Padrao-ouro: Teste genetico

TTO: FLEBOTOMIAS de repeticao / Quelantes / TX

Question 42

Q

Cirrose: definicao e clinica

Answer

A

-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao

Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia

Insuficiencia hepatica: Encefalopatia (flapping)

Hipertensao porta:

Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel)
Encefalopatia
Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten)
Esplenomegalia
> Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite
> Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes

Question 43

Q

MELD: parametros e utilidade

Answer

A

Bilirrubina total
INR
Creatinina

Fila do transplante

Question 44

Q

Classificacao de Child-Pugh

Answer

A

BT:

1: =< 2
2: 2 a 3
3: > 3

Encefalopatia:

1: Aus
2: I-II
3: III-IV

Albumina:

1: > 3,5
2: 3,5 a 3
3: < 3

TAP:

1: 0 a 4 (INR < 1,7)
2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
3: > 6 (INR > 2,3)

Ascite:

1: Aus
2: Visivel ao US
3: Clinica

5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C

Question 45

Q

Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo

Answer

A

CLASSIFICACAO:

0: normal
1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
2: desorientado; letargico; flapping
3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
4: coma

FATORES:

Hemorragia digestiva
Alcalose
Infeccao
Desidratacao (diureticos)
Constipacao
PBE
Hipocalemia
Dieta hiperproteica

MANEJO:

Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
> Profilaxia: controversa

Question 46

Q

Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento

Answer

A

Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal

DX:

Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)

TTO: Vasoconstritores esplancnicos (Terlipressina / Octreotide / Noradrenalina) + Albumina EV 1 g/kg/dia / TX

Question 47

Q

Sindrome Hepatopulmonar: mecanismo, clinica, tratamento

Answer

A

Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar

Clinica: Platipneia (melhora ao debutico) + Ortodeoxia (hipoxemia agravada pela posicao ortostatica)

TTO: O2; TX

Question 48

Q

> Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
> Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento

Answer

A

Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica

Veia Esplenica + Veia Mesenterica Superior = Veia Porta

Veia Gastrica Esquerda drena para Veia Porta

-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg

Question 49

Q

Hipertensao porta segmentar: clinica, doenca relacionada e melhor tratamento

Answer

A

Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal
Pancreatite cronica
Esplenectomia

Question 50

Q

Causas de Hipertensao Porta

Answer

A

Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Tromose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica)

- Hepatica: 
#Pre-sinusoidal: Esquistossomose
#Sinusoidal: Cirrose
#Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica

Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)

Question 51

Q

ECG: frequencia; ritmo; eixo

Answer

A

FREQUENCIA (normal 60-100):

Contar 30 quadrados grandes (6s) e multiplicar QRS por 10
Contar 15 quadrados grandes (3s) e multiplicar QRS por 20
Quadradoes: 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50

< 60: Bradicardia -> Sem onda p -> Idiojuncional (escape com QRS estreito) ou Idioventricular (escape com QRS largo)

Existe p -> Sim -> Bloqueada ? -> BAV 2 e 3 grau
Nao bloqueada -> Sem pausas -> Bradicardia sinusal
Pausas -> Pausa sinusal (pausa aleatoria) ou Bloqueio sinoatrial (pausa multipla)

> 100: Taquicardia -> Onda p sinusal -> Taquicardia Sinusal

> Onda p nao sinusal -> Taquicardia Atrial Unifocal (um foco) ou Multifocal (varios focos)
Existe F -> Flutter
Sem p e F -> QRS alargado -> Ventricular (ate provar o contrario): 3 ou + Extra-sistoles (sustentada se >= 30s OU Instabilidade)
QRS estreito -> RR irregular -> FA
RR regular -> Taqui supra

RITMO - procurar onda p em DII:

Positiva: Sinusal
Negativa: Ritmo do AE
Ausente: Escape / Idio: juncional acelerado (QRS estreito); ventricular acelerado (QRS largo)

EIXO (-30 a + 90):

DI + / DII -: Desvio para esquerda - BDAS
DI - / DII +: Desvio para direita - BDPI / SVD / Infarto lateral

Question 52

Q

Ascite: etiologia e tratamento

Answer

A

GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)

GASA < 1,1: Exsudato (Malignidade / Tuberculose / Nefrotica / Pancreatite)

-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)

> TTO:
Restricao de Na
DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
Paracentese terapeutica seriada
TIPS
TX

PARACENTESE:
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)

Question 53

Q

Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia

Answer

A

Bacteria transpassa parede intestinal —> vai para líquido ascitico —> 1 bactéria só (geralmente E. coli GRAM NEGATIVA - na sd nefrótica = pneumococo)

CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia NÃO HÁ PERITONITE EM SI

> 250 PMN no liquido + cultura MONOBACTERIANA positiva

# TTO: mesmo antes de cultura!
Cefalosporina 3 (Cefotaxime / Ceftriaxona) 
\+ Albumina (EXPANDE PLASMA = prevencao SHR: E coli produz NO = vasodil esplanc-—> disf 💕 —> vasoconst renal) 
\+ Correcao DHE

# PROFILAXIA 
—>PREVINIR RECIDIVA= Norfloxacino ou Bactrim forever!

—>PREVENIR EM QUEM NÃO TEVE PBE

Cirroticos crônicos com proteina do liquido ascitico <= 1,5 = NORFLOXACINO
HDA varicosa (sangue das varizes é meio de cultura) = ceftriaxone 1gIV e NORFLOXACINO

Necessidade de retorno para EDA, rastreamento de CHC, sorologias virais

#PROFILAXIA DA SHR 
Após PBE 1 dia 1,5g/kg ////// 3 dia 1g/kg ///// suspender diurético

Question 54

Q

Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO

Answer

A

Bacteriascite = SÓ BACTÉRIA GENTE BOA : Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas!

Ascite Neutrofilica = INFLAMAÇÃO PURA = SE VIER BACTÉRIA FUDEO: > 250 PMN e cultura negativa - Tratar = PBE

Question 55

Q

Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta

Answer

A

É A PERITONITE FAMOSONA DE PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS/ DB+ PODE ACONTECER NO CIRROTICO TMB!
POLIFLORABACTERIANA GRAM POSITIVOOO + GRAMNEG

DX: Liquido ascitico:
> Proteina total >= 1
> Glicose < 50 ( é mtcha bactéria proliferando)
> LDH elevado
> Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA
Causas: Abscesso / Perfuracao

- Conduta: 
Expansao + 
TC (VOU DIAG PERFURAÇÃO)
ATB (MTA BACTERIA associar Metronidazol) / 
Laparotomia!!

Question 56

Q

Profilaxia sangramento varizes esofagicas

Answer

A

PRIMARIA:
-> F2/F3
-> F1 CHILD B/C
-> F1 com Red Spots
# BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada
SECUNDARIA: BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada

Question 57

Q

Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta

Answer

A

1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa)

2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato

Apos 2 EDA sangramento persiste:

Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos
CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)

3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial

Question 58

Q

Cirurgias para alivio de hipertensao porta

Answer

A

Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose

Derivacao esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): anastomose de veia esplenica em veia renal e ligadura da veia gastrica esquerda e das veias gastroepiploicas

Question 59

Q

Esplenomegalia: diferenciais, EF, classificacao; histologia

Answer

A

Diferenciais:

— Grande monta (> 8cm):
> MIELOPROLIFERACAO:
LMC
Policitemia Vera
MIELOFIBROSE PRIMARIA
Trombocitemia essencial
> TRICOLEUCEMIA
> LINFOMA PRIMARIO DO BACO
> MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE
> GAUCHER
> LMA / LLC / LLA
> Chagas
> Felty / AR / SARCOIDOSE
> Hipertensao porta
> Infiltracao (Amiloidose)
> HEMOLISE (AHAI)

EF: posicao de Schuster

Classificacao:

Boyd I: ate costela
Boyd II: ate umbigo
Boyd III: ultrapassa umbigo

Baco:

Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos
Polpa vermelha: hemocaterese

Question 60

Q

Febre Maculosa

Answer

A

FEBRE MACULOSA:

Rickettsia rickettsii (gram negativa intracelular) / Carrapato-estrela (Amblyoma B)
Clinica: febre abrupta elevada; cefaleia; mialgia; nauseas; vomitos; EXANTEMA MACULOPAPULAR DE EVOLUCAO CENTRIPETA (MMII e regiao palmoplantar); edema; hipovolemia; hipoalbuminemia; hipotensao; choque; necrose de extremidades
DX: Sorologia; PCR
TTO: Doxiciclina (nao usar em gravidas)

Question 61

Q

Avaliacao Geriatrica Ampla (AGA)

Answer

A

-> COGNICAO:
# MINI-MENTAL:
- Depende da escolaridade e nao define diagnostico de demencia
- Orientacao / Memoria imediata / Atencao e calculo / Memoria de evocacao / Linguagem
- Corte sugerido: < 24 / Analfabetos: < 17

-> HUMOR:
# ESCALA DE DEPRESSAO GERIATRICA (EDG)

-> CAPACIDADE FUNCIONAL:
# ATIVIDADES BASICAS DE VIDA DIARIA (KATZ): Autocuidado - banho; continencia; comer; vestir; transferencia; banheiro
# ATIVIDADES INSTRUMENTAIS (LAWTON): Interacao - telefonar; compras; cozinhar

> OUTROS:
Equilibrio (Tinetti); marcha; visao; audicao; continencia; sentimentos

Question 62

Q

Artrite Reumatoide: epidemiologia; fisiopatologia; mecanismo; DX; TTO
Sindrome Reumatoide

Answer

A

EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade

FISIOPATOLOGIA

> HLA-DR4
> Anticorpos:
FR: IgM contra IgG
ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade

MECANISMO: acometimento da membrana sinovial (revestimento da capsula) - Sinovite cronica - Deformidade articular

DX:

Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD)
Sorologias (FR; anti-CCP)
Inflamacao (VHS; PCR)
Duracao (6s)

TTO:

> Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose)
> DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina
> BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente)
> SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral):
HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19
DX: Excluir AR + Sorologia viral
TTO: sintomatico

Question 63

Q

Porfiria Intermitente Aguda: fisiopatologia; fatores de risco; clinica; dx; tto

Answer

A

FISIOPATOLOGIA: Acumulo de porfirinas (Heme)
FR: Genetica + desencadeantes (drogas, cx, fumo, infeccao)
CLINICA: Dor abdominal e sintomas TGI (obstrucao) + Hiperatividade simpatica + Neuropatia periferica + Sintomas psiquiatricos + HipoNa + Convulsao
DX: Excrecao urinaria de PBG
TTO: Excluir fatores precipitantes / Administrar carboidratos (glicose) ou Heme (Hematina)
> PORFIRIA CUTANEA TARDIA (+ comum): Reacoes de fotossensibilidade / TTO: flebotomia; hidroxicloroquina

Question 64

Q

Arboviroses: Febre Amarela e Febre do Nilo Ocidental

Answer

A

FEBRE AMARELA:

Flavivirus:
- Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo
- Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942)
Clinica (PI: 3-6d):
> Periodo de Infeccao: viremia
- Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos)
> Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves)
- Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal)
Aumento de TAP, PTTa, BT
DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d
TTO: Suporte

FEBRE DO NILO OCIDENTAL:

Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos
Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)

Answer 64

A

Aguda (< 3s) X Cronica (> 3s)
Alta (grande volume; baixa frequencia; ausencia de tenesmo)
Baixa (pouco volume; alta frequencia: > 10; presenca de tenesmo)
Osmotica (laxativos)
Secretoria (toxinas - aumento ATP/GDP)
Esteatorreia (disabsorcao de lipideos)
Inflamatoria/Disenteria (muco, pus, sangue)
Funcional/Motilidade (exclusao)

TTO: sintomaticos / ATB precoce se diarreia aguda grave ou suspeita de E. coli produtora de toxina

Answer 65

A

AMEBIASE:

Ag: Entamoeba histolytica (sempre tratar)
QC: Disenteria (colite amebiana) / Ameboma / Abscesso hepatico (normalmente nao coexiste com amebiase intestinal) / Sinal de Torres-Homem
DX: Pesquisa de cistos nas fezes / Imagem / Sorologia
TTO: Metronidazol / Secnidazol / Tinidazol / Teclosan / Etofamida / Paramomicina
Nem sempre drena

EQUINOCOCOSE (CISTO HIDATICO):

Caes, ovelhas
Cisto de duas camadas (vitoria-regia)
TTO: CX + Mebendazol

Answer 66

A

Ag: Giardia lamblia - agua fria

QC:

Assintomaticos
Atapetamento duodenal - Disabsorcao
Diarreia alta cronica nao invasiva
Cronico: intolerancia a lactose

DX: Pesquisa de trofozoitos / cistos nas fezes

TTO: Metronidazol / Tinidazol / Secnidazol / Albendazol > 5d / Nitazoxanida

Answer 67

A

Agente: Ascaris lumbricoides - vive no jejuno

Clinica:

Diarreia
Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
Eliminacao de vermes
Obstrucoes

DX: EPF - ovos (Lutz / Faust) - ovo redondo com casca espessa

# TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel / Levamisol
-> Complicada: D.ZERO + HVM + SNG + SUPORTE + PIPERAZINA (OLEO MINERAL) + ALBENDAZOL

Answer 68

A

Agente: Trichuris trichiura - vive no intestino grosso

Clinica:

Prolapso retal
Diarreia aquosa ou Disenteria

DX: EPF -> Ovos em formato de barril

TTO: Mebendazol / Albendazol

Answer 69

A

# Agente: Enterobius vermicularis
- Nao relacionada a nivel socioeconomico

Clinica:

Prurido anal noturno
Corrimento vaginal

DX: Fita gomada (Graham) - ovo larvado

TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel / Pamoato de Pirvinio / Nitazoxanida

Answer 70

A

Agente: Ancylsotoma duodenalis / Necator americanus

Clinica:

Diarreia
Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
Anemia Ferropriva
Dermatite maculopapular pruriginosa

DX: EPF (Willis) - ovo elipsoide com casca fina e massa embrionada

TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel

Answer 71

A

Agente: Strongyloides stercoralis (penetracao pela pele)

Clinica:

Dermatite maculopapular pruriginosa
Digestivas
Dispepsia
Auto-Hiperinfestacao em Imunossuprimidos -> Sepse por GRAM - (Estrongiloidiase disseminada)

DX: EPF (Metodo de Baermann-Moraes: larvas rabditoides e ovos com casca dupla) / Sorologia

TTO: Ivermectina / Albendazol / Tiabendazol / Nitazoxanida

Answer 72

A

Agente: Toxocara canis

Fator de risco: geofagia

Clinica:

Sintomas TGI
Sindrome de Loeffler (tosse + eosinofilia + infiltrados pulmonares migratorios) com eosinofilia BRUTAL
Hepatomegalia
Febre
Rash cutaneo
Hipergamaglobulinemia

DX: Sorologia

# TTO: Albendazol +/- CCs (forma ocular) 
- Unico que nao trata com Anitta

Answer 73

A

Agente: Schistosoma mansoni
Clinica:
> Aguda: Febre de Katayama (febre + eosinofilia) + Dermatite + Sintomas gerais + Hepatoesplenomegalia
> Cronica: Granulomas intestinais / Hipertensao porta / Pulmonar
DX: EPF (Lutz; Kato-Katz) / BX retal
TTO: Praziquantel / Oxaminiquine
Notificacao compulsoria em areas nao endemicas
TTO: impacto relativo na diminuicao da doenca - trata os doentes e diminui as formas graves mas nao interfere no ciclo

Answer 74

A

## TENIASE:
# Agente: Taenia solium (porco) / Taenia saginata (boi)
# Clinica: Sintomas TGI / Eliminacao de proglotes
# DX: EPF (ovos ou proglotes)
# TTO: Praziquantel / Albendazol / Niclosamida / Nitazoxanida

HIMENLEPIASE:

Tenia ana
TTO: = Teniase

Answer 75

A

Agente: Taenia solium - ingestao de ovos
QC: Convulsoes, Fraqueza, Hidrocefalia / HIC / Sinais focais
DX:
Clinica
Imagem: lesoes cisticas hipodensas; escolex central; calcificacoes
LCR com eosinofilia + Sorologia
TTO: Praziquantel ou Albendazol + CCs

Answer 76

A

-> DISABSORCAO: Deficiencia de varios nutrientes (ADEK) + Esteatorreia

# TESTES:
- Teste Quantitativo da Gordura Fecal: padrao-ouro para quantificar esteatorreia

Teste Qualitativo da Gordura Fecal (SUDAM III): avalia esteatorreia sem quantificar / Diferencia insuficiencia pancreatica e do delgado de deficiencia de acidos biliares
Teste da D-Xilose urinaria: diferencia origem da esteatorreia (mucosa intestinal X insuficiencia pancreatica) - se apos dose oral nao aparecer na urina: Lesao da mucosa -> BX
Teste da Secretina: com sonda. Padrao-ouro para avaliar funcao pancreatica
Schilling: Define origem da disabsorcao de B12:
B12 VO -> Nao absorvida (cofirma disabsorcao) -> B12 + FI -> Absorvidos = Anemia Perniciosa / Nao absorvidos -> DC / Insuficiencia pancreatica / Supercrescimento bacteriano
Teste da Lactose/Sacarose: avalia exalacao de H2 (se alta, digeridas por bacterias = disabsorcao)

Doencas:

INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREATICA: pancreatite cronica (etilismo + dor abdominal)
GASTRINOMA (ZOLLINGER-ELLISON)
SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO: deficiencia de B12 / TTO: Cefalosporina + Metronidazol
DEFICIENCIA DE LACTASE
DOENCA CELIACA: hiperplasia de criptas; antitransglutaminase III
DOENCA DE WHIPPLE: mioarritmia oculomastigatoria
LIFANGIECTASIA: obstrucao do ducto linfatico / enteropatia perdedora de proteinas / diarreia cronica intermitente - esteatorreia / linfocitopenia / hipoalbuminemia / Alfa-1-antitripsina fecal aumentada

Answer 77

A

MACROLIDEOS:

Inibem subunidade 50s do ribossomo
Azitromicina / Claritromicina / Eritromicina
Uso: Gram - e Gram +: PNM tipica e atipica; coqueluche; H. pylori; ISTs
Adversos: sintomas TGI; hepatotoxicidade; alargamento de QT

LINCOSAMIDAS:

Inibem subunidade 50s do ribossomo
Clindamicina
Uso: anaerobios (PNM; boca)
Colaterais: sintomas TGI; colite pseudomembranosa

OXAZOLIDINONAS:

Inibem subunidade 50s do ribossomo
Linezolida
Uso: Gram + resistentes (MRSA; VRE)
Colaterais: sindrome serotoninergica

Answer 78

A

CA DE PULMAO (SUS nao):

55 - 80a
Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano
Interromper apos 15a de rastreio negativo
TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL:

Homens / 65 - 75 anos
Historia de tabagismo
US ABDOME

# DM:
## ADA:
- >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR)
- GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c
## USPSTF:
- 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80

# CA DE COLO UTERINO:
## MS
- Mulheres 25-64a com vida sexual
- PAPANICOLAU
## USPSTF:
- Mulheres:
--- 21-65a 3/3a Papanicolau
--- 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV

# CA DE MAMA (Mamografia):
## MS:
- Mulheres 50-69a bienal
## USPSTF:
- Mulheres 40(50) - 75a bienal

CA COLORRETAL:

50-75(80)a
COLONOSCOPIA 10/10a
RSG 5/5a
SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a

DISLIPIDEMIAS:

H: >= 35 / F: >= 45
SBC: > 20a
PERFIL LIPIDICO

# OSTEOPOROSE (DENSITOMETRIA OSSEA):
- Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura

CA DE PROSTATA:

Controverso
Homem 50 - 75a
TR + PSA

# HIV:
>= 15a

# HAS (grau A):
>= 18a (bianual)

Answer 79

A

Clinica:

Febre, astenia, sudorese noturna, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, poliartralgia
PULMAO: tosse persistente
> SINDROME DE LOFGREN: uveite + eritema nodoso + poliartrite periferica + linfadenomegalia hilar bilateral
> SINDROME DE HEERFORDT-WALDENSTROM: febre + uveite + parotidite + paralisia facial periferica
Meningite asseptica / Neurite optica / Diabetes insipidus / Neuropatia periferica
Hipercalcemia

DX:

Clinica
Imagem: Fibrose pulmonar superior; inferior / LINFADENOMEGALIA HILAR BILATERAL / Calcificacoes em casca de ovo / sinal do 1,2,3
BX: Granulomas nao caseosos

TTO: CCs / Antimalaricos / MTX

Answer 80

A

NORMAL:

VEF1 e CVF > 80%
Tiffeneau > 70%

OBSTRUTIVAS:

VEF1: muito reduzido (< 80%)
CVF: reduzida ou normal
VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75%
> PROVA BRONCODILATADORA:
FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS)
VOLUME: CVF > 350 ml

RESTRITIVAS:

VEF1: reduzido ou normal
CVF: reduzida (< 80%)
VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido
> Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos)
> Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica

GRAFICOS:

Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha
Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma
Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata

Answer 81

A

Definicao: Febre (38,5) + Neutropenia < 500

Exames: hemograma, coagulograma, PCR, eletrolitos; funcao hepatica e renal; hemoculturas; urina 1; urocultura; cultura do cateter; RX torax;

TTO:

Internacao + ABCD + MOV
Reposicao volemica
CEFEPIME / Carbapenemicos / Piperacilina-Tazobactam
Vancomicina se: instabilidade / PNM / mucosite (viridans) / infeccao de cateter / infeccao por gram + (pele) / profilaxia com quinolona / colonizacao previa por germe sensivel somente a Vancomicina
Anfotericina B (candida) / Voriconazol (aspergillus): se 4-7d com febre
Avaliar Metronidazol (anaerobios) e Aciclovir (viral)
Ate resolucao da neutropenia

-> Baixo Risco (< 60a / estavel / assintomatico / sem hipotensao e desidratacao / tumor solido / sem DPOC) - TTO ambulatorial: Amoxicilina/Clavulanato + Ciprofloxacino / Reavaliacao precoce

Tiflite: Enterocolite necrosante (Clostridium perfringens)

Febre + Dor abdominal (QID)
TC
TTO: Metronidazol (Carbapenemico) / CX (Lactato elevado)

MASCC: > 21: Alto risco

Answer 82

A

PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas

SHU:

> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
> CLINICA:
Criancas:
Plaquetopenia de consumo
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
IRA oligurica
> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
> SHU por Pneumococo: Anemia CD +

CIVD:
-> Causas: Sepse
/ DPP / Neoplasia
-> Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria
-> CLINICA:
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- Plaquetopenia
- Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar)
-> LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado
-> Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC
-> Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao

ECLAMPSIA / HELPP

HAS ACELERADA

PROTESE VALVAR

CRISE RENAL (ESCLERODERMIA)

SINDROME DE KASSABACH-MERRITT: hemangioma capilar + trombocitopenia

Answer 83

A

Pensei em lúpus—> Peço FAN!

FAN +: ou é Ac antinucleares ou é anticitoplasmatico

ANTINUCLEARES:

> FAN - padroes:
Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite)
Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP
Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La
– Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos)

Anti-DNA:

Sensibilidade / Especificidade
Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas)

# Anti-Sm:
- Mais Especifico

# Anti-RNP:
- Doenca Mista do Tecido Conjuntivo

Anti-Ro (SSA): rourourou noel natal

Sjogren
Lupus neonatal (BAV congenito)
LES no idoso
FAN negativo (nao considerar mais)
Fotossensibilidade
Lupus Cutaneo Subagudo
Menor acometimento renal

Anti-La (SSB): cantarolando lalalalala

Sjogren
Menor acometimento renal

# Anti-Histona:
- Lupus farmacoinduzido - drogas:
Procainamida
Hidralazina
D-Penicilamina;
Outros: Fenitoina; Inoniazida

## ANTICITOPLASMATICOS:
# Anti-P:
- Psicose

## ANTIMEMBRANAS:
# Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina
# Anti-Neuronio
# Anti-Hemacia
# Anti-Linfocito
# Anti-Plaqueta

Answer 84

A

# COCKROFT-GAULT:
(140 - idade) x Peso ideal x 0,85 (mulher) / Cr x 72

OSMOLARIDADE PLASMATICA:
-> OSMpl = 2x Na + Gli / 18 + Ur / 6 (BUN / 3)
(NL: 285-295)
-> OSMef (Tonicidade) = 2x Na + Gli / 18

> GAP Osmotico = Osm medida (osmometro) - Osm plasmatica
Se > 10 mOsm/L = Intoxicacao exogena

Answer 85

A

Funcao:

Cortical: Reabsorcao de Na em troca de H ou K (Aldosterona)
Medular: Reabsorcao de agua pura (ADH)

ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 1:

Falha na secrecao de H (secreta mais K)
Acidose + pH urinario elevado (> 5,5 - urina alcalina) / AG urinario positivo
Acidose HiperCl
HipoK
Hipercalciuria
Sjogren / AR
TTO: BIC +/- Citrato de K

ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 4:

Hipoaldosteronismo (absoluto ou relativo): Reabsorve menos Na e retem mais K e H
pH urinario < 5,5 / AG urinario positivo
> Primario: deficiencia na secrecao - Addison / DM (lesao do glomerulo e menos secrecao de renina)
> Secundario: resistencia do tubulo - NIC / Espironolactona
Acidose HiperCl
HiperK
TTO: Expansao +/- Furosemida +/- Fludrocortisona (verdadeiro)

SINDROME DE LIDDLE:

Quadro de Hiperaldosteronismo (celulas mais sensiveis) com niveis de Aldosterona abolidos
Inverso da ATR 4
TTO: Amilorida / Triantereno

DIABETES INSIPIDUS NEFROGENICO

AG ur: Na + K - Cl (diferencia excrecao adequada de H renal - perda digestiva de BIC - de excrecao inadequada de H renal - ATR)
> Positivo: ATR 1 e 4 / Negativo: ATR 2

Answer 86

A

ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA:

N. gonorrhoeae (diplococos gram - intra e extracelular)
Adultos
> 1 Fase: Poliartrite assimetrica de grandes articulacoes perifericas + Lesao de pele (pustulas / vesiculas) + Tenossinovite
> 2 Fase: Monoartrite
TTO: Ceftriaxone 7-10d +/- Drenagem

ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA:

S. aureus (cocos gram +)
Criancas e idosos
> Ja se inicia como Monoartrite
Porta de entrada
TTO: Oxacilina 3-4s

-> DX:
# Hemoculturas
# Artrocentese:
- Turvo
- Hipercelularidade 10.000 - 100.000 (> 100.000 em S. aureus) com predominio de PMN
- Cultura/Bacterioscopia (negativo em fases iniciais) - Thayer-Martin e outros swabs (gonococo)
- Glicose baixa 
- Aumento de proteinas e LDH

Answer 87

A

# INSUFICIENCIA CEREBRAL: Perda de neuronios e atrofia cerebral
# INSTABILIDADE (QUEDAS): Reducao da massa ossea e muscular (sarcopenia)
# IMOBILIDADE: Rigidez ventricular e alteracoes reflexas
# IATROGENIA: Reducao da agua e aumento da gordura corporal
# INCONTINENCIA: Alteracoes esfincterianas e aumento da prostata
-> Menor sensibilidade a hipoxia e hipercapnia
-> Reducao da TFG
-> Calcificacao dos vasos e diminuicao da complacencia dos ventriculos

SINDROME DA FRAGILIDADE DO IDOSO: 3 dos 5

Fadiga: autorreferida
Fatless: reducao de 5% do peso no ultimo ano
Fisica: atividade limitada
Forca reduzida: diminuicao da preensao manual
Funcao motora: marcha lentificada

Answer 88

A

Apraxia: perda da destreza
Anedonia: perda do prazer nas atividades
Abulia: perda da vontade
Afasia: disturbio da linguagem
Agnosia: dificuldade de reconhecimento de objetos e pessoas

Answer 89

A

Pneumocistose (PCP)

Pneumocystis jirovecii
CD4 < 200
Clinica: pneumonia arrastada: febre, tosse seca, dispneia progressiva
RX: infiltrado intersticial difuso; pneumatocele; sem derrames e sem adenomegalia / TC: vidro-fosco
DX: clinico-radiologico; lavado broncoalveolar; sugestivos: candidiase, hipoxemia, LDH elevada
TTO: SMX + TMP 21d / CCs se PaO2 <= 70 em ar ambiente
TARV: Aguardar 2s
Profilaxia primaria com Bactrim: CD4 < 200 / Candidiase oral / Febre de origem indeterminada > 2s

Tuberculose

Clinica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento
RX: CD4 > 350: apical e cavitaria / CD4 < 350: miliar ou pneumoTb (broncograma aereo)
DX: escarro (teste rapido ou baciloscopia) + cultura + teste de sensibilidade
TTO: RIPE 2m + RI 4m
> Iniciar TTO pata Tb e, apos 2s, iniciar TARV
Profilaxia ISONIAZIDA: Cicatriz de Tb nunca tratada / CD4 <= 350 / Contactante / PT >= 5mm ou IGRA +
> Principal causa de morte em pacientes com AIDS
> Se paciente ja estiver em uso da TARV: iniciar tratamento para Tb e ajustar TARV

Answer 90

A

IMUNODEFICIENCIAS HUMORAIS:

> Deficiencia seletiva de IgA:
Mais comum
Geralmente assintomatica / Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes; doencas autoimunes; alergias
Nao trata
> Imunodeficiencia Comum Variavel:
20-40a
Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes, doencas autoimunes
TTO: Imunoglobulina EV
> Agamaglobulinemia ligada ao X:
Meninos com infeccoes bacterianas de repeticao apos diminuicao dos anticorpos maternos 6-9 meses: infeccoes pulmonares, cutaneas, meningoencefalite por enterovirus; neutropenias; hipoplasia linfoide ao SNC
TTO: Imunoglobulina EV

IMUNODEFICIENCIAS CELULARES:

> Sindrome de DiGeorge:
Hipoplasia timica e das paratireoides - convulsoes por hipocalcemia; Baixa implantacao de orelhas
TTO: Suplementacao de Calcio e Vitamina D / TX de Timo

IMUNODEFICIENCIAS HUMORAL E CELULAR COMBINADAS:

> Imunodeficiencia Combinada Grave:
Candidiase oral; PNM por PCP; diarreia; linfopenia; retardo no crescimento; dermatite
TTO: TMO
> Sindrome de Wiskott-Aldrich:
Infeccoes respiratorias e cutaneas de repeticao; dermatite atopica; plaquetopenia com plaquetas pequenas; sangramento gastrointestinal; cancer
TTO: Imunoglobulina EV
> Ataxia-Telangiectasia:
Ataxia, telangiectasias, infeccoes sinopulmonares recorrentes, anormalidades endocrinas, cancer
TTO: ATB + Imunoglobulina EV

DEFEITOS DE FAGOCITOS:

> Sindrome de Chediak-Higashi:
Albinismo oculocutaneo e infeccoes reccorrentes; pancitopenia; ictericia; hepatoesplenomegalia
TTO: Vitamina C / TMO
> Doenca Granulomatosa Cronica:
Infeccoes de pele e partes moles de repeticao (abscessos cutaneos); osteomielite; hepatoesplenomegalia
TTO: ATB / TMO

Answer 91

A

ACAO: Ligam-se as PBP e impedem formacao da parede celular bacteriana - bactericidas

Benzilpenicilinas: S. pyogenes (faringoamigdalite, escarlatina, infeccoes cutaneas); Gram -: N. meningitidis / N. gonorrhoeae (meningite, gonorreia); Espiroquetas (sifilis); Borrelia (Lyme); S. viridans (endocardites)
Aminopenicilinas: Gram + (S. pneumoniae: OMA/SIN/PNM); Gram - (Haemophilus: Epiglotite/OMA/SIN/PNM; Moraxella: OMA/SIN/PNM); H. pylori; Salmonella/Shighella/Listeria (diarreia)
Penicilinas de espectro reduzido (resistentes a B-lactamases): Oxacilina: S. aureus (endocardide; PNM; pele; piomiosite) e S. epidermidis (PNM; endocardite; infeccoes cutaneas)
Penicilinas de espectro ampliado: Piperacilina: Gram - (Pseudomonas - PNM nosocomial)
Inibidores de B-lactamase (Acido Clavulanico; Sulbactam; Tazobactam): Administrados em conjunto com penicilinas / Atuam mais em Gram -

ADVEROS: Reacoes anafilaticas

Answer 92

A

Porfiria intermitente aguda
CAD
Insuficiencia suprarrenal aguda
Saturnismo
Febre tifoide

Answer 93

A

Agente: Salmonella typhi

Transmissao: Oral-fecal (alojamento na mucosa intestinal e sistema reticuloendotelial)

Clinica: FEBRE, DOR ABDOMINAL, RASH, FAGET, CONFUSAO MENTAL, epistaxe, hepatoesplenomegalia, delirium, sangramento/perfuracao / osteomielite (falciformes)

Diagnostico: hemocultura, coprocultura, MIELOCULTURA / Teste de Widal (sorologia)

Tratamento: CLORANFENICOL; Ceftriaxone; Azitromicina; Ciprofloxacino

Profilaxia: Sanitarias / Vacina

Answer 94

A

# Criterios de Berlim:
- Patologia aguda (pulmonar ou nao): 7d da agressao ou piora dos sintomas respiratorios na ultima semana
- Descartar origem cardiogenica e hipervolemia
- RX: Infiltrados bilaterais sem outras causas
- Alteracao PaO2/FiO2
# Leve: 200-300
# Moderada: 100-200
# Grave: <= 100

Fases: Exsudativa -> Proliferativa -> Fibrotica

Manejo - VM PROTETORA:

VC baixo: <= 6ml/kg
PRESSAO DE PLATO <= 30
DRIVING PRESSURE <= 15
PEEP elevada (5-15) (mais elevada que tolera plato e driving pressure): titular de acordo com FiO2
Balanco hidrico negativo
Correcao de dhe e suporte (causa base)
Posicao prona (P/F < 150)
Cisatracurio / Recrutamento alveolar
ECMO / NO
> Hipercapnia permissiva - fazer HCO3 se acidose consideravel (pCO2 ate 70)
> FiO2 subindo ate Sat > 90%

Answer 95

A

3 ou mais:

Circunferencia abdominal >= 102cm (H) / >= 88cm (M)
HDL < 40 (H) / < 50 (M) ou em TTO
Triglicerides >= 150 ou em TTO
Glicemia de jejum >= 100 ou em TTO
PA >= 130/85 ou em TTO

Answer 96

A

# 2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80)
# MRPA: >= 135/85
# MAPA:
- Vig: >= 135/85
- 24h: >= 130/80
- Sono: >= 120/70
# Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta
# Mascarada: HAS mas na consulta diminui

> Sempre aferir no braco com PA mais elevada
> Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco

Answer 97

A

# BR:
NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110

# EUA / BR criancas >= 13a:
NL: < 120/80
Elevada: < 130/80
HAS 1: >= 130/80 
HAS 2: >= 140/90

-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)

Answer 98

A

Cronica (benigna)

Arteriosclerose hialina
Hipertrofia da camada media

Aguda (maligna)

Arteriosclerose hiperplasica (casca/bulbo de cebola)
Necrose fibrinoide

Answer 99

A

-> Benigna
1- Estreitamento arteriolar / Fio de cobre, prata (Leve)
2- Cruzamento AV patologico (cruzamento altera trajeto de um dos vasos) (Moderada)

-> Maligna
3- Hemorragias em chama de vela / Exsudatos algodonosos (Grave)
4- Edema de papila (inchaco e borramento do disco optico) - Urgencia

Manejo: Dieta hipossodica / Controlar PA (urgencia)

Answer 100

A

Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG

Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)

Todos:

Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
Atividade fisica
Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
CA < 80cm F e < 94cm H
Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
Cessar tabagismo
HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
> Neoplasia: nao aguardar 6m
HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)

Answer 101

A

- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: tosse; angioedema; hiperK
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5

- BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
# Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)

Answer 102

A

Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona

Answer 103

A

BB:

Indicacoes: ICC, doenca isquemicas
Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia

ALFA-METILDOPA: Gestantes - manutencao / Adversos: hipotensao; fenomenos autoimunes; hepatotoxicidade

# HIDRALAZINA: Gestantes na urgencia / ICC (associada a Nitrato)
- Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes

ALISQUIRENO: Inibidor da renina (sem uso)

DIURETICOS POUPADORES DE POTASSIO (Espironolactona, Amilorida): Ducto coletor: Menor reabsorcao de Na e Maior retencao de K e H

Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K)
Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos

DIURETICOS DE ALCA (FUROSEMIDA): Inibem reabsorcao de Na, K, Cl, Ca e Mg na alca

Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes
Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade

ALFABLOQUEADORES (Doxazozin): HPB e preparo operatorio de Feocromocitoma / Adverso: hipotensao

Answer 104

A

-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):

PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):

Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
Avaliar adrenal (TC)
TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia

SECUNDARIO (diminuicao da volemia):

Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
> ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
> APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
> DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
> FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
> COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC

Answer 105

A

COLESTEROL TOTAL: < 190
TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico
HDL: > 40 (H); > 50 (M)
Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)

LDL = CT - HDL - TG/5

> AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
> FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose

Answer 106

A

-> MUITO ALTO RISCO:
- IAM
- DAOP
- AVE (aterosclerose significativa)
## BRASIL - META: LDL < 50

-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70

-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100

-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130

EUA:

> TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
> BR: MAR e AR
Atorvastatina 40-80mg
Rosuvastatina 20-40mg
> Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
> Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
> TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
> BR: RI
Atorvastatina 10-20mg
Rosuvastatina 5-10mg
Sinvastatina 20-40mg
> Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
> Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
> LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
> ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;

Answer 107

A

Apresentacao:

Adulto jovem nao HAS
Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao)
Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos)

Investigacao:

Avaliar outras emergencias hipertensivas:
> Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS
> Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia
> Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina
> EAP
Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia)
RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal

Manejo:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte
- REDUZIR PA:
# Nitroprussiato EV continuo
# 10-15% em 1h
# 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia)
# Apos 24H: Alta com drogas orais
-> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico

Answer 108

A

Apresentacao:

Homens; HAS; tabagistas; idosos; manipulacao recente aorta / Marfan / Trauma / Drogas
Dor toracica subita intensa em facada com irradiacao dorsal
Variacao de pulso (palpar 6: carotidas, MMSS, femorais)
Variacao de PA (Diferenca entre MMSS e MMII: > 20mmHg PAS / > 10 mmHg PAD)
Sopro sistolico aortico (IA)
Sinais de tamponamento (turgencia jugular, abafamento de bulhas)
IAM / AVEi / Sincope / Hemotorax / Isquemia mesenterica; renal

Exames:

Hemograma / PCR / CPK / Troponina / D-dimero / Creatinina / TGO e TGP / Glicose / Gasometria com Lactato
ECG (pode revelar Supra ST)
RX Torax: Alargamento de Mediastino e Aorta / Tamponamento
AgioTC/RM: estaveis
Eco TE: instaveis

Classificacao:

Stanford: A (CX): Pega Ascendente / B (maioria clinico): Apenas Descendente
DeBakey: I: AA + AD / II: AA apenas / III: AD apenas (apos ASE - A: ate Tronco Celiaco / B: apos)

# Conduta:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte / Acessos

FDP:
> Se Hipotenso: Volume antes de BB (Cristaloide +/- Drogas Vasoativas) / Diferenciar Choque Hemorragico de Tamponamento: ECO (nao puncionar)

# FC (<= 60-80): Metoprolol 5mg / Esmolol (asma, ICC) 
# Dor: Morfina EV
-> Se Hipertenso:
# PA (PAS alvo: 100-120): Nitroprussiato EV

Tratamento:
SA: CIRURGIA IMEDIATA! = risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta = CX ENDOSCÓPICA/endovascular

SB:
Estável: TTO medicamentoso
Instável: CX ABERTA (dor persistente/aneurisma/isquemiaorg/propagação/tamponam/disseccaoretrograda)

> ULCERA PENETRANTE DE AORTA: ulceracao de placa aterosclerotica
Parece Disseccao mas nao alarga mediastino
TTO: Endovascular

Answer 109

A

Pseudocrise hipertensiva: otimizar tratamento

Urgencia: PAD >= 120 sem Lesao em orgao-alvo: Anti-hipertensivos VO (captopril; furosemida)

# Emergencia: PAD >= 120 + Lesao em orgao-alvo:
- Nitroprussiato EV / Nitrato / Morfina / Furosemida

Answer 110

A

Aumento de crioglobulinas no sangue -> Vasculite de pequenos vasos

Tipos:

I (monoclonal): Doencas Mieloproliferativas (MM)
II (mista - mais associada a vasculite): HCV
III (policlonal): HCV

Clinica:

Purpura palpavel
Artralgia
Neuropatia
Raynauld
Glomerulonefrite Membranoproliferativa

LAB e DX:

HCV (pensar em pacientes que receberam transfusao)
Clinica
Crioglobulinas elevadas
HIPOCOMPLEMENTO (C4)
FR elevado
> BX

TTO:

Antivirais
Plasmaferese
CCs + Ciclofosfamida

Answer 111

A

ADH Liberado:

Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
Ma distribuicao (cirrose)
Diminuicao da perfusao (ICC)
Patologica

-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)

HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido

ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite)

