Clínica - Miles Davis Flashcards
1
Q
Fraqueza: diferenciais
A
1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal):
- Paresia/Plegia Espastica (Hipertonia)
- Hiperreflexia
- Babinski / Hoffman
- Clonus
- Hipotrofia tardia
- > CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose
2 Neuronio Motor:
- Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
- Hipo/Arreflexia
- Atrofia muscular
- Fasciculacoes
- > CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase
Placa Motora:
- Fraqueza que varia com movimento
- Nao alteram sensibilidade
- > CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico
Musculo:
- Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
- Geralmente proximal
- Levantar miopatico de Gowers (escalada)
- > CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
2
Q
HipoNa: clinica, avaliacao e manejo
A
# CLINICA - EDEMA NEURONAL: HipoNa aguda (< 48h): nauseas, vomitos, cefaleia, convulsoes, letargia, coma HipoNa cronica (> 48h): assintomatico
AVALIACAO:
- ABCDE / MOV
- Historia (medicamentos; ingesta e perda hidrica) + EF (status volemico)
- LAB: eletrolitos, funcao renal, osmolaridade serica e urinaria, Nau, funcao tireoide e adrenal
TRATAMENTO CRONICO:
- Todos: Restricao de fluidos hipotonicos (< 1 L/d)
- HIPOVOLEMICA: Salina 0,9%
- EUVOLEMICA: Restricao de liquidos (se sintomas) / Tratar causa base (medicamentos) / Furosemida / Vaptanos
- HIPERVOLEMICA: Restricao de liquidos / Tratar causa base / Furosemida + Salina 3% / Hemodialise
- > Insuficiencia Adrenal (hipoNa; hiperK; infeccoes; astenia): Hidrocortisona
TRATAMENTO AGUDO (< 48h):
-> Na < 120: bolus 50ml NaCl 3% em 10min ate 3x em 1h
-> Velocidade de correcao: 8 mEq/L em 24h
# Aguda (24h) / Sintomaticos:
-> NaCl 3% (nao realizar em Hipervolemicos):
890 ml SF 0,9% + 110 ml NaCl 20% = 1 L NaCl 3%
1 L NaCl 3% ——- 511 mEq
-> ACT = 0,6 (0,5 em F ou idosos) x Peso
-> Deficit de Na = ACT x (Na desejado - Na real)
-> Risco de Mielinolise Pontina - IRREVERSIVEL!
-> Sempre: Tratar causa base / Restringir agua livre da dieta / Suspender medicamentos que possam contribuir /
-> SIADH: considerar Furosemida e aumento da ingesta de Na
CALCULAR ACT, SOMAR O SODIO TOTAL DO PACIENTE, SOMAR A AGUA NOVA E O SODIO NOVO E DIVIDIR NOVAMENTE
3
Q
Anatomia e Vascularizacao Cerebral
A
- > Cortex Frontal: Motricidade (perna: medial / face: lateral) / Area de Broca (fala)
- > Cortex Parietal: Sensibilidade contralateral (perna: medial / face: lateral) / Lesao: quadrantanopsia homonima inferior contralateral
- > Cortex Temporal: Area de Wernicke (compreensao da linguagem) / Lesao: quadrantanopsia homonima superior contralateral
- > Cortex Occiptal: Visao
- > Capsula Interna: Passagem de axonios motores do cortex frontal
- > Decussacao das Piramides (Bulbo): Cruzamento dos axonios motores
- > Tronco Encefalico: Pares cranianos
- > Cerebelo: Coordenacao; Controle fino; Equilibrio
-> Vertebral -> Basilar -> Cerebrais Posteriores (irrigam regiao posterior)
-> Carotidas Internas -> Cerebrais Medias (irrigam reigoes laterais) e Cerebrais Anteriores (irrigam regiao antero-medial)
# Poligono de Wilms: Cerebrais Medias / Cerebrais Anteriores (Comunicante Anterior) / Comunicantes Posteriores / Cerebrais Posteriores
ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio braquiofacial
- Hemianestesia contralateral - predominio braquiofacial
- Afasia motora (Broca) - Hemisferio esq. - Frontal
- Afasia sensitiva (Wernicke) - Hemisferio esq. - Temporal
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR:
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio MMII
- Hemianestesia contralateral - predominio MMII
- Apraxia contralateral
- Abulia (perda da vontade) - Frontal
# ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR: - Deficit visual
# LACUNAR (RAMOS LENTICULOESTRIADOS): - Sindrome Piramidal contralateral PURA! (Hemiplegia pura) - Capsula Interna
VERTEBRO-BASILAR:
- Alteracao de pares cranianos: diploplia; vertigem; disfagia
- Tetraplegia (tronco ou coluna cervical)
- Alteracao de coordenacao e equilibrio / Ataxia
4
Q
Hemorragia Intraparenquimatosa: causas, clinica, DX, TTO
A
Causas: HAS (microaneurismas de Charcot-Bouchard) / Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer)
Clinica: Deficit neurologico focal subito / HIC (cefaleia, diminuicao da consciencia)
- > Putamen: mais comum; hemiplegia contralateral pura (compressao da capsula interna) (mais periferico)
- > Talamo: complica com dor cronica (mais central)
DX: TC sem contraste
TTO: Suporte (PAS < 140-160) / CX: se hematoma cerebelar > 3cm
5
Q
Sindromes neurologicas: Weber; Wallemberg; Foville;
A
WEBER (mesencefalo):
- Paralisia do 3 par ipsilateral (diplopia, estrabismo divergente, midriase, ptose)
- Fraqueza face, braco e perna contralateral
WALLEMBERG (bulbo):
- Sindrome da Arteria Cerebelar Inferior Posterior
- Anestesia face ipsilateral (5 par)
- Hemianestesia termoalgica contralateral
- Paralisia IX e X pares
- Horner
FOVILLE (ponte):
- Fraqueza da face ipsilateral (7 par)
- Fraqueza braco e perna contralateral
6
Q
AVEi: conduta
A
Identificacao (CPSS):
- Paralisia facial
- Queda do braco
- Fala anormal
Manejo hospitalar:
- ABC
- O2 se SAT < 94%
- Acesso e exames (hemograma; coagulograma; eletrolitos; B-HCG; funcao renal; glicemia) / Tratar hipoglicemia (Glicose EV se < 60)
- Avaliacao neurologica (NIHSS) / Acionar equipe de AVC / Historia e EF completo e tempo de inicio (se acordou asism, considerar antes dormir)
- ECG 12 derivacoes (FA; IAM)
- TC de cranio sem contraste (20min) - contraste piora lesao e confunde DX (NAO DEIXAR QUE OUTRAS MEDIDAS ATRASEM A TC) / TC: ve bem calota craniana
-> TC com sangramento (Lesao Hiperdensa): AVEh -> Nao trombolisar
- > TC sem sangramento (melhor tecnica: RM por difusao): - Inicio: Normal ou Isquemia precoce: Hiperdensidade (placa) / Apagamento de sulcos e fissuras / Hipoatenuacao do parenquima / Perda da diferenciacao entre branca (+ escuro na TC) e cinzenta
- Lesao Hipodensa em 24-72h
AVEI: Avaliar trombolise
- AVEi em qualquer territorio em >= 18 anos
- Ate 4h30 (ideal: 3h)
- Sem criterios de EXCLUSAO
- NIHSS 4-22
- PAS < 185 e PAD < 110 (perfusao adequada e evitar risco de transformacao hemorragica): Labetalol / Nicardipina / Nitroprussiato (< 180/105 apos infusao)
TROMBOLISE:
- PAS < 185 e PAD < 110
- Alteplase EV 0,9 mg/kg (max 90 mg) 10% bolus e 90% em bomba por 1h
- Complicacoes: Sangramento (suspende rtPA e indicar Crioprecipitado 10U) / Angioedema (suspender rtPA e iECA, realizar Metilprednisolona) / Hipotensao transitoria
- Nao utilizar AAS, heparina e outros anticoagulantes ate TC normal em 24h - Apos: iniciar profilaxia
- Avaliar Trombectomia mecanica / rtPA intra-arterial (ate 6h) - se oclusao de grande arteria
- Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (185 x 110)
SEM TROMBOLISE:
- PAS < 220 e PAD < 120
- AAS 100 - 300mg
- Atorvastatina 80mg
- Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (220 x 120)
- Considerar Clopidogrel e Heparina (profilatica / plena se cardioembolico)
- Avaliar Trombectomia mecanica (ate 6-12-24h) - oclusao em grande arteria
- > EXCLUSAO:
- ABSOLUTAS:
- Melhora
- PAS >= 185 / PAD >= 110 refrataria ao tratamento anti-hipertensivo
- AVEi ou TCE grave nos ultimos 3m
- Historia de hemorragia intracraniana ou malformacao vascular cerebral; aneurisma; neoplasia intracraniana / Suspeita de HSA / CX intracraniana ou espinhal recente
- Hemorragia interna ativa / Suspeita de DAA