# HIPOTONICA: < 285 mOsm/L:
- Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH

HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema):

ADH apropriado
ACT elevada e VCE diminuido
Nau < 20
> Causas:
ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
NEFROTICA
GESTACAO
> VCE aumentado: IRA / DRC

HIPOVOLEMICA (mais comum):
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20):
- VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia)
- SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)

### EUVOLEMICA:
## DIURESE HIPOTONICA:
- Osmu < 100 / Nau < 25
-> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy
## DIURESE HIPERTONICA:
- ADH inapropriado -> BNP
- ACT e VCE mantidos
- Nau > 30-40
- Osmu > 100
- Causas:
-> HIPOTIREOIDISMO (mixedema)
-> INSUFICIENCIA CCs

> SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
SNC: meningite, TCE, AVC
Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
HIV
> GENETICA (alteracao no receptor V2)

Answer 112

A

> ANEMIA HEMOLITICA:
ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose)
BI (Ictericia - Litiase biliar)
RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia)
LDH elevado
HAPTOGLOBINA reduzida
Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria
Extravascular: Esplenomegalia

-> COOMBS DIRETO:
# Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos)

Negativo - ESFREGACO PERIFERICO:

# Esferocitos + Coombs Direto negativo:
- ESFEROCITOSE HEREDITARIA

Esquizocitos (Anemia Hemolitica Microangiopatica): coagulograma / funcao hepatica e renal / PA

PTT
SHU
CIVD
PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
HIPERTENSAO ACELERADA
PROTESE VALVAR

# Anemia hipocromica-microcitica:
- TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina)

# Drepanocitos:
- ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina)

# Infeccao / Droga:
- G6PD

# Febre / Epidemiologia:
- INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium

Outras: Hemoglobinuria Paroxistica Noturna / Hiperesplenismo / Aranha-marrom

Answer 113

A

> Causas: Congenita / Drogas / Agrotoxicos / Hipos (Mg, Ca, K) / BAVT
> Complicacao: Torsades de pointes
> Conduta: Sulfato de Mg / Desfibrilacao / Marca-passo (BAVT)

# DROGAS:
Psicotropicos (Haloperidol)
ATB (Macrolideos, Quinolonas) / Amiodarona
Procainamida
Emese (Metoclorpramida)
Remedio para fungo (Anfotericina B) e Protozoario (Metilglucantime)
Sem convulsao (Fenitoina) / Sotalol
- Cloroquina
- Hipos (Mg, Ca, K)
- Triciclicos (Amitriptilina)

Answer 114

A

> Definicao: Lesao glomerular com perda da funcao renal em dias a meses (Sindrome nefritica) / > 50% dos glomerulos com crescentes (fibrocelulares)
> GNDA + Azotemia
> BX
> TTO: CCs + Ciclofosfamida / Plasmaferese (Goodpasture)

-> Tipos:

TIPO 1 (10%):
- Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) e alveolar
- IF: padrao linear e continuo
# Doenca de Goodpasture:
- Pulmao-Rim: hemoptise + glomerulonefrite / Tabagismo

# TIPO 2 (45%):
- Imunocomplexos
- IF: padrao granular
# Lupus (nefrite lupica proliferativa difusa - IV): FAN + anti-DNA / HIPOCOMPLEMENTO
# GNPE
# Berger
# Endocardite subaguda

TIPO 3 (45%):
- Pauci-imunes
- IF: pouco visivel
- Vasculites ANCA +:
# p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear): Poliangeite Microscopica / Granulomatose Eosinofilica com Poliangeite
# c-ANCA (Citoplasmatico / Antiproteinase 3): Granulomatose com Poliangeite

Answer 115

A

V Par - Trigemeo:

Origem: Ponte
> Ramo Oftalmico: Sensibilidade da face (reflexo corneo-palpebral sensitivo)
> Ramo Maxilar: Sensibilidade da palpebra inferior, nariz, labio superior e dentes superiores
> Ramo Mandibular: Sensibilidade dos 2/3 anteriores da lingua, queixo e dentes inferiores / Motricidade mastigatoria
LESAO (EM; traumas; aneurismas): Anestesia da face ipsilateral / Perda do Reflexo Corneopalpebral e do Espirro / Paralisia da mastigacao com desvio ipsilateral da mandibula / Neuralgia do Trigemeo (raiz sensitiva)
Avaliacao: Sensibilidade da face com olho fechado / Forca de mastigacao

VII Par - Facial:

Origem: Ponte
Motor: Movimentos e expressoes faciais
Sensivel: Sensibilidade do pavilhao auditivo / Gustacao dos 2/3 anteriores da lingua
Autonomo: Secrecao lacrimal e salivar
LESAO (nervo mais comumente paralisado): Perda das funcoes - Paralisia facial
Avaliacao: M: Simetria dos movimentos da face / S: Diapasao e teste da sensibilidade tatil na orelha; gustacao / A: Sudorese e lacrimejamento

Answer 116

A

# Clinica Xerose; Xeroftalmia; Xerostomia; NIC; Artralgia/Artrite; Raynauld
# LAB: Anemia normo-normo; VHS elevado; Anti-Ro (SSA); Anti-La (SSB); FAN; FR
# DX: BX de glandula salivar; Teste de Schirmer (fita na palpebra); Escore de Rosa Bengala (cora areas de ceratoconjuntivite seca)
# TTO: colirios e saliva artificial; colinergicos; CCs
# Risco: Linfoma NAO Hodgkin

Answer 117

A

DEFINICAO: Anemia Hemolitica Intravascular Congenita (anormalidade enzimatica mais frequente)

CLINICA: Anemia Hemolitica + Hemoglobinuria

LAB:

Anemia + Elevacao de BI, LDH + Reticulocitose + Diminuicao de Haptoglobina / Coombs D Negativo
Corpusculos de Heinz: Inclusoes nas hemacias (Hb desnaturada)
Hemacias mordidas (bite cells)

DESENCADEANTES:

Nalidixico / Sulfas / Primaquina / Dapsona / Naftalina
Estresse / Infeccoes

TTO: Suporte + Evitar medicamentos

Answer 118

A

-> Secundarias ou Adquiridas: Neoplasias, Mieloproliferativas (aumento da viscosidade), Nefrotica, Gestacao, Microangiopatias, Trombofilia induzida por heparina, CIVD

> Primarias - TROMBOFILIAS (principalmente venosa):
Fator V de Leiden (mais comum)
Mutacao no gene da protrombina
Deficiencia de proteina C / S / Antitrombina 3 (Nefrotica)
> Primarias venosas e arteriais:
SAAF
Hiper-homocisteinemia

TTO: Anticoagulacao + Evitar TRH e ACO

SAAF: TVP/AVE/História Obstétrica
Primária
Secundária a Lúpus

Answer 119

A

Funcao: reabsorcao (glicose, BIC, aminoacidos, fosfato, acido urico)

GLICOSURIA RENAL:

Falha na absorcao de glicose
Glicosuria sem Hiperglicemia

ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 2:

Falha na reabsorcao de BIC - Bicarbonaturia
Inicio pH urinario elevado (> 7), apos deplecao de BIC abaixa (< 5,5) / AG urinario negativo
Acidose HipoCl
HipoK
Fanconi (Mieloma multiplo / Intoxicacao por Pb)
TTO: BIC (teste do BIC) +/- Citrato de K

SINDROME DE FANCONI:

Glicosuria sem Hiperglicemia
Bicarbonaturia (ATR 2)
Aminoaciduria
Hiperfosfaturia com Hipofosfatemia
Hiperuricosuria com Hipouricemia
CLINICA: Raquitismo / Osteomalacia (deficiencia de Vitamina D associada)
CAUSAS: Idiipatica / Mieloma Multiplo / Acetazolamida (inibidor da anidrase carbonica) / Intoxicacao por Pb
TTO: Fosfato (nao usar no MM) + Calcitriol (nao usar no MM)+ Citrato de K

Answer 120

A

# Funcao: Reabsorcao de Na ou Ca
# Doenca: Inibicao da reabsorcao de Na

Marcas:

Hipocalciuria (nao reabsorve Na e reabsorve Ca - menos calculos)
Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
4 Hipo: Volemia (menos grave que disturbios na alca pois nao ha perda da concentracao do intersticio), Na, K, Mg

Causas:

Sindrome de Gitelman
Tiazidicos / 3 Hiper: uricemia, lipidemia, glicemia

TTO: Reposicao K e Mg

Answer 121

A

Historia (dor tipicamente anginosa):

Dor toracica iniciada por esforco ou stress
Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento
Pode melhorar apos Nitrato ou repouso
Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia
Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos
> Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise

# EF: Avaliar choque cardiogenico (ausculta cardiaca e pulmonar); PA
-> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico

Monitorizacao / Acesso - LAB (marcadores) / ECG (em ate 10m) / RX Torax (afastar outras causas)

O2 (4L/MIN) SE SAT < 90% OU CONGESTAO PULMONAR

Answer 122

A

# FISIOPATOLOGIA:
Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos

CLINICA:
> 45a / Obesidade / HF
Tabagismo e Osteoporose protegem
- Dor cronica que MELHORA com repouso
- Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao
- Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA
- Sem manifestacoes sistemicas
- Exames normais (VHS e FR)
- Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos)

ARTICULACOES:

Cervical e Lombar
Quadril
Joelhos
IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas

RX:

Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem)
Cistos / Esclerose subcondral
Osteofitos marginais

TTO:

Reducao de carga - perda de peso
Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia)
Abortivo: AINEs / Tramadol
CX

Answer 123

A

JUGULAR INTERNA (escolha)

CI: trombose
Apice do triangulo ECOM -> Mamilo ipsilateral -> 30 graus -> Lateralizar (fugir da carotida)
> US:
Arteria: nao compressivel / material hiperecogenico indica trombo
Veia: compressivel (nao compressivel/hipercogenico: trombo)

# SUBCLAVIA:
- 1cm abaixo do ponto medio da clavicula -> Furcula esternal -> 10 graus -> Cefalizar

> > > SELDINGER (regra dos 2):
Guia ate 2 marca -> Dilatar 2 cm -> Introduzir cateter (20cm) -> Testar 2 coisas (fluxo e refluxo) -> Fixar com 2 pontos simples (nylon) -> Finalizar com 2 coisas (curativo e RX - VCS)

Answer 124

A

-> Seguranca da cena!

INCONSCIENTES:

RESPONSIVIDADE: tocar no ombro e perguntar se esta bem

# VERIFICAR PULSO E RESPIRACAO POR 10S
\+
# GRITAR POR AJUDA / ACIONAR EMERGENCIA / BUSCAR DEA

> SEM PULSO: RCP:
C: 30 compressoes
A: Abrir Via Aerea (se suspeita de obstrucao por corpo estranho: Heimlich)
B: 2 ventilacoes de resgate (ambu; boca)
DEA o mais rapido! (RCP ate chegar)
> SEM RESPIRACAO E COM PULSO:
Ventilacao de resgate (1 cada 6s) e verificar pulso a cada 2min

-> Apos SBV -> Avaliacao primaria

CONSCIENTES: Avaliacao primaria (ABCDE)

Answer 125

A

R-R irregular; sem P; QRS estreito
Calculando FC: DII longo (10s): QRS X 6 OU QRS em 15 quadradoes X 20

INSTABILIDADE PELA FA? (Geralmente quando FC > 150) = sedacao + analgesia + CV 120-200J + Heparina

ESTAVEL: Controle da FC ou RITMO

Avaliar outras causas (tireoide)
Doenca estrutural cardiaca / idosos / recorrente: Controlar FC
Sem doenca estrutural / jovens / primeiro episodio / refratario: Reverter RITMO (quimica ou eletrica)
Anticoagulacao se indicacao (CHAge2DStroke2VASC >= 2(H)/3(M) / DOENCA VALVAR) para resto da vida

CONTROLE DA FC:

SEM ICC: Metoprolol (nao usar em asma e DPOC) / Verapamil / Diltiazem
ICC ou Hipotensao: Digital / Metoprolol / Amiodarona

REVERSAO DE RITMO

Cronica (> 48h): ECO TE imediatamente OU Anticoagulacao por 3-4s antes (considerar BB nesse periodo): se ECO TE normal: Heparina + CV quimica
Aguda: CV QUIMICA imediata
> AMIODARONA 150mg + 100ml SG 5% EV em 10m OU PROPAFENONA VO 600mg
Nao respondeu: sedacao + analgesia e CV ELETRICA
Sempre manter Anticoagulacao 4s apos CV (quimica ou eletrica)
Gestante: Nao pode usar Amiodarona / Realizar CV eletrica ou FC com metoprolol
Anticoagulacao: Enoxaparina + Warfarin (INR 2-3 e suspender heparina / nao usar em gestantes) / NOACS (exceto se FA valvar)
Profilaxia de FA (ICC, toxicidade): Amiodarona / Sotalol / Propafenona / Ablacao
Ausencia de B4 (ausencia de contracao atrial)
> Paroxistica: ate 7d / Persistente: > 7d / Persistente de Longa duracao (mais comum): > 1 ano / Permanente: nao sera revertida

Answer 126

A

Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
ABCD / MOVE
SUPORTE (via aerea, O2)
< 50bpm

INSTAVEL:

Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Consciencia, Dispneia, Angina
ATROPINA EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min)
> Nao respondeu -> EPINEFRINA 2-10mcg/kg OU DOPAMINA 2-20mcg/kg OU MP TRANSCUTANEO (pas com gel + sedar + analgesia + FC 80 + 30ma e subir ate entrar -> conferir se entrou: espiculas e FC)
Considerar MP ENDOVENOSO unilateral

ESTAVEL: Observar +/- Atropina EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min)

# Sempre corrigir DHE junto com Atropina
# Considerar outras causas: intoxicacoes, DHE, IAM parede inferior (reflexo de Bezold-Jarisch), hipotireoidismo, hipoxia
### Aminofilina em Bradicardia se:
- IAM inferior + BAV 2 grau Mobitz 2 OU BAVT: bolus 250mg EV
- Lesao medular (choque neurogenico): 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min
- Transplantados cardiacos: 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min

– Bradicardias benignas: altas (respondem a Atropina)
– Bradicardias malignas: baixas (nao respondem a Atropina / respondem a Dopamina, Adrenalina, MP)
> Bradicardia sinusal: benigno ou maligno (baixa ou fibrose) - Chagas (bloqueio trifascicular)
> Pausa sinusal: benigno ou maligno (> 3s)
> Escape (Idio): Atrial; Juncional; Ventricular (maligno)
> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 0,2s)
> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada
> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr
> BAV 2 GRAU 2:1: bloqueio nao sequencial de p
> BAV 3 GRAU: p e qrs nao sincronizados

Doses:

Epinefrina EV: bolus 0,5mg / Repetir 3-5min (max 3mg)
Dopamina EV: 2 - 20 mcg/kg/min e titular

Answer 127

A

Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
ABCD / MOVE
SUPORTE (via aerea, O2)
Taquicardia (FC > 100)
Procurar e tratar causas de base
Procurar pulso -> Se ausente: PCR

INSTABILIDADE? (geralmente FC > 150 / sinusal nao):
Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Dispneia, Consciencia, Angina
- Pulso presente e instabilidade: CARDIOVERSAO ELETRICA SINCRONIZADA (TV POLIMORFICA: DESFIBRILACAO)
-> Orientar paciente / Sedacao e Analgesia / Fixar eletrodos / Sincronizar e Carregar / Tirar O2 / Gritar Afasta! e observar / Choque / Observar monitor
-> Considerar Adenosina se nao atrasar CV
-> Nao respondeu: intensificar gradativamente a carga

QRS estreito e regular (FLUTTER - 50 bpm / TAQUI SUPRA): 50-100 J
QRS estreito e irregular (FA): 120-200 J
QRS largo e regular (TV MONOMORFICA): 100 J
QRS largo e irregular (TV POLIMORFICA) ou duvida: Desfibrilacao (instavel) + Sulfato de Mg (Torsades)

ESTAVEL:

SINUSAL: tratar a causa base
ATRIAL UNIFOCAL: tratar causa base / suspender digital
ATRIAL MULTIFOCAL (DPOC): tratar causa base
FLUTTER: CV 50J (se > 48h = FA) / Ibutilida
TAQUI SUPRA (QRS estreito e ritmo regular / mulher jovem / subita / sem onda p):
Via Acessoria: p’
Reentrada Nodal: pseudo-s em parede inferior
> Manobra vasovagal (massagem do seio carotideo - auscultar antes / valsalva modificada)
> Nao respondeu:
> ADENOSINA 6mg bolus com flush, elevacao de membro e avisar sobre sensacao de morte (pode usar na gravidez / nao usar em DPOC)
> Nao respondeu (apos 1-2min):
> ADENOSINA 12mg bolus
> Nao respondeu: Amiodarona / Verapamil
> DEFINITIVO: ABLACAO
TV MONOMORFICA (QRS largo: > 0,12s ou 3 quadradinhos e regular):
> Consultar especialista / Procainamida, Amiodarona, Sotalol (PAS)
> Avaliar CDI (se Instabilidade ou FER)

Answer 128

A

Pacientes com internacao recente (principalmente graves - UTI)
rT3 sobe / T3 e T4 caem / TSH baixo ou normal
Aguardar 1-2m para avaliar
Nao alterar medicamentos

Answer 129

A

Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender
Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter

Answer 130

A

Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente

Aumento do metabolismo basal: polifagia, emagrecimento, hiperCa, aumento da TFG, hiperdefecacao, oligomenorreia

Aumento da producao de calor: intolerancia ao calor, elevacao da temperatura corporal

Answer 131

A

HIPERTIREOIDISMO:

Graves (bocio difuso toxico)
Bocio multinodular toxico
Adenoma toxico (Plummer)
Tumor hipofisario
Mola Hidatiforme
> TSH suprimido: Primario
> TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)

SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose):

Tireotoxicose facticia
Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
Struma ovarii
Cancer

LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US

Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%):
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo

-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal

# TSH: 0,45-4,5
# T4L: 0,7-1,5

Answer 132

A

Clinica:

Tireotoxicose
Bocio difuso toxico (fremito)
Mixedema pre-tibial
Exoftalmia
Acropatia (baqueteamento digital)

DX:

Clinica
T4L alto e TSH suprimido
Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
RAIU elevado e difuso
T3T (alto)
US
Tireoglobulina aumentada

TTO (alvo: T4L normal):

> Medicamentoso:
- BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3

– Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)

> Iodo radioativo:
Recidiva ou reacao toxica as drogas
CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
> Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
Adversos: Tempestade tireotoxica
Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)

-> Retirar Amiodarona

Answer 133

A

Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio
Mulheres velhas
DX: Clinica + anti-TPO positivo + Lab tireoide

- TTO: 
# Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE
# Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina)
# Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa

Risco: Linfoma de tireoide

Answer 134

A

- QC:
# Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao
# Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao
# Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal
# Hiperprolactinemia
# Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto)
# Sindrome do tunel do carpo
# Cretinismo em criancas

DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares

- Causas:
# Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos
# Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica

Answer 135

A

- Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s)
# Avaliar uso correto

# Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade,
- Controverso: Doena cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar

Answer 136

A

Clinica e LAB:

Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao
ICC
Bocio
Encefalopatia
Disfuncao hepatica
Ictericia
TSH baixo e T4L elevado

BURCH: TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia)

TTO:

Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona)
BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma)
PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao)
Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF)
CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal

-> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose

Answer 137

A

# Epidemiologia: mulheres, sem preperencia por classe social
# DX: >= 2 semanas / >= 5 sintomas ( 1 OU 2 obrigatorios)

1: Humor deprimido (tristeza)
2: Diminuicao do interesse ou prazer

3: Perda ou ganho de peso sem dieta
4: Insonia ou hipersonia
5: Agitacao ou retardo psicomotor

6: Fadiga ou perda de energia
7: Sentimentos de culpa ou inutilidade
8: Diminuicao da concentracao
9: Pensamentos de morte; ideacao suicida

# Luto patologico: ate 12m
# Excluir causas organicas
# Blues: atencao pos-parto

CLASSIFICACAO: Leve: pouco prejuizo / Moderada: moderado / Grave: grande prejuizo

Answer 138

A

DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD
DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico /
DM gestacional
DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY)
> MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias

Answer 139

A

2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior):

Glicemia de jejum >= 126
Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200
HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao)

OU

Glicemia plasmatica aleatoria >= 200 + Sintomas (poliuria, polidipsia, polifagia, emagrecimento)

Pre-diabetes:

Jejum: 100 - 125
2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose)
HbA1C: 5,7 - 6,4
Mudanca de habitos
> METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest.

-> Rastreamento 3/3a:
# Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular)
-> USPSTF: 40-70a + Sobrepeso

Answer 140

A

> Metas:
HbA1C < 7%
Glicemia pre-prandial: 80-130
Pos-prandial: < 180 (apos 2h)

->Terapia nao farmacologica sempre

Insulinoterapia 0,5-1 U/kg/dia

- LENTAS:
# Glargina / Detemir / Degludeca: 1x/d (duracao de 24h) / Nao fazem pico

- INTERMEDIARIAS:
# NPH: 2x/d (inicio em 2h e duracao de 10-16h) / Pico em 4h

- RAPIDAS:
# Regular: 30 min antes da refeicao / Pico em 2-3h / Duracao: 5-8h

- ULTRARRAPIDAS:
# Lispro / Aspart / Glulisina: Na hora da refeicao (inicio em 5-15min) / Pico em 1h / Duracao: 3-5h

- Esquema Tradicional (multiplas aplicacoes diarias) / Exemplo: 80kg = 40U
50% NPH (controla ao longo do dia e da noite - 20 U) e 50% Regular (age na refeicao - 20 U)
# NPH: 2/3 antes do cafe (14 U) e 1/3 antes de deitar (6 U)
# Regular: 1/3 30m antes do cafe (7 U); 1/3 30m antes do almoco (7U) e 1/3 30m antes do jantar (7U)

- Esquema Intensivo Glargina + Lispro (50/50) - MENOS HIPOGLICEMIA
# Glargina 1x ao dia - antes de dormir / Sem pico (menos hipoglicemia)
# Lispro imediatamente antes das refeicoes

Infusao Continua: Padrao-ouro / Lispro + Bolus pelo paciente

Answer 141

A

BIGUANIDAS (Metformina):

Diminuem resistencia a insulina - figado
Bloqueiam glicogenolise e gliconeogenese
Diminuem absorcao intestinal de glicose
OUTROS BENEFICIOS: Perda ponderal / Reducao de eventos cardiovasculares / Reducao de triglicerideos, colesterol total e LDL / Potentes em reduzir glicada
ADVERSOS: Disturbios TGI / Diminuicao da absorcao de B12 / Risco de Acidose Latica / Cuidado em insuficiencias

TIAZOLIDINEDIONAS (Pioglitazona):

Diminuem resistencia periferica a insulina - musculos
ADVERSOS: Ganho ponderal / Edema / Piora ICC / Fraturas / Insuficiencia hepatica

SULFONIUREIAS (Glibenclamida; Glimepirida; Gliclazida):

Estimulam secrecao pancreatica de insulina
CI em Renal Cronico (metabolizacao hepatica e renal)
OUTROS BENEFICIOS: Glibenclamida pode ser usada na gestacao / Potentes em reduzir glicada
ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia

GLINIDAS (Repaglinida; Nateglinida):

Estimulam secrecao pancreatica de insulina no periodo prandial (mais rapidas e menor duracao que Sulfoniureias)
ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia

INIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASE (Acarbose):

Inibem absorcao de glicose / Acao pos-prandial
ADVERSOS: Flatulencia; Diarreia

INIBIDORES SGLT-2 (Empagliflozin; Dapagliflozin):

Inibem reabsorcao tubular de glicose no tubulo proximal (SGLT2)
OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso e PA / Beneficio ICC, cardiovascular e renal - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
ADVERSOS: Poliruia / ITU / Cetoacidose Euglicemica

INIBIDORES DPP-4 (Sitagliptina; Vidagliptina):

Inibem DPP-4 / Nao fazem Hipoglicemia / Neutras para peso
ADVERSOS: Hipersensibilidade / Disturbios TGI

ANALOGOS GLP-1 (Liraglutida; Dulaglutida):

Agem no receptor GLP-1 - maior liberacao de insulina, inibicao de glucagon, retardo do esvaziamento gastrico e maior saciedade - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso / Beneficio cardiovascular
ADVERSOS: Nauseas e vomitos / Pancreatite

Answer 142

A

Metas:

HbA1c < 7%
Jejum: 90-130 (< 100)
Pre-prandial: < 130
2h Pos-prandial: < 140 OU < 180
PA: < 140x90 (ACRV: < 130x80)
AAS: nao indicado (ARCV: considerar)
Terapia nao farmacologica sempre
Metformina (500-2000mg)

- 3-6m NAO atinge meta de HbA1c, Adicionar:
# Doenca aterosclerotica: AGLP1
# DRC / ICC: ISGLT2
# Obesidade / Hipoglicemia: AGLP1, IDPP4, ISGLT2
# Custo importa: Sulfoniureia, Pioglitazona

3-6m NAO atinge meta de HbA1c - Adicionar:

NPH bedtime 10UI (0,1UI/kg) (aumento progressivo 2UI ate alvo)
Corrigir jejum e pre-prandiais
Regular: iniciar 4UI/dia ou 10% da insulina basal - Aumentar 1-2UI/refeicao (Hipoglicemia: reduzir 10-20% da dose)
> Diretamente Insulinoterapia SE:
Gestante
RENAL CRONICO
HEPATOPATA
Estresse (CX; Infeccoes)
HbA1c > 9-10%
Glicemia >= 300
Sintomaticos (Cetoacidose…)
> Evitar insulina se paciente obeso

Answer 143

A

Todas as consultas:

Peso
Altura
IMC

Anual:

Pe diabetico
Fundoscopia
Alb/Cr urinaria
Funcao renal
K (usuarios de iECA, BRA, DIU)

# 3/3m:
- HbA1c (ao menos 2x ao ano)

> Macrovasculares: IAM, AVE
> HDL e Triglicerides elevados
> LDL pequeno e denso
> Nefropatia:
Albuminuria: >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30
Cr serica (clearance): funcao renal
> Neuropatia:
Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
Se alterado: avaliar dor, vibracao (diapasao 128Hz) e reflexos
Cuidados: calcados, higiene com agua morna, secos, hidratados, unhas aparadas, nao andar descalco, meias brancas, inspecao diaria

-> Retinopatia:
- Fundoscopia
# DM 1: 5a apos DX (> 10a)
# DM 2: no DX

Answer 144

A

NAO-PROLIFERATIVA (MICO DURO CHAMA ALGODAO DE ROSA):

Microaneurismas (pontinhos adjacentes ao vaso)
Exsudatos duros (amarelos - lipideos / bem definidos - retina profunda)
Hemorragias em chama de vela (manchas rosas)
Manchas algodonosas (branco - isquemia de axonio / mal delimitados - superficiais)

Veias em rosario (parece colar de contas)
Ensalsichamento venoso
IRMA: anormalidades retinianas

-> VEGF -> Aumento da permeabilidade vascular -> Neovasos

# PROLIFERATIVA:
- Neovascularizacao (parece glomerulo) - descolamento de retina, hemorragia vitrea, neovasos na iris, edema macular

TTO:

Controlar glicemia
Anti-VEGF
Fotocoagulacao (preserva macula)
Vitrectomia posterior
> Gestacao: 1 Trimestre
> Complicacao mais comum do DM
> Principal causa de cegueira entre 20-74a no BR

Rastreio (periodicidade varia com gravidade):

DM1: apos 5a
DM2: no momento DX

Answer 145

A

Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico
Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria)
Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica
Elevacao da Cr

BX:

Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)

# Doenca renal cronica com rins normais ou aumentados (Hiperfiltracao -> Hipertrofia)
# Hematuria eventualmente
# ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal

Answer 146

A

> Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
Se alterado: avaliar dor, vibracao e reflexos
POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL: luvas e botas / + comum / + sensitiva / pe diabetico / exame neurologico (monofilamento) / Artropatia de Charcot (degeneracao progressiva da articulacao tarsometatarsal)
Mononeuropatia
Disautonomia

DX de exclusao

TTO:

Controle glicemico
Duloxetina
Pregabalina
Gabapentina
Amitriptilina
Opioides (Tramaldol - nao usar abaixo de 12a)

Nutricionais
Enedocrinas
Uremia
Reumatologicas
Oncologicas
Porfiria
Amiloidose
Trauma
Infecciosas
Alcool
SGB

PE DIABETICO:

FR: DM (microangiopatia) / HAS / Tabagismo / Trauma
Prevencao: nao andar descalco, autoexame, sapatos, hidratantes, enxugar

Answer 147

A

> Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise)
> Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia
> DX:
Glicemia > 250
pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado)
Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora)

-> Eletrolitos:
# Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
# AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
# K
# Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)

> TTO:
Rastrear foco infeccioso e medicacoes
1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h
Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h
Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K
Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)

BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)

COMPENSACAO:

Glicemia < 200
HCO3 >= 15
pH > 7,3 / Anion Gap < 12
Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba)
Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular

# Complicacoes: Hipovolemia, HipoK, Hipoglicemia, Edema cerebral (rebaixamento de consciencia - interromper tto e realizar TC / Manitol ou Salina 3%), TVP, Mucormicose
# Reposicao de P: se < 1

Answer 148

A

Adultos e idosos com infeccao / Exclusivo DM2
Geralmente nao faz acidose (nao faz corpos cetonicos)
Sem agua -> Intoxicacao pela glicose e osmolaridade elevada
Sintomatologia: semelhante a CAD; coreia; CONVULSOES
> DX:
Glicemia > 600
Osmolaridade > 320 // Osm = 2x Na + Glicose/18 (normal: 285-295 / utilizar Na serico)
pH >= 7,3 / HCO3 > 18 (Acidose metabolica leve - coletar Cl para avaliar Acidose hipercloremica concomitante)

-> Eletrolitos:
# Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
# AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
# K
# Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)

> TTO:
Rastrear foco infeccioso e medicacoes
1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 300: iniciar SG 5% 150-250 ml/h
Objetivo: reduzir glicemia 50-100 /h
Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K entre 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K
Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)

# BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
-> Meta: Osm < 315 e paciente alerta

Answer 149

A

Formas sistêmicas: FAN+(90-95%)

F 30-50a

# Esofago: refluxo; disfagia de conducao - Tratar DRGE
# Estomago: melancia (ectasias em mucosa) - anemia ferropriva, hda

Rim: Crise renal (HAS; Hemolise; Oliguria) - DIFUSA - iECA

Pulmao:

1: Alveolite (vidro fosco - unica utilizacao de CCs na esclerodermia) e Fibrose (favos) - DIFUSA
2: Hipertensao pulmonar (proeminencia do hilo) - CREST
> Risco de CA de pulmao
> Nao responsiva a medicamentos
> Padrao restritivo
> Lavado broncoalveolar com celularidade aumentada (neutrofilos e eosinofilos)

Pele:
- Esclerodactilia (espessamento; mao em garra)
- Fascies esclerodermica (microstomia; afilamento nasal)
- Calcinose / Ulceras nas pontas dos dedos
- Telangiectasias
- Raynauld:
3 fases:
Palidez—>Cianose—>Rubor
(principal causa= raynauld primário - Doenca de Raynauld) - BCC
Tto: evitar temperatura fria! Tudo que vasoconstringe!

Cutânea difusa

Antitopoisomerase I (anti-Scl 70)
Crise renal
Alveolite/fibrose

C*utânea limitada a periferia = fora do C*entro
- antiC*entromero - antiC*entro
- hipertensão pulmonar
- sd C*rest 
C - calcinose 
R - raynaud 
E - esofagopatia 
S - esclerodactilia 
T - telangiectasia

DX: Clinica + Autoanticorpos + Capilaroscopia do leito ungueal

TTO: Complicacoes = apago 🔥

Answer 150

A

Visceral

Cutanea Difusa (visceras e pele difusamente):

FAN
Antitopoisomerase I (anti-Scl 70)
Crise renal
Alveolite; Fibrose (doenca intersticial)

Cutanea Limitada (visceras e pele distal):

FAN
Anticentromero
CREST - Calcinose; Raynauld; Esofago; Esclerodactilia; Telangiectasia
Hipertensao pulmonar

Answer 151

A

-> Semelhancas:
1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos)
- Disfagia de transferencia / Disfonia
2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1
3 - Artrite / Raynauld
4 - Mulheres de meia idade
5 - Sintomas gerais: febre, mialgia

-> Diferencas:
- POLIMIOSITE:
# Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario)

DERMATOMIOSITE:
# Lesao vascular periferica (imunidade humoral)
# Lesoes cutaneas:
Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM
Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM
Rash malar
Rash em V
Mao do mecanico (fissura e descamacao)
# Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao

Answer 152

A

DX:

Clinica
Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase)
Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite)
Eletroneuromiografia (miopatia)
Biopsia muscular

TTO:

Fotoprotecao (Dermatomiosite)
CCs dose alta + Imunossupressao
Imunoglobulina (refratarios)

Answer 153

A

Distrofia muscular progressiva
Meninos com dificuldade para correr, subir escadas
Sinal de Gowers: levantar miopatico - paciente se escala
Lordose lombar e Marcha anserina
Pode cursar com retardo mental e cardiopatias

Answer 154

A

MIOSITE POR CORPUSCULOS DE INCLUSAO:

Homem > 50a
Fraqueza distal e assimetrica
Baixa resposta aos CCs

SINDROME ANTISSINTETASE:

Miosite + Artrite + Pneumonite
Anticorpo antissintetase (anti-Jo1)

DERMATOMIOSITE JUVENIL:

Menos associada a CA
Dermatomiosite em < 16a (Fraqueza muscular proximal e simetrica / Papulas de Gottron)
Calcinose (pior prognostico)
Sinal de Gowers (levantar miopatico - paciente se escala) - caracteristico da distrofia de Duchenne

Answer 155

A

Mescla de Esclerose sistemica; Lupus; Miosite; AR
Anti-RNP
Neuralgia do trigemeo
Pouco comprometimento renal
Hipertensao Pulmonar: causa de morte
TTO: AAS / Hidroxicloroquina / CCs

Answer 156

A

# CAUSAS:
- HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias

DEFINICAO (por 3 meses):
- TFG < 60 ml/min
OU
- Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g

ESTADIAMENTO (CKD-EPI):

G1: TFG >= 90 ml/min
G2: TFG 60-89 ml/min
> Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas
G3a: TFG 45-59 ml/min
G3b: TFG 30-44 ml/min
> Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica
G4: TFG 15-29 ml/min
> Preparar Dialise; TX
G5: TFG < 15ml/min
> Dialise; TX
A1: Albuminuria < 30 mg/dia
A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia
A3: Albuminuria > 300 mg/dia

-> Serve relacao Alb/Cr urinaria

Answer 157

A

Rastreio (busca ativa):

Tb ativa: RX torax e clinica - mais vulneraveis (presos, indios, HIV, rua, imigrantes) (sintomaticos respiratorios: tosse >= 3s)
Tb latente: PT (Mantoux)

Vigilancia epidemiologica e notificacao compulsoria semanal

Fornecimentos de medicamentos e tratamento supervisionado; controle de cura

Avaliacao e controle dos contactantes

Vacinacao dos RN: BCG (previne formas graves)

Educacao

Answer 158

A

OPIOIDES:

Clinica: Hiperatividade parassimpatica - Depressao respiratoria / MIOSE / Nauseas e Vomitos / Prurido / Constipacao / Depressao SNC - Coma / Bradicardia / Hipotensao
TTO: Via aerea e Suporte / NALOXONE (principalmente se tem pulso e nao respira)

-> ABSTINENCIA: Hiperatividade simpatica (midriase, HAS, tremor) / TTO: Suporte + Metadona

BZDs:

Clinica: Depressao SNC, Hipotensao, Bradicardia, Bradipneia
TTO: Suporte + Flumazenil

-> ABSTINENCIA: Tremores, palpitacoes, cefaleias, insonia, pesadelos, convulsoes / TTO: Reducao gradativa da dose

Answer 159

A

-> CAUSAS:
# Primaria (Addison):
- Destruicao glandular: autoimune; infeccoes (tb, hanseniase, hiv, cmv, micoses); doencas infiltrativas (amiloidose, linfoma); hemorragias (choque, sepse)
- Falencia: HAC; drogas

Secundaria:

Uso de corticoides exogenos e supressao do eixo
Hipopituitarismo

-> CLINICA:
# Primaria:
- Deficiencia de Cortisol: Fraqueza, Astenia, Perda ponderal / Hipotensao / Hipoglicemia / Dor abdominal / Vomitos / Eosinofilia / Anemia / HiperCa /
- Deficiencia de Aldosterona: Hipovolemia / Hipotensao / HipoNa / HiperK / Acidose metabolica
- Deficiencia de Androgenios: Queda da libido / Diminuicao da Pilificacao
- Hiperpigmentacao

# Secundaria (suspensao de CCs, Central):
- Nao ha deficiencia de mineralocorticoides e nao ha hiperpigmentacao

# Aguda (Crise adrenal):
- Febre, nauseas, vomitos, anorexia, dor abdominal, apatia, depressao, confusao mental, hipotensao, choque, coma

DX:

> Cortisol serico 8h: baixo
Duvida: Teste de estimulacao do ACTH (Cosintropina)
> Insuficiencia Adrenal -> ACTH serico:
Alto: Addison
Baixo: Insuficiencia Adrenal Secundaria
Duvida: TOTG (hipoglicemia estimula secrecao de ACTH)

TTO:
-> Crise aguda:
ATB + Cristaloides + Suporte + Glicose + Hidrocortisona 100mg EV 6/6h
-> Manutencao:
Hidrocortisona (ou Prednisona - duplica dose em estresse) + Fludrocortisona (Addison) + Suporte

Answer 160

A

# Cortex - zonas:
- Glomerulosa: Mineralocorticoides (Aldosterona - influenciada pelo SRAA): Reabsorve Na em troca de H ou K

Fasciculada: Glicocorticoides (Cortisol): Catabolismo (aumento de glicose) / Facilita acao das catecolaminas
Reticular: Androgenios (S-DHEA/Androstenediona): Pilificacao feminina

# Medula: 
- Adrenalina / Noradrenalina: Vasoconstricao / Resposta adrenergica

Hipotalamo (CRH) -> Adenohipofise (ACTH) -> Adrenal (principalmente Glicocorticoides)
# Feedback negativo

> Cetoconazol inibe esteroidogenese
> 21-alfa-OH: vias Glicocorticoide e Mineralocorticoide / 17-alfa-OH: vias Androgenica e Glicocorticoide

Answer 161

A

# Fenomeno do Alvorecer: periodo de efeito da NPH nao cobre a manha -> Contrarreguladores aumentam -> Hiperglicemia matinal
- TTO: NPH mais tarde (nao aumentar a dose, pois isso aumentaria apenas o pico e nao a duracao)

# Efeito Somogyi: pico de NPH faz hipoglicemia na madrugada -> Hiperglicemia matinal de rebote
- TTO: Reduzir NPH da noite ou lanche antes de dormir

Glicemia as 3h da manha para diferenciar: se baixa = Somogyi

Answer 162

A

Ate 2-3s de terapia: suspender abruptamente

# >= 40mg em uso: reduzir 10mg a cada 2s
# 20-40mg em uso: reduzir 5mg a cada 2s
# 10-20mg em uso: reduzir 2,5mg a cada 2s
# 5-10mg em uso: reduzir 1mg a cada 2s

Answer 163

A

# Causas: 
-> Iatrogenica (principal)

> ACTH dependentes:
Doenca de Cushing: adenoma hipofisario
ACTH ectopico: oat cell pulmonar, tumor carcinoide, ca medular de tireoide
CRH ectopico
> ACTH independentes:
Adenoma / Hiperplasia Adrenal
Carcinoma Adrenal

Clinica:

Obesidade centripeta / Gibosidade / Face em lua cheia
Pletora facial / Hirsutismo / Estrias violaceas / Cabelos quebradicos / Acne / Fragilidade cutaneo-capilar
Perda de massa muscular - extremidades finas - fraqueza proximal
Retardo no crescimento em criancas
Osteopenia / Osteoporose
Hiperglicemia / DM / HAS / Trombofilia
Queda da imunidade - Linfopenia
Hiperpigmentacao (se ACTH dependente)
HipoK: acao do cortisol no receptor mineralocorticoide
Alcalose metabolica
Insonia / Depressao / Euforia
Oligomenorreia / Impotencia

Answer 164

A

> Suspeita -> Excluir iatrogenia -> Triagem:
Supressao com 1mg Dexametasona 23h: positivo se cortisol nao estiver baixo (> 2) as 8h do dia seguinte / Supressao em 48h com 4mg de Dexametasona
Cortisol livre urinario (24h): positivo se elevado
Cortisol salivar ou plasmatico 00h: positivo se elevado (geralmente baixo no final da noite)

-> Se 2 exames alterados -> Dosar ACTH:

# ACTH alto (> 20) ou normal:
## RM de sela turcica (hipofise) -> Doenca de Cushing -> Resseccao transesfenoidal
- RM negativa:
## Supressao com altas doses de Dexametasona (8-16mg em 48h - Liddle 2) -> Positivo: Microadenoma -> Cateterismo do Seio Petroso
- Ambos negativos: Secrecao Ectopica de ACTH -> TC de abdome, torax e pelve -> Tratar a causa

# ACTH baixo (< 5):
- TC de abdome
-> Adenoma adrenal: < 3cm
-> Carcinoma adrenal: > 6 cm; virilizacao em mulheres; extremos de idade; S-DHEA plasmaticos elevados; 17-cetosteroides urinarios elevados
## Adrenalectomia CX / Cetoconazol

ACTH normal: Teste do CRH: Doenca de Cushing - Cortisol elevado

Answer 165

A

CLINICA:

Assintomatico
Constipacao, fraqueza, nauseas e vomitos, DUP, pancreatite
Poliuria e polidipsia, nefrolitiase, IRA pre-renal, osteite fibrosa cistica
HAS, arritmias (QT curto), calcificacao valvar, hipersensibilidade aos Digitalicos
Ansiedade, depressao, estupor, confusao, coma
Ceratopatia em banda (deposito subendotelial de Fosfato de Ca na cornea)
Pseudogota / Condrocalcinose

MANEJO:

> Suspender precipitantes: medicacoes, HTZD (hipocalciurico)
Hidratacao SF (Euvolemia) +/- Furosemida (Hipercalciurico - apenas se hiper-hidratacao)
Bifosfonados: Pamidronato / Acido Zoledronico (nao usar em DRC)
CCs (se hiper-hidroxilacao)
Calcitonina (acao precoce, nao utilizar isolado)
Hemodialise (refratario)
Denozumabe (alternativa aos Bifosfonados em DRC)
Calcimimeticos (Cinacalcet)

Answer 166

A

Vitamina D inativada (25-OH-vitamina D ou Calcidiol): ativada em Calcitriol no figado e nos rins
Vitamina D ativada (1,25-OH-vitamina D ou Calcitriol):
> Aumento da reabsorcao ossea
> Estimula absorcao intestinal de Ca
> Estimula reabsorcao de Ca nos rins
> Inibe PTH
PTH:
> Estimula reabsorcao ossea de Ca e P
> Estimula excrecao renal de P e reabsorcao de Ca
> Ativa Vitamina D nos rins
Calcitonina:
> Ca do sangue para os ossos
> Excrecao renal de Ca

# Ca total: 8,5-10,5 (maioria ligado a albumina)
# Ca ionizado: 4,8-5-7
# PTH: 10-65

Answer 167

A

Parada respiratoria: Ausencia de respiracao

Respiracao: Ausente ou inadequada / Pulso: presente
Ventilacao BVM ou outro dispositivo a cada 5-6s (excesso: aspiracao; diminuicao do RV e vasoconstricao cerebral)
Verificar pulso a cada 2min
O2: PCR - 100% / Outros: SAT >= 94%
Abertura da via aerea: inclinacao da cabeca (evitar em trauma) e elevacao da mandibula
Inconscientes: procurar objetos aspirados / inserir COF ou CNF (protecao da lingua)
> COF: limpar (sonda de aspiracao) / tamanho correto (distancia ate mandibula) / inserir curvada para cima e girar / nao usar em conscientes por provocar reflexo da tosse
> CNF: tamanho correto (distancia ate mandibula) / lubrificar canula / inserir em rotacao / CI se suspeita de fratura de base de cranio
Ventilacao BVM (C-E)
Aspiracao: se necessario (por dispositivos ou nao)
Considerar via aerea avancada: Mascara Laringea; Tubo Laringeo; Tubo Esofago-Traqueal; Tubo Endotraqueal / Ventilacao a cada 6s

Answer 168

A

Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon)

Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs

DX:

Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia
LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado
> Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena
> Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma
> Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias)

TTO: Glicose oral / Glucagon SC / Glicose EV + Tiamina

Answer 169

A

- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 1:
# Addison
# Hipoparatireoidismo
# Candidiase mucocutanea

- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 2 (Sindrome de Schmidt):
# Addison
# Tireoidite autoimune (Hashimoto)
# DM 1

Answer 170

A

Clinica:

Formigamento perioral e de extremidades
Tetania / Contracoes musculares
Convulsoes / Arritmias
Chvostek (contracao de musculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial)
Trousseau (espasmo carpico apos insuflacao 20 mmHg acima da PAS por 3m)
Parkinsonismo / Coreia / Ataxia

ECG: prolongamento QT

Investigacao:

Ca total < 8,5
Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) x 0,8]
Ca ionizado < 1
> PTH baixo (< 10):
Hipoparatireoidismo (DiGeorge; CX tireoide; Autoimune; Infiltracao - Wilson) - geralmente Fosfato normal
> PTH alto (> 65) - Hiperparatireoidismo 2:
Deficiencia de Vitamina D (dieta; disabroscao; nao exposicao ao sol)
DRC (Ca quelado)
Resistencia ao PTH (HipoMg)
Pancreatite aguda
Medicacoes / Choque / Rabdomiolise / Lise tumoral
Alcaloses

Manejo:

Tratar causa
Gluconato de Ca EV
Calcitriol (se hipoparatireoidismo) / CaCO3
Sulfato de Mg (se hipomagnesemia)

-> Sindrome de Fahr: Calcificacao dos nucleos da base (fosfato de Ca em excesso) / Epilepsia refrataria

> HipoMg:
Alcoolismo / IBP / DIU
Clinica: fraqueza; tetania; convulsoes; arritmias
TTO: Sulfato de Mg

Answer 171

A

Complicacoes:

Ressangramento (1-7d): Prevencao - intervencao precoce
Vasoespasmo (3-14d): Acompanha com doppler transcraniano / TTO: Inducao de hipertensao, hipervolemia e hemodiluicao / Papaverina / Angioplastia
Hidrocefalia (coagulo bloqueia drenagem): TTO: DVP / DVE (liquor contaminado, hospital)
HipoNa: SCPS: repor volume / SIADH: restringir volume

TTO:

Intervencao precoce: ate 3d ou apos 14d (Clipagem CX / Coil endovascular)
Controle da PA: PAS < 160
Nimodipino VO 4/4h 3s: prevencao de sequelas do vasoespasmo
> Prognostico: idade; escalas; complicacoes
> Cefaleia sentinela: ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma (pequeno sangramento)
> Trombose do seio cavernoso: cefaleia em pacientes com fatores de risco (ACO; tabagismo)

Answer 172

A

Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade
Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA
Virus (Influenza): PNM atipica
Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA
Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC
Moraxella catharralis: tipica
Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander)
Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica
Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso
Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide
Anaerobios: tipica; aspiracao

Answer 173

A

ACAO: Ligam-se as PBP e impedem formacao da parede celular bacteriana - bactericidas

1 Geracao (Cefalexina; Cefazolina): Gram + (S. pneumoniae; S. aureus) e poucos Gram - (Proteus; E. coli) / ITU; Infeccoes de pele; Profilaxia CX

2 Geracao (Cefaclor; Cefuroxima): Maior resistencia a beta-lactamase e maior cobertura a Gram - (Haemophilus)

3 Geracao (Ceftriaxone; Cefotaxime; Ceftazidime): Maior cobertura de Gram - e Menor de Gram +; Cruzam a barreira hematoencefalica / Meningite Bacteriana (Neisseria; S. pneumoniae; Haemophilus); Gonorreia; Pseudomonas (Ceftazidime)

4 Geracao (Cefepime): Cobre Gram - igual 3 geracao e Gram + igual primeira geracao; Cruza barreira hematoencefalica; Maior resistencia a beta-lactamase / Age contra Pseudomonas (neutropenia febril); Meningites; Infeccoes nosocomiais

5 Geracao (Ceftaroline): Espectro ampliado; Nao cruza barreira hematoencefalica / Unica que cobre MRSA

# ADVERSOS: Alergias; Dissulfiram
-> Nao usar se germe produtor de ESBL

Answer 174

A

# Sindrome Gripal:
> 2a: Febre subita + Tosse ou Dor de garganta +: Cefaleia, Mialgia ou Artralgia (na ausencia de outros sintomas)
< 2a: Febre subita + Sintomas respiratorios

# SRAG: SG +
Dispneia; Taquipneia / Desconforto respiratorio / SAT < 95% / Exacerbacao de doenca de base / Hipotensao
-> UTI

DX: Clinica + RX Torax + Swab nasofaringeo + PCR

TTO: Suporte +/- VNI + Oseltamivir se:

SRAG
Idade <= 5a (<= 2a) ou >= 60a
Imunodeprimido / Comorbidades
Indigena
IMC >= 40
Gestante e puerpera
AAS

Answer 175

A

-> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella

Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao

Clinica:

Aerobios + Anaerobios
Evolucao lenta
Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito
Aspiracao / Abscesso / Necrose

-> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar

Conduta:

Clindamicina
Amoxicilina + Clavulanato
Metronidazol + Penicilina G
Carbapenemicos
CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm

Answer 176

A

# NECROSE TUBULAR AGUDA:
-> Lesao (descamacao - plugs) -> Diminuicao da Reabsorcao -> Diminuicao da Filtracao -> IRA oligurica

> Causas:
Isquemica (oligurica): Choque; Contraste iodado
Toxica (nao oligurica): Aminoglicosideos, Anfotericina B, MTX; Ciclosporina; Mioglobina (Rabdomiolise); Contraste iodado
IRA renal
Cilindros granulosos ou epiteliais
> TTO: Suporte (recupera em 1-3s) / Furosemida se oliguria
> Prevencao: contraste hiposmolar, HIDRATACAO, acetilcisteina, HCO3

Answer 177

A

Agente: Histoplasma capsulatum

FR: morcegos, pombos, cavernas, galinheiros, lixos, demolicoes

Clinica:

Pulmonar Aguda: quadro gripal + adenomegalias
Pulmonar Cronica: tosse seca, dor toracica, dispneia (parece TB cavitaria)
Disseminada: febre, pneumonia, perda ponderal, sudorese noturna, pancitopenia, lesoes cutaneas, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada

RX: semelhante a Tb miliar e primaria / Adenomegalia hilar e mediastinal / Infiltrado em apices

DX:

Cultura: sangue, escarro, lavado, medula (HIV)
BX: granuloma nao caseoso
Sorologia

TTO: Itraconazol / Anfotericina B

Answer 178

A

ASPERGILOSE:

Principal infeccao pulmonar oportunista em imunocomprometidos
Aspergillus fumigatus
Forma broncopulmonar alergica (bronquiectasia proximal) / Bola fungica / Infeccoes superficiais ou invasivas - neutropenia febril
TC: sinal do halo
DX: teste do soro galactomano
TTO: Voriconazol
> Bola Fungica: Resseccao da lesao / Embolizacao

BLASTOMICOSE:

Clinica: lesoes de pele, pneumonia, osteomielite, prostatite
TTO: Itraconazol / Anfotericina B

Answer 179

A

Definicao: > 48h em ambiente hospitalar (nosocomial) / > 48h em VM (associada a VM)

Agentes: Pseudomonas; S. aureus (MRSA); E. coli MDR

Fatores de risco: idosos; doencas pulmonares de base; imunocomprometidos; VENTILACAO MECANICA

DX: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infeccao (febre; leucocitose; leucopenia; secrecao purulenta; piora da oxigenacao) / Hemoculturas

# TTO (7 dias): 
- Sem risco para MRSA/MDR E Baixa mortalidade (drogas antipseudomonas): Cefepime OU Piperacilina-Tazobactam OU Imi/Meropenem

Risco para MDR ou Doenca pulmonar - Acrescentar: Aminoglicosideo OU Quinolona
Risco para MRSA - Acrescentar: Vancomicina OU Linezolida
Risco de alta mortalidade (VENTILACAO MECANICA): Cefepime + Aminoglicosideo + Vancomicina

Answer 180

A

SEPSE: Infeccao + Resposta imune desregulada

-> Aumento de 2 pontos no SOFA: Plaquetas / Glasgow; / PaO2/FiO2 / BT / Hipotensao / Cr ou DIU

> Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva):
FR > 22
GLASGOW < 15
PAS =< 100

SEPSE GRAVE: nao existe

CHOQUE SEPTICO: SEPSE + Necessidade de DVA para PAM >= 65 + Lactato > 2 apos reposicao volemica

> Na 1 hora:
ABCDE
MOV + Exames gerais: Hemograma; Coagulograma; Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia; Bilirrubinas; Gasometria venosa e arterial; outras culturas
30ML/KG RINGER
DOSAR LACTATO E REPETIR SE > 2
MONITORIZAR DU (CATETER)
2 HEMOCULTURAS ANTES DE ATB
O2 SE SAT < 94%
ATB EMPIRICO EV AMPLO ESPECTRO (CEFTRIAXONA)
INICIAR DVA (NORADRENALINA) SE HIPOTENSAO REFRATARIA A VOLUME - META: PAM >= 65 (NAO PRECISA AGUARDAR VOLUME)
-> SE NECESSARIO: ADICIONAR VASOPRESSINA OU ADRENALINA
REFRATARIOS: HIDROCORTISONA / HEMOTRANSFUSAO SE HB < 7
SE DC BAIXO OU SVCO2 < 70%: DOBUTAMINA
MANTER DEBITO URINARIO > 0,5 ML/KG
REAVALIACOES FREQUENTES
SEM ATB: 7% de mortalidade por hora perdida

Answer 181

A

PROLACTINA: Lactotrofos - estimulados pelo TRH (Hipotireoidismo) e inibidos pela Dopamina continua na circulacao porta-hipofisaria / Inibe GnRH (nao interromper amamentacao) / Impede maturacao do foliculo / Excesso: infertilidade em ambos os sexos / Hipoprolactinemia: drogas; Sheehan
GH: Somatotrofos - estimulados pelo GHRH circadiano e estresse periferico e inibidos pela Somatostatina hipotalamica / Efeitos mediados pelo IGF-1 / Hiperglicemia inibe
ACTH: Corticotrofos - estimulados pelo CRH e estresse periferico / Sintetizados juntos de Melanocorticotropina / Estimula secrecao de Cortisol
FSH e LH: Gonadotrofos - dessensibilizacao com GnRH continuo / Estimulacao; Liberacao de foliculo / Sertoli; Leydig
TSH: Tireotrofos - estimulados por TRH / Estimulam tireoide

Answer 182

A

Hipotireoidismo + Fatores precipitantes (frio; infeccoes)
Clinica: Hipotermia; Bradicardia; Hipotensao; Insuficiencia respiratoria; Coma; Hipoglicemia
Manejo: Suporte + T3/T4 EV + Glicocorticoides (evitar insuficiencia adrenal) +/- ATB

Answer 183

A

FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)

CLINICA:

Dispneia (sintoma mais comum)
Taquipneia (sinal mais comum)
Dor pleuritica, hemoptise, taquicardia, sibilancia, estertores, hipertensao pulmonar (B3)
TVP / FCD / FAD
GRAVE (TEP MACICO): Hipotensao (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD)
> Sintomas toracicos agudos em pacientes com FR para TEV + sincope, pos-operatorio, parto e puerperio
> Criticamente enfermos ou trauma
> Taquiarritmias subitas inexplicaveis em FR
> Arritmias cronicas + dor pleuriticas e hemoptise
> Descompensacao de DPOC ou ICC
> PCR

ECG:

Taquicardia sinusal (mais comum)
S1Q3T3 (mais especifico)
FA de alta resposta
Inversao de T

RX (comum alterado, mas sem alteracoes especificas):

Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparencia localizada)
Corcova de Hampton: hipotransparencia triangular periferica (infarto pulmonar distal - hemoptise)

# ECO:
- Disfuncao de VD: pior prognostico

Marcadores:

BNP / Troponina: pior prognostico
D-dimero

Answer 184

A

# EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE)
# DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina
# VM: evitar / VC, PEEP, PLATO baixos
# VNI: evitar

FIBRINOLISE:
## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF
- Maior beneficio em 48h / Ate 14d
- CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia
- STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h
- Iniciar Warfarin apenas apos 72h

ANTICOAGULACAO:

Alto risco:
# HNF:
- Preferencia em instaveis, DRC, obesos
- 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h
- Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s
- Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF)

Baixo risco:

Nao realizar trombolise
Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30)
Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m

HBPM SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg)
- Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a)
# DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg

FONDAPARINUX SC:

Associar a Warfarin desde o inicio
5mg/dia se < 50kg
7,5mg/dia se 50-100kg
10mg/dia se > 100kg

# NOACs (nunca usar se TFG < 30):
## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d
## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h
## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h
## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg)

WARFARIN:

Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux
5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos)
Meta: INR 2-3

FILTRO VCI:

INDICACOES:
> TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao
> Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo)
> Complicacoes com anticoagulacao
> Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao
COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao

Answer 185

A

## TRANSTORNOS AMNESICOS:
-> Sindrome de Wernicke:
# Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico
- Alteracao dos movimentos oculares
- Ataxia cerebelar (ataxia de marcha)
- Confusao mental (encefalopatia)
-> Reversivel

-> Sindrome de Korsakoff: 
# Alteracao cronica
# Pode ser evolucao de Wernicke
- Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental
-> Frequentemente irreversivel

TTO: Tiamina (B1) + Glicose

> BERIBERI:
Alcoolatras e desnutridos
Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido)
> SINDROME DE LEIGHT:
Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim

Answer 186

A

GH -> FSH/LH -> TSH -> ACTH -> (Pan-hipopituitarismo)
-> Apos CX: realizar reposicoes hormonais

# CAUSAS: 
# Congenitas: Kallman / Prader-Willi / Outras desordens geneticas

Tumores:

> Macroadenoma (> 1cm):
Alteracoes visuais, cefaleia
TTO: Resseccao transesfenoidal (se Prolactinoma - Cabergolina ou outros agonistas de Dopamina)
> Craniofaringioma:
Adenohipofise / Hipotalamo / Neurohipofise: Diabetes Insipidus
TTO: CCs + CX +/- RT

Isquemia:

> Sindrome de Sheehan (necrose apos parto):
TTO: Reposicao hormonal

# Apoplexia (hemorragia):
- TTO: CCs + Resseccao transesfenoidal

Iatrogenica (Radioterapia / CX)

Trauma

Infiltracao

Autoimune

Infeccoes

Idiopatico

Answer 187

A

# Deficiencia de ACTH: Insuficiencia Suprarrenal
# Deficiencia de TSH: Hipotireoidismo (Teste do CRH)

Deficiencia de GH:

Criancas: Baixa estatura / Atraso puberal / Diminuicao da velocidade de crescimento
Adultos: Diminuicao da densidade mineral ossea e massa muscular / Aumento de gordura
> Idade ossea (criancas)
> Screening: IGF-1 e IGFBP-3 -> TOTG
> Investigar dislipidemias

Deficiencia de FSH/LH (Hipogonadismo hipogonadotrofico):
-> Criancas: Ausencia de desenvolvimento puberal, atraso na maturacao ossea e, nos meninos,
micropenis e criptorquidia
-> Mulheres: Sintomas de menopausa (fogachos, amenorreia, infertilidade, atrofia vaginal) / Osteoporose
- Dosar FSH, LH, Estrogenios / Teste da progesterona
- Repor hormonios
-> Homens: Infertilidade, queda de libido, baixa energia / Osteoporose
- Dosar FSH, LH, Testosterona
- Repor hormonios

# Hiperprolactinemia: inibicao da dopamina
# Hipoprolactinemia (tardia):
- Inabilidade de produzir leite apos parto

Answer 188

A

Adenoma de corticotrofos: Cushing / Resseccao Transesfenoidal

Adenoma de tireotrofos: Geralmente nao funcionais / Sintomas de compressao / Hiperprolactinemia - RTE

Adenoma de gonadotrofos: Geralmente nao funcionais / Sintomas de compressao / Hiperprolactinemia - RTE

Prolactinoma:
- Mulheres: Pre-menopausa - infertilidade, galactorreia, amenorreia (hipogonadismo)
- Homens: infertilidade, ginecomastia, galactorreia, impotencia, diminuicao da libido
-> Investigacao: Prolactina serica
-> TTO: Cabergolina (agonista de dopamina)
# PS: outros adenomas podem comprimir e interromper inibicao dopaminergica dos lactotrofos

Adenoma de somatotrofos:

Criancas: Gigantismo (aumento da estatura e peso corporais com membros desproporcionais)
Adultos: Acromegalia (crescimento de extremidades)
Aumento do tamanho visceral
HAS; DM (contrainsulinico)
> Investigacao: IGF-1 / GH apos supressao com glicose / RM
> TTO: Microadenomas - RTE / Macroadenomas - RTE + Octreotide (analogo de Somatostatina) / RTE + RT

Answer 189

A

Gasometria Arterial e LAB normal:

pH: 7,35 - 7,45 (avaliar apenas para identificar disturbio primario - nao avalia compensacao)
pO2: 83 - 100
pCO2: 35 - 45
HCO3: 22 - 26
BE: -3 - +3 (indica se agudo ou cronico EM DISTURBIOS RESPIRATORIOS PRIMARIOS)
SATO2: 92 - 98
Cl: 95 - 105
AG: 8 - 12
DD: 1 - 1,6 (2)

# DISTURBIOS RESPIRATORIOS:
# Agudos: BIC = 0,2 x Δ pCO2
# Cronicos: BIC = 0,4 X Δ pCO2

> ACIDOSE RESPIRATORIA:
pH < 7,35: Acidemia
pCO2 > 45: Respiratoria
Causas: Fadiga respiratoria, DPOC, Intoxicacoes
TTO: IOT + VM
> ALCALOSE RESPIRATORIA:
pH > 7,45: Alcalemia
pCO2 < 35: Respiratoria
Causas: TAG, Embolia, Anemia, Gestacao, PNM, Asma
TTO: causa

Answer 190

A

Definicao: Alto turnover osseo / Deformidades

Complicacoes: Perda auditiva (VIII par) / Paralisia facial / ICC de alto debito / Calcificacao e estenose aortica

DX: Elevacao de FA, Hidroxiprolina urinaria / Ca serico normal

RX: Vertebra em moldura (espessamento cortical com esclerose periferica)

TTO: Bifosfonados + Calcitonina

Answer 191

A

4h-72h (1-72h 12-17a)
Unilateral ou Bilateral (pode ser Holocraniana em criancas)
Dor pulsatil ou latejante
Moderada ou Forte
Agravada por atividade fisica
Nauseas, vomitos / Fonofobia / Fotofobia
# AURA: podem ocorrer com ou sem a dor, completamente reversiveis, 5-60min: visual, sensoria, fala, motor, tronco, retina
TIRAR ANTICONCEPCIONAL

TTO AGUDO:

Medidas gerais + Hidratacao (se desidratado) +
Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM
Sumatriptano SC ou Nasal (CI em doenca vascular / IAM / Gestantes): caro
Se nauseas / vomitos: Dimenidrato EV / Metoclorpramida EV
Se persistir: Hidratacao + Clorpromazina
> Mal migranoso (> 72h): Dexametasona EV (reduz recorrencia)
> Evitar opioide

PROFILAXIA (>3 eps/mes):

Anticonvulsivantes: Topiramato (nao usar em gestante e ACO, perde peso) / Valproato
BBs: Propranolol (cuidado em asma, DPOC) / Metoprolol / Nadolol / Atenolol
Triciclicos: Amitriptilina (insonia e ganho de peso - baixa dose em gestante) / Nortriptilina
BCC: Flunarizina
ISRS: Venlafaxina

Answer 192

A

30 minutos - 7d
Bilateral / Dor em pressao ou aperto / Fraca a Moderada / Nao agravada por atividade fisica
Geralmente ausencia de nauseas e vomitos
Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic / Neurological / Onset / Other conditions / Progressive)

TTO AGUDO:

Medidas Gerais +
Leve: Dipirona VO / Paracetamol VO / Ibuprofeno VO / Naproxeno VO - 6/6h / Cafeina
Moderada/Forte: Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM +/- Antiemetico
Injecao de Triptano

PROFILAXIA (cronica):

Amitriptilina
Mirtazapina / Venlafaxina

Answer 193

A

15 min - 3h
Unilateral: supraorbitaria ou temporal / Forte ou Muito forte
Ipsilaterais a cefaleia: Lacrimejamento / Hiperemia conjuntival / Edema de palpebra / Rubor facial / Miose ou Ptose / Congestao nasal ou rinorreia / Sudorese facial / Sensacao de ouvido cheio
Inquietacao / Agitacao
Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic/Neurological/Onset/Other conditions/Progressive)
# Homens / Alcool / Trigemeo

TTO AGUDO:

Medidas gerais
O2 em mascara 100% 10-12 L/min mascara nao reinalante com tronco fletido
Sumatriptano SC (contraindicado em doenca vascular / IAM / Gestantes)
Ergotaminicos
Lidocaina nasal

PROFILAXIA: Verapamil / CCs / Topiramato / Litio / Valproato / Metilgersida
-> CCs: ponte
VTLC

> Hemicrania: Semelhante / Mulheres / > 5x/dia / TTO: Indometacina
> Neuralgia do trigemeo: dor intensa breve em maxila/mandibula; choques em labios, gengivas, queixo; episodios podem ser desencadeados por estimulos locais / TTO: Carbamazepina / Lidocaina / Baclofeno / Pregabalina

Answer 194

A

ASSISTIDO CONTROLADO ##

> VOLUME CONTROLADO:
FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
PEEP: 5 cmH2O
Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3
FLUXO: 60 L/min
VOLUME: 6 ml/kg (peso predito)
PAUSA INSPIRATORIA: 0,3-0,5s
> PRESSAO CONTROLADA:
FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
PEEP: 5 cmH2O
Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3
PRESSAO: Titular ate Volume 6ml/kg peso predito (comecar com 12)
TEMPO I: 1-1,2 (I/E: 1:2)

******* CLICAR EM INICIAR NO TOUCH!!!

-> FiO2: 100% e titular objetivando SatO2 94% (88% em DPOC) / Gasometria: pO2 55-80 e pH > 7,3

Answer 195

A

ESCLERODERMIA LINEAR:

Lesao em golpe de sabre
Morfeia
Esclerodermia linear

Answer 196

A

Causas:

Efluxo celular: Acidose / Rabdomiolise / Lise tumoral / Hemolise / Deficiencia de insulina
Perda reduzida (rim): DRC / Hipoaldosteronismo / Tubulopatias / iECA e BRA / Espironolactona / Heparina
Ingestao excessiva: Soro

# ECG: T apiculada / P reduzida / Aumento PR
-- PERIGO: QRS alargado / Bradicardia / Ritmo Juncional / Assistolia/FV

Manejo:

Retirar medicamentos (Digoxina, ieca, AINES)
Gluconato de Ca 1g EV 1 ampola 2-3min (estabiliza membrana - nao altera K) (pode precipitar intoxicacao digitalica - suspender Digoxina)
> Influxo celular:
Glicoinsulinoterapia (Insulina 10U + Glicose 50g) (solucao polarizante)
Bicarbonato (apenas se acidose metabolica associada - DRC) - cuidados HipoCa, HiperVol
B-2-agonista inalatorio de curta acao
> Reducao do pool:
Furosemida (se perda renal)
Resina de troca (Sorcal) (se cronico) - cuidado: necrose colonica
Hemodialise (refratarios)

Answer 197

A

Epidemiologia: Homens de meia-idade

Patogenese: Idiopatica / HBV - em replicacao

Clinica:

Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
Lesoes cutaneas: livedo reticular, nodulos, ulceras
Mononeurite multipla (vasa nervosum)
Orquite (dor testicular)
HAS renovascular e IRA - Aneurismas renais (unica vasculite que faz aneurisma dentro do orgao)
Sintomas GI (angina mesenterica)
> Poupa pulmao e glomerulo

DX: BX (nervo, pele, testiculo) / Angiografia (mesenterica, renal - colar de contas) / HbsAg

TTO: CCs / Antivirais

Answer 198

A

DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA:

Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas
Pericardite hemorragica
Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina
Encefalopatia
Resistencia insulinica
Nocturia
Polineuropatia
Doenca coronariana (principal causa de morte)

DISTURBIO ELETROLITICO E ACIDOBASICO:

Hipervolemia (edema, congestao, HAS)
Elevados: K, P, H (acidose), FA
Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia)
Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte)
Calcifilaxia (necrose da pele)

ANEMIA:

Geralmente a partir do estagio G3
Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI
LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas
Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM)
TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento

Answer 199

A

Fisiopatologia: Hiperuricemia -> Precipitacao de AU -> Variacao da Uricemia OU Trauma -> Leucocitos fagocitam AU precipitado -> Inflamacao

Clinica:

Etilismo -> Hiperuricemia
Fator precipitante: Variacao da Uricemia / Trauma
Mono/Oligoartrite intensa - podagra (distal) - AU pode estar normal no momento da artrite (nao dosar)
Hiperuricemia Assintomatica -> Podagra -> Periodo Intercritico -> Gota Tofosa Cronica (maleolo, auricular) -> Nefropatia por Urato
Nefrolitiase / NIC

# DX - ARTROCENTESE:
- Leitoso / Leucocitose / Cristais de monourato de sodio no interior de leucocitos com Birrefringencia Negativa

Answer 200

A

LABORATORIAL: Cálcio, fósforo e FFA Normais! Não há doença endócrina! A reposição de cálcio e VIT d na osteoporose é pra reduzir ocorrência de fraturas

FR:

Idade > 65 anos
HISTORIA PESSOAL DE FRATURA POR FRAGILIDADE
HF
Sexo Feminino
Brancas e Magras
Tabagismo / Alcool / Cafeina
Hipoestrogenismo
Menopausa precoce
CCs (principal causa de osteoporose seundaria) - 30% dos individuos com uso de CCs >= 6m
Medroxiprogesterona

Clinica: Fraturas (vertebras, antebraco, quadril) - principalmente nos primeiros anos apos menopausa

DX: Densitometria ossea (T-score) - compara com jovem:

Normal: T-score >= - 1 DP (Z-score < 1)
Osteopenia: - 1 > T-score > - 2,5 DP (Z-score 1-2,5)
Osteoporose: T-score <= - 2,5 DP OU Fratura por fragilidade ossea (Z-score >= 2,5)

Answer 201

A

Inibidores de Bactoprenol (Bacitracina): Pequeno espectro - alguns Gram + / Uso topico (olhos e pele)

# Carbapenemicos (Meropenem/Imipenem): Ligam-se as PBP / Resistentes as B-lactamases / Potente e Largo espectro (Gram + / Gram - / Anaerobios / Acinetobacter; Pseudomonas) / Pneumonias nosocomiais / Falha terapeutica / escolha p matar ESBL- escherichia colo produtora de betalactamases de espectro ampliado
- ADVERSOS: Toxicidade SNC, Renal; Convulsoes

Monobactams (Aztreonam): Ligam-se as PBP / Resistentes as B-lactamases / Acao apenas contra Gram - (E. coli; Proteus; Pseudomonas) / Poucos efeitos colaterais e bem tolerado

# Glicopeptideos (Vancomicina/Teicoplanina): Ligam-se diretamente as cadeias proteicas (e nao as PBP - nao sao afetados pelas mutacoes em PBP) / VISA/VRSA sao resistentes / Acao contra Gram + resistentes a outra medicacoes / IV ou VO (colite pseudomembranosa)
- ADVERSOS: Nefrotoxicidade; Ototoxicidade; Tromboflebite; Sindrome do homem vermelho

Answer 202

A

# PA = DC X RVS
-> DC = VS X FC (normal: 5L/min)
VS = Contratilidade + Pre-carga (pressao de sangue no ventriculo apos enchimento) - Pos-carga (dificuldade pelo ventriculo na ejecao)

> Curva de dissociacao da Hb:
Desv. esq. (maior afinidade do O2 pela Hb): alcalose, hipotermia
Desv. dir. (maios O2 no plasma): acidose, febre

# SvO2: Sat O2 no capilar pulmonar (sangue mais "sujo") - mista
# SvcO2: Sat O2 no AD (equivalente a SvO2 e menos invasiva) - central

DO2 = DC x [(Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)]
# VO2 = DC x [(Hb x 1,34) x (SaO2 - SvO2)]
# TEO2 = VO2 / DO2 = 1 - SvO2
-> Pode usar IC ao inves de DC
-> SvO2 >= 70%

> DO2 cai -> Maior extracao tecidual ate DO2 critica - tecido nao consegue extrair mais O2 e ha aumento do lactato (hipoperfusao tecidual e anaerobiose)
> SvO2 cai muito antes de lactato elevar
> Baixa SvO2: Alta demanda (febre, sepse, insuficiencia respiratoria) / Vasoconstricao / Baixo DC / Hipoxia anemica / Hipoxia hipoxemica
> Alta SvO2: Baixa demanda (hipotermia, coma, sedacao) / Vasodilatacao / Alto DC / Dissociacao da curva de Hb para esquerda / Hipoxia citotoxica (celular nao quer O2)

Atrio Direito: VOLEMIA

> Pressao Venosa Central (PVC: 1-5mmHg):
Elevada: obstrucao
Baixa: hipovolemico
Se diminui apos fluido -> Fluidorresponsivo
Se aumenta apos fluido -> Nao Fluidorresponsivo

Atrio Esquerdo: CONGESTAO PULMONAR

> Pressao capilar pulmonar (Pcap; PoAP: 4-12 mmHg):
Elevada: congesto
Baixa: nao congesto

Ventriculos e Vasos: DC e RVS

> Debito Cardiaco (DC) e Indice Cardiaco (IC = DC / ASC)*ASC: area de superficie corporea
> Resistencia Vascular Sistemica (IRVS)

Outros exames:

EF / DU / RX / ECG / Glicemia / Hb / Eletrolitos / Gasometria Arterial / Lactato / Ur/Cr / Leucograma / EAS / US
PAM invasiva / ECO beira-leito
Analise da PA durante prova de volume / Elevacao passiva de pernas
Avaliacao da microcirculacao capilar

Answer 203

A

> Pre-requisitos:
Lesao CONHECIDA E IRREVERSIVEL capaz de causar Morte Encefalica
Ausencia de causas trataveis (hipoglicemia) ou drogas que possam confundir diagnostico (SNC, BNM - Midazolam 6h) (HiperNa pode)
Observacao hospitalar >= 6h ou >= 24h (se encefalopatia hipoxico-isquemica)
T > 35 + SAT > 94% + PAS >= 100 (PAM >= 65)
> Profissionais capazes: Neuroclinico/Neurocirurgiao, Intensivista, Emergencista, Qualquer capacitado
EXCECAO: medico da equipe de TX

# Nivel de consciencia:
- Coma nao perceptivo (Glasgow)

Ausencia de reflexos do tronco:

FOTOMOTOR (oculomotor - 3 par) / Direto e Indireto (contralateral) - Pupilas fixas e arreativas
CORNEOPALPEBRAL (cotonete, algodao, gaze) - Paciente nao pisca (via eferente: 7 par / via aferente: 5 par)
OCULOENCEFALICO (boneca) - Olhos nao fixam (8 par)
VESTIBULOCALORICO/OCULOVESTIBULAR (7, 3, 6 pares) (SF gelado na orelha por 1 min - avaliar membrana timpanica antes) - Paciente nao apresenta reacao ocular
TOSSE (aspiracao) (9 e 10 pares) - Paciente nao tosse
> Repetidos 2x (7d-2m: 24h / 2m-2a: 12h / > 2a: 1h) / Bilaterais

Teste da Apneia:

Ventilar o paciente: 10min com FiO2 de 100% para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg (coletar gasometria arterial) / PaCO2 alvo >= 55 (ou 20 acima do basal)
Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma canula de O2 100% na Carina com fluxo 6 L/min
Observar movimentos respiratorios por 10min ou ate pCO2 ≥ 55 mmHg
Interromper se: hipotensao, arritmias ou queda da SAT
Apos: coletar nova gasometria arterial
Positivo se: PaCO2 >= 55 + Ausencia de Movimentos Respiratorios

# Exame Complementar:
- Arteriografia, Cintilografia, Doppler, EEG, PET, TC

-> Notificacao compulsoria (independentemente do desejo de doacao)

Answer 204

A

VM = VC x FR

> VC: 6-7ml/kg (500ml)
> VM: 7L:
70% (5L) Ventilacao alveolar (controle pCO2)
30% (2L) Espaco morto
> VC = VA + EM
> VA = (VC - EM) x FR
> Controle pCO2: principal determinante do controle bulbar (H se difunde no SNC / BIC nao)
> O2 apenas controla se hipoxemia acentuada
> DPOC: retentor cronico de pCO2 (sensivel apenas a hipoxemia)

-> Insuficiencia respiratoria:
PaO2 < 60 (hipoxemia)
PaCO2 > 50

Answer 205

A

Fisiopatologia: Anticorpos antiplaquetas IgG / Opsonizacao / Destruicao no baco

Clinica:

> Idiopática:
1. Criancas 4s apos IVAS (aguda e autolimitada)
2. Mulheres jovens (cronica e recorrente)
Sangramento cutaneo-mucoso: petequias, purpura, epistaxe / Leve esplenomegalia ou anemia

-> Secundária: (igual a an hemolítica)
HIV, Lúpus*, LLC, Heparina**

*Lupicos: anemia hemolítica imune+plaquetopenia imune = Síndrome de Evans
**Anemia hemolítica imune: antibióticos (penicilinas, sulfa, alfametildopa)
hePArina consome PLAquetas

LAB:

Plaquetopenia e mais nada!
Excluir outras causas
Contagem de plaquetas no Citrato (excluir pseudoplaquetopenia)
Mielograma (realizar apenas em casos duvidosos): hiperplasia dos megacariocitos

TTO:

Suporte
CCs VO se: Sangramento ativo OU Plaquetas < 20-30.000 (Se criança ou se Aguda: ambos só se plq< 10.000)
IG ou CCs EV se: Sangramentos graves (SNC; TGI)
Rituximabe / Esplenectomia se: PTI cronica (refrataria)
Evitar transfusao de plaquetas

Answer 206

A

Epidemiologia: Homem de meia-idade / Lesao do 1 e 2 NM

Clinica:

Fraqueza progressiva:
– Lesao de 2 NM: atrofia, miofasciculacoes, hiporreflexia
– Lesao de 1 NM: Babinski, hiperreflexia, espasticidade
Acomete pares cranianos - bulbo (disartria, disfagia, disfonia)
Poupa sensibilidade, olhos, esfincteres e cognicao

DX: clinico

TTO: Suporte (fono) + Riluzol / Edavarone

Answer 207

A

Clinica:

Linfadenomegalia firme e endurecida
Sintomas B: febre + sudorese noturna + perda ponderal
Dolorosa apos ingestao de alcool
Acometimento mediastinal (centralizado) / Contiguidade / Extranodal incomum
Prurido / Eosinofilia
Febre irregular (pel-Ebstein)
Jovens / Bom prognostico

-> Celulas B aberrantes - celulas de Reed-Sternberg (olhos de coruja) - Nao e patognomonica (mononucleose; carcinomas): pano de fundo reacional

SUBTIPOS:

> LH Classico (CD15, CD30):
Esclerose Nodular: mais frequente / mulheres jovens
Celularidade Mista: HIV/EBV / homens adultos / eosinofilos
Rico em Linfocitos: melhor prognostico
Deplecao Linfocitaria: pior prognostico

-> LH com Predominio Linfocitario (CD 20)

Answer 208

A

Ceratofitoses: Superficiais (camada cornea e haste livre dos pelos - nao inflama)

PITIRIASE VERSICOLOR:

# Agente: Malassezia furfur (fungo)
-> CCs: risco

Clinica:

Multiplas maculas confluentes (hipocromicas/hipercromicas/eritematosas)
Descamacao fina (furfuracea)
Pouco prurido
Locais (areas sebaceas): couro cabeludo, face, tronco, dorso superior e pescoco - poupa mucosas e regiao palmoplantar (infancia: face)
> Sinal de Zileri: descamacao fina a tracao da pele
> Sinal de Besnier: descamacao fina com unha

DX: Clinica +/- Lampada de Wood +/- Exame micologico direto KCl

TTO: Sulfeto de selenio / Hipossulfito de sodio / Imidazolicos (tio, iso, cetoconazol)

Answer 209

A

Leptospirose
HAS maligna
Anfotericina B
Aminoglicosideos

Answer 210

A

-> Malignos (intra-axiais) - raramente metastizam:

ASTROCITOMA:

PILOCITICO JUVENIL (I): crianca; cerebelo (ataxia; disdiadocinesia); nao capta contaste; excelente prognostico
FIBRILAR (II)
ANAPLASICO (III)
GLIOBLASTOMA MULTIFORME: idoso; pior prognostico

MEDULOBLASTOMA: crianca (tumor do SNC mais comum da infancia); cerebelo (ataxia; disdiadococinesia); capta contraste; agressivo mas radiossensivel

OLIGODENDROGLIOMA: calcifacoes; citoplasma em ovo frito e vascularizacao em tela de galinheiro; bom prognostico

LINFOMA PRIMARIO DO SNC: EBV; CD4 < 50; massa unica periventricular com captacao heterogenea; boa resposta a QT/RT e CCs mas alta recidiva

> Metastaticos:
Lesoes multiplas - cerebrais, leptomeningeas, compressao medular
Pulmao, mama, melanoma

Answer 211

A

Warfarin (Clexane)

impede que a VIT K atue nos fatores vitK dependentes (2/7/9/10) - fator 7 é o primeiro alterar
OBJ: INR 2-3 (“anticoagulado”)
Se sangramento/INR>10 = dar vitK
sangramento grave: dar complexo pro trombinico (fatores 2/7/9/10)