- Anticoagulantes com INR > 1.7 / Heparina em 48h com TTPA elevado / Uso de NOACs / Plaquetopenia < 100
- TC com hipodensidade em > 1/3 do territorio irrigado pela ACM
- Puncao lombar ou arterial nos ultimos 7d
- Glicemia < 50
- RELATIVAS: melhora, gestacao, IAM em 3m, grande cx ou trauma grave em 14d ou hemorragia em 21d
- > AIT: deficit neurologico na ausencia de infarto cerebral
- > Cardioembolico: ATG plena com Warfarin (se extenso: aguardar 14d)
- > Aterotrombotico: AAS, Estatina, Controle de FR
- > Principal FR: HAS
7
Q
Hemorragia Subaracnoide: causas; clinica; DX; classificacoes
A
Causas: Aneurismas (ACA); MAVs (mais jovens)
Clinica:
- Cefaleia intensa
- Rigidez de nuca e sinais meningeos (12-24h)
- Queda do nivel de consciencia
- Alteracoes em pares cranianos (3; 6) / Sinais focais apenas se complicar
- Eventualmente: febre; leucocitose; glicosuria
- Fundoscopia: hemorragia sub-hialoide
- ECG: supra ou infra ST / Inversao de T / prolongamento QT
- Hunt-Hess: 1: leve cefaleia / 2: cefaleia + rigidez / 3: sonolencia / 4: torpor; deficit focal / 5: coma
DX:
- TC sem contraste: Hiperdensidade em sulcos e cisternas (Mickey)
- Liquor (se TC normal): Hemorragia / Xantocromia
- Fisher (TC): 1: sem sangue / 2: lamina de sangue fina < 1mm / 3: lamina > 1mm / 4: hemorragia intracerebral ou ventricular
- > Apos: angioTC; angioRM; angiografia
8
Q
Pneumonia por Mycoplasma: clinica e tratamento
A
Clinica:
- Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolitica (IgM)
- Stevens-Johnson
- Raynauld
- Guillain-Barre
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)
9
Q
Pneumonia por Legionella: clinica; diagnostico e tratamento
A
Clinica:
- Pneumonia tipica / atipica
- Ar contaminado / Agua contaminada
- Faget
- HipoNa (SIADH)
- Elevacao de transaminases
- Sintomas TGI
Diagnostico: Clinica + Imagem + Antigeno urinario
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)
10
Q
Pneumonia: criterios para internacao e terapia intensiva
A
INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)]
- Confusao mental
- Ureia >= 50
- Respiracao >= 30
- Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60)
- > = 65 anos
TERAPIA INTENSIVA (1 maior ou 3 menores):
- MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico
- MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao
-> Outros avaliadores: PORT (PSI)
11
Q
Pneumonia Adquirida na Comunidade bacteriana: DX e TTO
A
DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro
- Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo
- Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma
# TTO: - 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina
- 2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino)
- 3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria
- 4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria
- > Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos
12
Q
4 grupos de medicamentos hepatotoxicos
A
PARACETAMOL
RIP:
- Lesao hepatocelular
- TTO: suspender o esquema e reintroduzir
ACP (ESTROGENIO): Colestase / Adenoma / Litiase / Budd-Chiari
# AMIODARONA: Esteato-hepatite / Sd do homem azul # CLAVULIN: Colestase # ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular # ERITROMICINA: Colestase + Hepatite # HALOTANO: Lesao hepatocelular # FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro # ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose
ACO Paracetamol Alfametildopa RIP Eritromicina Clavulin Ina (Fenitoina) Depakene Amiodarona Halotano
13
Q
Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO
A
Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante
Clinica: Hepatite aguda / Outras doencas autoimunes (Tireoidite; Sjogren)
Tipos:
- Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso
- Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1
- Tipo 3: Anti-SLA
TTO (exceto formas leves): Prednisona +/- Azatioprina
14
Q
Hepatite Isquemica e Hepatite Congestiva
A
Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH
Congestiva: Figado em noz moscada
15
Q
Colangite Biliar Primaria: clinica, exames, TTO
A
Clinica (mulheres de meia idade):
- Prurido
- Ictericia (colestatica)
- Fadiga
- Hiperpigmentacao
- Hipercolesterolemia (Xantomas)
- Esteatorreia (deficiencia ADEK)
Exames:
- US normal (lesao dos canaliculos microscopicos)
- Anti-mitocondria
TTO: Repor vitaminas / Colestiramina (prurido) / Acido Ursodesoxicolico / TX
-> Associacao com outras doencas autoimunes
16
Q
Elevacao de Bilirrubina Indireta e Direta: diferenciais
A
-> ELEVACAO DE BI:
SINDROMES GENETICAS (ausencia de sinais de hemolise):
- GILBERT: deficiencia leve de Glicoruniltransferase; benigna; desencadeantes; flutuacoes; possivel efeito protetor para aterosclerose
- CRIGLER-NAJJAR: deficiencia moderada ou grave de Glicoruniltransferase; I: mais grave (plasmaferese; TX) / II: parcial (fenobarbital)
- –> Elevam BD:
- DUBIN-JOHNSON: defeito na excrecao de BD
- ROTOR: defeito no armazenamento de BD
HEMOLISE: anemia + ictericia
-> ELEVACAO DE BD:
COLESTASE / Leptospirose: coluria; acolia fecal; prurido; elevacao de canaliculares
- US:
- — Intra-hepatica: virais, medicamentos, CBP, esteatoses
- — Extra-hepatica: calculo, tumor
HEPATITE: elevacao de transaminases
- VIRAL (A-E) / Febre Amarela
- TOXICA (alcool; droga)
- AUTOIMUNE
- ISQUEMICA
17
Q
Leptospirose: epidemiologia; clinica; DX; TTO
A
Epidemiologia: Leptospira interrogans (espiroqueta) / Ratos; camundongos / Enchentes; esgoto
Clinica (vasculite infecciosa):
– Leve (anicterica): sintomas gerais, febre, mialgia (panturrilhas), sufusao conjuntival
– Ictero-hemorragica (Doenca de Weil):
# Hemorragia alveolar (hemoptise)
# Lesao renal aguda (K baixo ou normal)
# Ictericia rubinica (padrao colestatico)
- Outras: meningite asseptica, uveite
DX:
- Elevacao de CPK, BT / Plaquetopenia
- Macroaglutinacao (sensivel)
- Microaglutinacao (especifico - padrao-ouro)
- PCR
- ELISA
TTO:
- Penicilina G cristalina / Ceftriaxone / Doxiciclina (leves)
- Hemodialise
18
Q
Hepatite com padrao de necrose periportal
A
Viral
19
Q
Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia
A
Incubacao: 4s
- > Transmissao: oral-fecal
- > Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas)
Nao cronifica
- > Padroes:
- Assintomatico
- Sintomatico classico
- Colestatico
- Recidivante
- Fulminante
DX: anti-HAV (IgM / IgG)
TTO: suporte
Profilaxia:
- Afastamento das atividades por 1-2s
- > Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a
- > Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual):
- Vacina: >= 9m
- IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos
20
Q
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
A
# Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal # Fulmina: B (maior infectividade) e A # Colestase: A # DNA: B # Oral-fecal: A / E # Mais grave em gestantes: E
21
Q
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
A
# Incubacao: - 8-12s (mesma da hepatite D)
- > DNA virus
- > Hepatite que mais fulmina
- > Raramente cronifica
- > Pode evoluir diretamente para CHC
Marcadores:
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
- > PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada):
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti
Vacina: 3d: 0-1-6m
Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
- > TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
- > Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
22
Q
Doenca Celiaca: fisiopatologia, clinica, DX, TTO