#HEPARINA 
- potencializa antitrombina3 - anticoagulante endógeno

—> Não fracionada HNF
Efeito não previsível/amplo
Essencial: monitorizar PTTa (tenho que picar paciente 4-8x/dia)
Antídoto: protamina

—> Baixo peso molecular HBPM
Efeito mais previsível/ não precisa monit
EnoXAparina (fator Xa)
Pode complicar em sangramento importantes - n há antídoto

Complicações da Heparina:
—> HIT: Trombocitopenia produzida pela HEPARINA
- tempo: 5-10 dias de uso da heparina
- Anticorpos contra complexo Heparina/Fator 4 plaquetário
- qualquer heparina em qualquer dose pode levar isso
- HNF = maior o risco (a mais barata)

Escore 4T
Tempo 5-10d
Trombocitopenia não grave (>20.000) Trombocitopenia sem outra causa
Trombose (até 50% dos casos)

TTO: suspender heparina (qquer uma)
- trocar por inibidor de trombina(dabigatran) ou inibidor do fator Xa (fondaparinoux)

#FondaparinuX: 
- Inibidor do fator Xa

Rivaroxabana

Antagonista direto do Fator Xa
Doses fixas de acordo com funcao renal, sem necessidade de monitorar TAP ou INR
Inicio de efeito imediato
Nao possui antidoto

Dabigatran: inibidor da trombina

Answer 212

A

ERISIPELA:

Agente: Streptococcus pyogenes
Clinica: Lesao superficial vermelha, eritematosa, bordos bem definidos e elevados, dor intensa; sintomas sistemicos
TTO (10-14d): Penicilina G Cristalina / Ceftriaxone / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo
> Internacao se em face
> Comumente recorrentes (linfangite)

CELULITE:

Agente: Staphylococcus aureus / Streptococcus pyogenes
Clinica: Lesao subcutanea rosea, bordos imprecisos, dor leve; sintomas sistemicos
TTO (10-14d): Oxacilina / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo

Answer 213

A

FISIOPATOLOGIA:

Obstrucao cronica e irreversivel
Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose)
Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas)

FR:

Tabagismo (2 mecanismos)
Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo)

Espirometria:

VEF1: muito reduzido
CVF: reduzida
VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70%
> PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA

Answer 214

A

BOTROPICO (JARARACA):

> Acidente mais comum no Brasil
> Telefones
Proteolitico: dor local, edema, bolhas, sindrome compartimental, necrose
Coagulante: sangramento (CIVD), aumento do tempo de coagulacao
Hemorragico
IRA
Sem neurotoxicidade paralitica
> Grave: manifestacoes locais intensas e sistemicas

LAQUETICO (SURUCUCU):

> Cauda escamosa
Semelhante ao Botropico
Acoes Parassimpaticas
Florestas
> TTO:
Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE / Elevacao do membro
Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ?
Anti-histaminicos / CCs
Notificacao compulsoria
Soro (sempre): Antibotropico (4-8-12 ampolas) / Antilaquetico (10-20 ampolas)
> Botropico/Laquetico: Desbridamento / Fasciotomia

Answer 215

A

# Causas:
Sulfas
AINE
Beta-lactamicos
Fenitoina
Rifampicina

Clinica:

IRA oligurica (compressao tubular pelo edema)
Febre (inflamacao)
Rash (alergia medicamentosa)
Dor lombar (distensao renal)

LAB:

Eosinofilia
Eosinofiluria
IgE elevada
Hematuria nao dismorfica
Piuria
Proteinuria subnefrotica
NaUr elevado / Urina diluida

# DX:
Clinica + LAB +/- BX

TTO: Suspender medicamentos +/- CCs (refratarios)

Answer 216

A

Agente:

Plasmodium vivax (mais comum / febre terca)
Plasmodium falciparum (mais grave / febre terca)
Plasmodium malariae (mais raro / febre quarta)
Vetor: Anopheles darlingi

Ciclo: 2 etapas (hepatica e eritrocitaria):

Picada -> Esporozoitas -> Esquizontes teciduais / Hipnozoitas -> Merozoitas -> Trofozoitas -> Esquizontes eritrociticos (lise: febre)
Hipnozoitas: P. vivax
Regioes endemicas

# Clinica:
- Febre alta (crises) / Cefaleia / Sudorese / Hepatoesplenomegalia

# LAB:
- Anemia hemolitica (ictericia com predominio de BI / LDH)

DX:

Gota espessa (mais sensivel)
TR (regioes nao endemicas)

TTO:

P. vivax: Cloroquina (apenas ate o 3d) + Primaquina (hipnozoita - nao necessario se adquirida por transfusao / contraindicada na gestacao)
P. falciparum: Artemeter + Lumefantrina
GRAVES (qualquer especie): Artesunato + Clindamicina

Answer 217

A

A - Quente e Seco:

Bem Perfundido / Nao congesto
Ajuste da terapia oral (avaliar outras causas)

B - Quente e Umido (mais comum)

Bem Perfundido / Congesto
Diureticos (reduz pre-carga)
Vasodilatadores (reduz pos-carga)
> IRA pre-renal / Piora: Suspender DIU e Hidratar

C - Frio e Umido:

Mal Perfundido / Congesto
Inotropicos: Dobutamina / Levosimendana (melhor em betabloqueados)
Vasodilatadores (se PAS > 90)
Diureticos (apos perfusao corrigida)

D/L - Frio e Seco:

Mal Perfundido / Nao congesto
Volume
Inotropico (considerar)
> Principais fatores de descompensacao:
Descontinuidade do TTO
Infeccoes
Ingesta salina

Answer 218

A

Definicao: Alteracao aguda da funcao cognitiva e do nivel de consciencia

FR + Precipitantes: Idoso; Sexo M; Demencia; Acamado; Infeccoes; AVE; IAM; Medicamentos (opioides, anticolinergicos); Invasoes (sonda, cateter); Dor; Restricao ao leito; Perda da nocao do tempo; Desidratacao

Clinica: quadro agudo e flutuante: Diminuicao da atencao / Diminuicao do nivel de consciencia / Desorientacao / Amnesia / Ilusoes e alucinacoes / Alteracao sono-vigilia / Disautonomias / Mioclonia

Tipos:

Hipoativo (mais comum): apatia, sonolencia, lentidao
Hiperativo: agitacao, ilusao, disautonomias
Misto: flutua

# DX: CAM-ICU:
-> Alteracoes agudas do estado mental de curso flutuante
\+ 
-> Deficit de atencao
\+ 1:
---- Pensamento desorganizado
---- Alteracao do nivel de consciencia

TTO:

Tratar causa base (doencas)
Evitar isolamento, melhorar ambiente
Agitacao: haloperidol (nao usar BZD)
Prognostico ruim: mortalidade em 50% em 1a
Ausencia de condicao neurocognitiva que explique o quadro
Evidencia de ser consequencia de outra condicao medica geral ou medicamento

Answer 219

A

Fisiopatologia:

Anticorpos contra receptores musculares de acetilcolina da placa motora
Mulheres de meia idade
Apos penicilamina

Clinica (apenas deficit motor):

Fraqueza + Fatigabilidade muscular (piora com uso e melhora com repouso e bolsa de gelo)
> Musculatura ocular extrinseca (ptose; diplopia; oftalmoparesia)
> Musculatura bulbar (voz nasalada e fatigabilidade ao mastigar)
> MMSS
Sensibilidade e pupilas normais
Hiperplasia do Timo / Timoma

DX:

ENMG: potencial decremental
Anticorpos: anti-ACh / anti-MUSK
Teste do Edrofonio / TC

TTO:

Piridostigmina / Imunossupressao / Timectomia
> Emergencia (crise miastenica): IG / Plasmaferese

Answer 220

A

Caracteristicas:

Edema intercelular (espongiose) -> Xerose + Liquenificacao
Colonizacao por S. aureus + Perda da barreira -> Infeccoes
Outras atopias (olheiras, sinal de Dennie-Morgan)

# Clinica:
- Dermatite Eritematopapular + Prurido + Xerose + Liquenificacao + Atopias + Recorrencia

> Lactentes 3m-2a (exsudativa): face e regiao malar, couro cabeludo e superficies extensoras / poupam regiao coberta por fraldas e macico central
> Infantil 2-12a (subaguda): areas flexoras, tornozelo e pescoco
> Puberal / Adultos (seca - liquenificada): areas flexoras, nadegas, dorso das maos, pescoco, palpebras

TTO:

Ambiental e Emolientes (hidratacao)
Anti-histaminicos orais
CCs topicos
Imunomoduladores

COMPLICACOES:

Infeccoes bacterianas
Erupcao variceliforme de Kaposi

Answer 221

A

Historia natural: Exposicao -> Infeccao aguda (mono-like) / Soroconversao (3m) -> Latencia clinica 2-12a (setpoint viral / assintomatico ou linfadenomegalia generalizada persistente >=3m) -> Sintomatica (Precoce x AIDS)

Doencas definidoras:

Sarcoma de Kaposi
CA de colo uterino invasivo
Linfoma nao-Hodgkin
PCP
Tb extra
Candidiase esofagica (placas amareladas - Fluconazol) ou respiratoria
Neurotoxoplasmose
CMV disseminada - retinocoroidite (CD4 < 50) / ulceras esofagicas profundas (Fundoscopia: queijo com ketchup)
LEMP
Encefalopatia do HIV
Criptococose extra
Criptosporidiase e Isosporidiase intestinal cronica (> 1m)
HSV persistente
Histoplasmose disseminada
Linfoma primario SNC
Micobacterioses
> CD4 < 200: Kaposi / LEMP / PCP / Histoplasmose
> CD4 < 100: Criptococose / Toxoplasmose
> CD4 < 50: Linfoma primario / CMV disseminada / Micobacteriose (avium)

Nao definidoras: Leucoplasia pilosa oral / Candidiase orofaringea

Answer 222

A

Drogas e efeitos adversos:

> Inibidores de Transcriptase Reversa:
– Nucleosidicos:
TENOFOVIR (TDF): nefrotoxicidade
LAMIVUDINA (3TC)
Abacavir (ABC): hipersensibilidade
Zidovudina (AZT): mielotoxicidade
Entricitabina (FTC)
– Nao-nucleosidicos:
Efavirenz (EFV): sonhos vividos, requer genotipagem
Nevirapina (NVP): SJ
> Inibidores da Integrase (gravir):
DOLUTEGRAVIR (DTG)
RALTEGRAVIR (RAL)
> Inibidores de Protease (navir):
Lopinavir + Ritonavir: alteracao de perfil lipidico; lipodistrofia
Atazanavir

Answer 223

A

Sarcoma de Kaposi

HSV 8
CD4 < 200
Clinica: Lesoes cutaneas violaceas
TTO: Local / QT

Micobacteriose atipica

Mycobacterium avium
CD4 < 50
Clinica: febre; emagrecimento; enterite
TTO: Claritromicina + Etambutol
Profilaxia (CD4 < 50): Azitro / Claritro

Histoplasmose

Hystoplasma capsulatum
CD4 < 100-200
Clinica: disseminada; anemia; hepatoesplenomegalia; pancitopenia; adenomegaliar hilar e mediastinal
TTO: Anfotericina B / Itraconazol

Answer 224

A

Meningite criptococica

Cryptococcus neoformans (pombos)
CD4 < 100
Clinica: meningite subaguda (HIC); febre; cefaleia; confusao mental; sintomas pulmonares (nodulos) / disseminada
DX: Liquor (aumento da pressao, celulas: linfomono, aumento de proteinas; diminuicao de glicose; tinta Nanquim; antigeno criptococico; cultura)
TTO: Anfotericina B 2s + Fluconazol 8s

# Encefalopatia pelo HIV:
- Comprometimento neuropsicomotor e memoria + Sintomas depressivos + Disturbios do movimento

Answer 225

A

Valva nativa:

> Subaguda (insidiosa):
Streptococcus viridans (alfa-hemoliticos) - mais comum
Enterococcus faecallis
Streptococcus gallolyticus (bovis) - fazer colonoscopia e investigar cancer
HACEK

-> Aguda (toxemiante / < 6m):
- Staphylococcus aureus (nativaureus) - mais comuns de endocardite em valva nativa em geral
## Usuarios de drogas EV (tricuspide; sem sopro; quadro pulmonar; MRSA)

Valva protetica:
< 2 meses da troca: Staphylococcus coagulase negativo (epidermidis); S. aureus; GRAM -
> 1 ano da troca: Mesmos das valvas nativas
2 meses a 1 ano: Mistura

Answer 226

A

Clinica:

> Febre
> Sopro (principalmente mitral / em usuarios de drogas EV - tricuspide)
> Edema
> Poliartrite
> Baqueteamento
> Lesoes vasculares:
Hemorragias subungueais (Splinter)
Aneurismas micoticos (embolos septicos)
Manchas de Janeway (em palmas e plantas - indolores) - principalmente aguda
Embolias / Hemorragias
–> Lesoes imunologicas:
Nodulos de Osler (nodulos dolorosos em palmas e plantas
Manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro esbranquicado) - principalmente subaguda
Poliartrite / Poliartralgia
GNDA
FR +

# DX - Criterios de Duke modificados:
- Definitivo: 2 MAIORES OU 1 MAIOR + 3 menores OU 5 menores

> MAIORES:
Hemoculturas com agentes tipicos em 2 amostras
Hemoculturas persistentemente positivas para qualquer micro-organismo
Hemocultura/Sorologia positiva para Coxiella burnetti (ou sorologia)
ECO: Abscesso / Vegetacao / Deiscencia de cordoalha / Nova regurgitacao valvar
> menores:
Fator de risco (protese, drogas EV, cardiopatias)
Febre >= 38
Fenomenos vasculares
Fenomenos imunologicos (manchas de Roth; GNDA; nodulos de Osler; Febre Reumatica; poliartrite)
Faltou uma hemocultura: Apenas 1 hemocultura positiva OU ECO que nao preenche maior

Answer 227

A

TTO:

> Valva nativa - ATB por 4-6 semanas:
Subaguda: Oxacilina + Ceftriaxone (Ampicilina OU Penicilina) + Gentamicina (ate culturas)
Aguda/Drogas EV: Vancomicina (Penicilina) + Cefepime (Gentamicina)

-> Valva protetica - ATB por 6 semanas:
> 1a da troca: = Nativa
< 1a da troca: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (erradicar staphylococcus)

> Cirurgia: Bacteremia persistente com tratamento / ICC / Insuficiencia valvar grave / pROTESE INSTAVEL
> Nao anticoagular

Profilaxia:

Quando? Manipulacao de mucosa oral ou respiratoria
Quem? Protese valvar / Endocardite previa / Cardiopatia cianogenica nao reparada ou parcialmente reparada ou reparada ha < 6m
Que? Amoxicilina 2g VO 1h antes

Answer 228

A

Bacteriuria Assintomatica (sem sintomas e >= 100.000 UFC/ml ou >= 100 UFC/ml cateterizado):

> Tratar se:
Gestante
Procedimento urologico invasivo
Transplantados recentes
Neutropenicos
> TTO = Cistite / Gestante: Cefalexina 7d -> Repetir cultura mensalmente
> Paraplegicos/Incapazes de esvaziar bexiga: Auto-cateterizacao intermitente (nao usar ATB profilatico)

Cistite:

> Clinica: disuria, polaciuria, urgencia urinaria, nocturia, hematuria, ausencia de febre, dor pubica
> DX: EAS (piuria) + Urinocultura (nao obrigatorio)
> TTO:
Nitrofurantoina 5d
Fosfomicina 3g VO DU
Bactrim 5d / Amoxicilina 5d / Cefalexina 5d / Quinolonas (Nor/Cipro/Levo) 5d (nao usar em gestante) / Fenazopiridina - sintomas

Pielonefrite:

Clinica: sintomas de cistite, dor lombar, febre, calafrios, Giordano
> DX: EAS (piuria) + Urinocultura (> 100.000 UFC) +/- TC com contraste (grave, duvida, falha, abscesso, obstrucao)
> TTO (5-7d): Ciprofloxacino / Levofloxacino / Ceftriaxone (gestantes)
Risco para MDR: Piperacilina-Tazobactam / Cefepime / Carbapenemico
Sem melhora em 72h: Investigar complicacoes
PS: Drenar abscesso / Desobstruir
> Agentes: E. coli (80%) / Klebsiella
> FR: relacoes sexuais; hipoestrogenismo
> ITU complicada: homem, obstrucao, imunossupressao, manipulacao do trato, malformacoes, gestacao -> Investigar
> ITU de repeticao -> ATB profilatico

Answer 229

A

Classificacao:

Hematogenica (20%) - criancas (metafise de ossos longos); aguda/subaguda / adultos (vertebras)
Contigua (80%) - adultos; cronica

Etiologia: Staphylococcus aureus / Salmonella sp (falcemicos)

DX:

Clinica
LAB: VHS/PCR (excluir) / Hemoculturas
RX simples (altera apos 10d / periostite; lesoes liticas)
RM (maior acuracia) / Cintilografia (se protese)

TTO (4-6s / 6-8s se vertebral):

Oxacilina OU Vancomicina
Ceftriaxone se Salmonella
Cobrir Gram- e Pseudomonas em lesoes penetrantes no pe
RN: Oxacilina + Gentamicina
Drenagem CX (Desbridamento / Puncao)

-> PIOMIOSITE TROPICAL: S. aureus

Answer 230

A

# DEFINICAO:
- Elevacao Cr >= 0,3 em 48h
OU
- Elevacao Cr >=50% em 7d
OU
- Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h

INVESTIGACAO:

> Urina 1:
Cilindros hialinos: Pre-renal / Pos-renal / DRC
Cilindros granulosos ou epiteliais: NTA
Leucocituria: Inflamacao (ITU; NIA; calculo)
Hematuria com dismorfismo: Doenca glomerular
Proteinuria macica: DM; GEFS
Cilindros lipoides: Nefrotica
> USG:
DRC: ausencia de diferenciacao corticomedular; aumento da ecogenicidade; diminuicao do tamanho
Pielonefrite
Pos-renal: hidronefrose; calculos
> Prova de volume: padrao-ouro para diferenciar NTA (recuperacao tardia) de Pre-renal (recuperacao em 24-72h)
> Outros: eletrolitos; hemograma; gasometria; cpk; urocultura / Biopsia

MANEJO:
- ABCD
- Corrigir disturbios hidroeletroliticos e acidobasicos
- Se Hipovolemia: Cristaloide 1L
- Se Hipervolemia e Oliguria: Furosemida 80-200mg
- Considerar SVD (obstrucao)
- Considerar dialise de urgencia (sem heparina):
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h

Answer 231

A

Epidemiologia: mulheres idosas (> 50a)

Vasos: arteria temporal

Clinica:

Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal (febre de origem obscura)
Cefaleia
Claudicacao de mandibula
Polimialgia reumatica (dor e rigidez em cintura escapular e pelvica) - nao eleva CPK

Complicacao: cegueira

LAB: VHS elevado

DX: Biopsia de Arteria Temporal

TTO: CCs (resposta dramatica)

Answer 232

A

> Sindrome demencial:
Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM

DEMENCIA POR CORPOS DE LEWY:

CLINICA: Deficit cognitivo flutuante e progressivo + Alucinacoes visuais + Parkinsonismo + Disturbio do sono REM
TC: Corpos de Lewy nao restritos a Substancia Nigra
TTO: Clozapina

DOENCA DE PICK (FRONTOTEMPORAL):

40-60a
CLINICA: Demencia + Comportamento inadequado (desinibicao sexual) + Hiperfagia / Alteracao da linguagem / Parkinsonismo / Sd. do 2 NM
TC: Atrofia frontotemporal com hidrocefalia compensatoria
TTO: suporte

Answer 233

A

Fisiopatologia: Desmielinizacao central (nao acomete vias perifericas)

Clinica:

Mulheres jovens, brancas / Surto-remissao
Neurite optica: dor ocular; escotomas; dor a movimentacao; reacao fotomotora diminuida
Sindrome piramidal
Sintomas sensitivos
Sinais medulares / cerebelares
Incontinencia urinaria
Neuralgia do trigemeo
Sinal de Uthoff: piora com calor
Sinal de Lhermitte: choque

-> Se apenas 1 episodio de lesao sugestiva de EM: Sindrome clinica isolada

DX:

Clinica
Liquor: bandas oligoclonais de IgG
RM: lesoes periventriculares desmielinizantes (dedos de Dawson)
Angiofluoresceinografia: melhor exame

TTO:

Surto: CCs / Plasmaferese
Manutencao: Interferon / Fingolimod / Glatiramer / Natalizumab (risco de infeccao pelo virus JC) / Rituximab

-> Marburg: variante progressiva com pessimo prognostico

Answer 234

A

DEFINICAO:

> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea
> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII)

TIPOS:

Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais
Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados

Clinica e LAB

Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia
LAB NORMAL! (TIPO 1)
Anemia Ferropriva (sangramento)
TTPA / TS alargados

# DX: atividade do FVW
- Quantitativo ou Funcional (Ristocetina)

TTO:

Desmopressina (estimula producao de FVW)
Fator VIII
Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio)
PFC (todos os fatores)
Acido Tranexamico
EVITAR AAS

-> DvW adquirida: Policitemia Vera

Answer 235

A

Definicao: entesite ascendente (sempre inicia com sacroileite) simetrica

Epidemiologia: homens jovens

Clinica:

Lombalgia inflamatoria: inicio jovem (< 40a), insidioso, duracao > 3m, melhora com atividade fisica, boa resposta aos anti-inflamatorios, rigidez matinal, piora com repouso
Perda da lordose fisiologica (posicao de esquiador - coluna rigida)
Uveite anterior aguda RECORRENTE (principal)
Sinovite / Entesite de outras articulacoes (calcaneo) /
Doencas inflamatorias intestinais (independente)
Insuficiencia Aortica / Arritmias
Fibrose pulmonar superior / Fibrose retroperitoneal
Serosite NAO
Sindrome da cauda equina: anestesia perineal em sela, dor e fraqueza nos MMII, perda de tonus esfincteriano
Nefropatia por IgA

DX:

Clinica (> 3m) / Teste de Schober
RX: Sacroileite uni/bilateral / Anquilose (coluna em bambu) - Ossificacao dos processos espinhosos (pontes)
Marcadores: HLA-B27 positivo / FR e anti-CCP negativos (espondiloartropatia soronegativa)
LAB: elevacao de VHS, PCR, IgA, FA

TTO:

Cessar tabagismo / AINEs / Sulfassalazina
Anti-TNFa (Infliximabe)
NAO USAR CCs

Answer 236

A

# Funcao: Concentrar medula - Reabsorve Na-K-2Cl e pouca agua - Possibilita reabsorcao de agua pelo Coletor sob acao de ADH
# Doenca: Inibicao do transportador Na-K-2Cl (ramo ascendente espesso)

Marcas:

Poliuria (nao concentra medula e ADH nao age) / Hipovolemia
HipoK + Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
Hipercalciuria (calculos)

Causas:

Sindrome de Bartter
Furosemida

TTO: AINE +/- Espironolactona (poupa K)

Answer 237

A

Mesencefalo/Substancia Nigra -> (Dopamina - inibe) Nucleos da Base/Corpo Estriado -> (Acetilcolina - inibe) Cortex pre-motor
> SINDROME PARKINSONIANA: Diminuicao de Dopamina na via nigroestriatal (maior inibicao dos nucleos da base sobre o cortex pre-motor) -> Rigidez + Bradiscinesia

# DOENCA DE PARKINSON:
- Causa mais comum (>75%)

FISIOPATOLOGIA: Degeneracao nigro-estriatal (reducao de dopamina) / Corpos de Lewy
FR: Idade > 50; Ambientais (pesticidas)
SINAIS CARDINAIS:
Tremor: repouso, unilateral, assimetrico, lento, “em contar dinheiro” / melhora com atividade
Rigidez “plastica”: em roda dentada (Hipertonia)
Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fascies mascarada
Instabilidade postural: quedas
> Disfuncao cognitiva / Alteracoes olfativas / Sonhos vividos / Constipacao…
> Reflexos, forca e sensibilidade nao sao afetados
DX - Excluir Parkinsonismo secundario:
Drogas: metoclorpramida; flunarizina; haloperidol (geralmente tremor simetrico e de rapida evolucao)
Damage: trauma; AVC; hidrocefalia
Degenerativas: Lewy
TTO:
Levodopa (precursor da DOPA): ausencia da resposta afasta DX (adversos: discinesia; “on-off”)
Agonistas dopaminergicos (jovens): Pramipexol
Inibidores da MAO-B (neuroprotecao - aumentam sobrevida): Selegilina
Amantadina (inibe recaptacao da DOPA): discinesias com uso da levodopa
Anticolinergicos (para tremor, evitar em idosos): Biperideno
Estimulacao cerebral profunda

Answer 238

A

Homens / 50 anos
Pancitopenia: anemia, sangramentos, infeccoes
Monocitopenia - risco de Tb
Linfocitose reativa (pilosas)
Dor abdominal + Esplenomegalia de monta
DX: BX hipercelular (Linfocitos B)
TTO: Cladribina 7d (alta chance de cura)

Answer 239

A

Agente: Mycobacterium leprae

Transmissao aerea
Alta infectividade / Baixa patogenicidade
Incubacao prolongada (2-7a)
Alvos: pele e nervo periferico
Prova da histamina exogena: prova funcional para avaliar resposta vasorreflexa (incompleta em todos os tipos de hanseniase)

DX:

> Essencialmente clinico:
Lesao de pele + Alteracao de sensibilidade (termica - dolorosa - tatil)
Acometimento de nervo periferico (espessamento, neuropatia: mao em garra)
Baciloscopia positiva (lobulos da orelha, cotovelos e lesoes)

CONTACTANTES: Exame dermatoneurologico:

ALTERADO: Baciloscopia + TTO
NORMAL: 1 dose BCG (exceto se 2 cicatrizes)

Answer 240

A

Fatores de risco: grandes massas; sexo M; jovem; doencas linfoproliferativas apos QT

DX:

> 2:
HiperP
HiperK
HipoCa
Hiperuricemia (IRA / NTA)
>
- 1:
Cr elevada
Arritmia
Morte subita abortada
Crise convulsiva

=> Outros:

Acidose metabolica
IRA oligurica

TTO: Hidratacao; Alopurinol; Rasburicase

-> Pode ser espontanea (leucemias)

Answer 241

A

ABCD / Monitorizacao / Oximetro / Glicemia capilar (corrigir se < 60: glicose 50% + Tiamina) / Acesso

-> 1 Linha:
# Diazepam 10 mg EV 2ml (adversos: hipotensao, insuficiencia respiratoria)
# Lorazepam EV (agonistas GABA)
- Sem acesso venoso:
# Midazolam 10 mg IM / Bucal / Nasal
# Diazepam retal
- Ate 3x

-> 2 Linha (hidantalizar):
# Fenitoina EV 20 mg/kg / IO (evita recorrencia / nao diluir em solucao glicosada)
# Acido Valproico EV 40mg/kg
# Fenobarbital EV 20 ml/kg

-> 3 Linha:
# Midazolam EV
# Propofol EV
# Tiopental EV (reduz PIC)

## Adultos: investigar com imagem
## Profilaxia secundaria: 2 ou + crises, lesao em RM ou alteracao em EEG
## Status epilepticus: Tradicional: crise epileptica por 30min / Operacional: >= 5min de crise OU >= 2 crises sem recuperacao

Answer 242

A

Agente: Flavivirus (1 - 5)

- DENGUE:
# Febre ate 7d + 2: 
- Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia;

- DENGUE COM SINAIS DE ALARME:
# Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre):
- Hemoconcentracao
- Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado)
- Derrames cavitarios
- Dor abdominal continua (a palpacao)
- Vomitos persistentes
- Hepatomegalia > 2cm
- Letargia (irritabilidade)
- Sangramento de mucosas (plaquetopenia)

DENGUE GRAVE:
# Dengue + 1 sinal de gravidade:
Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria
Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias
Encefalite / Miocardite / Hepatite
Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC

LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D):

NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d
Sorologia (ELISA): apos 6d

PROVA DO LACO: Media da PA / Insuflar manguito - Crianca: 3 min; Adulto: 5 min / Apos: quadrado de 2,5cm de lado / POSITIVO: Crianca: >= 10; Adulto: >= 20

Answer 243

A

Neurotoxoplasmose

Toxoplasma gondii
CD4 < 100
Clinica: febre; cefaleia; convulsoes; sinais focais (hemiparesia, disfasia) / uveite posterior
DX: Clinica + TC (Lesoes hipodensas unicas ou multiplas + Edema perilesional + Realce do contraste em anel, geralmente em ganglios da base)
TTO: Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico 6s
Profilaxia com Bactrim: CD4 < 100 e igG +

Linfoma Primario do SNC:

EBV virus
CD4 < 50
Clinica: semelhante a neurotoxo
Prognostico ruim: paliacao (RT)

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

Virus JC
CD4 < 200
Clinica: alteracao mental, fala, visao, marcha; hemiparesia
Imagem: Desmielinizacao / RM com hiperdensidade em T2
TTO: TARV

Answer 244

A

Infeccoes relacionadas: colangite, apendicite, diverticulite, pileflebite, contiguidade

Bacterias: Polimicrobianos / E. coli; Klebsiella; anaerobios

Clinica: Febre, Dor abdominal, Hepatomegalia, Sinal de Torres-Homem (dor a percussao hepatica)

DX: Clinica + Imagem + LAB

TTO: ATB largo espectro + Drenagem percutanea guiada por imagem / CX se falha

Answer 245

A

> Epidemiologia:
Leishmania chagasi
Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
Reservatorio: caes
Incubacao: 2-6m
Areas endemicas (Nordeste)
Calazar / Febre negra

CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal / Hipoalbuminemia

DX:

- Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica
- Sorologico
- Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente

TTO:

– Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes)
– Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade)
Criterio de cura: clinica

Answer 246

A

PERIFERICAS ###
- SISTEMA VESTIBULAR (LABIRINTO)
- DIVISAO VESTIBULAR DO VIII PAR (VESTIBULOCOCLEAR)
-> Subita, intensa, limitada
-> Nistagmo: Horizontal, Unidirecional
-> Pode ter: Zumbido / Hipoacusia (proximo da coclea: audicao)
-> Pode ter Dix-Hallpike positivo
-> Ausencia de sinais e sintomas centrais
-> Piora com movimento
-> Teste de Fukuda-Unterberger (paciente marcha com olhos fechados por 1 minuto): desvia lateralmente a trajetoria
# Cauisas: VPPB / Meniere / Neurites (Labirintites)

CENTRAIS ###
- NUCLEOS VESTIBULARES DO TRONCO ENCEFALICO / CEREBELO
-> Insidiosa, cronica
-> Nistagmo: Vertical, Bidirecional
-> Ausencia de Zumbido / Hipoacusia / Dix-Hallpike
-> Pode ter: Diplopia / Disartria / Disfasia / Solucos / Alteracao de pares cranianos / Sintomas cerebelares: Dismetria, Disdiadococinesia
-> Sem relacao com movimento
-> Teste de Fukuda-Unterberger: oscila marcha
# Causas: AVE / Tumores / EM / Enxaqueca / Epilepsia

Answer 247

A

NaCl 0,9%: 0,9g NaCl / 100 ml (154 mEq/L Na)

-> Jejum/dia: 3,4g Na = 9g NaCl

NaCl 20% (136 mEq/L Na):
20g NaCl —— 100 ml
9g (24h jejum) —- x
x = 45 ml NaCl 20% em 24h de jejum

1 ml ——- 3,4 mEq Na

Answer 248

A

# DU normal: 1,5 L/dia
# Oliguria: < 400 ml/dia
# Anuria: < 100 ml/dia

# IRA:
-> Definicao:
- Elevacao Cr >= 0,3 em 48h
OU
- Elevacao Cr >= 1,5x em 7d
OU
- Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h

> Estadiamento KDIGO:
Estagio 1: aumento da Cr serica 1,5-1,9x valor de base OU aumento da Cr serica >= 0,3 OU DU < 0,5 ml/kg/h por 6-12h
Estagio 2: aumento da Cr serica 2-2,9x valor de base OU DU < 0,5 ml/kg/h por >= 12h
Estagio 3: aumento da Cr serica 3x valor de base OU aumento da Cr serica >= 4 OU DU < 0,3 ml/kg/h >= 24h OU anuria >= 12h OU inicio de terapia de substituicao renal OU reducao para TFG < 35ml/min em < 18a

Answer 249

A

Agente: Trypanosoma cruzi (protozoario)

Epidemiologia:

Oral (acai - principal / cana) / Vetorial (Triatoma infestans) / Vertical / Sanguinea
Erradicacao inviavel (zoonose de animais silvestres)
Regiao Norte / homens adultos

Aguda:

Clinica: Chagoma / Sinal de Romana (porta de entrada) - edema inflamatorio palpebral / Conjuntivite / Mono-like / Miopericardite / Encefalite
DX: Exame direto (sangue periferico) / IgM anti-T.cruzi

Cronica:

Clinica:
> Indeterminada (maioria): Assintomatico
> Cardiaca: ICC / Aneurisma apical / TEP / BRD + BDAS
> Digestiva: Acalasia e Constipacao / Megaesofago e Megacolon - Lesao de plexo nervoso
DX: IgG (2 testes +)
> Reativacao (imunodeprimidos)

TTO:

Congenita / Aguda / Cronica recente: Benznidazol 60d / Nifurtimox
Cronica: Tratar ICC e TGI

Answer 250

A

# Pressao de Pulso: PAS - PAD 
-> Aumentam: Insuficiencia Aortica (eleva PAS pela sobrecarga de volume e reduz PAD) / Fistulas / PCA / Boa resposta a reposicao volemica

Pulso venoso:

onda a: AD contrai (sistole atrial)
onda c: VD contrai
descenso x: diastole atrial
onda v: enchimento atrial (aumenta na IT)
descenso y: abertura da tricuspide

Answer 251

A

CAUSAS:

Pielonefrite
Hemoglobinopatia S (Falciforme)
Obstrucao
DM
Analgesicos / Alcoolismo

CLINICA:

Dor lombar
Hematuria
Febre

# DX (Diferencial: Pielonefrite e Nefrolitiase):
- Urografia Excretora: Ring Shadow (Sombras em Anel)

TTO: Afastar a causa / ATB (infeccoes secundarias)

Answer 252

A

Clinica:

Linfadenomegalia firme e endurecida
Sintomas B (mais frequentes que no Hodgkin): febre + sudorese noturna + perda ponderal
Acometimento epitroclear (periferico) / Extranodal comum - Abdome; Waldeyer / Hematogenica
Prurido discreto
Febre continua
Idosos / Prognostico ruim
> Mais relacionado ao HIV

SUBTIPOS

> Indolente (sobrevida: anos):
Folicular (Centrocitos): 2 mais comum / idosa / DX tardio / TTO paliativo (baixa chance de cura)
> Agressivo (sobrevida: meses):
Difuso de Grandes Celulas B (Centroblastos): mais comum / idoso / TTO curativo (40-60%)
> Altamente Agressivo (sobrevida: semanas):
Burkitt: criancas (massas faciais e abdominais) / HIV/EBV / TTO curativo (50-80%)
Linfoblastico de celulas pre-T: criancas / mediastino / TTO curativo (50-80%)

Answer 253

A

TRATAMENTO:

Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI
Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m)

DROGAS: todos podem causar intolerancia gastrica e todos sao hepatotoxicos (exceto Etambutol / Pirazinamida: pior)

RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia
ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre)
PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise
ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar)

-> Suspender esquema se:
- Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas
- Aumento ALT/AST > 5X
- Aumento de BT ou FA (ictericia)
# Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE

> Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um
> Apos 15d: nao transmitem mais
> INTOLERANCIA:
R e I: trocar por Levofloxacino
P e E: retirar

SEGUIMENTO - BACILOSCOPIA MENSAL (TRM-TB nao serve) - FALENCIA:

BAAR + ao final do tratamento
BAAR 2+/3+ ate o 4m
BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos
> Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado

SINDROME DA RECONSTITUICAO IMUNE: Apos inicio de TTO: Linfadenomegalia + Sintomas sistemicos / Nao suspender medicamentos +/- CCs

Answer 254

A

FUNCIONAL (NYHA):

I: sem limitacao fisica (Ergometria > 6 METs)
II: limitacao fisica leve - medios esforcos (Ergometria 4-6 METs)
III: limitacao fisica moderada - leves esforcos (Ergometria < 4 METs)
IV: limitacao fisica grave, repouso (ou qualquer atividade) (Ergometria nao tolerada)

EVOLUTIVA:

A: apenas fatores de risco - tratar fatores
B: doenca estrutural, mas assintomatico - iECA + BB
C: sintomatico - iECA + BB + outros + sintomaticos
D: refratario (todas as drogas devem estar otimizadas): Ressincronizacao ventricular (ICC + Disturbios de conducao) / TX

Answer 255

A

-> Leve: apenas psicoterapia
-> Grave (suicidio): internacao
- Suicidio - FR: tentativa previa pessoal ou familiar, doencas psiquiatricas (depressao; esquizofrenia), sexo
masculino, viuvo/solteiro/divorciado, < 19a / > 45a, drogas/alcool, sintomas de desesperanca

Psicoterapia sempre / Descartar outras condicoes (Hipotireoidismo)

ISRS (1 escolha):

SERTRALINA / FLUOXETINA / PAROXETINA / CITALOPRAM / ESCITALOPRAM (menos interacao)
EC (diminuem com tempo): tontura, perda de apetite, queda da libido, nauseas, vomitos
Aumentar dose a cada 6s

DUAIS (inibem recaptacao de Serotonina e Noradrenalina):

DULOXETINA (atua na dor) / VENLAFAXINA / DESVENLAFAXINA
EC: semelhantes aos ISRS, HAS

TRICICLICOS (inibem recaptacao de Serotonina e Noradrenalina):

AMITRIPTILINA / NORTRIPTILINA / IMIPRAMINA / CLOMIPRAMINA / MAPROLITINA (Tetraciclico)
EC: anticolinergicos (prende e seca: boca seca, constipacao, retencao urinaria, visao turva, demencia), hipotensao, sonolencia, arritmias, ganho de peso

Answer 256

A

FERRO:
- Absorcao (Duodeno) -> Transferrina (transporte) -> MO (fabricacao de hemacias) -> 120d -> Baco (hemocaterese) -> Heme -> Protoporfirina IX + Fe
- Globina -> se liga a Haptoglobina -> Figado
- Protoporfirina -> Biliverdina -> BI -> BD -> Bile
- Fe (nao existe eliminacao fisiologica) -> Transferrina (transporte) ou Ferritina (reserva)
# Deplecao: Queda de Ferritina (reserva) -> Aumento da Transferrina e do TIBC -> Queda do Fe serico (Anemia Normocitica -> Microcitica -> Hipocromica)
# Hepcidina: diminui absorcao intestinal e liberacao mitocondrial de ferro
# Hb (alfa, beta…) = Heme (Protoporfirina IX + Fe) + Globina

# FOLATO (B9):
- Absorcao - vegetais (Jejuno) -> MTHF -> Celula: B12 transforma MTHF em THF -> DNA
# Metil + Homocisteina -> Metionina

# COBALAMINA (B12):
- Proteina animal + B12 -> Estomago (clivagem) -> B12 se liga ao Ligante R (produzido na saliva) -> Duodeno (clivagem) -> B12 se liga ao Fator Intrinseco (produzido no estomago) -> Ileo terminal (clivagem) -> Absorcao

ADEK: absorvidas no Jejuno

> Nutrientes absorvidos no duodeno sao armazenados por menor tempo (Fe) / Patologias (Doenca Celiaca) cursam com microcitose
> Nutrientes absorvidos no ileo sao armazenados por maior tempo (B12) / Patologias (Crohn) cursam com macrocitose

Answer 257

A

Adolescencia:

Meningo-ACWY (11-12a)
9-14a (F) / 11-14a (M): HPV 2 doses intervalo 6m

ADULTOS (TODOS):

dT 3d + reforco 10/10a
Hep B 3d
FA 1d
Pneumo-23V (1d/ref)
Influenza anual*

20-59a:

Triplice Viral:
– 2d se profissional de saude ou 20-29a
– 1d se 30-59a

IDOSO:

Pn-13 + 23: asilados - 1d Pn13 + 2d Pn23 (6-12m e 5a apos)
Influenza (>= 60a)
> Rede privada:
– Herpes zoster 1d - aguardar 1a apos doenca aguda
– Hep A

Answer 258

A

DEFINICAO: Na > 145 / Deficiencia de agua

CAUSAS:

Incapacidade de beber liquidos (coma / RN / idosos)
Diabetes Insipidus (Central / Nefrogenico)
Diarreia aguda (perda de liquidos hipotonicos) / Suor

# CLINICA:
- Desidratacao neuronal: sede; cefaleia; hemorragia; coma

TTO:

Agua potavel (VO, SNE)
SF 0,9% (corrige desidratacao)
Reduzir Na em 8 mEq/L em 24h
> Calcular DAL = 0,5 (0,4 F) x Peso x [(Na / 140) - 1]
> Calcular por regra de 3 quantidade necessaria para reduzir Na em 10 meq (24h)
> SG 5% ou NaCl 0,45% EV

# COMPLICACAO:
- Edema cerebral (reposicao rapida)

Answer 259

A

Causas:

Procedimentos vasculares (diferenciar de IRA por contraste, que apresenta Azotemia apos 12h e pouca clinica)
Hemorragia intra-placa (INR elevado)

Clinica:

Rim: IRA (BX: Fissuras biconvexas)
Pele: Livedo reticular (oclusao + dilatacao de vasos nao afetados)
Extremidades: Sindrome do dedo azul
Retina: Placas de Hollenhorst
Confusao / Reducao de pulsos / Dor abdominal

LAB: Eosinofilia / Eosinofiluria / CPK elevado / Azotemia / HIPOCOMPLEMENTO

TTO: Fundoscopia / BX de pele ou rim / Suporte

> INFARTO RENAL: fonte emboligenica
Dor subita + HAS + Febre + LDH elevado
TC / Cintilografia
Anticoagulacao +/- Revascularizacao

Answer 260

A

VIA INTRINSECA:

> HEMOFILIA:
A (mais comum): 8
B: 9
C: 11
Ligada ao X (homem) / Adquirida (Lupus / CA - nao melhora PTTa com plasma)
Clinica: Homens / Hemorragias / Hemartroses / Hematomas
LAB: PTTa alargado
DX: Dosagem dos fatores
> > TTO: Repor fator deficiente / Nao usar AINES e AAS

-> Doenca de von Willebrand

> HEPARINA:
Potencializa Antitrombina 3 (anticoagulante endogeno)
> HNF: monitorizada com TTPA / Antidoto: Protamina (1mg para 100U)
> HBPM (ENOXAPARINA): monitorizada com Xa (nao de rotina) / Protamina: acao parcial (1mg para 1mg) / Cuidado em DRC

Answer 261

A

Fisiopatologia: inflamacao cronica com episodios reversiveis de hiperreatividade bronquica

Clinica: tosse; dispneia; sibilos; aperto no peito

DX: Clinica + 1:

> Espirometria:
VEF1: muito reduzido
CVF: reduzida
VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70%
> PROVA BRONCODILATADORA - SABA (VEF1 > 200ml e > 12%): POSITIVA
> FEF 25-75%: exame mais sensivel para asma e DPOC
> Teste Provocativo: agentes vasoconstrictores (Metacolina; Histamina; Carbacol) mostrando queda >= 20% do VEF1
> PFE (Peak flow): aumento >= 20% apos broncodilatador

Answer 262

A

# Hb: 12 - 17 g/dL
# Ht: 35 - 50 %
# Eritrocitos: 4 - 6 milhoes
- ALTO: Policitemia Vera / DPOC e outras doencas respiratorias / Tumor produtor de EPO / Hemoconcentracao
- BAIXO: Anemias

VCM: 80 - 100 (minimo em criancas: 70 + Idade / min: 72)

MACROCITOSE: Megaloblasticas / Sideroblastica (adquirida) / Hipertireoidismo / Etilismo cronico
NORMOCITOSE: Ferropriva / Doenca cronica / DRC / Anemias hemoliticas / Anemia aplasica
MICROCITOSE: Ferropriva (Fe baixo) / Doenca cronica (Fe baixo) / Talassemias (reticulocitose) / Sideroblastica hereditaria (Fe alto)

HCM: 27 - 32

# CHCM: 32 - 36
- ALTO: Esferocitose

# RDW (anisocitose): 10 - 14
- ALTO: Ferropriva / Megaloblastica

Reticulocitos: 0,5-2%
> 2% (Reticulocitose): Hemolise ou Sangramento
-> Corrigir: % Reticulocitos x Ht / 40 (se Ht < 30, dividir por 2)
-> Reticulocitose eleva VCM e RDW (nao necessariamente a Anemia relacionada tera esses achados)

Fe serico: 50 - 170
TIBC: 250 - 370
SAT Transferrina: 15 - 50%
Ferritina: 15 - 250

Answer 263

A

-> DEFINICAO: Proteinuria > 3,5 g/d ou > 50 mg/kg/d em criancas (nefrotica) OU Relacao Ptn/Cr urinaria > 3 (2 em criancas)

Outros:

Edema (periorbitario pela manha, MMII ao fim do dia)
Hipoalbuminemia / Hipoproteinemia
Hiperlipidemia / Lipiduria (cilindros graxos)
> COMPLICACOES:
PBE por Pneumococo / Infeccoes (reducao de IgG) -> SEPSE: Ceftrixona + Albumina (nao realizar CCs e DIU)
Aterogenese acelerada (dislipidemia)
Reducao de T4 e Ca
Anemia Ferropriva (reducao da transferrina)
TEP (reducao de Antitrombina 3, Proteinas C e S) / Trombose de veia renal (varicocele subita no homem) - Membranosa; Membranoproliferativa; Amiloidose / Trombose de seio venoso cerebral
Hipoalbuminemia: desnutricao; linhas de Muehrcke (unhas)
Alfa-2-globulina aumenta (muito grande)
> Nao necessario BX: idosos (DM), criancas pequenas (Lesoes Minimas)
> Cuidado com DIU (pode piorar)

Answer 264

A

CLINICA: dor lombar, hematuria, proteinuria, IRA, varicocele subita a esquerda

Veia gonadal esquerda -> Veia renal esquerda
Veia gonadal direita -> Veia cava

CAUSAS: CA renal, Sindrome Nefrotica (Membranosa, Membranoproliferativa, Amiloidose)

CONDUTA: US doppler + Anticoagulacao

Answer 265

A

-> Incapacidade de coordenacao do movimento

ATAXIA SENSORIAL:

Disturbios da propriocepcao e do cordao posterior
Marcha tabetica
Paciente compensa perda da propriocepcao com a visao - anda olhando para os pes
ROMBERG positivo: paciente cai ao fechar os olhos

ATAXIA CEREBELAR:

Marcha ebria (base alargada)
Andar cambaleante e paciente nao consegue andar em linha reta, com olhos abertos ou fechados
Outros sintomas: disdiadococinesia, dismetria; tremor precipitado por movimento; decomposicao do movimento; reflexo pendular

ATAXIA VESTIBULAR:

Perda de equilibrio, vertigem, nauseas e vomitos
Alcool, drogas, Meniere

Marcha escarvante:

Neuropatias perifericas
Fraqueza distal causa queda do pe - paciente arrasta e precisa elevar mais o membro para dar um passo, ao baixar, faz forca exagerada, batendo o pe no chao

Answer 266

A

Fatais: IAM / DAA / TC / PNMtorax / TEP / RE

IAM / Angina Instavel: angina
Aneurisma dissecante
Disseccao aguda de aorta: dor em facada, lancinante, maxima, diferenca de PA e pulsos, sopros
Esofago (DRGE; esofagite; espasmo esofagiano difuso; rotura; quebra-nozes)
Tamponamento cardiaco
TEP: dor pleuritica (aguda, forte, acentuacao respiratoria, atrito pleural, aumentada na tosse e inspiracao); avaliar FR
Pneumotorax: dor pleuritica
Pneumonia: dor pleuritica
Pericardite: dor pleuritica que piora ao decubito dorsal e piora a inclinacao
Ulcera (perfurada ou nao) / Colecistite e Colelitiase / Gastrite
Herpes zoster
Angina de Tietze: Costocondrite localizada em adultos jovens; acentua-se com movimentacao e aperto / Gelo e AINEs
Dor psicogenica

Answer 267

A

SINDROME DO TUNEL DO CARPO:

Compressao do Nervo Mediano
Dor, parestesia (1, 2, 3 e metade do 4 dedo) / Sintomas motores / Piora a noite / AR
TINEL: parestesia a percussao do punho (trajeto do mediano)
PHALEN: parestesia a flexao das maos (1min)

TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN:

Tendoes do polegar: Abdutor Longo e Extensor Curto
Passar roupas / Digitar
Teste de FINKELSTEIN: com polegar em flexao, examinador provoca um desvio ulnar passivo = dor

Answer 268

A

> Etiqueta da tosse
> Lavagem das maos com alcool

VACINACAO:

2 sorotipos A e 1 sorotipo B
A: mais grave e mais epidemias
6m-6a / >= 55a / Gestantes e Puerperas / Saude / Doencas cronicas / Outros grupos
2 doses (30d) na primovacinacao se < 9a (resto reforco anual nL)
Anafilaxia ao ovo pode

PROFILAXIA:

Criancas com contato e esquema incompleto OU fatores de risco
Oseltamivir 3 mg/kg/d 10d

Answer 269

A

Leucocitos: 4,5 - 10 mil (Aumento: Infeccao / LMC):
— Basofilos: 0 - 3 %
— Eosinofilos: 1 - 7 %
— Neutrofilos: 50 - 70 %
——- Mielocitos: 0 %
——- Metamielocitos: 0 %
——- Bastoes: 0 - 6 %
——- Segmentados: 45 - 65 %
— Linfocitos: 20 - 45 %
— Monocitos: 2 - 10 %

Plaquetas: 150 - 450 mil

-> Linfocitose (> 4mil): LLC / LLA / Timoma / Mono / Viral / Coqueluche / Bartonelose / Micobacterioses / Toxo / Pos-trauma / Pos-esplenectomia / Hipersensibilidade

Answer 270

A

> Falha na sintese do Heme (falha na incorporacao do Fe a Protoporfirina) -> Acumulo de Fe
Causas: alcool; chumbo; mielodisplasia; hereditaria; rifampicina; isoniazida

Clinica: Anemia / Hemocromatose

LAB:

Hipo-Micro
RDW pode estar elevado (Eritropoese ineficaz)
Fe serico alto / Hemocromatose secundaria
Ferritina alta
IST alto
Transferrina normal / TIBC normal
Reticulopenia
Elevacao de LDH; BI (Eritropoese ineficaz)

DX:

Mielograma / BX: > 15% de Sideroblastos em anel (eritroblastos com granulos de Fe perinucleares)
Sangue periferico: Corpusculos de Pappenheimer - Granulos de Fe nas mitocondrias de eritrocitos em maturacao (nao incorporados nas moleculas de Hb)

TTO:

Causa base
Vitamina B6 (Piridoxina)
Transfusao
Desferoxamina (quelante de Fe)

Answer 271

A

Apresentar / Higienizar maos e colocar luva e mascara / Identificacao dupla do paciente
# Caminhar ao lado do desfibrilador (esquerdo)
# Checar responsividade:
-> SIM: MOV (monitorizacao / oximetria / acesso)
-> NAO: PAS (se demora: chegar pulso e iniciar RCP na ausencia ate chegar DEA/Desfibrilador) + Acesso + Abaixar cabeceira + Prancha rigida
- Checar ritmo:

FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso):

CHOQUE! (200J BIFASICO)
RCP 2 min (30:2)
Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo)
CHOQUE!
RCP 2 min
Epinefrina 1mg (apos 2 choque)
Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso)
CHOQUE!
RCP 2 min
Amiodarona 300mg (apos 3 choque)

ASSISTOLIA (linha reta - CAGADA) / AESP (ritmo organizado sem pulso - checar pulso carotideo)

RCP 2 min (30:2)
Epinefrina 1mg o MAIS RAPIDO (alternar em ciclos)
Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo)
RCP 2 min (considerar IOT / Fluidos - 500ml SF / Causas reversiveis)
Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo)
RCP 2 min
Epinefrina 1mg

Ritmo: Pas -> Monitor (o mais rapido) MSD: branco; MSE: preto; precordio esquerdo: vermelho / Pulso: Demorar 5-10s
# Ciclos: RCP 2 min (2:30 ou ininterruptamente) / SEMPRE trocar massagista a cada ciclo
# RCP ideal: 5-6cm profundidade / 100-120/min / Permitir retorno total do torax (retorno venoso) / Minimizar interrupcoes / Evitar hiperventilacao
# Drogas: Realizar flush 20 ml salina e elevar membro / Via IO: 2x a dose e diluir em 10ml salina (parar RCP para administrar)
# Choque: Desfibrilacao (200J em bifasicos / 360J em monofasicos) / Passar gel / Tirar O2 / Gritar AFASTA!
# Tubo: Prioridade em ritmos nao chocaveis / Mascara / Nao interromper RCP para intubar, apenas para confirmar posicao / Ventilacao: a cada 6s (sem parar RCP) - 10/min
# Considerar Capnografia: PETCO2 < 10 mmHg - melhorar RCP / Elevacao abrupta ate 35-40: retorno da circulacao
# Pressao intra-arterial de relaxamento: deve ser > 20 mmHg
# SCVO2 < 30%: melhorar RCP
# CAGADA: Cabos (conferir) / Ganhos (aumentar) / Derivacoes (trocar)
# Pensar em causas reversiveis:
- Hipoxia: IOT
- Hipovolemia: prova de volume
- Hipotermia: aquecer
- Acidose: corrigir / BIC
- Hipocalemia/Hipercalemia: Gluconato de Ca
- TEP: trombolise
- IAM
- Toxinas: Naloxone 0,4mg IM/IV (opioides)
- Tamponamento: FAST / puncao
- Pneumotorax: puncao / drenagem
# Drogas IOT: Vasopressina / Atropina / Naloxone / Epinefrina / Lidocaina

# EPINEFRINA: 1mg 3-5 min (ciclos alternados) - nunca para
# AMIODARONA: 300mg / 150mg 3-5 min (ciclos alternados) - apenas 2 doses
# LIDOCAINA (opcao a Amiodarona): bolus 1-1,5mg/kg / 0,5-0,75mg/kg - ciclos alternados ate dose max 3mg/kg
# SULFATO DE MG: bolus 1-2g IV diluidos em 10ml SF- se TORSADES ou alcoolismo/desnutricao

COVID-19:
- Ventilacao: BVM + FILTRO HEPA
- IOT SEMPRE! / COM FILTRO / Pode parar compressoes / Ventilar na VM
# PRONACAO:
-> Consciente: considere despronar
-> SE IOT: considere manter / Massagem em prona (T7-T10) / Chocar: uma pa sobre escapula direita e outra em linha axilar esquerda / Assegurar TOT

Answer 272

A

Mal de Alport:

Ligada ao cromossomo X
Surdez neurossensorial + Hematuria glomerular

PAIR

# Sindrome de Jervell-Lange-Nielsen:
- Surdez neurossensorial + QT longo

Answer 273

A

# Adultos:
- H: 60% 
- F: 50%
2/3 IC
1/3 EC: 1/4 no plasma e 3/4 no intersticio

-> Idosos: 10% a menos

Answer 274

A

> Monoartrite: 1 articulacao
> Oligoartrite: 2-4 articulacoes

-> Agudas (< 6s):

SINDROME DE REITER (REATIVA): artrite + conjuntivite + uretrite

GOTA: podagra / fator precipitante / cristais de monourato de sodio com birrefringencia negativa

PSEUDOGOTA: cristais romboides / condrocalcinose (pirofosfato de calcio) / birrefringencia positiva / TTO: aspiracao do liquido

ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA (tardia)

ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA (S. aureus)

> Primeiro episodio: ARTROCENTESE
> Jovem: Gonococica x Reiter
> Inflamacao intensa: Gota x Septica = Artrocentese
> Artropatias por cristais podem apresentar febre e liquido turvo e celularidade aumentada com predominio de PMN - bacterioscopia e cultura negativos

Answer 275

A

ASTIGMATISMO:

Estruturas que compoem as partes anteriores do olho (principalmente cornea), alteram o formato esferico
Imagem borrada/duplicada
TTO: Lentes esfero-cilindricas
> CERATOCONE:
Ectasia da cornea (malformacao) - cornea fina e protusa
Inicio da adolescencia / Cocadura alergica
Perda visual progressiva
Alto Astigmatismo e Miopia
TTO: Oculos/Lentes / TX / NAO realizar CX refrativa

HIPERMETROPIA:

Dificuldade de enxergar perto (imagem formada apos retina - olho magro)
TTO: Lentes Convergentes Biconvexas

MIOPIA:

Dificuldade de enxergar longe (imagem formada antes da retina - olho gordo)
TTO: Lentes Divergentes Biconcavas

PRESBIOPIA:

Dificuldade da acomodacao do Cristalino (fisiologico)
TTO: Lentes Convergentes Biconvexas

Answer 276

A

Clinica:

Ulceras orais dolorosas e recorrentes
Ulceras genitais indolores e recorrentes
Uveite anterior/posterior (bilateral) / Hipopio (pus esteril)
Pseudofoliculite (acne)
Patergia (>= 2mm em 48h): papulas, pustulas
> Eventuais: Artrite / Hemoptise (aneurisma pulmonar) / Tromboflebite / SNC (convulsoes) / Eritema nodoso
HLA-B51

# LAB:
- ASCA: fases tardias

TTO: CCs (topicos ou sistemicos)

Answer 277

A

FLUOROQUINOLONAS:

Inibem DNA-topoisomerase
Ciprofloxacino / Ofloxacino / Levofloxacino / Gemifloxacino / Moxifloxacino
Uso: Gram - (Haemophilus, Enterobacter, Legionella, Neisseria, Moraxella, Pseudomonas)
Respiratorias (Gemi/Levo/Moxi): Gram + (menos eficientes para Pseudomonas que Cipro)
Adversos: tendinite (evitar em idosos e atletas); restricao de crescimento (evitar em gestantes e criancas); prolongam QT; neurotoxicidade; aneurisma de aorta

METRONIDAZOL (E DERIVADOS):

Inibe a sintese de acidos nucleicos - eficiente contra bacterias anaerobias (H pylori, Clostridium, Lactobacillus, Gardnerella) e protozoarios (Entamoeba, Giardia, Trichomonas)
Uso: colite pseudomembranosa; H. pylori; vaginose; tricomoniase; amebiase; giardiase
Colaterais: sintomas TGI; gosto metalico; dissulfiram-like; contraindicado em gestacao

SULFONAMIDAS E TRIMETOPRIM:

Inibem sintese de acido folico em duas etapas diferentes - antimetabolitos (usados em conjunto)
Sulfametoxazol / Sulfadiazina / Trimetoprim
Gram + e Gram -: Pneumocistose; ITU; PNM; sinusite; diarreia do viajante; MRSA / Nao pega Pseudomonas e Mycoplasma
Colaterais: alergias; NET; NIA; interacoes; hemolise em G6PD; hepatite; aplasia medular; anemia megaloblastica

Answer 278

A

-> Principal causa de cegueira em paises em desenvolvimento

FR: Idosos / Mulheres / Orientais / Hipermetropia / Nortriptilina / PIO elevada / Midriaticos (ambientes escuros) / Anticolinergicos / Estresse

CLINICA:

Dor intensa subita
Baixa visual / Halos ao redor das luzes
Nauseas / Vomitos (colica ocular)
HIPEREMIA / EDEMA DA CORNEA (opacificacao) / PUPILA EM MEDIO-MIDRIASE
Ausencia de secrecao
Aumento da PIO

TTO: Manitol / Acetazolamida / Colirios hipotensores / Pilocarpina / IRIDOTOMIA A LASER - tratar olho contralateral

> Angulo aberto: DM (SUBCAPSULAR ANTERIOR)
> Degeneracao Macular Relacionada a Idade: unica causa de cegueira nao evitavel???

Answer 279

A

QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO):
- RN contactantes baciliferos
- Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT
< 5mm: Suspender + BCG
>= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR

QUIMIOPROFILAXIA SECUNDARIA (TRATAMENTO DA TB LATENTE - PACIENTES SEM CLINICA):
## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem):
- Contactantes
- Profissionais da saude
## PT >= 5mm ou IGRA +:
- HIV
- Contactantes (independe vacinacao)
- Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX)
## PT >= 10mm ou IGRA +:
- Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo)

HIV:

PT >= 5mm ou IGRA +
Contactantes
CD4 <= 350
Cicatriz no RX

CONTACTANTES:

Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa)
Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV

ESQUEMA:

Isoniazida 270 doses (9-12m)
Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida

Answer 280

A

INFECCAO:

Alta infectividade e baixa patogenicidade
Transmissao: aerossois e goticulas
Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama)
90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao)

TB PULMONAR PRIMARIA:

Crianca (primeiro contato)
Infiltrado persistente (> 2s)
Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores)
> Granuloma caseoso: “colar” de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea)
Nao elimina bacilos (paucibacilifera)
Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente
> FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos

TB POS-PRIMARIA:

Adolescente e adultos
Reinfeccao / Reativacao
Multibaciliferos
Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia
Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento
Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)

Answer 281

A

TB PLEURAL:

Forma extrapulmonar mais comum
Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR PLEURITICA + DP unilateral
Liquido pleural: Exsudato; baixa glicose; pleocitose com LINFOMONO (polimorfo no inicio); ADA > 40U; sem celulas mesoteliais ou eosinofilos
DX: BAAR < 5% / TRM-TB 30-50% / Cultura 40-60% / BX pleural 80-90%
TTO: RIPE 6m
Drenar se EMPIEMA TUBERCULOSO

TB GANGLIONAR (ESCROFULA):

Forma extrapulmonar mais comum em HIV + e criancas
Sindrome mono-like
Cadeias cervicais e supraclaviculares / Fistulizacao
DX: PAAF e BX
TTO: RIPE 6m + Resseccao

Answer 282

A

Mecanismo: inibicao da recaptacao de Serotonina e Noradrenalina - Bloqueio: Muscarinico, A1-adrenergico, Neurologicos (GABA, Histaminicos), canais de Na

Sintomas:

Anticolinergico: taquicardia; hipertermia; MIDRIASE; MUCOSAS SECAS; FLUSHING; BEXIGOMA
Bloqueio alfa-adrenergico: hipotensao
Neurologicos (GABA, Histaminicos): sedacao, convulsoes
Bloqueio canais Na: arritmias; convulsoes

ECG: taquicardia; alargamento QRS; s lenta em D1 e avL; QRS positivo em aVR

TTO:

Via aerea
Tratar hipotensao (expansao; BIC; DVA)
Carvao ativado (em doses multiplas)
BZD (convulsoes - nao usar fenitoina)
ANTIDOTO: NaHCO3 bolus 1-2 mEq/kg

Answer 283

A

COCAINA / CRACK / ANFETAMINAS / ESTASY:

Bloqueio da recaptacao de serotonina; noradrenalina; adrenalina; dopamina; bloqueio de canais de Na; aumenta Glutamato no SNC
Sindrome Adrenergica: MIDRIASE; taquicardia; hipertermia; agitacao; SUDORESE; PALIDEZ; HAS
Bloqueio canais Na: arritmias/IAM; convulsoes
Anfetaminas: polidipsia
Ecstasy: Sindrome Serotoninergica: TRIADE (alteracao da consciencia; anormalidades neuromusculares; hiperatividade autonomica); hipertensao; taquicardia; hipertermia; rabdomiolise; IRA; CIVD / SIADH
> TTO:
Suporte (BZDs)
BICNa bolus 1-2 mEq/kg / Ciproeptadina (Ecstasy)
Fentolamina (alfa-bloqueador)
NAO USAR BBs / Evitar Haloperidol (convulsoes)

-> ABSTINENCIA: disforia, ansiedade, depressao, ideacao suicida, sonolencia, fadiga / TTO: Suporte psicoterapico

Answer 284

A

Antagonistas vitamina K (inibe fatores II, VII; IX; X)
Assintomaticos / Sangramentos mucocutaneos leves / Sangramentos graves (intracraniano; tgi; tgu)
Manejo:
Carvao ativado
Vitamina K1 VO +/- CCP +/- Plasma fresco congelado +/- Vitamina K1 IV (nao fazer IM OU SC)

Answer 285

A

β-TALASSEMIA:

2 genes (autossomica recessiva): β: normal / β+: producao parcial de cadeias β / βo: nao produz cadeias β
Eritropoiese ineficaz (hemolise na MO) / Hemolise (baco e figado)
LAB: Hipo-Micro / RDW normal / Leptocito (hemacia em alvo) / Acumulo de Fe / Reticulocitose e demais marcadores de hemolise
DX: Eletroforese de Hb: diminuicao de HbA / elevacao de HbA2 e HbF
> β-Talassemia Major (βoβo OU βoβ+) - Anemia de Cooley:
Anemia hemolitica grave apos 6m de idade (predominio de HbF nos primeiros meses) / Ictericia
Hepatoesplenomegalia / Baixa estatura / Deficiencia de imunidade
Expansao da MO: Fascies em esquilo / Cranio em cabeleira (medular ultrapassa cortical)
TTO: Transfusao cronica / Acido folico / Quelante Fe (Hemocromatose eritropoietica) / Esplenectomia / TXMO
> β-Talassemia Intermedia (β+β+):
Clinica mais branda / DX no adulto
TTO: Acido folico / Quelante Fe
> β-Talassemia Minor (β+β OU βoβ) - Traco:
Assintomatico OU Anemia Hipo-Micro
TTO: acompanhamento

Answer 286

A

ANOREXIA:

Mulheres jovens
Baixo peso corporal com medo intenso de ganhar peso -> Distorcao da imagem corporal
Restricao da ingesta calorica (PESO MUITO BAIXO)
Guarda segredos sobre comportamento / Rituais alimentares
Pode ter episodios de compulsao alimentar (componente Bulimico)
Sistemicos: AMENORREIA, osteopenia, perda da libido, anemia, diarreia, bradicardia
Sinal de Russel: Lesoes em regiao metacarpofalangeana por provocar vomitos
TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas

BULIMIA:

Mulheres jovens
Peso normal ou acima do esperado / Preocupacao com peso
Ataques de compulsao alimentar + Purgacao (vomitos, laxantes, diureticos)
Sinal de Russel
TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas

# VIGOREXIA: corpo malhado
# ORTOREXIA: alimentos organicos

Answer 287

A

> ABCD / MOVE
> Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia

ATB 5-7d se:

Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
Necessidade de VNI; IOT
> Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas
Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
Considerar Oseltamivir

# Broncodilatador inalatorio de acao curta: 
- B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs
# Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas

# Corticoide sistemico 5d:
- Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h

Dar O2:

O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
> Metilxantina: avaliar
> VNI
> IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI

Answer 288

A

CLUSTER A:

> PARANOIDE: desconfianca e suspeita
> ESQUIZOIDE: desinteresse em outras pessoas; sem emocao
> ESQUIZOTIPICO: ideas e comportamentos excentricos

CLUSTER B:

> ANTISSOCIAL: irresponsabilidade social, desrespeito pelos outros, falsidade e manipulacao para ganho pessoal
> BORDERLINE: intolerancia de estar sozinho e desregulacao emocional (tristeza, nervosismo)
> HISTRIONICO: busca atencao
> NARCISISTA: autoestima desregulada e fragil; grandiosidade aparente

CLUSTER C:

> ESQUIVO: evita contato pessoal por sensibilidade a rejeicao
> DEPENDENTE: submissao e necessidade de ser cuidado
> OBSESSIVO-COMPULSIVO: preocupacao excessiva com organizacao e perfeccionismo. Propensos a repeticao e inflexiveis. Aborrecidos com atrasos e inconvenientes

Answer 289

A

-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas

ESQUIZOFRENIA: grave, sem cura, adulto jovem, sem preferencia de sexo e classe social

CLINICA:

> PRE-MORBIDOS:
Passividade, introversao, desinteresse
Personalidade Esquizoide (frio, isolado)
Personalidade Esquizotipica (excentrico)
> SINTOMAS POSITIVOS (producao):
Alucinacao (distorcao sensoperceptiva - auditiva)
Delirio (distorcao do pensamento - paranoide)
Alteracao da linguagem (neologismos, ecolalia)
Agitacao / Discurso desorganizado
> SINTOMAS NEGATIVOS (perda):
Desleixo com aparencia
Inapropriacao do afeto
Retraimento social
Ausencia de prazer
> OUTROS: sinais focais, falta de insight

DX: Clinico - 6 MESES: >=2 (sendo 1 maiusculo):

DELIRIOS
ALUCINACOES
DISCURSO DESORGANIZADO
comportamento desorganizado
sintomas negativos

TIPOS:

> PARANOIDE (mais comum): Delirios (persecutorios, grandeza) + Alucinacoes (vozes)
> HEBEFRENICA (prognostico ruim): Pueril + Sintomas negativos
> CATATONICA: Disturbios motores (posturas bizarras, rigidez)
> INDIFERENCIADA: Nao se encaixa em outras

Answer 290

A

CLASSIFICACAO:

I: VEF1 >= 80%
II: VEF1: 50-79%
III: VEF1: 30-49%
IV: VEF1 < 30%

# TERAPIA DE MANUTENCAO:
-> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica

0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO:

A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
B (sintomas): LABA +/- LAMA

> = 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO:

C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
> O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
SatO2 <= 88% em repouso
PaO2 <= 55mmHg
PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar

Avaliar sempre em paciente estavel

> Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
> Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
> CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
> CC IN: Budesonida / Beclometasona
> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)

Answer 291

A

HANTAVIROSE:

Hantavirus / Roedores silvestres (zona rural)
Clinica: Gripe + Sintomas gerais + Sindrome cardiopulmonar viral (falencia miocardica)
DX: sorologia
TTO: suporte

EBOLA:

Transmissao: pessoa a pessoa; fomites
Sintomas gerais + Manifestacoes hemorragicas + Falencia organica multipla
DX: Sorologia
TTO: Suporte

Answer 292

A

30% dos idosos caem por ano
5% com lesoes agudas graves
Multifatorial
Maioria: evento mecanico na residencia

ABORDAGEM:

Extrinsecos: calcados; iluminacao; piso; obstaculos; acesso
Intrinsecos: historia; idade >80a; sexo feminino; disfuncao musculo-esqueletica; deficit de visao e audicao; polifarmacia

MANEJO:

Atividade fisica orientada
Dispositivo de auxilio
Adaptacao do ambiente
Uso criterioso de medicamentos
Vitamina D 800-1000 UI/d em idosos de risco

Answer 293

A

> Sindrome demencial:
Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM

ALZHEIMER (causa mais comum: > 50%):

> FISIOPATOLOGIA: Deposicao de amiloide (placas senis) + Fosforilacao da proteina Tau (emaranhados neurofibrilares) + Atrofia do hipocampo (diminuicao de Acetilcolina)
> FR: Idade > 60; Historia familiar; Genetica (apoE E4); Down; Sedentarismo; Baixa intelectualidade; Dislipidemia; DM
> CLINICA:
Amnesia anterograda (recente)
Afasia (linguagem)
Apraxia (destreza)
Agnosia (reconhecimento)
Desorientacao / Incontinencia / Imobilidade

-> DX: Clinico (exclusao) / TC/RM: Atrofia cortical com hidrocefalia compensatoria

> TTO:
Anticolinesterasicos de acao central: Donepezil; Rivastigmina; Galantamina
Vitamina E
Antagosnista do receptor do Glutamato (NMDA): Memantina

Answer 294

A

> Sindrome demencial:
Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM

DEMENCIA VASCULAR (2 causa mais comum):

CLINICA: Doenca aterosclerotica + Fatores de risco (HAS; DM) +
Cortical: vasos calibrosos; multi-infartos; evolucao subita (degraus)
Subcortical: vasos perfurantes; infarto lacunar, periventricular; evolucao arrastada
Leucoaraiose periventricular (degeneracao da substancia branca) ou Multiplos infartos
TTO: Aterosclerose (HAS; DM) +/- Anticolinesterasicos de acao central

Answer 295

A

Parkinson: Sindome Extrapiramidal: Tremor de repouso unilateral e assimetrico; rigidez em roda dentada; bradicinesia; instabilidade postural

Sindrome cerebelar: tremor unilateral, precipitado pelo movimento; dismetria; decomposicao do movimento; disdiadococinesia; ataxia; reflexo pendular

Tremor essencial: simetrico e bilateral; jovens; exame neurologico normal; tremor de acao e postura (nao ocorre ao repouso); melhora com alcool / TTO: Propranolol

Abstinencia alcoolica: agudo, acelerado, hipertenso, palpitando, taquicardico / TTO: BZD

Tremor de Holmes (rubral): unilateral; de repouso; piora com movimento; causado por AVE, tumores ou TCE

Drogas (metoclorpramida, neurolepticos, antipsicoticos): tremor + bradicinesia abruptos, bilateral; desaparece apos suspensao do medicamento

Answer 296

A

ESCORPIAO-AMARELO (TITYUS SERRULATUS):

Area urbana: construcao, tijolos
SP / MG
Inativacao de canais de Na neuronais
Dor intensa e precoce
Acao neurotoxica e miotoxica local
Alteracoes simpaticas e parassimpaticas
Complicacoes: DHE, arritmias, HAS, ICC, pancreatite aguda
Grave em criancas jovens
> TTO: Analgesicos / Anestesicos / Suporte
> Soro EV: Moderados: 2-3 ampolas / Graves: 4-6 ampolas

# Lagarta:
- Equimoses / Hemorragias

Answer 297

A

# SIMPATICO:
- Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (toracico/lombar) -> Neuronio pos-ganglionar (adrenergico)

ALFA:

> A-1:
Vasos: vasoconstricao
Pupilas: dilatacao
Bexiga: retencao urinaria
Ejaculacao
> A-2:
Neuronio pre-sinaptico: feedback negativo

ALFABLOQUEADORES:

> Nao seletivos (Fentolamina): Feocromocitoma / Intoxicacao por IMAO
> A-1 seletivos (Tansulosina): HPB
> A-2 seletivos (Mirtazapina): Depressao

ALFA-AGONISTAS:

> A-1 (Fenilefrina): Descongestionante nasal / Midriase topica
> A-2 (Clonidina): Hipertensao

BETA:

> B-1:
Coracao: elevacao da FC e contratilidade
Rim: liberacao de Renina
> B-2:
Musculo liso: vasodilatacao - maior aporte para cerebro e musculos
Pulmoes: broncodilatacao
TGI: diminuicao da motilidade
Olhos: secrecao de humor aquoso
Figado: secrecao de glicose
Pancreas: secrecao de glucagon
Endotelio: quebra de triglicerideos e liberacao de acidos graxos e colesterol

BETA-AGONISTAS:

> B-1 seletivos: Dobutamina (age um pouco em B-2)
> B-2 seletivos (SABA / LABA): Asma / DPOC / Hipercalemia

BETA-BLOQUEADORES: ATUAM TAMBEM NO SRAA

> 1 geracao - Nao seletivos:
Propranolol / Pindolol / Nadolol (PROPINA)
B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
B-2: vasoconstricao sistemica e cerebral; broncoconstricao; aumento da motilidade TGI; diminuicao da pressao intra-ocular; diminuicao de glucagon e secrecao de glicose (hipoglicemia); hipertriglirecidemia
Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Ansiedade; Glaucoma; Enxaqueca; Profilaxia de varizes esofagicas; Tremor essencial
Colaterais: Bradicarida; Hipotensao; Pesadelos; Taquicardias; Depressao; Fadiga; nao usar em Asma e DPOC; Diarreia; Hipertrigliceridemia; Hipoglicemia
> 2 geracao - Seletivos B-1:
Atenolol / Metoprolol / Bisoprolol / Esmolol
B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Taquicardia
Nao causam hipoglicemia; broncoconstricao
> 3 geracao - Seletivos B-1 e A-1: (CALA)
Atuam inibindo A-1 (vasodilatacao): util para HAS
Carvedilol: anti-oxidante
Labetalol: HAS em gestacao
Colaterais: hipotensao ortostatica

Answer 298

A

# PARASSIMPATICO:
- Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (proximo ao orgao / receptor nicotinico) -> Neuronio pos-ganglionar (colinergico / receptor nicotinico ou muscarinico)

Defecation
Urination
Muscle excitation
Bronchospasm
Heart bradycardia
Autonomic ganglia stimulation
Vasodilation
Eye miosis and accomodation
Secretions (lacrimal; salivary; tgi; sweat; glands)

> COLINERGICOMIMETICOS:
Betanecol: ileo paralitico; retencao urinaria
Pilocarpina: glaucoma (diminui pressao intra-ocular por facilitar escoamento); Sjogren
Metacolina: teste provocativo de asma
COLATERAIS: broncoconstricao; DUP
> ANTICOLINESTERASICOS:
Carbamatos / Organofosforados
Edrofonio: DX de miastenia
Piridostigmina: TTO de miastenia
Neostigmina: ileo paralitico
Fisostigmina: intoxicacao por atropina
Donepezil/Rivostigmina: Alzheimer
ANTIDOTOS: Atropina/Pralidoxima
> ANTIMUSCARINICOS:
Atropina: bradicardia; enurese noturna; intoxicacao por carbamatos/organofosforados / Colaterais: seca; hipertermia; taquicardia; constipacao; retencao urinaria / Contraindicado em glaucoma de angulo fechado
Oxibutinina: incontinencia urinaria
Tiotropio (LAMA) / Ipratroprio (SAMA): asma; DPOC

PS: Receptor Nicotinico tambem esta presente no musculo (somatico)

Answer 299

A

AMINOGLICOSIDEOS

Se ligam irreversivelmente a subunidade 30’s do ribossomo bacteriano
So funcionam em GRAM (-) aerobias: Proteus; E. coli; Klebsiella; Serratia (ITU; PNM; osteomielite) / Se associados a penicilinas conseguem atuar em GRAM (+) (Endocardites)
Amicacina; Gentamicina; Neomicina; Estreptomicina; Tobramicina
Colaterais: nefrotoxicidade; ototoxicidade

TETRACICLINAS

Se liga a subunidade 30’s A do ribossomo bacteriano
Tetraciclina / Doxiciclina
Nao podem ser administradas com alimentos e vitamians
Usos - parasitas intracelulares (se acumulam): PNM atipica; acne; Lyme; febre Q; tularemia; febre maculosa
Colaterais: problemas osseos e dentarios; Fanconi; fototoxicidade; ESOFAGITE

CLORANFENICOL

Se liga a peptil transferase e inibe a formacao de novas proteinas bacterianas
Uso: Meningite (cruza bem a barreira) - Neisseria; Haemophilus / Conjuntivite bacteriana
Colaterais: aplasia medular; teratogenia; hepatotoxicidade

Answer 300

A

# VIA EXTRINSECA:
Lesao endotelial -> Fator tecidual (Tromboplastina / III) -> VIIa-FT-Ca cliva X em Xa

> TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
TAP: 10 - 14s
INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3

VIA COMUM:
Xa cliva V em Va -> Complexo VaXaCa (Protrombinase) cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina) -> IIaCa: Ativacao plaquetaria / Ativacao de V, VIII, XI / Clivagem de I (Fibrinogenio) em Ia (Fibrina) / Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA nao avaliam Fator XIII)
-> XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coagulo

# VIA INTRINSECA:
Plaquetas ativadas / Colageno subendotelial -> XII em XIIa -> XIIa cliva XI em XIa -> XIaCa cliva IX em IXa -> IXaVIIIaCa cliva X em Xa
PS: VIII rapidamente degrada se nao estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotelio durante hemostasia primaria)

-> TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa): 24-40s

VITAMINA K: atua ativando fatores II, VII, IX e X

ANTICOAGULACAO / FIBRINOLISE:

Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina -> Inibem fatores V e VIII
Antitrombina (Antitrombina III) inibe Trombina e X / Em menor proporcao: VII, IX, XI, XII (Heparina aumenta afinidade)
Plasminogenio -> (tPA) -> Plasmina (Fibrinolise - aumenta D-dimero)

Answer 301

A

III Par - Oculomotor:

Origem: Mesencefalo
Motor: Movimentacao ocular: reto superior, reto inferior, reto medial, obliquo inferior (gira para cima, baixo e medial) / Elevacao da palpebra
Parassimpatico: Miose
LESAO (aneurismas, doencas metabolicas):
Oftalmoplegia: Estrabismo Divergente, Vertical (hipotropia) / Diplopia
Ptose
Midriase (exceto DM)

IV Par - Troclear:

Origem: Mesencefalo
Motor: Movimentacao ocular: obliquo superior (gira para baixo e fora)
LESAO: Diplopia / Desvio do olho para cima e para dentro

VI Par - Abducente:

Origem: Ponte
Motor: Movimentacao ocular: reto lateral (abducao ocular)
Lesao (HIC): Estrabismo convergente / Diplopia

Answer 302

A

Causas:

Idiopatica (viral)
Doencas reumatologicas
Sindrome pos-pericardiotomia
Hemorragicas: uremia, Tb, cancer
Pos-IAM
Piogenica

Clinica:

Dor pleuritica continua com piora ao decubito dorsal, tosse ou inspiracao profunda e melhora com inclinacao do tronco e abracado (Blechman)
Som aspero (sistolico e diastolico): Atrito Pericardico

DX:

RX Torax: Coracao em moringa
ECG: Taquicardia sinusal / Supra ST concavo difuso + Infra de PR
ECO: Derrame pericardico

TTO:

AINEs (nao usar se doenca coronariana)
AAS
ATBs + drenagem (pericardite purulenta)
Colchicina (prevenir recorrencia)
CCs (refratarios)

PERICARDITE POS-IAM (APÓS CX REVASC)

EPISTENOCARDICA: Ate 3-7d apos IAM / TTO: AAS 500mg 4/4h +/- Ibuprofeno

SINDROME DE DRESSLER OU SÍNDROME PÓS PERICARDIOTOMIA = 40% dos pós revasc/ dor torácica/ febre/ derrame pericárdico/ Autoimune / 8-12s apos IAM: AAS +/- AINE (ibuprofeno)

Contraindicado: INDOMETACINA, por interferir no processo de cicatrizacao do miocardio

Answer 303

A

Originam-se simultaneamente nos dois hemisferios cerebrais -> Acometimento do Sistema Reticular Ativador Ascendente -> Perda da consciencia