A
FISIOPATOLOGIA:
- > Associacoes: Down, DM1
- > Genetica: HLA-DQ2/DQ8 (predisposicao) +
- > Ambiental (Gliadina - gluten: trigo, centeio, cevada) +
- > Imunologico: anti-transglutaminase / anti-endomisio / anti-gliadina
CLINICA:
- Diarrieia/Esteatorreia + Disabsorcao ADEK / Constipacao
- Distensao Abdominal / Dor
- Anemia Ferropriva
- Osteoporose
- DERMATITE HERPETIFORME
- Atrofia Glutea
- CRIANCA: Dificuldade de ganho de peso + Deficit de crescimento + Atraso puberal
- Depressao / Epilepsia / Ataxia cerebelar
- Risco: Linfoma TGI
DX:
- > Anticorpo Anti-transglutaminase IgA
- — Positivo:
- —— Baixos titulos: EDA + BX de delgado (padrao-ouro: CONFIRMA DX): Atrofia de vilosidades + Hiperplasia de criptas (Marsh 2-3)
- ——- Altos titulos (>= 10x): Outros anticorpos (Anti-endomisio IgA em outra amostra) confirma DX (Nao necessario BX)
- — Negativo:
- > IgA baixo: Excluir Deficiencia de IgA + Dosar outros anticorpos IgG: Anti-endomisio / Anti-gliadina + EDA com BX (sempre necessaria se deficiencia de IgA)
TTO: Dieta sem gluten
- Anticorpos 6-12m: se positivos - permanencia da exposicao ao gluten
- Novas BX podem ser necessarias
-> PS: Pensar em Doenca Celiaca em lactente apos iniciar alimentacao (apos 6m)
23
Q
Mieloma Multiplo
A
DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas)
# APRESENTACAO: - Homem, idoso, negro
- > HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3
- > Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao)
- > Rim:
- Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi
- Fanconi = deltadelta <1 - acidose metabólica hipercloremica + acidose metabólica de anion gap aumentado - tubulopatias em contorcido proximal (tipo II) e contorcido distal (tipo I)
- Nefrocalcinose / DI nefrogenico
- Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT)
- Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria)
-> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos)
-> VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2)
-> Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs
-> Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral)
-> Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica
-> Hipercoagulabilidade
-> Inversão da relação albumina/globulina: globulina = albumina - proteínas totais (normalmente ela é = 10% OU Plasmocitoma
+
- Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60%
- Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG)
- Imunoeletroforese urinaria
- Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos
# ESTADIAMENTO: - Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico)
TTO:
- QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona
- TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)
24
Q
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
A
AGUDA:
- > Sem anemia ou doenca ossea
- > Cr previa normal
- > USG renal normal
CRONICA:
- > Com anemia ou doenca ossea
- > Cr previa alterada
- > USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
- Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
25
Anemia Megaloblastica: causas; clinica
```
# CAUSAS:
- Deficiencia de ACIDO FOLICO (B9): desnutricao (alcoolatras, criancas); gestantes; hemolise cronica; cancer; disabsorcao; drogas (MTX, Fenitoina)
```
```
- Deficiencia de COBALAMINA (B12):
desnutricao (veganos),
anemia perniciosa (doença autoimune - gastrite atrófica autoimune - autoanticorpos contra células parietais/fator intrinseco - associa a outras autoimunidades - vitiligo; cancer);
CX;
doenca ileal;
pancreatite cronica;
Diphyllobothrium latum (tenia do peixe);
metformina
```
Anemia PERNiciosa- falta perna e pra ganhar perna precisa de proteína animal = B12
CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: quielite angular; glossite