CRISE TONICO-CLONICA GENERALIZADA (GRANDE MAL):

Perda subita da consciencia seguida de contracao tonica e terminada pela fase clonica
Grito epileptico / 4 membros afetados / Sialorreia e Liberacao Esfincteriana
Periodo pos-ictal 15-30m: letargia, confusao, sonolencia
TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Valproato / Lamotrigina / Topiramato

CRISE DE AUSENCIA (PEQUENO MAL)

-> Podem ser de inicio FOCAL ou GENERALIZADO:

CRISE TONICA: aumento do tonus (10-20s)

CRISE CLONICA: abalos clonicos

CRISE MIOCLONICA

CRISE ATONICA: perda do tonus muscular - quedas

ESPASMOS

Answer 304

A

PERCEPTIVAS (SIMPLES): sintomas de uma determinada area, sem alteracao da consciencia

> Paralisia de Todd: paresia localizada de alguns minutos a varias horas apos TCG
> Marcha Jacksoniana: extensao da atividade epileptica para uma regiao progressivamente maior do cortex (dedos -> membros)

DISPERCEPTIVAS (COMPLEXAS): sintomas de uma determinada area, com alteracao da consciencia - geralmente em lobo frontal ou temporal / pos-ictal: desorientacao

GELASTICAS: crises de risos (hamartomas hipotalamicos)

Podem evoluir para generalizada

TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Valproato / Lamotrigina / Levetiracetam

FeCarba

Answer 305

A

Causas: cardiogenico; hipertensivo

Furosemida 0,5-1 mg/kg/dose EV 30/30min 3x
Nitroprussiato 0,3mcg/kg/min EV inicial ajustada 15/15min

Medidas possiveis:

Morfina
VNI
Nitroglicerina

Answer 306

A

# FENITOINA:
- Adversos: hiperplasia gengival; osteomalacia; rash; hirsutismo; sintomas neurologicos; alarga QT; DRESS (mono-like); hipersensibilidade - Suspender droga e monitorizar paciente

# FENOBARBITAL:
- Adversos: anteriores com destaque para rash

# CARBAMAZEPINA:
- Adversos: anteriores; aplasia medular; hipoNa; hepatotoxicidade

VALPROATO:

Adversos: neurologicos
Nao usar em gestantes

# LAMOTRIGINA: 
- Adversos: neurologicos; SJ

Miocl. Val Lam
Esp. (West) ACTH Val
Temp. Car Fen
Aus. Etos Val

TCG: Val / Lam / Lev
Foc: Carb / Val / Lam / Lev

> Tratar a partir da 2 crise ou 1 crise e lesao
> Monoterapia em baixa dose e subir ate adicionar outra
> Parar apos 2a sem crise

Answer 307

A

# Fisiopatologia: toxina do Clostridium botulinum - impede liberacao de acetilcolina na placa motora
- Alimentar / Feridas / Intestinal (Infantil)

Clinica:

Paralisia flacida simetrica DESCENDENTE
Diplopia / Disartria / Disfonia / Disfagia / Ptose
Disautonomia
Insuficiencia respiratoria

# DX:
- Culturas / Toxina

TTO:

Alimentar: Antitoxina
Feridas: Antitoxina + ATB
Intestinal (Infantil): IG

Answer 308

A

# Fisiopatologia: antirreceptor do canal de Ca (autoimune da placa motora)
-> CA de pulmao oat cell

Clinica:

Fraqueza proximal e simetrica de membros; face; olhos (ptose; diplopia) / Melhora com uso
Disautonomia

DX:

ENMG: incremental (melhora com uso)
Anticorpo anti canal de Ca (P/Q-VCCC)

TTO: Piridostigmina / Imunossupressao

Answer 309

A

# A / B:
- SAT O2 >= 94%
- IOT + Capnografo / Nao hiperventilar
- Cabeceira elevada a 30 graus
# C:
- Tratar Hipotensao (Objetivo: PAS >= 90 e PAM >= 65): Cristaloides +/- Vasopressores +/- Inotropicos
- ECG
# D:
- Glasgow, pupilas
- Se rebaixado: considerar Controle Direcionado da Temperatura (32-36) por 24h + EEG

> Considerar causa base:
ICP / Exames

Answer 310

A

> Area normal: 4-6cm2
> Causa: Febre Reumatica
> Ausculta:
Sopro Diastolico em foco mitral
Ruflar diastolico
Reforco pre-sistolico
Hiperfonese de B1
Estalido de abertura
Piora com taquicardia (EAP) / Sem irradiacao / Aumento em DLE / Diminuicao com Valsalva e inspiracao
> Rouquidao / Disfagia / Hemoptise / ICC
> RX: PA: duplo contorno / Perfil: abaulamento do esofago
> TTO: BBs / Endovascular (< 1,5) / CX

Answer 311

A

# SINAIS DE ALARME EM CEFALEIA:
- Idade > 50
- Subita
- Progressiva
- Intensa
- Alteracao de comportamento
- Doencas sistemicas
- Sinais sistemicos (febre; rigidez de nuca)
- Sinal focal
- TCE recente
- Papiledema
### FAZER EXAME COMPLEMENTAR: TC

HIC:

Clinica: cefaleia; nauseas e vomitos; sonolencia; sinais focais (6 par: estrabismo convergente)
PAPILEDEMA (apenas HIC / outros: Edema de Papila)
Triade de Cushing: bradicardia; HAS; respiracao irregular
Progressiva: Neoplasia / Abscesso / Hidrocefalia
Subita: HSA / HIP

PUPILAS - Lesoes:

Difusa do mesencefalo: Medio-fixa
Mesencefalo posterior: Midriase fixa
Ponte: Putiforme (Miose)
Hernia de uncus: Midriase fixa unilateral
Intoxicacao por Anticolinergico/Simpatomimetico: Midriase bilateral
Intoxicacao por Anticolinesterasico/Opioide: Miose bilateral

## CEFALEIA AGUDA EMERGENTE: Meningite / HSA / Enxaqueca
## CEFALEIA AGUDA RECORRENTE: Primarias / Retirada de substancia / Hipotensao IC / Medicamentos (BCC, Nitratos)
## CRONICA NAO PROGRESSIVA
## CRONICA PROGRESSIVA: Secundaria

Answer 312

A

Clinica: HIC / Sinais focais / Crises epilepticas
DX: RM
TTO: CX / QT/RT / CCs (edema) / Anticovulsivantes

-> Benignos (extra-axiais):

MENINGIOMA:

Mais comum
Mulheres de meia idade
Carater compressivo
Captacao homogenea de contraste

NEURINOMA DO ACUSTICO (VIII PAR):

Schwannoma - angulo pontocerebelar
Clinica: surdez unilateral, zumbidos, nistagmo
Neurofibromatose (I: bilateral / II: unilateral)

CRANIOFARINGIOMA:

Crianca
Supra-selar
Calcificacao
Hemianopsia bitemporal
Hipopituitarismo

Answer 313

A

Definicao: Lesao que acomete transversalmente medula

CLINICA:

Sensitivo, Motor e Autonomico
Nivel sensitivo

DX:

RM de SNC (hipersinal medular - edema) - Avaliar nivel e outras topografias
Causa: Anticorpos (doencas autoimunes) / Sorologias (infeccoes, principalmente virais) /

TTO:

CCs em altas doses
Tratar causa

Answer 314

A

TRANSPLANTE:

> Indicacoes: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) + Sobrevida > 5a + Ausencia de CA e infeccoes ativas incuraveis
Imunossupressao: CCs + Inibidor da Calcineurina (TACROLIMUS ou Ciclosporina) + Antiproliferativo (MICOFENOLATO ou Azatioprina)

DIALISE:
-> Indicacoes:
- Aguda:
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h
- Cronica: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM)

> Corrige: hipervolemia; hiperK; hipoNa; acidose; sintomas TGI; sintomas neurologicos; HAS; sintomas cardiacos, pulmonares; disfuncao plaquetaria
> Nao corrige: anemia; osteodistrofia; disturbios da Ca e P; aterosclerose; alteracoes em pele e articulacoes; depressao imunologica

## HEMODIALISE: veia jugular interna direita (mais calibrosa e menor risco de lesao do ducto toracico); veia femoral; fistula AV
- Complicacoes: instabilidade; SCA; hemorragias; anemia; trombose e infeccao da FAV; endocardite; amiloidose

## DIALISE PERITONEAL: crianca, sem acesso, intolerancia a hemodialise
- Complicacoes: lesao visceral; peritonote; hernias

Answer 315

A

Normal: 3,5 - 5,5
> Entrada de K na celula: pH alcalino; adrenalina; insulina; B12
> Aldosterona: perda de K ou H no Ducto Coletor em troca de Na e Agua

Causas:

Influxo celular: Alcalose / B-2-Agonista / Cetoacidose em correcao (insulina) / Vitamina B12
Perda: Hiperaldosteronismo (1 e 2) / Diureticos / Vomitos e Diarreia / Anfotericina B / Aminoglicosideos / ATR 1 e 2

Clinica: fraqueza, ileo paralitico, arritmias / Paralisia periodica hipocalemica (semelhante a Guillain-Barre) / DI nefrogenico

ECG: T baixa / Onda U / P apiculada / QRS alargado

Manejo:

Suspensao de precipitantes
KCl VO (3-6g/d)
Intolerancia ou K < 3: NaCl 0,45% + KCl
> Evitar SG
> Refratarios: corrigir HipoMg

Answer 316

A

1) Alcalose Metabolica:
- pH > 7,45: Alcalemia
- BIC > 26: Metabolica

2) pCO2 esperada: BIC + 15
- pCO2 dentro do esperado: Alcalose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Alcalose Metabolica com Acidose Respiratoria
- pCO2 abaixo do esperado: Alcalose Mista

> Causas:
Hipovolemicas: vomitos, perdas acima do piloro, adenoma viloso de colon
HipoK / HipoCl / HipoMg
Tiazidicos / Furosemida / Bartter / Gitelman
Hiperaldosteronismo / Cushing / Liddle
Hemotransfusao macica (Citratos)
> Consequencia: Aciduria paradoxal (hipovolemia mantem Alcalose: rins reabsorvem BIC junto de Na no proximal)
Sintomas neurologicos
> Manejo:
Hipovolemia: SF 0,9% +/- KCl (se hipoK)
Normovolemia / Hipervolemia (Hiperaldosteronismo): Tratar causa (CX / Espironolactona / iECA / Revasc)

Answer 317

A

VNI:

I: DPOC, Asma exacerbados / EAP / SDRA, PAC grave / Pos-operatorio
CI: Necessidade IOT / PCR / Incapacidade de cooperar; Rebaixamento / Falencias organicas / CX facial / Trauma ou deformidade / Risco de aspiracao / Obstrucao de VAS
> BiPAP (dois niveis de pressao) / CPAP (pressao positiva continua)

Answer 318

A

Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO

Mieloma Multiplo: Plasmocitose medular >= 10% + CARO (ou >=60%) OU Plasmocitoma + CARO

Mieloma indolente (Smoldering myeloma): Plasmocitose medular 10%-60% OU Componente M / SEM CARO

Mieloma nao secretor: Plasmocitose medular >= 10% + CARO / SEM Componente M

Plasmocitoma solitario (Mieloma localizado): Tumor unico de plasmocitos monoclonais / SEM Componente M / TTO: CX / RT

# Sindrome POEMS: Polineuropatia / Organomegalia / Endocrinopatia / Monoclonal Gamopatia / Skin changes
- Lesoes osseas blasticas e melhor prognostico

Answer 319

A

-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)

ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST

-> Testes provocativos:

TESTE ERGOMETRICO:

> Alta disponibilidade / Baixo custo
> Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
> Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
> Grave:
Infra >= 2mm ou > 5min
Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
Deficit inotropico
BAV 2 grau / BAVT
TV sustentada

CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA

TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:

TC: escore de calcio (> 400: grave)
Identificam a lesao coronariana
Elevado VPN (excluem)
Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional

CORONARIOGRAFIA:

Padrao-ouro
Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
> Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)

Answer 320

A

— CLASSIFICACAO DE RISCO:

Grupo A (Azul):

> Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme
Ambulatorial
60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
Orientar retorno se sinais de alarme

Grupo B (Verde):

> Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes
Observacao
80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C

Grupo C (Amarelo):

> Sinal de Alarme
Enfermaria ate no minimo 48h
HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito)
> Melhorou -> 25 ml/kg em 6h
> Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil
> Nao melhorou -> D

Grupo D (Vermelho):

> Dengue Grave
UTI
HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito)
> Melhorou -> C
> Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas

# Nao prescrever AINE / AAS
# Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos

Answer 321

A

HIDROCEFALIA NORMOBARICA (HAKIM-ADAMS):

CLINICA: Demencia + Ataxia de marcha + Incontinencia urinaria
TC/RM: Dilatacao ventricular sem atrofia cortical
TAP Test: Puncao lombar repetida
TTO: DVP (parcialmente reversivel)

PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA:

CLINICA: Desvio do olhar conjugado / Parkinsonismo
TC: Degeneracao do cerebro, ganglios da base e tronco
TTO: Suporte

CREUTZFELDT-JAKOB (DEMENCIA POR PRIONS):

CLINICA: Evolucao rapida + Movimentos mioclonicos
TTO: Nao existe (evolucao desfavoravel)

HUNTINGTON:

CLINICA: Coreia / Disturbio comportamental / Demencia
DX: Teste genetico
TTO: Neurolepticos

Answer 322

A

Doencas cronicas (infecciosas; inflamatorias; neoplasicas) -> Inflamacao cronica: elevacao de Hepcidina e Ferritina (aprisionamento do Fe) / Reducao da resposta medular a EPO

# CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes

LAB:

Normo-Normo / Hipo-Micro
RDW normal
Reticulopenia
Nao eleva marcadores de hemolise
Marcadores inflamatorios elevados
Ferritina elevada
Fe serico baixo
SAT Transferrina baixa
Transferrina baixa / TIBC baixo (proteinas de fase aguda negativas)
Hepcidina elevada

TTO:

Tratar doenca de base
Eritropoietina

Answer 323

A

Clinica:

Mulher
Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
Hemolise: ictericia; litiase
Esplenomegalia
> Sindrome de Evans: AHAI + Plaquetopenia imune (Lupus; Linfoma) / TTO: CCs

LAB:

Anemia
Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina / VCM normal ou elevado
Coombs Direto POSITIVO
> Esfregaco: Esferocitos

ANTICORPOS QUENTES (IgG) - 75%:

Extravascular - baco
Idiopatica / Lupus / Linfoma / Drogas (penicilinas; sulfas; metildopa) / LLC
TTO: CCs / Esplenectomia / Folato

ANTICORPOS FRIOS (IgM) - Crioaglutininas - 25%:

Extravascular - figado / Intravascular
Idiopatica / Mycopalsma / Mieloma
TTO: Rituximabe / Evitar frio / Folato

Answer 324

A

> Clinica: poliuria, hipostenuria (urina diluida), polidipsia, hiperNa
> DX: Teste da privacao hidrica (diferencia de polidipsia primaria)

CENTRAL:

Deficiencia central de ADH (Familiar, Tumor, Lesao, Sarcoidose, Histiocitose)
TTO: Desmopressina / Se Osm ur > 50%: Central

NEFROGENICO:

Resistencia do coletor ao ADH: Familiar, Litio, Amiloidose, Sjogren, HiperCa, HipoK, MM
TTO: Supensao de precipitantes (Litio) / Restricao de Na / AINEs / Amilorida / Tiazidicos

Answer 325

A

Perda transitoria da consciencia e tonus postural, com recuperacao rapida e espontanea
Historia + EF + ECG

REFLEXA (VASOVAGAL / NEUROCARDIOGENICA) E HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTIDEO:

Mais comum
Jovens
Prodromos: nauseas, sudorese
Sem periodo pos-ictal / Recuperacao imediata
> Fatores desencadeantes (tosse, medo, estresse, massagem do seio, aumento da PIA…) -> Aumento do tonus vagal -> Vasodilatacao -> Depressao cardiaca -> Ma perfusao cerebral -> Sincope -> Fadiga (apos)
Pode haver movimentos tonico-clonicos
TTO:
– Situacional: Pernas para o alto / BBs
– Hipersensibilidade do seio carotideo: Evitar estimulo cervical / MP

ORTOSTATICA / POSTURAL:

Idosos
Causas: hipovolemia; medicamentos; disautonomia
Queda de 20mmHg na PAS ou 10mmHg na PAD apos 3min de ortostase
TTO: Fludrocortisona / Sal
> DX: clinico
> Casos duvidosos OU Ocupacao perigosa: Tilt-test

NEUROLOGICA:

Cefaleia; sopro carotideo; nauseas
Causas: HSA / Doenca carotidea bilateral / Enxaqueca basilar

CARDIOGENICA:

Sem prodromos (subita); palpitacoes; cardiopatas; pos-exercicio; ECG alterado
> Jovens/Atletas: CMH / WPW / QT longo
> Mais velhos: IAM / EA / BAVT
> Escore de Oesil: > 65a / Doenca cardiaca / ECG alterado / Sincope sem prodromos

Answer 326

A

- Tiazidicos (HTZD, Clortralidona, Indapamida) - inibem reabsorcao de sodio no distal e aumentam reabsorcao de calcio
# Indicacoes: HAS; Edema; Hipercalciuria; Diabetes insipidus
# Boa opcao em: negros; idosos; osteoporose 
# Adversos: 4 Hipo (Volemia, Na - consideravel, K, Mg, H); 3 Hiper (Lipidemia, Glicemia, Uricemia - nao usar em GOTA); Disfuncao eretil
# Perdem acao em rins terminais
-> Retirar se HipoNa ou HiperCa

BCC:
-> Di-hidropiridinicos: Amlodipino, Nifedipino - periferia
-> Nao Di-hidropiridinicos: Verapamil, Diltiazem - coracao
# Bloqueiam canais de calcio - vasodilatacao:
# Boa opcao em: DAOP; negros; idosos
# Adversos:
Di-hidropiridinicos: cefaleia, edema, piora varizes, bradicardia, hipotensao, hiperglicemia, hiperplasia gengival (fenitoINA, cliclosporINA, nifedipINA)
Nao Di-hidropiridinicos: bradicardia, piora ICC

Answer 327

A

Epidemiologia: mulheres jovens

Vasos: Aorta e ramos (subclavia E, carotida E); Renais (evitar ieca/BRA)

Clinica:

Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
Claudicacao em MMSS
Reducao da amplitude de pulso / Reducao de pulso em MMSS
Diferenca de pressao entre MMSS (coarctacao invertida)
Sopros em subclavias

Complicacoes: HAS Renovascular

DX: Aortografia

TTO: CCs / Revascularizacao / Nao realizar BBs

Answer 328

A

PLECT: Ulceras +/- Vegetacoes cutaneas

Pbmicose
Leishmaniose
Esporotricose
Cromomicose / CEC
Tb

Answer 329

A

GN pos-infecciosa
GN Membranoproliferativa
Lupus
Crioglobulinemia
Endocardite subaguda

Answer 330

A

Epidemiologia: 40-60a / Tabagismo

Clinica:

Dispneia aos esforcos
Baqueteamento digital
Estertores crepitantes em VELCRO em campos inferiores
FAN +

# TC: Pneumonite intersticial usual (alveolite + fibrose + faveolamento)
- Infiltrado no terco inferior

-> Exame mais sensivel: Medida da difusao de CO

TTO: Prednisona / Sildenafil / TX

Answer 331

A

Esfrecaco:

Macro-ovalocitos: Megaloblastica
Drepanocitos: Falciforme
Micro-esferocitos: Esferocitose / AHAI
Esquizocitos: AHM
Equinocitos (crenadas): Uremia
Acantocitos (espiculadas): Hepatopatia
Dacriocitos (lagrima): Mielofibrose
Codocitos / Leptocitos (alvo): Talassemias
Eliptocitos (oval): Eliptocitose
Estomatocitos: Estomatocitose
Mordidas: G6PD
Charuto e Lapis: Ferropriva
Howell-Jolly: Asplenia
Heinz: G6PD
Pappenheimer: Sideroblastica
Pontilhado basofilico: Saturnismo
Aneis de Cabot: AHAI
Roulleaux: MM
Neutrofilos plurissegmentados: Megaloblastica
Policromatofilia: Hemolise e Sangramento
Parasitas: Malaria

Answer 332

A

ONDA P (DII: 2,5mm de duracao e amplitude / toda p seguida de QRS):

> SAE: DII - p larga (> 2,5mm) / V1 - Morris
> SAD: DII - p alta (> 2,5mm) / V1 - p alta (> 1,5mm)

PR (120 - 200ms): inicio da P ate inicio do QRS

> WPW: < 120ms (pre excitacao + delta)
> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 200ms)
> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada
> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr
> BAV 3 GRAU: p e qrs dissociados

WPW: Conducao por Feixe anomalo + Nodo AV / pr curto + onda delta / FA: Procainamida ou Propafenona ou Cardioversao (instabilidade) / Ablacao

Answer 333

A

QRS (positivando V1-V6 / < 120ms):

> SVE:
Sokolow-Lyon: S (V1) + R (V5/6) > 35mm
Cornell: R (aVL) + S (V3) > 28mm (fem: > 20mm)
> SVD:
QRS positivo em V1 e V2 / QRS negativo em V5 e V6 / Strain em V1 e V2 / Eixo para direita

-> BIVENTRICULAR: RS grande V2 a V4 (Katz-Watchel)

> BLOQUEIO DE RAMO (QRS alargado / QRS e T com polaridades opostas):
BRD: rSR’ (V1) / S larga (V6) - seta pra cima em V1
BRE: rS ou QS (V1) / R pura (V6) - seta pra baixo em V1
> HEMIBLOQUEIO:
BDAS: Eixo E / rS (inferiores) / qR (esquerdas) ## Chagas: BRD + BDAS
BDPI: Eixo D / qR (inferiores) / rS (esquerdas)

ST (desnivel ate 1mm):

Isquemia
Digital: infra ST em pa de pedreiro (solicitar Ca; K; Mg)

Answer 334

A

T (assimetrica):

HiperK: T alta / QT curto
HipoK: T pequena / QT longo / onda U
HiperCa: QT curto
HipoCa: QT longo

QT (< 440ms): inicio do QRS ate fim da T

Sindrome do QT longo: > 440ms (risco Torsades)
Sindrome do QT curto: < 350ms
> TEP: S1Q3T3
> Displasia Arritmogenica do VD: Onda epsilon + T invertida
> Hipotermia: Onda J de Osborn + tremor
> Derrame pericardico: Baixa voltagem
> Pericardite: Supra ST difuso + Infra PR
> Repolarizacao Precoce: T alta e deflexao do ponto J
> Brugada: V1 e V2: BRD + Supra descendente
> Taquicardia de Coumel: FC 130-160 + RP’ > PR + P negativas em parede inferior

Answer 335

A

# HPN:
- Ausencia de proteinas que inativam o complemento na superficie das hemacias -> Hemolise intravascular (principalmente durante a noite)

Clinica: hEMOGLOBINURIA (hemolise noturna) / Pancitopenia / Hipercoagulabilidade (TROMBOSE)
LAB: Anemia / Hemolise / Pancitopenia / Ferropenia / Hemoglobinuria / Hemossiderinuria
DX: Citometria de Fluxo - Reducao de CD 55 e 59 / Teste de HAM
TTO: Transfusoes / Anticoagulacao / CCs / Eculizumab

HIPERESPLENISMO:

1) Esplenomegalia (hipertensao porta)
2) Citopenias
3) Hipercelularidade reacional na MO
4) Melhora apos esplenectomia

Answer 336

A

Stem cell -> CFU-Linfoide OU CFU-Mieloide

CFU-Linfoide -> Pre-T (Timo) -> Linfocito T
CFU-Linfoide -> Pre-B -> Linfocito B

CFU Mieloide -> CFU-G/M OU CFU-E/Mega

CFU-G/M -> Mieloblasto -> Promielocito -> Mielocito -> Metamielocito -> Bastao -> Granulocito (PMN) (N/B/E)
CFU-G/M -> Monoblasto -> Monocito / Macrofago

CFU-E/Mega -> Eritroblasto -> Reticulocito -> Hemacia
CFU-E/Mega -> Megacarioblasto -> Megacariocito -> Plaquetas (fragmentos)

Sangue periferico: apenas segmentados e bastoes (se formas jovens -> desvio a E)

Answer 337

A

Hipofuncao da MO (lesao de celulas-tronco)

Causas: Idiopatica / Radiacao / Benzeno / Cloranfenicol / Sulfas

Clinica e LAB:

Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia (normo-normo hipoproliferativa)
AUSENCIA DE LINFADENOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA
AUSENCIA DE BLASTOS

DX: BX de medula (HIPOCELULAR - < 30% - com morfologia normal / depositos de gordura)

TTO: TMO / CCs

-> ANEMIA DE FANCONI: anemia aplasica + anomalias congenitas + cancer

Answer 338

A

MO Hipocelular:

Anemia aplasica
Sindromes mielodisplasicas
Leucemias agudas
Mielofibrose

MO Hipercelular:

Sindromes mielodisplasicas
Leucemias agudas
Mielofibrose / Mieloftise
Hemoglobinuria paroxistica noturna / Hiperesplenismo
Linfoma / Neoplasia (invasao)
Tb / MAC
Sarcoidose / Brucelose / LES / AR
Anemia Megaloblastica
Alcool / Desnutricao
Leishmaniose / Histoplasmose
Sepse
Infeccoes virais

-> Idoso: Leucostase (LMA) / Mieloproliferacao

Answer 339

A

Infiltracao da MO -> Expulsao de celulas jovens para o sangue periferico (Leucoeritroblastose) + Fibrose

Causas:

> IDIOPATICA - JAK2/CALR (Mieloproliferativa): Metaplasia Mieloide Agnogenica - proliferacao de celulas-tronco
> SECUNDARIA: Mieloftise - ocupacao por outras doencas sistemicas (Tb, fungos, carcinomatose)

Clinica e LAB:

Pancitopenia/Bicitopenia: febre, sangramentos, anemia (normo-normo hipoproliferativa)
LINFADENOMEGALIA / HEPATOESPLENOMEGALIA MACICA - Eritropoiese extramedular (orgaos linfoides reassumem)
TEV
Hemacias em lagrima (Dacriocitos)
Leucoeritroblastose (formas jovens no sangue periferico)

BX de medula: Fibrose / MO Hipocelular (seco)

TTO: Suporte / Ruxolitinibe / HU

Answer 340

A

Clone defeituoso de celulas hematopoieticas -> Hematopoiese ineficaz com blastos < 20% -> Risco de evolucao para LMA

Clinica, LAB, DX:

Idosos (primaria) / Secundaria - Benzeno; QT
Pancitopenia + Medula normo/hipercelular
Anemia Macrocitica
Celulas anormais na MO e sangue periferico (sideroblastos em anel; hipogranulacao; plaquetas e eritrocitos anormais) - Excluir deficiencia de B6, B9 (Folato) e B12

Ex células anormais: Sideroblastos em anel / Eliptocitos/Acantocitos

Anemia de pseudo-Pelger-Huet
BX: < 20% blastos na MO (se >= 20% de blastos na MO - Leucemia Aguda)

TTO: Suporte / QT / TMO

Answer 341

A

Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual

# Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down
- Leucemia Mieloide mais comum

Clinica:

Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo
Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
Perda ponderal
Dor ossea
Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios)
CIVD (M3)
Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5)
Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese
Lise tumoral (espontanea ou induzida)

DX: BX >= 20% blastos na MO OU Genetica

Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4
Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B
Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14
Citogenetica:
> M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico
> M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico
> M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular
> M7: Down / prognostico ruim

TTO: QT (sempre realizar imunotipagem) / TMO

– Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica

Answer 342

A

Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual

Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down

Clinica:

Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos
Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
Dor ossea
Perda ponderal
Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo

DX:

Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO
Citoquimica: PAS positivo
Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT)
Citogenetica: t(9;22), t(8;14)

Subtipos:

L1: infantil - prognostico bom
L2: adulto - prognostico ruim
L3: Burkitt-like (EBV)
T: rara

TTO: QT / TMO

Pior prognostico: Idade < 1a OU > 10a / Leucocitose elevada / Hipoploidia / Philadelphia

Answer 343

A

Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos

CLINICA E LAB:

Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia)
Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia
Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos)
Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente
Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico)
Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide)
Elevacao de B12

DX: Clinica + Philadelphia (sangue periferico ou MO) / BX de MO com hiperplasia mieloide acentuada

TTO: Mesilato de Imatinibe (Gleevec) (inibidor da tirosina-quinase) / TMO

> Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico)
> Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle

Fodeu - Crise Blastica
Ingua NAO 
Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia
Aumento de plaquetas
Do 9 foi pro 22
Esplenomegalia gigante
Leucostase
Fosfatase alcalina leucocitaria baixa
Imatinibe
Anemia

Answer 344

A

Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito
Leucemia mais comum

Clinica:

Idoso
Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes
Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia)
Associacao com PTI e AHAI
> Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma

DX:

Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula
> = 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5
> Nao e necessaria BX
> Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado)

TTO: QT (paliativo) / CCs se AHAI ou PTI

Linfocito B nao se diferencia
Linfoma (Richter)
CCs (AHAI / PTI)
Comum / Idoso
Caroco (Linfadenomegalia)
Parasitas (infeccoes)

Answer 345

A

Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina

Clinica e LAB:

Prurido e DUP (basofilos - histamina)
Pletora facial / Eritromelalgia
Esplenomegalia
PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
TEV
Gasometria (excluir hipoxemia)

# DX (3 maiores ou 1+2+menor):
-> MAIORES:
1)
- Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2)
- BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3)
- Mutacao JAK2

> menor:
Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)

TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe

Answer 346

A

Producao exagerada de plaquetas

Clinica e LAB:

Plaquetose + Esplenomegalia
Trombose
Sangramentos (> 1 milhao de plaquetas - DvW adquirida)
Eritromelalgia

DX:
>= 450.00 Plaquetas
- BX de MO (hiperproliferacao da linhagem megacariocitica)
- Mutacao JAK 2, CALR, MPL

TTO: Hidroxiureia / AAS

-> Causa mais comum de Trombocitose: Reativa

Answer 347

A

DX (> 18m):

-> 2 TR positivos (se TR1 negativo, nao realizar 2) (se discordantes, repetir os 2)
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)

1 TR + TR-FO (fluido oral) -> Algoritmo anterior

-> Imunoensaio positivo
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)
+ Imunoensaio positivo em 2 amostra

> Nao-reagentes: aguardar 30d e repetir
> Imunoensaios de 4 geracao: detectam anticorpos IgG, IgM e antigenos p24

Answer 348

A

Esquemas:

Geral e PEP (ate 72h - por 28d): TDF + 3TC + DTG
Gestantes: TDF + 3TC + RAL
Tb: TDF + 3TC + EFV
PrEP: TDF + FTC (anal: 7d / vaginal: 20d)

# Criancas -> Tratar todas e Genotipagem
14d-3m: 3TC + AZT + LPV/r
3m-2a: 3TC + ABC + LPV/r
2a-12a: 3TC + ABC + RAL
> 12a: = Adulto

# Falha virologica: CV detectavel apos 6m; Rebote apos indetectavel -> Genotipagem
# Tratar TODOS!
# Controladores de elite: viremia muito baixa independentemente do tratamento

Answer 349

A

VIII - Vestibulococlear:

> O: Sulco Bulbopontino
> S: Vestibulo: percepcao da cabeca; movimentos; equilibrio / Coclea: audicao / Av: auditiva e vestibular (nistagmo)

IX - Glossofaringeo:

> O: Bulbo
> M: elevacao do palato mole, uvula; degluticao / Av: bocejar
> S: gustacao e sensibilidade do terco posterior da lingua, sensibilidade da faringe
> V: parotidas

X - Vago:

> O: Bulbo
> M: musculatura palato mole; faringe; laringe (fonacao; degluticao) / Av: reflexo da tosse, vomitos
> S: conduto auditivo; laringe; faringe inferior / Av: sensibilidade da orelha
> V: parassimpatico - visceras toracoabdominais

XI - Acessorio:

> O: Bulbo
> M: ECM e trapezio / Av: girar cabeca e levantar ombros

XII - Hipoglosso:

> O: Bulbo
> M: lingua / Av: movimentacao da lingua
> Degluticao: 5, 7, 9, 10, 12
> Lingua: V: sensibilidade geral 2/3 anteriores / VII: sensibilidade gustativa 2/3 anteriores / IX: sensibilidade geral e gustativa no terco posterior / XII: motricidade

Answer 350

A

I - Olfatorio:

Sensorial especial (prolongamento do cerebro anterior) - Olfato
Lesao: Anosmia / Hiposmia

# II - Optico:
- Sensorial especial (prolongamento do cerebro anterior) - Visao
## Avaliacao:
-> Acuidade visual (resolucao) / Anormalidades: Ambliopia (diminuicao); Amaurose (abolicao)
-> Campo visual (espaco) / Anormalidades: Escotomas; Hemianopsias - Homonima (temporal de um lado e nasal do outro), Heteronima (ambos temporais ou nasais - tumor hipofisario no quiasma)
-> Fundoscopia
-> Reflexo fotomotor
-- NEURITE OPTICA: baixa acuidade visual, unilateral, dor ocular, reflexo diminuido / EM / TTO: CCs
-- NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA ANTERIOR: infaerto do nervo optico / confusao + neurite

Answer 351

A

> Doador: retirado do sangue perfierico apos estimulo OU aspirados sucessivos de MO
> Receptor: QT Mieloablativa (Bussulfan) OU Radioterapia de corpo inteiro
> Infusao

# Alogenico: doador com compatibilidade HLA
- Escolha: efeito enxerto versus doenca (destruicao de clones defeituosos) / menor recidiva (medula veio de sadio) / apenas < 70-75a

# Autologo: doador - proprio paciente
- Indidencia menor de rejeicao

Seingenico: doador- gemeo univitelinico

Answer 352

A

-> HIPODINAMICO: baixo DC / alta RVP:

HIPOVOLEMICO: baixa PVC e Pcap

Baixo DC: baixa Pre-carga
RVP eleva (tardiamente cai)
> Causas: Hemorragia / Perda de Liquidos
> Manejo:
20 ml/kg 3-5min Cristaloide EV repetir quantas vezes necessario desde que nao complique (estertores; hepatimetria)
Se Hipotenso apos 40ml/kg: Noradrenalina 0,1-2mcg/kg/min
Se Hemorragico: Hemoconcentrados 10ml/kg (apos 40ml/kg) / PTM

CARDIOGENICO: alta PVC e Pcap
- Baixo DC: baixo Inotropismo
- RVP eleva (tardiamente cai)
-> Causas: Arritmias / IAM / Valvar / Toxinas / Congenitas
-> Manejo:
- Cristaloides EV (10 ml/kg 30min): se Hipovolemico
- Vasodilatacao + Inotropismo: Levosimendan / Milrinone / Dobutamina 5-20mcg/kg/min / Adrenalina 0,1-0,3 mcg/kg/min
-> Avaliar Balao intra-aortico (nao usar em insuficiencia aortica grave)
# PS: Descompensado - Hipotenso

OBSTRUTIVO: alta PVC e Pcap normal (pode ser baixa em TEP)

Baixo DC: alta Pos-carga / Taquicardia
RVP eleva
> Causas: TEP / Pneumotorax / Tamponamento
> Manejo:
Causa base
20 ml/kg 3-5min Cristaloide EV (melhorar DC)

Answer 353

A

Adrenalina: potente efeito B-1 (inotropismo) / modesto efeito A-1 (vasoconstricao periferica)

Noradrenalina: potente efeito A-1 (vasoconstricao periferica) / modesto B-1 (inotropismo)

Fenilefrina: A-1 agonista

Vasopressina: V-1 (vasoconstricao seletiva) e V-2 (aquaporinas)

Levosimendan: age em canais de Ca

Milrinone (inibidor de fosfodiesterase A2) (vasodilatador): aumenta DC (inotropico) e diminui RVP / nao aumenta FC

Dopamina:

3-10 ug/kg/min: B-1 (inotropismo)
> 10 ug/kg/min: A-1 (semelhante Noradrenalina)

Dobutamina: B-1 (principalmente) e B-2 (inotropismo e vasodilatacao) - cuidado com hipotensao - associar Noradrenalina / cuidado com arritmias

Answer 354

A

-> HIPERDINAMICO: alto DC / baixa RVP:

DISTRIBUTIVO: PVC e Pcap normais ou baixas (depende de reposicao volemica)

DC normal (tardiamente cai)
RVP baixa
> Causas: Sepse / Anafilaxia / Neurogenico / Toxico

NEUROGENICO:

Choque + Bradicardia (perda de inervacao simpatica)
Historia de Trauma / Priapismo
> Manejo:
20 ml/kg 3-5min RL
Se Hipotenso apos 2x: Noradrenalina 0,1-2mcg/kg/min

ANAFILATICO:

> Manejo:
Adrenalina IM 0,01 mg/kg
20 ml/kg 3-5min RL
Se Hipotensao apos 2x: Adrenalina EV
Hidrocortisona 10mg/kg
Anti-histaminico
Nebulizacao Adrenalina + SABA

## SEPTICO:
- Multifatorial

Answer 355

A

> 2cm (> 1,5cm)
4-6s
Aderido a planos profundos
Localizacao: supraclavicular ou escalenico
Crescimento progressivo
Endurecido
Outros: febre persistente / perda ponderal / sudorese noturna / massa mediastinal / LDH elevado

Answer 356

A

Hipoventilacao: diminuicao da VA / aumento da PACO2 (CO2 alveolar)
Hipercapnia: PaCO2 > 50 / Hipoxia

3 perfis:

> Hipoventilacao cronica (DPOC cronico): leve acidose / PaCO2 elevada / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)
> Hipoventilacao aguda (intoxicacao): acidose grave / PaCO2 elevada / BIC e BE discretamente elevados
> Hipoventilacao cronica agudizada: acidose grave / PaCO2 extremamente elevada (Carbonarcose) / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)

Gradiente (A-a)O2 normal (<= 15mmHg)

Causas:

Drive ventilatorio (SNC)
Medula espinhal cervical
Nervos (frenico)
Musculos (primaria / secundaria: musculos acessorios; respiracao paradoxal - abdome retrai a inspiracao)
Caixa toracica
Vias aereas
> Aumento do espaco morto? Areas perfundidas restantes compensam (excecao: pacientes sedados que nao conseguem hiperventilar)

TTO: VPP (invasiva ou nao)

IOT se: sensorio; respiracao agonica; pH < 7,25; diminuicao da consciencia
Cuidado em oferta de O2 (SAT 90-92 / PaO2 60-80)

Answer 357

A

Hipoxemia: PaO2 < 60

4 causas:

Hipoxemia da hipoventilacao (tardia)
Ar rarefeito (FiO2 < 0,21)
> Disturbio V/Q:
Shunt (V/Q = 0) - alveolos nao ventilados mas bem perfundidos: cardiaco / pulmonar (parenquimatoso; vascular)
Efeito espaco morto - alveolos bem ventilados mas nao perfundidos

-> Gradiente (A-a)O2 alterado (> 15mmHg)

> Existe shunt?
Dar FiO2 -> Melhora -> Sem shunt
> Nao melhora -> Shunt -> ECO; TC (diferenciar cardiaco de pulmonar)

Answer 358

A

Estadiamento (Ann-Arbor):
I: 1 cadeia linfonodal ou 1 orgao linfoide
II: >= 2 cadeias do mesmo lado do diafragma
III: ambos os lados do diafragma
- III1: andar superior
- III2: andar inferior
IV: acometimento extranodal distante (figado; MO)
A: sem sintomas B
B: com sintomas B

TTO:

I e II: QT + RT
III e IV: QT
Recidivas: TMO
> Complicacoes da QT:
Nauseas/Vomitos: Ondansetrona / Dexametasona
Lise tumoral
Mielotoxicidade
Cardiotoxicidade (antraciclinas): ECO pre-QT

Pior prognostico: idade > 60a; aumento de LDH; sintomas B; extranodal

Answer 359

A

# Velocidade normal do sangue: 1 m/s
# Δp = 4 x v²

SAT:

Direito: 75%
Esquerdo: 95%

Pressao:

AD: /4
VD: 20/0
AP: 20/10
AE: /6
VE: 120/0
AO: 120/80

Answer 360

A

# Orificio Valvar: Adulto: 2 cm2
-> Obstrucao significativa: area deve diminuir 60%

Etiologias: Congenita / Reumatica

Clinica:

Sopro sistolico em diamante em 2 EIC esquerdo (foco pulmonar)
Fremito
Desdobramento de B2 a inspiracao (mais volume ao VD)
Estalido de abertura

Exames:

ECG: SVD / SAD / EIXO D
RX: Dilatacao do tronco arterial pulmonar (dilatacao pos estenotica)
ECO: Diferenca de PA entre camaras

TTO: valvoplastia com balao

Answer 361

A

Orificio Valvar: Adulto: 3-4cm2

> Obstrucao significativa: 1/4 da area normal (0,75-1)
> Sobrevida apos DX: 2-3a

Etiologias: Degenerativa / Reumatica / Congenita

Clinica:

Dispneia
Dor toracica (isquemia relativa -> grande aumento de musculo em VE e pouco aumento de vasos)
Desmaio