- TGI: diarreia, perda ponderal
-> Deficiencia de B12:
- Hiperpigmentacao da pele
- Neuropatia, Demencia, Mielopatia (B12 converte Acido Metilmalonico em Succinil-CoA)
Ácido metilmalonico = toxicidade neuronal
-> Degeneracao combinada (mielopatia):
- Cordao posterior: perda de sensibilidade tatil, vibratoria, propriocepcao consciente (halux) e inconsciente (Romberg), equilibrio e ataxia
- Lateral: Sindrome Piramidal
26
Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
- > Transmissor: Aedes aegypti
- > Incubacao: 3 - 15d
DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)
- > Flavivirus
- > Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha
CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR)
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
# FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes
ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA)
- > DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
- > Flavivirus
-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
27
Anti-HCV negativo e RNA viral indetectavel: significado
Cura ou falso-positivo
28
Doença de Whipple: Clinica, DX e TTO
- Clinica: Febre + Diarreia (Esteatorreia) + MIOARRITMIA OCULOMASTIGATORIA + Artrite
- DX: EDA + BX: Macrofagos PAS+
- TTO: Ceftriaxone (Penicilina G / Meropenem) 14d + Bactrim por 1 ano
29
Esferocitose Hereditaria: definicao; clinica; LAB; DX; TTO
-> Deficiencia de Espectrina e Anquirina: alteracao na membrana (citoesqueleto)
Clinica:
- Congenita
- Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
- Hemolise extravascular: ictericia, colelitiase, esplenomegalia
- Ictericia neonatal
- Crises anemicas
LAB:
- Anemia
- Hipercromia: HCM e CHCM elevados
- Microcitose ou Normocitose
- Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina
- Coombs Direto negativo
- > Esfregaco: Micro-esferocitos
DX: Teste de Fragilidade Osmotica
TTO:
- Esplenectomia (evita hemolise extravascular) - resposta drastica / USG: avaliar litiase (vesicula biliar) e baco extra (adjacente; figado; testiculos) / Profilaxia e Imunizacao contra encapsulados
- Acido folico (evita crise megaloblastica)
30
Anemia Ferropriva: clinica; LAB, esfregaco e BX; TTO; resposta
CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson)
LAB:
- Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico)
- RDW elevado (anisocitose) (> 14%)
- Trombocitose
- Reticulopenia
- Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda)
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina alta / TIBC alto
- Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre)
- Hepcidina baixa
# Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos
# BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe)
TTO:
- > Investigar:
- Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia)
- Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia)
- > Sulfato ferroso:
- 300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x
- Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m
- Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)
31
Sindrome Pulmao-Rim: causas gerais e vasculites causadoras
- > SINDROME PULMAO-RIM:
- Alveolite (hemoptise) + Glomerulonefrite
- > Wegener
- > Poliangeite Microscopica
- > Goodpasture
- > Leptospirose
- > Lupus
- Nao utiliza imunoglobulina
WEGENER (GRANULOMATOSE COM POLIANGEITE):
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais pulmao (BX) - nao faz adenopatia hilar
- IVAS / IVAI (nodulos pulmonares cavitados) / Sinusite / Rinite / Surdez / OMA / Ulceras nasais / Perfuracoes em septo e palato / Nariz em sela / Episclerite
- c-ANCA (Antiproteinase 3 / Citoplasmatico) / BX
POLIANGEITE MICROSCOPICA:
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais rim
- Purpura palpavel / Livedo reticular / Mononeurite multipla
- p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)
TTO: Prednisona + Ciclofosfamida / Metilprednisolona / Rituximabe / Plasmaferese (GNRP)
32
Hiperparatireoidismo primario: causas, LAB e sintomas, DX, TTO
```
# Causas: Adenoma unico (principal) / Adenoma nos 2 lobos / Hiperplasia / Carcinoma
# Esporadico / NEM2
# LAB: PTH elevado e Ca elevado
```
Sintomas: assintomatico, fraqueza, mialgia, artralgia, nefrolitiase, constipacao, vomitos, dor abdominal, insonia, osteite fibrosa cistica, poliuria, QT curto
```
# DX: Clinica + PTH (se alto -> imagem)
- Hipercalcemia + Hipofosfatemia
```
- TTO: Exploracao CX / Complicacoes: Hipocalcemia, rouquidao, espasmo de glote, sangramento
-> Sintomaticos
-> Assintomaticos se:
# RIM: Clearance Cr < 60 / Nefrolitiase / Calciuria > 400mg/24h
# IDADE: < 50a
# CALCIO: > 1 mg/dl do limite superior
# OSSO: Fratura vertebral / Osteoporose
33
Sindrome de Loffler: agentes
Strongyloides; Ascaris; Necator; Toxocara; Ancylostoma (SANTA)
34
Tireoidite de Quervain (Granulomatosa Subaguda)
Granulomatosa Subaguda
- > Clinica:
- Febre + IVAS previa + Tireoidite subaguda (dor)
- Inicial: Tireotoxicose
- Apos: Hipotreoidismo (15% permanente)
- > LAB:
- Leucocitose + VHS elevado
- Fase de Tireotoxicose: TSH suprimido / T4L e T3 elevados / Iodo com captacao reduzida / Aumento de Tireoglobulina
- Fase de hipotireoidismo: Elevacao de TSH
- Anticorpos negativos
- > TTO:
- Sintomaticos: AINEs / CCs / BBs (evitar em asmaticos) +/- Levotiroxina
35
Guillain-Barre: definicao; clinica; liquor e TTO
- > Polirradiculoneuropatia inflamatoria aguda desmielinizante simetrica e ascendente
- > Campylobacter jejuni / Zika
Clinica:
- Paresia (fraqueza) flacida; ARREFLEXIA; simetrica; inicio distal, progressivo e ascendente (maioria)
- Paralisia de pares cranianos
- Disautonomias / Dor lombar
- Sensibilidade e esfincteres preservados (geralmente)
- Insuficiencia respiratoria
- SIADH
Liquor: dissociacao proteinocitologica (albuminocitologica) - nao e patognomonico
TTO: plasmaferese ou IG (CCs nao)
- > Diferencial: Paralisia periodica hipocalemica (ingestao de grande quantidade de carboidratos; exercicio fisico extenuante)
- > Polineuropatia Desmielinizante Inflamatoria Cronica (PDIC): GB > 9s
36
Artrite Psoriasica: formas
- Poliartrite periferica simetrica (Lembra AR - mais comum / FR negativo)
- Oligoartrite periferica assimetrica (Lembra A. Reativa)
- Envolvimento das IFD (classico) - unica forma que tem relacao com a gravidade
- Mutilante - Telescopio / Binoculo
- Esqueleto axial (Lembra EA, mas assimetrico)
37
Hepatite B CRONICA: tratamento
-> Cronica: HbsAg > 6m
Quando tratar:
- > CRONICA:
- HbeAg + e ALT > 2x limite
- HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
- Manifestacoes extra
- Ca (familia)
- Cirrose
- Coinfeccao HIV/HCV
- Imunossupressao
Medicacoes:
- INTERFERON: Virgem de tratamento e HbeAg + / Nao usar se descompensada / Adversos: alteracoes medulares e doencas autoimunes
- ENTECAVIR: Cirrose descompensada; DRC; Imunossupressao
- TENOFOVIR: HbeAg - ou Contraindicacao ao Interferon ou HIV / Nao usar se DRC ou cirrose descompensada: usar Entecavir
-> AGUDA: Tratar se fulminante
38
Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento
```
# Incubacao: 7 semanas
-> Hepatite que mais cronifica
```
Manifestacoes extra-hepaticas:
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- Crioglobulinemia
- Liquen plano
- Porfiria cutanea tardia
- Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld)
- Linfoma marginal (nodais e esplenicos)
```
# DX:
- anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m)
```
Tratamento:
- Sempre!