Ausculta:

Sopro mesossistolico em 2 EIC direito (diamante)
Fremito + B4 (sobrecarga de pressao)
Pulso parvus e tardus (baixa amplitude e longa duracao)
Desdobramento paradoxal de B2 (desaparece na inspiracao)
Irradiacao para carotidas

Exames:

ECG: SVE / SAE / EIXO E
RX: Dilatacao do tronco aortico (dilatacao pos estenotica)
ECO: velocidade do jato (transaortico) / gradiente medio (ventricular-aortico esquerdo) / area valvar

# TTO: Valvoplastia com balao
- NAO USAR BBs

SINDROME DE HEYDE: Estenose Aortica + Angiodisplasia (DvW adquirida)

Answer 362

A

SEM SUPRA ST ##########

Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
Mioglobina: mais precoce
Troponina I: melhor em DRC
> Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
> Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada

# NAO INDICAR FIBRINOLISE
# NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER
# ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA

-> RISCO MUITO ALTO: 
I MEDIATA (< 2h)
I NSTAVEIS = Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)

-> RISCO ALTO:
PRECOCE (< 24h)
PAPEL = GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado

-> RISCO INTERMEDIARIO:
RETARDADA (24-72h)
RELACIONADOS = DM, Insuf renal ou ❤️, Revasc previa
GRACE 109-140, TIMI 3-4

-> RISCO BAIXO: Outro exame provocativo

GRACE:
Baixo Risco< 109
Risco Intermediário 109-140
Alto Risco >140
TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d
> 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR

Answer 363

A

1: LESAO ENDOTELIAL: Endotelina (vasoconstricao) + vasoespasmo
2: EXPOSICAO: FVW liga-se ao colageno exposto
3: ADESAO: plaquetas aderem ao FVW pela GP1B
4: ATIVACAO: plaquetas ligadas ao FVW se ativam -> Liberacao de FVW (recrutamento plaquetario), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) - Exposicao plaquetaria de GPIIB/IIIA / Prostaciclinas e NO: acao inversa
5: AGREGACAO: receptores GPIIB/IIIA unem as plaquetas pelo Fibrinogenio (tampao plaquetario)

# AAS: inibe TXA2 (inibe COX-1)
# Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP
# Tirofiban: inibe GPIIB/IIIA

> TS: 3-7min (qualitativo) - so avalia funcao se plaquetas estiverem em numero normal
> Plaquetas: 150-450mil (quantitativo)

DISTRURBIOS:

> Clinica: sangramento precoce e espontaneo / Pele e mucosa
> Causas:
– Plaquetopenia: destruicao (PTI, PTT); consumo; diluicao; diminuicao da producao
– Disfuncao plaquetaria:
Deficiencia de FVW
Deficiencia de GP1B (Bernard-Soulier)
Deficiencia de GPIIB/IIIA (Glanzmann)
Adquirido: uremia; antiplaquetarios

Answer 364

A

V1: BED 2EIC
V2: BEE 2EIC
V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC
V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC

- SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas:
# V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F)
# V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm
# Demais: >= 1mm
# PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens)

Paredes (procurar ALI):
Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco
Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL
Inferior: DII, DIII, AVF
Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3)
Direita: V3R, V4R
-> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R
-> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR

Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts):

5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao
3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3
2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao

IRRIGACAO:

> CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%)
> DA: parede anterior, apice e septo
> CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%)
VD:
ST DIII > DII: CD
ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal

IVD:

Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao)
NAO usar Morfina; Nitrato; BB
Realizar prova de volume se hipotenso

DIFERENCIAIS SUPRA ST:

SVE
U BRE
Pericardite aguda
Repolarizacao precoce
Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos)
Sindrome de Brugada
Takotsubo
Disseccao de aorta

Answer 365

A

IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica)
SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa)
> ANGIOPLASTIA:
Sintomas =< 12h
Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP)
Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise
> Pode realizar em gestante
> Clopidogrel total 600mg

-> FIBRINOLISE:
> 120min / Tempo porta-agulha: 30m
# Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico
# Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min
# Tenecteplase DU bolus: melhor opcao
- Avaliar contraindicacoes
-»> CAT EM 24H

Answer 366

A

VIA EXTRINSECA:

Fator 7: menor meia-vida (primeiro a cair)
Eleva TAP e INR
> DEFICIENCIA DE VITAMINA K: (2, 7, 9, 10):
Causas: Colestase / Disabsorcao (ADEK)
> CUMARINICO (Warfarin - antagoniza vitamina K):
Efeito terapeutico: INR 2-3
> > TTO:
INR <1,5 = normal
INR 2-3 = meta de anticoagulação

TRATAMENTO:

Aumentou um pouco INR = tiro o Warfarin
Sangramento OU INR > 9: Vitamina K
Sangramento grave: Complexo Protrombinico (melhor) (2, 7, 9, 10) / Fator VIIa / PFC (sem evidencia)

# VIA COMUM:
-> Inibidor do Fator Xa: Fondaparinux / Rivaroxaban / Edoxaban / Apixaban
-> Inibidor da Trombina: Dabigatran / Argatroban
## CIVD
## Insuficiencia Hepatica: alarga TAP, PTTa, Plaquetopenia

Answer 367

A

-> Acometimento de 5 ou mais articulacoes

# ARTRITE REUMATOIDE: aditiva / pequenas articulacoes
# SINDROME REUMATOIDE: parece AR
# FEBRE REUMATICA: migratoria / grandes articulacoes
# COLAGENOSES (ARTRITE LUPICA): migratoria / pequenas articulacoes
# ARTRITE GONOCOCICA (fase inicial): lesao cutanea

Answer 368

A

CRONICAS: >= 6s

ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL: < 16a

TUBERCULOSA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com BK / TTO: RIPE 12m

FUNGICA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com fungos / Histoplasmose: artrite + eritema nodoso / Esporotricose

OSTEOARTROSE: >= 45a / cronico

Answer 369

A

> HLA-B27
ARTRITE PSORIASICA
ESPONDILITE ANQUILOSANTE

ARTRITE REATIVA:

1-4s apos infeccao: genital (Chlamydia); intestinal (Shigella, Salmonella)
Monoartrite ou Oligoartrite assimetrica com predominio em MMII / pode pegar coluna assimetricamente
Sacroileite / Dactilite (dedo em salsicha) / Tendinite / Fasciite plantar
Balanite circinada; Uveite; Ceratoderma blenorragico
TTO: sintomatico + ATB / evitar CCs
> Sindrome de Reiter = Síndrome de reiTRES = 3 ites
Artrite + Conjuntivite + Uretrite nao gonococica

ARTRITE ENTEROPATICA:

Espondiloartropatia soronegativa
Crohn / RCU / Celiaca / Whipple
TTO: doenca de base

-> Uveite Anterior: aguda, recorrente, fotofobia e olho vermelho, miose, PIO diminuida

Answer 370

A

CLINICA:

> ARTRITE:
Poliartrite (>=5) Simetrica Distal Aditiva
Rigidez matinal > 1h
Pequenas articulacoes perifericas: maos, pes, punhos
POUPA IFD DA ARTRITE
—> MAOS:
> Desvio ulnar
> Dedo em abotoadura (hiperflexao das IFP e hiperextensao das IFD)
> Pescoco de cisne (hiperextensao das IFP e hiperflexao das IFD)
—> PES: Cisto de Baker (simula TVP se roto) / Pe chato / Erosoes plantares
—> PUNHOS: Dorso de camelo (risco de Sindrome do Tunel do Carpo - compressao do Nervo Mediano)
—> PESCOCO: Subluxacao atlanto-axial (C1 x C2) - dor cervical com risco de compressao medular (morte subita) / Cricoaritenoides (laringe) - dor + rouquidao

-> SISTEMICOS:
- Sintomas gerais: febre, astenia / Anemia normo-normo; Trombocitose; Eosinofilia
- Altos titulos de FR e anti-CCP (relacao prognostica)
PEricardite - mais comum
NOdulos reumatoides (subcutaneos; cardiacos)
SJOgren - ocular
DErrame pleural - glicose baixa
VASculite
CAplan - pneumoconiose reumatoide
-> Fibrose pulmonar + Nefrotica (Amiloidose)

> Sindrome de Felty: AR + Esplenomegalia + Pancitopenia + FR elevado
> Sindrome da Hiperativacao Macrofagica: Pancitopenia + Ferritina elevada + Hemofagocitose no aspirado

Answer 371

A

Clinica:

Fase prodromica: Asma / Rinite no adulto / Polipos nasais
Fase eosinofilica: Eosinofilia / Elevacao de IgE - Infiltrados eosinofilicos migratorios: pulmonares, TGI e miocardio (miocardite - mata)
Fase vasculitica: pele, nervos, pulmoes, glomerulos (raro)
> Geralmente poupa rim

LAB:

Eosinofilia e IgE elevada
p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)

DX: BX pulmonar

TTO: Prednisona +/- Ciclofosfamida

-> Associacoes: Inibidores de Leucotrienos (Montelucaste)

Answer 372

A

FAN + 1 clinico + 10 pts

CLINICOS:

CONSTITUCIONAL: Febre (2 pts)
HEMATOLOGICO: Leucopenia (2 pts) / Plaquetopenia (4 pts) / AHAI (4 pts)
PELE/MUCOSA: Alopecia (2 pts) / Ulcera oral (2 pts) / Rash (6 pts)
RIM: Proteinuria > 0,5g/24h (6 pts) / BX classe II/V (8 pts) / BX classe III/IV (10 pts)
SEROSA: Derrame pleural ou pericardico (5 pts) / Pericardite aguda (6 pts)
ARTICULAR: >=2 Articulacoes - artrite, rigidez matinal (6 pts)
NEUROLOGICO: Delirium (2 pts) / Psicose (3 pts) / Convulsao (5 pts)

IMUNOLOGICOS:

ANTIFOSFOLIPIDEO: Anti-B2-glicoproteina1 OU Anti-Cardiolipina OU Anticoagulante Lupico (2 pts)
COMPLEMENTO: C3 OU C4 (3 pts) / Ambos (4 pts)
AC. DO LUPUS: Anti-DNAdh OU Anti-Sm (6 pts)
> Sempre contar o maior valor
> Ajuda: FAN + Nefrite IV / FAN + 3 criterios

-> 11 criterios: FAN / RASH /
Febre
Anticorpos (anti-DNA e anti-Sm)
Neurologico
Diminuicao do Complemento
Antifosfolipideos
Renal
Artrite
Serosite
Hematologico

Answer 373

A

EPIDEMIOLOGIA: mulheres jovens / exacerbacoes e remissoes

ARTROPATIA: artrite nao erosiva, pequenas articulacoes e migratoria (Jaccoud - deformante)

PELE:

Rash malar poupando macico central (precipitado por sol / pode ser doloroso ou pruriginoso)
Fotossensibilidade (anti-Ro)
Subagudo: Lesao circinada com centro normal - nao acomete face
Discoide: placa fibrotica / alopecia

AVEi:

Vasculite lupica
Embolia - Endocardite de Libman-Sacks: endocardite nao bacteriana; ligada a SAAF; valva mitral
SAAF

NEFRITE (BX) - nao usar AINEs:
III - FOCAL
IV - DIFUSA: Mais comum e grave / GNDA / Nefritica e Nefrotica (proteinuria macica) / Anti-DNAdh / QUEDA DE COMPLEMENTO
V - MEMBRANOSA:
Nefrotica /
Trombose da veia renal /
Espessamento da membrana basal
EXCEÇÃO: SEM Anti-DNAdh e SEM queda de complemento
Obs: antidna nativo = antidna dupla hélice

TTO:
-> Brando (pele; mucosa; articulacao; serosa) / Lupus medicamentoso
TTO: CCs topicos / Antimalaricos (avaliacao oftalmologica) / CCs sistemicos (dose anti-inflamatoria)
#Sd lúpus like (anti-histona)
P - procainamida (maior risco)
H - hidralazina (mais comum)
D - d-penicilamina

-> Moderado (penias sanguineas):
TTO: CCs sistemicos (dose imunossupressora)

-> Grave (rim; cabeca)
TTO: Imunossupressao

Answer 374

A

-> Clinica e LAB:
# HAS refrataria
# HipoK (secundaria nem sempre - principalmente se paciente usa iECA)
# Alcalose
# Piora com iECA
# Relacao aldosterona/renina baixa
# Azotemia pos iECA
# Sopros

-> Imagem:
# Cintilografia / US / AngioTC / AngioRM / Angiografia (duvida ou intervencao)

> > ATEROSCLEROSE (90%):
- Idosos e Proximal
- TTO: iECA/BRA (nao usar se estenose bilateral ou estenose em rim unico - Revascularizacao) / Angioplastia
> > DISPLASIA FIBROMUSCULAR (10%):
- Mulheres jovens e Distal
- Imagem: colar de contas
- TTO: Angioplastia (sem stent)

Answer 375

A

DX: Dor musculoesqueletica generalizada por 3m + 11/18 tender points

TTO: Exercicios fisicos + Triciclicos

-> Maior prevalencia em HIV

Answer 376

A

DX: BX com VERMELHO DO CONGO (ficam verdes)

CLINICA: Nefrotica + DRC com rins aumentados + ICC diastolica + Sintomas TGI e neurologicos + Hepatomegalia + Macroglossia

TTO: Tratar doenca de base

Answer 377

A

ICFER: FE < 40% / Cardiomegalia / B3 (difuncao sistolica)

ICFEP: FE >= 50% / B4 (disfuncao diastolica)

IVE: baixo debito / congestao pulmonar (dispneia, ortopneia, DPN, estertores)

IVD: congestao sistemica (turgencia jugular patologica, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, Kussmaul)

ALTO DEBITO: Beriberi / FAV / Anemias / Paget / Tireotoxicose / Sepse

DX: Clinica / ECG / RX Torax / ECO

> Emergencia: elevacao de BNP (obesos podem nao elevar) e NT-proBNP (alto VPN)
HipoNa: gravidade

Answer 378

A

Historia familiar de morte subita (causa mais comum de morte subita em jovens) / Genetica / Jovens
Pode ser secundaria (HAS)

Clinica:

Sopro sistolico que aumenta intensidade em Valsalva e ortostase (reducao do RV) e diminui com agachamento
Ictus propulsivo / B4

Imagem:

ECG: SVE
ECO: Hipertrofia septal assimetrica / ICFEP

TTO:

Controlar PA e FC (BB; BCC)
Evitar nitrato, DIU, digital
Embolizacao septal / Ventriculomiectomia
CDI: se sincope, arritmias

Answer 379

A

### SOBREVIDA ###
- Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro

> BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado
> iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA
> Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR
> Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos
> Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal
> Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos
> Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona

### SINTOMATICOS ###
-> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas

-> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?)

CDI (necessario expectativa de vida > 1a):

– Nao usar em IV ou IAM recente
Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado
Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica

# Ressincronizador:
- Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35%

TX:

ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado
CI se outras doencas organicas graves
> Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada
> Suspender glitazonas
> Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos
> Restricao hidrossalina
> Exercicios fisicos superfisionados
> Vacinacao contra gripe e pneumococo
> Pos IAM: 3 drogas de uma vez

TTO da ICFEP

Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA
Se congestao: DIU

Answer 380

A

NEFROPATIA POR CONTRASTE:

> NTA / Vasoconstricao arteriolar
> Fatores de risco: DRC; DM com nefropatia; ICC avancada; Altas doses de contraste; Contrastes ionicos 1 geracao (hiperosmolares); MM
> Clinica: Azotemia apos 12h e poucos sintomas (IRA nao oligurica)
> Prevencao: hidratacao

GADOLINIO (RM): fibrose sistemica nefrogenica

# AINE: IRA pre renal / NIA sem eosinofiluria
- Vasoconstricao

ANALGESICOS: NIC (lesao dos vasos retos)

AMINOGLICOSIDEOS E ANFOTERICINA B: NTA

CHUMBO E COBRE: Fanconi

OURO: Membranosa

Answer 381

A

FA VALVAR: Estenose Mitral moderada a grave / Protese

CHA2DS2VASc:

Congestiva (ICC) 1 pt
HAS 1 pt
Age (>= 75a) 2 pts
DM 1 pt
Stroke (AVE, AIT, Embolia) 2 pts
Vascular (doenca vascular; IAM previo; DAOP) 1 pt
Age (65-74a) 1 pt
Sexo F 1 pt

1 (H) OU 2 (M): considerar
>= 2 (H) OU >= 3 (M): anticoagular

Drogas:

Warfarin
NOACs
> ClCr baixo: Warfarin / Apixaban
> FA valvar: Warfarin

Answer 382

A

Etiologias: Aterosclerose / Reumatica

Clinica:

ICC
Angina / Bradicardia
Aumento da PP
Sinal de Musset (movimento da cabeca)
Sinal de Muller (movimento da uvula)
Pulso em martelo dagua (Corrigan)
Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa)

Ausculta

Sopro Protodiastolico aspirativo
Austin-Flint (sopro tipo EM sem estalido de abertura)

TTO: Vasodilatadores + Troca valvar

Answer 383

A

# CLINICA: 
-> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2)
-> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis)
-> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale)
## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL

# RX: 
- Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais

Answer 384

A

# Definicao: Bloqueio inspiratorio da via aerea durante sono
- Hipoxemia / Hiperatividade simpatica / Resistencia insulinica

-> Masculino / 40-65a / Obesidade / Hipotireoidismo / Acromegalia / Ehler-Danlos

Clinica:

Roncos + Sonolencia diurna (sono nao reparador)
HAS / DM / AVE / Esteatose
Depressao / Deficit cognitivo / Sonolencia diurna

DX: Clinica + Polissonografia (>= 5/h)

TTO: Perda ponderal + Atividade fisica +/- CPAP

Answer 385

A

## WELLS
Clinica TVP: 3 pts
Um outro diagnostico e menos provavel: 3 pts
FC > 100: 1,5 pts
Imobilizacao >= 3d ou CX 4s: 1,5 pts
Cancer - TTO em 6s: 1 pt
Hemoptise: 1 pt
Episodio previo TEV: 1,5 pts

Baixo (0-4):
- D-dimero (alta S e baixa E):
< 500: Exclui
>= 500 (10x a idade em > 50a): AngioTC multislice de torax contrastada

# Intermediario (2-6):
- D-dimero + Anticoagulacao

# Moderado/Alto (> 4):
- AngioTC multislice de torax contrastada + Anticoagulacao

> Outros exames:
CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tecnecio-99: menor carga radioativa / nao realizar em sintomaticos e ruim em pneumopatas / opcao em gestantes, DRC e alergicos a contraste / alta probabilidade: anticoagular / baixa probabilidade: nao excluir
DOPPLER MMII: CI a AngioTC / opcao nao invasiva / gestantes
ECO: DX indireto / ve complicacoes
ANGIOGRAFIA: padrao-ouro

PERC (se Wells 0-1): se responder NAO para todos nem solicita D-dimero:

WELLS (menos Cancer e FC > 100 / Hemoptise / Edema unilateral em MMII / CX 4s ou trauma recente / Episodio previo TEV
Idade >= 50 / SAT < 95% / Estrogenio
> SIM para qualquer: D-dimero ELISA

Answer 386

A

IDIOPATICA:

Homem negro jovem / Historia familiar
TTO: ICC / CDI

ALCOOL:
> 90g etanol/dia + ICC / FA
- Fase inicial pode ser reversivel com abstinencia
- TTO: Cessar alcoolismo + Tiamina + TTO ICC

CHAGAS

PERIPARTO

BERIBERI:

Umido: ICC de alto debito
Seco: neuropatia periferica
TTO: Tiamina / Dieta

Answer 387

A

> HVE + Baixa voltagem (infiltracao e fibrose do miocardio)
> Disfuncao diastolica

ENDOMIOCARDIOFIBROSE TROPICAL:

Brasil / Africa - Etiologia desconhecida
TTO: Suporte / Endocardiectomia

ENDOMIOCARDIOFIBROSE EOSINOFILICA DE LOEFFLER:

Sindrome hipereosinofilica
TTO: CCs / HU / Interferon

AMILOIDOSE:

Forma AL (discrasias plasmocitarias) / Familiares restritas ao coracao
Cintilografia: intensa captacao
TTO: QT / TX

FAMILIAR

IDIOPATICA

Answer 388

A

DISPLASIA ARRITMOGENICA DO VD:

Substituicao da parede miocardica por gordura
Homens jovens / HF
Possuem predisposicao a taquiarritmias e a morte subita
ECG: Inversao de T V1-V3 + Onda epsilon
TTO: CDI

TAKOTSUBO:

Mulheres > 50 anos, apos estresse emocional ou fisico / Dor toracica, dispneia, choque
Supra ST / Troponina e BNP podem elevar
Reversivel
ECO: Dilatacao segmentar do VE (geralmente apical)
Coronariografia normal
TTO = IC aguda / Suporte

BRUGADA:

Doenca genetica: alteracoes nos canais de sodio
PCR em homens jovens asiaticos / HF
ECG: Supra ST V1-V3 + pseudo-BRD
TTO: CDI

# COMMOTO CORDIS:
- Impacto mecanico sobre o torax, exatamente na onda T

Answer 389

A

AFOGAMENTO:

> Abordar como PCR
> 5 Ventilacoes antes da RCP
> Dentro dagua: nao palpar pulsos nem realizar RCP (apenas ventilacoes) e retirar o mais rapido possivel com imobilizacao cervical
> Fora dagua:
Movimentos respiratorios espontaneos: colocar sob decubito lateral
Sem movimentos respiratorios: RCP
> Ambiente hospitalar: Monitoriacao +/- O2 +/- IOT +/- Cristaloides

HIPOTERMIA:
- T corporal < 35
- Clinica: Reducao da consciencia / Frio / Cinza ou Cianotico / PCR
- ECG: Bradicardia / Prolongamento QT / Onda J de Osborn / FV
-> MANEJO:
- Trocar roupas frias por cobertores quentes / Liquidos aquecidos / CEC
- O2 (todos)
- Monitorizacao e coleta de exames
## CRESTADURA (FROSTNIP): dor no membro, palidez, diminuicao da sensibilidade / TTO: Aquecimento
## CONGELAMENTO: isquemia tecidual: hiperemia, edema, vesiculas, necrose, gangrena

Answer 390

A

> Citocromo P450 -> Acumulo de NADPQI (falta de Glutation)
> Lesao hepatocelular / Lesao renal (NTA)
> Dose maxima: 4g/dia
> Dose-dependente > 12g/dia

Clinica:

> Sintomas gerais inespecificos
> INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE: discrasia + hepatopatia em ate 8s
Lesao renal aguda

DX: Clinica + LAB + Dosagem serica de Acetaminofeno + Gasometria (Acidose Latica por hepatopatia + Acidose metabolica renal)

TTO:

Suporte
Carvao ativado (ate 4h)
N-ACETILCISTEINA (ate 8h)
TX

Answer 391

A

> Inibe Na/K ATPase (aumenta Ca na celula)
> Dose terapeutica proxima da toxica
> Podem precipitar: Gluconato de Ca, HiperCa, HiperK e HipoK, idade, doenca cardiaca, Amiodarona, DRC

Clinica: nauseas, vomitos, dor abdominal, alteracao visual (borramento, cromatopsia)

> ECG:
Infra ST em pa de pedreiro (efeito digitalico - solicitar Ca; K; Mg)
Extrassistoles ventriculares
Taqui Atrial com BAV
Taqui Atrial Multifocal
TV Bidirecional
Bigeminismo

TTO:

Suspender digital
Suporte: DHE / Arritmias (Fenitoina)
Carvao ativado
Anti-Fab (antidoto): se graves
> Suspender digital antes da cardioversao

Answer 392

A

CROTALICO (CASCAVEL):

> Mais mata
> Chocalho
Neurotoxicidade: fascies miastenica, ptose palpebral, ptose, diplopia
Miotoxicidade: fraqueza, rabdomiolise (IRA), elevacao de CPK, TGO, LDH
Coagulante: discreta
Dor discreta e parestesia local, sem edema importante
Raramente CIVD

ELAPIDICO (CORAL):

> Micrurus
> Mais raro
> Nao possuem fosseta loreal
Semelhante ao Crotalico (NEUROTOXICO)
Sem miotoxicidade
Dificuldade respiratoria
Nao causam problemas de coagulacao
> TTO:
Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE
Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ?
Notificacao compulsoria
Soro (sempre): Anticrotalico (5-10-20 ampolas) / Antielapidico (20 ampolas)
> Crotalico: Hidratacao vigorosa / Manitol / BIC
> Elapidico: Neostigmina

Answer 393

A

LOXOSCELES (ARANHA-MARROM):

Sul
Mais comum e mais grave
> Cutanea (tardia) (proteolise): dor discreta que regride e retorna apos horas - Placa marmorea: areas de isquemia central (palidas) entremeadas com areas violaceas (hemorragicas)
Necrose e ulcera -> Infeccao necrotizante de partes moles
> Cutaneo-visceral: Anemia Hemolitica + IRA + CIVD

PHONEUTRIA (ARMADEIRA):

Sudeste
Clinica (precoce) (neurotoxicidade): sinais locais leves e sistemicos precoces

LATRODECTUS (VIUVA-NEGRA):

Nordeste
Clinica (neurotoxicidade): contraturas e flexoes
> TTO:
Analgesia / Suporte / Anti-histaminicos
Avaliar ATB
Soro (apenas moderados e graves)
> Latrodectus: Soro IM / BZD / Gluconato de Ca
> Loxosceles: Moderados (Lesao < 3cm) a Graves (> 3cm ou Hemolise): CCs + Soro 5 ampolas

Answer 394

A

> Cavitacao (Tb - apice): paredes espessas e regulares com apenas ar dentro
> Pneumatocele: paredes finas
> Abscesso: nivel hidroaereo (PNM; CA; Tb)
> Bola fungica (Aspergilose): lesao hipotransparente dentro da cavitacao (sinal do crescente aereo)

COVID:

Opacidade em VIDRO FOSCO: aumento da densidade com CONTORNOS VISIVEIS de vasos e bronquios
- Bilateral / Multifocal / Periferico / Posterior / Inferior
Consolidacao: aumento maior da densidade com PERDA DE CONTORNO dos vasos e bronquios / Presenca de BRONCOGRAMA AEREO
- PNM Lobar: focal
- BroncoPNM: broncogramas aereos nao respeitando lobos
- Lobo pesado: abaulamento visivel
- PNM Intersticial: hipotransparencia difusa (cabelos) mal definida
> DP: hipotransparencia (parabola de Damoiseau) que empurra mediastino / Laurell
> Atelectasia: hipotransparencia que puxa mediastino

Answer 395

A

TB MENINGEA:

Nao vacinados e imunodeprimidos
Subaguda; acometimento de pares cranianos; hidrocefalia; SIADH; infartos cerebrais
Liquor: aumento de proteinas; diminuicao de glicose; pleocitose com LINFOMONO
TC: Hidrocefalia
DX: BAAR 15% / TRM-TB 30-80% / Cultura 50-80%
TTO: RIPE 12m + CCs 1-4m

TB OSTEOARTICULAR:

Vertebral: Mal de Pott (espondilodiscite tuberculosa): abscesso e destruicao dos corpos vertebrais - toracica baixa
TTO: RIPE 12m

TB RENAL:

Piuria persistente e culturas negativas
DX: Urinocultura para BK + Urografia excretora
TTO: RIPE 6m

# TB ILEOCECAL:
- Parece Crohn
# TB PERITONEAL:
- Ascite exsudativa
# TB PERICARDICA:
- Sintomas inespecificos + Derrame pericardico
-> DX: BX
-> TTO: RIPE 6m

Answer 396

A

-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na):
# Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao)
- Na urinario < 20
- FE Na < 1%
- Densidade urinaria > 1020
- Osm urinaria > 500
- FE Ureia < 35%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40
- Relacao Ur/Cr sericas > 40
- Cilindros hialinos
# TTO: Volemia

-> RENAL (urina diluida com mais Na):
# Causas: NTA / NIA / GNDA
- Na urinario > 40
- FE Na > 1%
- Densidade urinaria < 1015
- Osm urinaria < 350
- FE Ureia > 50%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20
- Relacao Ur/Cr sericas < 20
- Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares
# TTO: Causa

-> POS-RENAL:
# Causas: prostata; calculo
# EAS / US
# TTO: Desobstrucao

Answer 397

A

DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):

-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento “doente”
# LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe
# Imagem:
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
# TTO:
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)

-> DOENCA OSSEA ADINAMICA:
# Fisiopatologia:
Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido
# LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH
# TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa

Answer 398

A

# CI: VC + VRI
# CV: VC + VRI + VRE
# CPT: VC + VRI + VRE + VR (ar nos alveolos)
# CRF: VRE + VR
# VC: Volume de ar mobilizado em cada ciclo
# VM: VC x FR
# Fluxo: velocidade com que ar entra
# FR: Numero de incursoes por minuto
# FiO2: Porcentagem de O2 no gas
# Peso predito = (Altura - 152,4) x 0,91 + 50 (40 em F)
# Pausa inspiratoria: Intervalo entra fechamento da valvula inspiratoria e abertura da valvula expiratoria (plato)

# PEEP: Pressao expiratoria no final da expiracao - mantem alveolos abertos (fisiologica: 3-5mmHg)
-> PEEP total = PEEP intrinseca (auto-PEEP: 0 em IOT geralmente) + PEEP extrinseca

Pressao de Pico: Pressao maxima ao final da inspiracao

Pressao de Plato: Pressao ao final de uma pausa inspiratoria de 2-3s (relacionada com pressao alveolar)

Driving pressure (<= 15): Plato - PEEP

Answer 399

A

ELETROFORESE DE PROTEINAS:

Albumina: principal (diminui em Nefrotica)
A1: Antitripsina (Enfisema) / Glicoproteina (Reumatica)
A2: Haptoglobina (fase aguda)
B: Transferrina / Complemento
G: Imunoglobulinas (Inflamacao: aumento com base larga e aumento e outras de fase aguda - pico policlonal / MM: aumento com base estreita - pico monoclonal / Calazar: pico com base larga - policlonal)

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM:

Neoplasia plasmocitaria com hipersecrecao de IgM
Sindrome de hiperviscosidade: cefaleia, vertigem, diplopia, retinopatia em salsicha
Linfadenomegalia + Hepatoesplenomegalia
TTO: Plasmaferese / Rituximabe

Answer 400

A

HIPOVENTILACAO (Reducao do VM):

> Aumento do CO2 e Diminuicao do O2 alveolar e arterial (PAO2 = PiO2 - PACO2/R)
> CAUSAS:
Neuromusculares
Aumento da resistencia das VA (asma, bronquiolite)
Aumento da resistencia pulmonar (fibrose pulmonar)
Diminuicao da complacencia pulmonar ou da parede

EFEITO SHUNT (Disturbio V/Q):

> Principal causa em criancas
> Reducao da Ventilacao em relacao a Perfusao (Areas Perfundidas e nao Ventiladas)
> CAUSAS:
Reducao da ventilacao: Obstrutivas (Asma / Bronquiolite)
Diminuicao do volume alveolar: PNM / SDRA / Atelectasia
Excesso de perfusao: TEP / Desvio da perfusao

EFEITO ESPACO MORTO (Disturbio V/Q):

> Reducao da Perfusao em relacao a Ventilacao (Areas Ventiladas e nao Perfundidas)
> CAUSAS: TEP / Hipertensao Pulmonar / Asma / Bronquiolite

DISTURBIO DE DIFUSAO:

Dificuldade de troca gasosa entre alveolo e capilar por liquidos ou substancias na membrana
> CAUSAS: Doenca intersticial / PNM / Edema
> OBSTRUCAO DE VIA AEREA ALTA
Tipo 2
Espaco morto
> OBSTRUCAO DE VIA AEREA BAIXA
Tipo 2
Espaco morto
> DOENCA DO PARENQUIMA PULMONAR
Tipo 1
Shunt
> DISTURBIO DO CONTROLE
Tipo 2
Hipoventilacao

Answer 401

A

DESCONFORTO:

Taquipneia
Taquicardia
Agitacao, ansiedade, palidez
Retracao subcostal / intercostal
PaO2 > 60
PaCO2 < 60
SAT > 94 com FiO2 100%

INSUFICIENCIA:

Bradipneia
Bradicardia
Comatoso, sonolento, cianose
Retracao de furcula; batimento de asa nasal; gemido
PaO2 < 60
PaCO2 > 60
SAT < 94 com FiO2 100%

-> FASES:
- Desconforto:
1: queda da PaO2
2 (intervencao): taquipneia / queda da PaCO2
- Insuficiencia:
3 : PaCO2 sobe
4: inversao dos gases

-> INDICACOES DE VM: PCR pos parada / Apneia / Fadiga / Glasgow < 8 / PaO2 < 50 com FiO2 >= 60 / PaCO2 > 60

Answer 402

A

> Cateter nasal: 21% + 3% a cada L (geralmente 4-6 L/min) (apenas desmame)
> Mascara nao reinalante: 4L/min - 40% / 5L/min - 50% / 10-12L/min - 100% FiO2
> Mascara de Venturi: titula melhor O2 para DPOC (sensiveis a hipoxia)
> Canula de alto fluxo (hipoxemico): 20-35L/min / 34-37 graus / 21-100%
> Bolsa-valvula-mascara: Inconsciente / Pre-IOT / FiO2 100%
> VNI: DPOC exacerbado / EAP
CPAP: 1 nivel de pressao / BPAP: 2 niveis

Answer 403

A

LAB:

Anemia: VCM alto / RDW alto / Normocromia
LAB Fe normal
LDH e BI altos (eritropoese ineficaz)
Reticulopenia
Leucopenia e Plaquetopenia (Pancitopenia leve)
Homocisteina alta
Gastrina alta (se gastrite atrofica / anemia perniciosa)
> Deficiencia de B12: Acido Metilmalonico alto (mais especifico que dosagem de B12)

MO: Megaloblastos -> Eritropoese ineficaz (hemolise na MO)

Hematoscopia:

Neutrofilos Hipersegmentados (Pleocariocitos)
Macro-ovalocitos

TTO:

Repor B12 IM
Repor Folato VO
> Risco: HipoK

Answer 404

A

> Trato Corticoespinhal (Lateral): Via motora
Lesao medular: ipsilateral
> Cordoes Posteriores (Fasciculo Gracil e Cuneiforme): Tato Epicritico / Propriocepcao / Vibracao
Lesao medular: ipsilateral
> Trato Espinotalamico (Lateral): Termoalgica / Tato Protopatico
Lesao medular: contralateral (cruzam logo na medula)

BROWN-SEQUARD:

> Hemisseccao medular (trauma)
Sindrome piramidal: ipsilateral
Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico: ipsilateral
Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico: contralateral

Answer 405

A

SINDROME CORDONAL POSTERIOR:

Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico - Marcha Tabetica
Sifilis 3 / Deficiencia de B12

DEGENERACAO COMBINADA (POSTERIOR + PIRAMIDAL):

Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico
Sindrome piramidal
Deficiencia de B12 / Cobre

SIRINGOMIELIA

Expansao da area central da medula cervical - Malformacao de Arnold-Chiari tipo 1 (herniacao do cerebelo pelo canal medular)
Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico tipo capa

SINDROME DA ARTERIA ESPINHAL ANTERIOR (ADAMKIEWICZ):

Perde tudo, apenas preserva sensibilidades vibratoria, proprioceptiva e tato
BILATERAL
Aterosclerose disseminada / Disseccao aortica

# COMPRESSIVA:
- Combina sintomas de diversos tratos

Answer 406

A

Ausculta cardiaca:

Mitral: 5 EIC esquerdo
Tricuspide: BEE baixa
Aortico: 2 EIC direito
Pulmonar: 2 EIC esquerdo
Aortico acessorio: 3 EIC esquerdo

Bulhas:
- B1: Fechamento Mitral e Triscuspide (TUM)
- B2: Fechamento Aortica e Pulmonar (TA)
# Desdobramento fisiologico: Inspiracao diminui resistencia pulmonar -> Maior fluxo e consequente retardo no esvaziamento da pulomar -> P2 se afasta de A2
# Desdobramento paradoxal: Inspiracao puxa P2 proximo de A2 (atrasado) - BRE / EA
# Desdobramento fixo: CIA / BRD
- B3: Sobrecarga de Volume
- B4 (contracao atrial): Sobrecarga de Pressao

Answer 407

A

INSUFICIENCIA MITRAL:

Causas: Degeneracao / Reumatica / Isquemia
Clinica de ICC
Sopro Holossistolico em foco mitral
B3 (sobrecarga de volume)
Desvio de ictus
TTO: CX

PROLAPSO MITRAL:

Clique sistolico
Sopro sistolico que aumenta duracao e aproxima clique de B1 em Valsalva e Ortostase (reducao do RV)
ECG: normal

PROTESES:

Biologica: Idade avancada ou CI a anticoagulacao
Metalica: Idade < 60a (maior durabilidade mas necessita de anticoagulacao)

Answer 408

A

PENFIGO FOLIACEO:

Ac. antidesmossoma (desmogleina 1) - Granulosa
Lesoes crostosas
Poupa mucosas

PENFIGO VULGAR:

Ac. antidesmossoma (desmogleina 3) - Espinhosa
Bolhas flacidas -> Erosao -> Bife sangrante
Clivagem intaepidermica
Acomete mucosas
Sinal de Nikolsky: descolamento da epiderme proxima a lesao apos pequena tracao

TTO: CCs / Imunoglobulina / Plasmaferese

PENFIGOIDE BOLHOSO: bolhas tensas, duradouras, conteudo citrino ou hemorragico, prurido / Areas flexoras / Pacientes graves / Geralmente poupa mucosa

Answer 409

A

TIREOIDITE DE RIEDEL:

Tireoidite cronica (fibrose e endurecimento da tireoide com destruicao difusa)
Clinica: massa cervical indolor; disfagia; dispneia; fibrose retroperitoneal e pulmonar; colangite esclerosante; pseudotumor orbitario
LAB: funcao glandular normal ou baixa
TTO: conservador (CX se massa grande)

TIREOIDITE LINFOCITICA: subaguda, indolor, esporadica e pos-parto / TTO: SINTOMATICO

TIREOIDITE AGUDA: piogenica (bacteriana); flogose e supuracao / TTO: ATB + drenagem

Answer 410

A

EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL:
- Mais comum do adulto
- Crises focais disperceptivas (parciais complexas) - dor epigastrica, olhar fixo (parada comportamental), distonias contralaterais, automatismos ipsilaterais / 1-2m
- Causa: esclerose hipocampal (esclerose mesial temporal)
- DX: RM / EEG
- TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Lobectomia
ELT (Esclerose/Lobectomia/Todeolho) CAFE (Carbamazepina/Automatismo/Fenitoina/Epigastralgia)

AUSENCIA INFANTIL (PEQUENO MAL):
- Primeira decada
- Hiperventilacao
- Perda subita e breve (ate 30s) da consciencia varias vezes ao dia / Desvio do olhar
- Pode: alteracoes motoras, sinais autonomicos, automatismos
- EEG: ponta-onda 3Hz
- TTO: Etossuximida / Valproato / Lamotrigina
- Nao usar Gabapentina e Carbamazepina
3 - AVES (3Hz/Ausencia/Valproato/Etossuximida/Suspiro)

EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DA INFANCIA (ROLANDICA):
- Forma mais comum de epilepsia da infancia
- Primeira decada
- Crise focal perceptiva (motora ou sensitiva) - lingua, labios, faringe, bochechas / Curtas / Ao sono ou ao despertar
- TTO: Carbamazepina
ParCIAL (Parceptiva/Carbamazepina/Infancia/Ao sono/Localizada)

Answer 411

A

SINDROME DE WEST:
- <= 1a
- Espasmos (pescoco, tronco e membros) + EEG com hipsarritmia + Retardo DNPM
- TTO: ACTH / Vigabatrina
- Primaria / Secundaria (hipoxia neonatal)
1 - VERAH (1a/Vigabatrina/Espasmos/RNPM/ACTH/Hipsarritmia)
LENto NOXigenio (Louco)

EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL (SINDROME DE JANZ):
- Idade: 13-20a
- Privacao do sono
- Mioclonias ao despertar (consciencia preservada)
- TTO: Valproato / Lamotrigina / Levetiracetam
2 - LAVAM (20a/Lamotrigina/Acordado/Valproato/Mioclonia)

SINDROME DE LENNOX-GASTAUT:

Primeira decada
Crises variadas + Retardo mental e disturbio comportamental
Causas: encefalopatia anoxica; West
Ponta-onda lenta
Dificil controle medicamentoso

Answer 412

A

1) Acidose Metabolica:
- pH < 7,35: Acidemia
- BIC < 22: Metabolica

2) pCO2 esperada: (1,5 x BIC) + 8 +/-2
- pCO2 dentro do esperado: Acidose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Acidose Mista
- pCO2 abaixo do esperado: Acidose Metabolica com Alcalose Respiratoria

3) AG = Na - Cl - HCO3

> Estado Hiperglicemico: Nacorrigido = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
> Cada ponto de Albumina abaixo de 4, somar 2,5 ao AG

8 - 12: Normal (Hipercloremica) (Perda de base: HCO3)

ACIDOSE METABOLICA HIPERCLOREMICA:

Perda de BIC intestinal: Diarreia / Fistula / Ureterossigmoidostomia
Perda de BIC renal: ATR / Acetazolamida / Cetoacidose em correcao / iECA / HiperK / DRC / Hipoaldosteronismo / Espironolactona
> TTO: Repor bases - Citrato de K VO

Answer 413

A

MODO: maneira como a valvula inspiratoria se abre

CONTROLADO: iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador
ASSISTIDO: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador
ESPONTANEO: iniciado, controlado e finalizado pelo paciente (pressao de suporte)

MODALIDADE: variavel limitada (controlada):

Pressao
Volume

CICLAGEM: motivo pelo qual ocorre o fim da inspiracao e inicio da expiracao:

Volume
Tempo

SENSIBILIDADE: variavel relacionada a percepcao do esforco do paciente pela maquina

Answer 414

A

PAUCIBACILAR (<= 5 Lesoes): Indeterminada / Tuberculoide
Rifampicina 600mg 1x/mes + Dapsona 100mg 1x/mes + 100mg 1x/dia
6 doses sob supervisao / Ate 9m
MULTIBACILAR (> 5 Lesoes OU Baciloscopia +): Dimorfa / Virshowiana
Rifampicina 600mg 1x/mes + Dapsona 100mg 1x/mes + 100mg 1x/dia + Clofazimina 300mg 1x/mes + 50mg/dia
12 doses sob supervisao / Ate 18m

REACOES (nao precisa interromper ou reiniciar TTO):

> TIPO I (REVERSA):
Reacao celular / Geralmente HT
Lesoes cutaneas agudizadas / Piora da neuropatia
TTO: Prednisona 1-2mg/kg/dia
> TIPO II:
Imunocomplexos / Geralmente HV / TNF-A
Eritema Nodoso: Sintomas gerais / Nodulos subcutaneos eritematosos / Orquite / Glomerulite
Eritema Multiforme
Fenomeno de Lucio / Eritema Necrosante: reacao cutanea necrosante grave (vasculite necrosante com trombose de vasos da derme)
Neurites
TTO: Talidomida / Prednisona 1-2mg/kg/dia / Pentoxifilina

Answer 415

A

INDETERMINADA:

Inicial
Mancha hipocromica unica, sem pelo + Alteracao sensitiva
Baciloscopia negativa
Mitsuda varia
Maioria -> Cura
Minoria (75%) -> Doenca:

TUBERCULOIDE:

Imunidade celular
Maculas/Placas eritematosas bem delimitadas (sensibilidade normal nas bordas) + Alteracoes sensitivas
Unico nervo espessado com perda total da sensibilidade
Nao transmissores
Mitsuda positivo / Baciloscopia negativa

DIMORFA (BORDERLINE):

Placas eritematosas variadas, multiplas, as vezes bem delimitadas sensibilidade em seu territorio de inervacao
Baciloscopia positiva (Multibacilares)

VIRCHOWIANA / LEPROMATOSA:

Imunidade humoral
Lesoes multiplas e difusas, infiltrativas mal delimitadas; entupimento nasal; madarose; face leonina
Geralmente poupa couro cabeludo, axilas e coluna lombar
Pode nao apresentar lesoes
Transmissores
Mitsuda negativo / Baciloscopia positiva

Answer 416

A

TINEAS - Queratinoliticos - inflamacao superficial (prurido)

Agentes: Microsporum / Tricophyton / Epidermophyton

# CAPITIS: alopecia focal e descamativa (tonsura); pelos quebradicos; querion (aguda)
- TTO sistemico: Griseofulvina VO

# CORPORIS E CRURIS (INGUINAL): eritema circinado e descamativo
- TTO topico: Imidazolico

# PEDIS (INTERTRIGO):
- TTO topico

# ONICOMICOSE (UNGUEAL):
- TTO topico (Amorolfina) / sistemico - se distrofia

Answer 417

A

# Agente: Paracoccidioides braziliensis
# Epidemiologia: area rural

Clinica:

> Aguda: sindrome mono-like (forma juvenil)
> Cronica (adultos > 30a): febre vespertina; emagrecimento; ulceras e vegetacoes cutaneomucosas / estomatite moriforme
> Insuficiencia Adrenal

# RX: infiltrado em terco medio em ASA DE MORCEGO
# TC: distorcao arquitetural; consolidacoes esparsas; cavidades; enfisema

DX:

Pesquisa direta do fungo (RODA DE LEME): Escarro / Raspado / Aspirado linfonodal
Cultura
Sorologia
BX
DX diferencial: TB (Pbmicose: mais arrastado)

# TTO: Itraconazol 6-18m / Anfotericina B (graves)
-> Hepatotoxicidade

Answer 418

A

> Epidemiologia:
Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil)
Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
Reservatorio: caes
Incubacao: 1-3m
Areas endemicas (Norte)
ULCERA DE BAURU

Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual)

CLINICA: Papula (inoculacao) -> Ulcera indolor com bordos bem definidos e elevados (moldura)

> Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV)
> Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa)

DX:

- Exame direto (Guiemza): amastigotas
- Cultura (NNN): promastigotas
- Sorologia
- Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas)

TTO:

Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular)
Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina
Anfotericina B

Answer 419

A

SINDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ) / NECROLISE EPIDERMICA TOXICA (NET):
- 1-2s: Febre, Mialgia, Artralgia
- Exantema maculopapular em tronco, face e extremidades
- Lesao mucosa
- Clivagem dermoepidermica - Sinal de Nikolsky (tracao)
## SSJ: < 10% da superficie / Associacao: Mycoplasma
## NET: > 30% da superficie / Mais grave e sistemica
- DX Diferencial: Sindrome da Pele Escaldada Estafilococica (poupa mucosas e clivagem intraepidermica)
- TTO: Suspensao da droga + Suporte +/- Desbridamento +/- Ciclosporina

SINDROME DRESS:

Aconticonvulsivantes (Fenitoina)
Rash + Eosinofilia + Atipia linfocitaria + Sinais sistemicos (linfadenomegalia) + Orgaos (Figado)
TTO: Suporte / CTC

FARMACODERMIAS EM GERAL:

Mais frequentes:
A moxicilina (penicilinas), AINE, Alopurinol
B actrim (sulfas)
C onvulsão (fenitoína, carbamazepina)

Answer 420

A

## AG > 12: Elevado (Normocloremica) (Novo acido)
4) ΔΔ = ΔAG / ΔBIC =      AG - 10 / 24 - BIC

< 1: Acidose Metabolica com AG elevado + Acidose Hipercloremica
1 - 2: Acidose Metabolica com AG elevado apenas
> 2: Acidose Metabolica com AG elevado + Alcalose Metabolica

-> CAUSAS:

CETOACIDOSES: Diabetica, Alcoolica, Euglicemica (ISGLT-2)

INTOXICACOES (GAP Osm > 10 +/- IRA +/- Sonolencia):

> METANOL (acido formico): Destilados clandestinos (Neurotoxicidade lateral aos nucleos da base na RM)
> ETILENOGLICOL (acido oxalico - cristais de oxalato na urina): Anticongelantes (radiadores)
> DIETILENOGLICOL: Resfriamento de cerveja
> AAS
TTO: Dialise +/- BIC +/- Fomipezol (Etilenoglicol) +/- Etanol (Metanol)

# LATICA: Metformina / Sepse / Doenca hepatica / Choque / TGI lento / Acetaminofeno / Isoniazida
- TTO: Cristaloides / BIC se pH < 7,1

# IRA / DRC (Uremia)
- TTO: Dialise / BIC se pH < 7,1 (Colaterais: HiperNa, Hipervolemia, HipoCa, Alcalose, EAP)

Answer 421

A

-> Mecanismo: Genetica -> Hiperproliferacao celular + Vasodilatacao

VULGAR: Placas eritematodescamativas delimitadas; escamas grandes e prateadas / Faces extensoras, couro cabeludo, cotovelo, joelho, ceratose ungueal

INVERTIDA: HIV, negros, obesos / Areas flexoras

GUTATA: Faringite estreptococica, criancas, agudo, autolimitado

PUSTULOSA: Inflamacao, esteril, grave (von Zumbusch)

> Fenomeno de Koebner: aparecimento de lesoes em regioes traumaticas
> Fenomeno de Koebner Reverso: melhora das lesoes apos trauma

-> DX:
# Curetagem de Brocq:
- Sinal da vela (destacamento da escama)
- Membrana opaca translucida (Membrana de Duncan)
- Sinal de Auspitz (orvalho sangrante): gotas de sangue

-> TTO: Fototerapia / MTX / Acitretina / “mabs” / Aprelimast

Answer 422

A

# INTOXICACAO AGUDA: Euforia, Alteracao de pensamento / Tontura, Incoordenacao / Emocional afetado / Confusao, estupor, coma
-> TTO: Suporte +/- BZD +/- Antipsicoticos

DEPENDENCIA:
CAGE >= 2
-> TTO: Psicoterapia / Internacao / Naltrexona / Acamprosato (nao iniciar se ainda existir consumo) / Dissulfiram

ABSTINENCIA:
-> LEVE: tremor, insonia, agitacao - Hiperatividade simpatica
-> DELIRIUM TREMENS (grave): delirio, confusao, taquicardia, febre, hipotensao
-> ALUCINOSE ALCOOLICA: alucinacoes, sinais vitais normais
## TTO: Suporte + BZD + Tiamina +/- Haloperidol (alucinacoes)

AMNESICO:

Wernicke
Korsakoff

Answer 423

A

BBs:

Clinica: Bradiarritmia / Reducao da contratilidade cardiaca
Antidoto: Glucagon

SAIS DE FERRO:

Avaliar laboratorios
Desferroxamina: casos graves
Emeticos: xarope de ipeca
Nao usar carvao ativado

ALUCINOGENOS:

Suporte / BZDs / Haloperidol
Nao causam dependencia nem abstinencia

Answer 424

A

VIAS DOPAMINERGICAS:

Mesolimbica: sintomas positivos
Mesocortical: sintomas negativos
Nigroestriatal: motor extrapiramidal
Tuberoinfundibular: controle da prolactina (inibicao)

## TIPICOS ##:
- Bloqueio nao seletivo do receptor D2 da Dopamina (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico)

Alta potencia (menos sedativo): HALOPERIDOL / FLUNARIZINA
Baixa potencia (mais sedativo): CLORPROMAZINA (Amplictil) - mais efeitos anti-histaminico, anticolinergico e antiadrenergico
> EFEITOS COLATERAIS:
Parkinsonisno, discinesia, distonia, acatisia / TTO: BBs ou BZD + antipsicotico atipico
Galactorreia, amenorreia
Boca seca, constipacao, retencao urinaria

Answer 425

A

## ATIPICOS ##:
- Antagonistas da Serotonina (5HT2a) e Dopamina (D2) (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico): melhor para sintomas negativos / menos efeitos colaterais motores / menos hiperprolactinemia

CLOZAPINA: agranulocitose, baixo limiar convulsivo, para casos refratarios
OLANZAPINA: ganho de peso e dislipidemia, maior resistencia insulinica
QUETIAPINA: acao hipnotica e antidepressiva
RISPERIDONA: em dose alta tem efeito tipico; melhora irritabilidade
> SINDROME NEUROLEPTICA MALIGNA:
Desencadeada por antipsicoticos (carencia de dopamina) - Haloperidol / Olanzapina
Tetrade: Alteracao da consciencia + Hipertermia + Rigidez muscular (rabdomiolise) + Disautonomia (HAS)
TTO: Suspender neuroleptico + Suporte + Antidoto (BZD, Dantrolene, Bromocriptina - agonista dopaminergico)

Answer 426

A

-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas

ESQUIZOFRENIA

TRANSTORNO DELIRANTE (PERSISTENTE):

> 40a
Delirio fixo pelo menos 1 mes (nao ocorrem alucinacoes)

# TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO:
- Transtorno psicotico + Transtorno do humor (domina)

# TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME: 
- Esquizofrenia limitada (< 6m)

TRANSTORNO PSICOTICO BREVE:

Esquizofrenia limitada (< 1 m)
Pode ocorrer apos estresse

PRIMEIRO EPISODIO PSICOTICO (SURTO PSICOTICO)

-> Emergencia: BZDs / Antipsicoticos

Answer 427

A

BUPROPIONA (inibidor da recaptacao de Noradrenalina e Dopamina): indicado para dependencia nicotinica, diminui limiar convulsivo, pouca disfuncao

AGOMELATINA (agonista da Melatonina): sedativo

MIRTAZAPINA (bloqueio Adrenergico e Serotoninergico): sedativo, aumenta apetite, pouca disfuncao

TRAZODONA (modulador de Serotonina): causa priapismo, sedativa, boa para idoso

IMAO (inibidores da Monoaminoxidase - aumentam Noradrenalina, Serotonina e Dopamina) - TRANILCIPROMINA / SELEGILINA: podem causar crise hipertensiva, evitar Tiramina (queijo, cerveja, leite)

> INSONIA:
Avaliar drogas, outros quadros psiquiatricos
Higiene do sono
Zolpidem 10mg

Answer 428

A

MANIA:

Aumento da autoestima e da energia: logorreia, insonia, diminuicao da atencao, arrogancia, delirio de grandeza, fuga de ideias, hipersexualidade, gastos excessivos, impulsividade
Causa prejuizo social / >= 1s
> HIPOMANIA: Mania na ausencia de prejuizo social, internacoes, sintomas psicoticos
> TTO: Risperidona / Olanzapina / Litio / Valproato / Haloperidol / BZDs / Internacao
Nao usar Antidepressivos

BIPOLAR:

Mania + Mania / Mania + Depressao / Mania / Hipomania
Geralmente inicia com depressao e antidepressivo precipita Mania - suspender e iniciar Litio
TTO: Litio / Valproato / Quetiapina

DISTIMIA: depressao leve cronica / > 2a

CLICLOTIMIA: sintomas hipomaniacos e depressivos sem criterios para ambas / > 2a

Answer 429

A

VERTIGEM POSTURAL PAROXISTICA BENIGNA (VPPB):

Canalitiase - debris desprendidos de calcio nos canais semicirculares (posterior)
Mulher, idosa, trauma
Episodios rapidos de vertigem relacionados a movimentos rotacionais da cabeca
DX:
> Dix-Hallpike: Paciente deitado com as pernas estendidas e cabeca inclinada 30 graus e rotacao lateral 45 graus por 30s / Repetir em ambos os lados: NISTAGMO variavel
TTO:
> Epley: Dix-Hallpike 60s + Girar cabeca 90 graus para outro lado 60s + Girar tronco 60s + Sentar
> Evitar anti-vertiginosos (flunarizina - parkinsonismo)

DOENCA DE MENIERE:

Hidropisia endolinfatica e distorcao do labirinto
Episodios recorrentes de Vertigem + Hipoacusia + Zumbido
TTO: Dieta hipossodica / Betaistina / DIU / CCs

NEURITE VESTIBULAR / LABIRINTITES:

Aguda - Lesao neural inflamatoria
Crise vertiginosa aguda apos IVAS + Nauseas e Vomitos
TTO: Sintomaticos (Dimenidrato / Clonazepam) / CCs

Answer 430

A

CAMADA FIBROSA - CAMADA SUPERFICIAL

> CORNEA: transparente e avascular
> ESCLERA

UVEA - CAMADA INTERMEDIARIA (vascular e pigmentada)

> IRIS: forma PUPILA (Simpatico: midriase / Parassimpatico - Oculomotor: miose) / Horner: bloqueio simpatico: miose + ptose
> CORPO CILIAR:
Produz HUMOR AQUOSO (liquido atras da cornea) - reabsorvido no angulo iridocorneano (Gonioscopia)
Controla abertura do CRISTALINO (lente que faz acomodacao visual e separa HA do HUMOR VITREO - mantem transparencia para passagem de luz e estabiliza retina)
> COROIDE: regiao vascularizada

RETINA - CAMADA INTERNA

-> NERVOS OPTICOS: saem a direita e a esquerda e se cruzam no quiasma optico

Answer 431

A

> FUNDOSCOPIA:
Retina: “sol” - bordos bem delimitados
Disco Optico (Papila): estrutura mais clara da retina de onde emergem os vasos
Macula: local mais escuro da retina onde imagem se forma (cones - cores / bastonetes - formas, visao noturna)
Fovea: eventracao no centro da macula
Venulas: maior calibre e mais escuras
Arteriolas: menor calibre e mais claras

Retinopatia Falciforme (Hemoglopinopatia SC):

Anastomoses, Neovascularizacao, Hemorragias
TTO: Fotocoagulacao a laser

Answer 432

A

# Cristalino: sustentado por Corpos Ciliares / controla quantidade de luz que entra (acomodacao visual) e separa HA de HV
# Humor Vitreo: liquido transparente que permite pasagem da luz a retina e estabiliza retina

CATARATA:

Opacificacao do Cristalino
CLINICA: Baixa acuidade visual + Miopizacao / Perda visual lenta - Principalmente Nuclear
CAUSAS: Senil / Congenita / Drogas (CCs) / Uveites (inflamacoes) / Trauma / DM (subcapsular anterior) / Sindromes
TTO: Facoemulsificacao

DESCOLAMENTO DE RETINA:

Humor Vitreo traciona retina - rotura (buraco)
CLINICA: Moscas volantes / Escotomas cintilantes / Flashs luminosos / Perda do campo visual
PROFILAXIA/TTO: Laser (coagulacao) / Vitrectomia posterior

Answer 433

A

VIRAL:

Adenovirus
Mais comum / Epidemica
Historia de IVAS / Contato
Autolimitada (10-20d)
Secrecao mucosa clara
Foliculos na conjuntiva
Adenopatia pre-auricular
> Complicacoes: Infiltrados corneanos / Pseudomembranas
> TTO: Lagrimas artificiais / Compressas frias / CCs (EC: Infeccao por HSV e ulcera de cornea / Glaucoma / Catarata)

BACTERIANA:

S. aureus
GONOCOCO E CLAMIDIA: PERFURAM CORNEA
Secrecao purulenta
Papilas conjuntivais
Sem adenopatia pre-auricular
TTO: Colirio ATB (Tobramicina / Cloranfenicol)

ALERGICA:

Rinite, Asma, Dermatite atopica
Prurido, Hiperemia, Lacrimejamento
Ceratocone

Answer 434

A

-> Causas de olho vermelho: Conjuntivite / Episclerite / Esclerite / Doencas corneanas / Uveite anterior / Glaucoma agudo

ESCLERITE:

Dor intensa, irradiada para face, insidioso, recorrente, baixa visual
Causas: AR
TTO: AINEs / CCs

ULCERA DE CORNEA:

Dor ocular, fotofobia, baixa visual, hiperemia
Causas: S. aureus / Pseudomonas (mais frequente) / Acanthamoeba - mais grave (piscina, mar, lagoas, lentes de contato) / HSV-1

Answer 435

A

AUTO-PEEP:

Hiperinsuflacao dinamica com aprisionamento aereo
PEEP = PEEP intrinseca (auto-PEEP: geralmente 0 em IOT) + PEEP maquina
AUTO-PEEP positiva: pulmoes nao esvaziam ate CRF (obstrucoes, alta FR, secrecoes, cuff - checar DOPE)
Pode evoluir para Pneumotorax e Reduzir RV ate choque
Clinica: sibilancia/broncoespasmo, taquipneia, altos VC (empilhamento)
Tempo expiratorio nao e suficiente para expelir todo gas inspirado: curva de fluxo, expiracao nao lava ar inspirado (nao retorna a linha de base)
Calcular: Zerar PEEP da maquina e realizar pausa expiratoria (calcular PEEP)
TTO: Reduzir FR ou TI (aumentar TE) / Aumentar fluxo (reduz TI) / Reduzir VC
> Hipercapnia permissiva

# HIPERCAPNIA:
- TTO: Aumentar VM (aumentar FR ou VC)

# HIPOXIA:
- TTO: Aumentar PEEP

# TROCA GASOSA RUIM (P/F baixa):
- TTO: Aumentar PEEP / Inversao da relacao I:E / Recrutamento alveolar

-> CHECAR DOPE: Deslocamento / Obstrucao / Pneumotorax / Equipamento

Answer 436

A

-> Controlado ou Assistido-Controlado (A/C) - ciclam a Volume, Pressao (pouco usado) e Tempo:

# VCV (volume controlado):
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a volume (6-8mL/kg peso predito)
- Limita a fluxo (40-60L/min)
- Pressao: varia 
## VFP: Barbatana/PiDef/(Def)Triangulo

PCV (pressao controlada):
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a tempo (1-1,2s)
- Limita a pressao (12-20cmH2O)
- Fluxo e VC: variam
## VFP: Trapezio/BarbatanaDef/(Def)Trapezio

Answer 437

A

# COMPLACENCIA: VC / (Plato - PEEP)
- Diminuem: SDRA; Barotrauma; IOT seletiva; Pneumotorax; Atelectasia

RESISTENCIA: (Pico - Plato) / Fluxo

2) Desmame:
- > A/C/E (SIMV) (ventilacao mandatoria intermitente sincronizada) - cicla a Volume, Tempo e Fluxo
- > Modo E (pressao de suporte) - cicla a Fluxo

PSV (ventilacao espontanea continua com pressao de suporte ventilatoria):

Cicla por fluxo
Disparado pelo paciente / Ciclos variam / Pressao faz plato (limita)

Answer 438

A

TTO Agudo:

AINEs (Naproxeno; Indometacina)
Colchicina
CCs intra-articulares (excluir artrite septica antes)
ACTH IM
NAO FAZER ALOPURINOL, AAS E URICOSURICOS
NAO RETIRAR ALOPURINOL

TTO Cronico:

Afastar fatores de risco: Dieta / Exercicios / Cessar alcool, tabagismo, HTZD
Colchicina -> Depois, reduzir uricemia:
> Alopurinol (diminuicao da sintese)
> Probenecida (aumento da eliminacao urinaria) - dosar acido urico na urina de 24h (evitar formacao de calculos)
–> Assintomaticos: TTO medicamentoso se AU >= 13 H (>= 10 F) / Lise tumoral (prevencao)

AU serico normal: 3,5 - 7,2

Answer 439

A

Conduta nao farmacologica:

> FRAX: avalia probabilidade de fratura para auxiliar na terapeutica
Medidas gerais: dieta, exercicios, prevencao de quedas, interrupcao de tabagismo e alcoolismo
Carbonato de Calcio (1200 mg/dia) (Citrato se: litiase, bariatrica, gastrite, CA gastrico) + Vitamina D (800 UI/dia)

Conduta farmacologica (fratura vertebral ou quadril; T-score <= - 2,5; 3 FR):

> BIFOSFONADOS - Inibem atividade osteoclastica / Tomar em jejum cedo e nao deitar em 30min (esofagite): Alendronato / Risendronato / Acido Zoledronico - Nao fazer se TFG < 30
> TH (se fogacho)
> RALOXIFENO (SERM) - mulheres sem fogachos
> CALCITONINA (reduz dor da fratura)
> TERIPARATIDA (anabolico)
> DENOZUMABE - opcao em DRC

Rastreio (Densitometria):

Mulheres >=65a / Homens >= 70a
FR

Answer 440

A

LESOES MINIMAS:

Criancas (1-8a) - mais comum
BX: Fusao e retracao podocitaria
Clinica: Proteinuria intermitente / Hematuria eventual
AINEs / Linfoma Hodgkin
TTO: CCs (resposta dramatica) +/- Albumina com Furosemida
Risco: PBE por Pneumococo
Complemento normal

GEFS:

Adultos (mais comum)
BX: esclerose em < 50% dos glomerulos, em partes
Clinica: Nefrotica
HAS / HIV (colapsante) / Obesidade / Nefropatia de refluxo
TTO: CCs
Complemento normal

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL:

Hematuria
Lupus

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA:
- Adultos (2 mais comum)
- BX: Espessamento da MB
- Clinica: Maior proeinuria / Sinal inicial do LES / Pesquisar neoplasias
- Hepatite B / Neoplasias solidas / Sais de ouro / iECA / D-penicilamina / Sifilis / Esquistossomose / Malaria / Hanseniase
# Imunofluorescencia: depositos granulares de IgG e C3
- TTO: CCs / Heparina
- Risco: Trombose de veia renal (mais comum)
- Complemento normal

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (MESANGIOCAPILAR):

Crianca / Adulto jovem
BX: Expansao mesangial / Duplo contorno
Clinica: “GNPE” + Nefrotica + Hipocomplemento > 8s
Hepatite C / Crioglobulinemia
TTO: CCs / Antiviral
Risco: Trombose de veia renal
Complemento cai (C3)

Answer 441

A

4 Heme + 4 Globina -> Hb
# ααββ: HbA (97%)
# ααδδ: HbA2 (2%)
# ααγγ: HbF (1%) - ate 6m

α-TALASSEMIA:

Clinica, LAB, TTO semelhantes a β-Talassemia
Delecao de 1 ou + genes α (normal: 4)
Hemacias pequenas com sobrecarga de β, γ (toxicas)
> Assintomatico (ααα-)
> α-Talassemia minor (αα–): Hipo-Micro / Eletroforese de Hb normal
> α-Talassemia Intermedia (α—): Doenca da hemoglobina H / Anemia hemolitica moderada a grave / Eletroforese de Hb: 5-40% de Hb H
> Hidropsia fetal (—-): Incompativel com a vida / Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart

Answer 442

A

AAS (100mg):

160-325mg, macerado, nao enterico
Manutencao: 100mg/d para resto da vida
Fazer em todos os pacientes
Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA

## INIBIDOR P2Y12:
-> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA)
- ICP: 600mg ataque
- Trombolise:
> 75a: 75mg (sem ataque)
<= 75a: 300mg ataque
- Manutencao: 75mg/d por 1a

> PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca cerebrovascular / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao
> TICAGRELOR: NAO usa se trombolise / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao

Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel

Answer 443

A

## NITRATO SL (Dinitrato de Isossorbida):
- 5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa
- Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
## NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h)

MORFINA:

2mg EV (diluido em SF 0,9%)
Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel)
Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC
Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia

Answer 444

A

HEPARINA:
-> IAMST com ICP - realizar na ICP
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao
- FONDAPARINUX: nao usar se ICP

Em 24h - AVALIAR - todas SCA:

BBs VO:

Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria

ESTATINAS:

Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)

## iECA:
- Captopril / Enalapril

## INIBIDORES GPIIB/IIIA:
- Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)

Answer 445

A

-> Criterios de Reperfusao (novo ECG apos 90m):
# Queda >= 50% na derivacao de maior supra
# Queda >= 50% na soma de todos supra
# RIVA: arritmia de reperfusao
# Diminuicao da dor / Melhora hemodinamica
# Pico precoce de marcadores
-> Se nao: considerar ICP resgate

COMPLICACOES:

FV (principal causa de obito pre-hospitalar): CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30%
IVD
CIV / IM: sopros / TTO: Suporte + CX
Pericardite: Aguda (< 2s) - contiguidade: AAS / Dressler - tardia; imune: AAS, CCs - NAO USAR AINEs

Answer 446

A

TUNGIASE:

> Tunga penetrans (bicho-de-pe) - ectoparasita
> Area rural
> Papulas amareladas com ponto negro central, sem sinais inflamatorios
> TTO: Retirada manual

LARVA MIGRANS CUTANEA

> Ancylostoma brasiliensis / caninum
> Bicho-geografico
> Lesoes serpiginosas
> TTO: Albendazol 400mg/d

Answer 447

A

FR: RN (< 2-3m: Hormonios maternos) / HIV / Homem / Parkinson / Ansiedade

Clinica:

Placas eritematosas
Escamas amareladas oleosas em areas ricas em glandulas sebaceas (couro cabeludo, face central e dobras)
Ausencia de prurido
Relacao com Malassezia sp - Adenomegalia occiptal
Crosta lactea - couro cabeludo (lactentes), couro cabeludo, sobrancelha, sulco nasolabial

TTO: Acido Salicilico, Cetoconazol, Sulfeto de Selenio

Answer 448

A

# DX: 
-> Ca total > 10,5
-> Cai > valor de referencia
# Ca = Ca + 0,8 x (4 - Albumina)
# Confirmar 2x

PTH elevado (> 65):

> Ca urinario alto (Hipofosfatemia):
Hiperparatireoidismo Primario
Hiperparatireoidismo Terciario (DRC)
> Ca urinario baixo:
Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar
Intoxicacao por Litio

PTH baixo (< 10):

## PTH-rp elevado:
- Malignidade (varia P): CEC (cabeca, pescoco, esofago, colo uterino, pulmoes, pancreas) / Carcinoma de rim, bexiga, ovario, endometrio, mama

Calcitriol (1,25-OH-Vitamina D) elevado (hiper-hidroxilacao):

Doencas granulomatosas: Sarcoidose, Tb, Hanseniase, Wegener, Churg-Strauss, Histoplasmose
Linfoma
Intoxicacao por Vitamina D

## Calcidiol (25-OH-Vitamina D) elevado:
- Intoxicacao por Vitamina D (Hiperfosfatemia)

PTH, PTH-rp, Calcitriol e Calcidiol BAIXOS:

Mieloma Multiplo
Metastases osteoliticas
Hipertireoidismo (aumento do turnover)
Addison
Feocromocitoma
Paget
Acromegalia
Intoxicacao por Vitamina A
Tiazidicos

Answer 449

A

AIJ:

UVEITE ANTERIOR BILATERAL (uveite difere da conjuntivite por nao apresentar secrecao e apresentar injecao ciliar - dilatacao de vasos ao redor da cornea)
Menina / < 6a / FAN +
Assintomatica (todo AIJ DX deve ser encaminhado ao oftalmologista)

ESPONDILOARTROPATIAS:

UVEITE ANTERIOR AGUDA RECORRENTE
Meninos / HLA-B27

ENDOCARDITE SUBAGUDA:

MANCHAS DE ROTH (vermelha com pontos brancos)
Imunologico

# BEHCET:
- HIPOPIO + VASCULITE RETINIANA + UVEITE + PATERGIA + ULCERAS

GRAVES:

RETRACAO E EDEMA PALPEBRAL / PROPTOSE, ESTRABISMO / NEUROPATIA OPTICA
Independe dos niveis sericos hormonais
FR: Tabagismo
Complicacao: Ulcera de Cornea

Answer 450

A

NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA (NOIA):

> ARTERITICA: TEMPORAL
TTO: Pulsoterapia EV (nao aguardar BX)
NAO MELHORA A VISAO (prevenir contralateral)
> NAO ARTERITICA: DISLIPIDEMIA / ATEROSCLEROSE - GERALMENTE A NOITE
TTO: Controlar fatores de risco

HIPOSFAGMA (HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL):

TRAUMA MECANICO, AUMENTO SUBITO DA PRESSAO (VALSAVA), PICO HIPERTENSIVO, DISCRASIA SANGUINEA
TTO: EXPECTANTE

Answer 451

A

-> Apenas apos DX

PESI simplificado:

FC > 100
Idade > 80
SAT < 90
Cancer
PAS < 100
ICC / DPOC

0: 1% de mortalidade em 30d

Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina
Antiacoagulacao apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs)

INTERMEDIARIO: >= 1: 10% de mortalidade em 30d

Solicitar: ECO, BNP (> 100), pro-BNP (> 600), Troponina (T, I elevadas):
– >= 1 + ECO normal: Anticoagulacao (Trombolise raro)
– >= 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulacao +/- Trombolise

# ALTO RISCO: Choque ou Hipotensao:
- UTI + Trombolise + Anticoagulacao plena (HNF)

Answer 452

A

Normal: predomina HbA (FA)
Traco falciforme: HbA + HbS (FAS)
Falciforme: HbF + HbS (FS) / Hbs >= 85%
Talassemia: aumento de HbA2

Answer 453

A

Tratamento MRSA = Vancomicina e Daptomicina

Formação de biofilme = quem penetra é Rifampicina

Answer 454

A

Primeira linha:

IECA/BRA 
Indicações: 
Jovens, brancos
Doença Renal(Cr<3)
ICC 
IAM
Efeitos Adversos EA
IRA, HiperK: Não usar se: creat>3 / K>5,5 / estenose bilateral da artéria renal

Losartana
Ação: SRAA
Reação: antiagregante plaquetário e Uricosurico (evitar em quem tem calculose renal)

TIAZIDICO (Clortalidona, hidrocloratiazida)
Ind:
Idosos, negros 
Osteoporose 
Contraindicações:
Não usar na gota!

EA:
4 HIPO (volemia, Na, K, Mg)
3 HIPER (glicemia, lipidemia, uricemia)
CA de pele não melanoma

BLOQ CA

dihidropiridinicos: DIPINAS - atua m liso
verapamil, diltiazem

Ind:
Idoso, negro
Artropatia periférica
Fibrilação atrial

EA:
DIPINAS: cefaleia e edema
Outros: bradiarritmias, ICC(deprimem Fsistolica)

Segunda Linha
Indicações:  
B bloq: ICC, enxaqueca, posIAMCST, ICFER, TAQUIS
Alisquireno: inibe renina 
Metilado pá, hidralazina: gestante 
Espironolactona: no hiperaldo 
Prazozin: HPB - Alfa bloq
Clonidina: urgência

Answer 455

A

Dosar glicemia —> se hipo: fazer SF + Glicose

Glicose: pode gerar encefalopatia de wernicke devido a carência de tiamina no bebado

Answer 456

A

Anemias hipomicro

Olhar RDW

RDW aumentado = ferropriva

RDW normal = talassemia minor

Anemia de doença crônica
- TIBIC diminui (transferrina diminui)

TIBIC (medida indireta da transferrina) diminuído = anemia de doença crônica
TIBIC aumentado = anemia ferropriva (depleção dos estoques de ferro aumenta transferrina)

Obs:

Ferritina = marcador de fase aguda POSITIVA = pode estar aumentada nos indivíduos com ferro priva + doença aguda

Saturação de transferrina = marcador de fase aguda NEGATIVA

Answer 457

A

PAS altera em 20mmhg

PAD altera em 10mmhg

Answer 458

A

Gram +
Pneumococo
Stafilo

Gram -
E coli (bacilo)
Neisseria (diplococco)

Answer 459

A

Fígado: vit D —hidroxila—>25OHvitD
Rim —> vitD —-hidroxila—> 1,25OHvitD = CALCITRIOL

CALCITRIOL=HORMÔNIO
Intestino: abs Ca e PO4
Osteoblastos: abs óssea

QUEDA DE VIT D = CAI CÁLCIO E FOSTATO = ESTIMULA PTH

PTH= fosfaturico!

DISTÚRBIOS DO PTH: CÁLCIO E PO4 contrários
DISTÚRBIOS DA VITD: CÁLCIO E PO4 igualmente
Hiperpara 1 —> aum Ca cai PO4
Hipopara 1 —> cai Cá aum PO4

INTX VIT D = aum Ca aum P
DEF VIT D = cai Ca cai P

Magnesio
1) age no PTH —> ESSENCIAL P LIBERAR PTH
—> queda MG —> cai PTH —> cai Ca

2) age no K —> cai Mg cai K

# Síndrome urêmica 
- retém PO4 = cai produção de Calcitriol —> cai Ca —> aum PTH —> Hiperpara2
Tto = calcitriol

Answer 460

A

# LOXOSCELES (ARANHA-MARROM):
DOR LOCAL
MARMÓREA 
NECROSE 
Anemia Hemolitica 
IRA
CIVD

> TTO:
Analgesia / Suporte / Anti-histaminicos
Avaliar ATB
Soro (apenas moderados e graves)

# ESCORPIAO-AMARELO (TITYUS SERRULATUS):
- Inativacao de canais de Na neuronais
DOR INTENSA
INATIV canais Na+
NEUROMIOTX
SIMPAT E PARASSIM
-> TTO: Analgesicos / Anestesicos / Suporte
-> Soro EV: Moderados: 2-3 ampolas / Graves: 4-6 ampolas

# Lagarta:
- Equimoses / Hemorragias

CROTALICO (CASCAVEL):
MAIS FATAL
-> Chocalho
- NEUTOX: fascies miastenica, PTOSE palpebral, ptose, DIPLOPIA
- MIOTOX: fraqueza, rabdomiolise (IRA), elevacao de CPK, TGO, LDH

# ELAPIDICO (CORAL):
RARO
NEUROTOXICO
NÃO miotx 
Dificuldade respiratoria

> TTO:
Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE
Notificacao compulsoria
Soro (sempre): Anticrotalico (5-10-20 ampolas) / Antielapidico (20 ampolas)
> Crotalico: Hidratacao vigorosa / Manitol / BIC
> Elapidico: Neostigmina

BOTROPICO (JARARACA):
O MAIS COMUM
BOTROPICO BOLHA
PROTEOLÍTICO : dor local, edema, bolhas, sindrome compartimental, necrose
CIVD
HEMORRAGIA
IRA
- Sem neurotoxicidade paralitica
-> Grave: manifestacoes locais intensas e sistemicas

LAQUETICO (SURUCUCU):

> Cauda escamosa
Semelhante ao Botropico
Acoes Parassimpaticas
Florestas

Answer 461

A

C OARCTAÇÃO DA AORTA E CRISES ADRENERGICAS (FEOCROMOCITOMA)

E NDOCRINOPATIAS

A PNEIA DO SONO

R IM (ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL E DRC)

A NTICONCEPCIONAL E DROGAS

H IPERALDO 1 e 2

Answer 462

A

Marcapasso multissitio

ressincronizador
uma pa no VD e outra pa no VÊ
ventrículos estimulados simultaneamente
indicação: pacientes com BR grave + ICFER
obj: sincronia cardíaca perdida pelo BR

Marcapasso definitivo unicameral ventricular

tradicional!
estimula um ventrículo só

Answer 463

A

DOENÇA LOCALIZADA
Estágio 1
Estágio 2
1 CADEIA OU
≥ 2 CADEIAS NO
ESTRUTURA
MESMO LADO
LINFOIDE
DO DIAFRAGMA
(baço, timo)
DOENÇA AVANÇADA
Estágio 3
Estágio 4
AMBOS OS LADOS
ACOMETIMENTO
DO DIAFRAGMA
EXTRANODAL
Ill1: andar superior
DISTANTE
Il12: andar inferior
(fígado, MO)

Answer 464

A

Complicações:

Desordens proliferativas: Linfoma de Burkitt, linfoma de Hodking, CÁ nasofarínge, outras neoplasias

Answer 465

A

Abscessos uniloculares: drenagem percutânea +atbterapia

Abscessos multiloculares: esplenectomia

Answer 466

A

Linfonodomegalia a direita - neoplasias de mediastino, pulmão e esôfago

Linfonodomegalia a esquerda - nódulo de virchow- neoabdominal (pâncreas etc)

CX: antes de biópsiar pedir exames de imagem - ex: EDA, RX

Answer 467

A

Presença de aumento da fração gama na eletroforese de proteínas
Ausência de Plasmocitos >10% na medula óssea
Ausência de sintomas CARO
(Ddif com mieloma)
Ce: acompanhar

Answer 468

A

Artrite reumatoide = erosões marginais, anquilose (cartilagem chiclete), subluxacao
Artrites soronegativas - sindesmofitos (entesite grave)
Gota - lesões em sacabocado em mãos
Mieloma - lesões em sacabocado em crânio
AdenoCA pulmão - osteoartropatia hipertrofica (se paraneo)

Answer 469

A

Não eh possível fazer dx pelo sangue

Espondilite anquilosante
artrite reativa (Reiter)
artrite psoriásica
artrite associada às doenças inflamatórias intestinais
espondiloartropatias indiferenciada.

Clinica: 
Coluna  
articulações sacroilíacas 
uveítes 
Entesites 
dactilites

O gene HLA-B27 contribui para propensão à todas estas condições.

Answer 470

A

PRIMÁRIA: PLAQUETAS

via extrínseca: TP ou TAP<10s // INR <1,5 = “ A companhia TAP é de fora, Portugal”
via intrínseca: PTTa<30s, paciente/controle<1,5

TERCEARIA = 3 fase = REPARO

eh o sistema p equilibrar/tipo tampão
tá formando mto trombo = preciso quebrar
plasminogeneo —> plasmina = quebra fibrina = fibrinolise
D-dimero alto= produto da quebra de fibrina

Answer 471

A

PTT
- quadro de maior gravidade
- formação de trombos mais rapidamente 
- não dá tempo de CC atuar
TTO= Plasmaférese = lavagem rápida!
JAMAIS TRANSFUNDIR

PTI
- quadro de mais leve gravidade
- TTO com ctc // imunoglobulina //
Casos mais graves: rituximabe// esplenectomia // transfusão de plaqueta se sangramento mtooo grave

AHAI
Tipo a PTI mas com hemácia

DIAG DIF: PTT E SHU

PENTA. x. SHU

Plaquetopenia. Sangramento
Esquizocitos (hemólise). Hemólise
Neurológicas. Uremia
Temp elevada
Anúria

Shu—> suporte clínico! Se der atb a bactéria produz mais toxina!

Answer 472

A

HEMOFILIA A - deficiência do fator VIII

Doença de Von Willebrand

PTTa alargado: deficiência do fator XVIII (fvwb é o protetor dele)
é o distúrbio mais comum
sangra mucosas/mulher que sangra mto na menstruação

3Hs:
Hemorragia
Hematomas
Hemartrose

PTTa alargado
primária: ligado ao X (comum em 👨)
secundária: lúpus produz Ac contra fator VIII
Tto: repor fator VIII

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Clínica - Miles Davis Flashcards

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