- Objetivo: zerar HCV-RNA
- Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir)
- > Nao realizar durante gestacao
39
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
- > Abstinencia: BZD / Dissulfiram
- > PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
- > Pentoxifilina
NASH:
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
40
Doenca de Wilson: Definicao; Clinica; DX e TTO
- Definicao: Acumulo de cobre (nao secreta para bile)
- Clinica (jovens): Hepatopatia + Anemia hemolitica (Coombs -) + Parkinsonismo + Neuropsiquiatricos
- DX: Clinica + Ceruloplasmina baixa + ANEIS DE KAYSER-FLEISCHER: cobre na membrana de Descemet (padrao-ouro)
- TTO: Quelantes de cobre: D-penicilamina; Trientina / TX
41
Hemocromatose hereditaria: definicao, clinica, exame laboratorial, padrao-ouro e tratamento
Homens de meia-idade
Definicao: Acumulo de ferro (hiperabsorcao intestinal)
Clinica: 6HS:
- Hepatopatia
- Heart (cardiopatia)
- Hiperglicemia
- Hipogonadismo
- Hiperpigmentacao cutanea
- HArtite
- -- Pseudogota (condrocalcinose - calcificacao de menisco) / Infeccoes por Yersinia; Vibrio vulnificus (ostras cruas)
- -- Fanconi
```
# LAB: Elevacao de Ferritina; Fe; SAT Transferrina
# Outros: RM, BX
# Padrao-ouro: Teste genetico
```
TTO: FLEBOTOMIAS de repeticao / Quelantes / TX
42
Cirrose: definicao e clinica
-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao
Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia
Insuficiencia hepatica: Encefalopatia (flapping)
Hipertensao porta:
- Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel)
- Encefalopatia
- Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten)
- Esplenomegalia
- > Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite
- > Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes
43
MELD: parametros e utilidade
- Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Fila do transplante
44
Classificacao de Child-Pugh
BT:
- 1: =< 2
- 2: 2 a 3
- 3: > 3
Encefalopatia:
- 1: Aus
- 2: I-II
- 3: III-IV
Albumina:
- 1: > 3,5
- 2: 3,5 a 3
- 3: < 3
TAP:
- 1: 0 a 4 (INR < 1,7)
- 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
- 3: > 6 (INR > 2,3)
Ascite:
- 1: Aus
- 2: Visivel ao US
- 3: Clinica
5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C
45
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
CLASSIFICACAO:
- 0: normal
- 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
- 2: desorientado; letargico; flapping
- 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
- 4: coma
FATORES:
- Hemorragia digestiva
- Alcalose
- Infeccao
- Desidratacao (diureticos)
- Constipacao
- PBE
- Hipocalemia
- Dieta hiperproteica
MANEJO:
- Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
- Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
- Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
- Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
- > Profilaxia: controversa
46
Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal
DX:
- Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
- Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)
TTO: Vasoconstritores esplancnicos (Terlipressina / Octreotide / Noradrenalina) + Albumina EV 1 g/kg/dia / TX
47
Sindrome Hepatopulmonar: mecanismo, clinica, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar
Clinica: Platipneia (melhora ao debutico) + Ortodeoxia (hipoxemia agravada pela posicao ortostatica)
TTO: O2; TX
48
- > Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
- > Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica
Veia Esplenica + Veia Mesenterica Superior = Veia Porta
Veia Gastrica Esquerda drena para Veia Porta
-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
49
Hipertensao porta segmentar: clinica, doenca relacionada e melhor tratamento
- Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal
- Pancreatite cronica
- Esplenectomia
50
Causas de Hipertensao Porta
- Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Tromose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica)
```
- Hepatica:
#Pre-sinusoidal: Esquistossomose
#Sinusoidal: Cirrose
#Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica
```
- Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)
51
ECG: frequencia; ritmo; eixo
FREQUENCIA (normal 60-100):
- Contar 30 quadrados grandes (6s) e multiplicar QRS por 10
- Contar 15 quadrados grandes (3s) e multiplicar QRS por 20
- Quadradoes: 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50
< 60: Bradicardia -> Sem onda p -> Idiojuncional (escape com QRS estreito) ou Idioventricular (escape com QRS largo)
- Existe p -> Sim -> Bloqueada ? -> BAV 2 e 3 grau
- Nao bloqueada -> Sem pausas -> Bradicardia sinusal
- Pausas -> Pausa sinusal (pausa aleatoria) ou Bloqueio sinoatrial (pausa multipla)
> 100: Taquicardia -> Onda p sinusal -> Taquicardia Sinusal
- > Onda p nao sinusal -> Taquicardia Atrial Unifocal (um foco) ou Multifocal (varios focos)
- Existe F -> Flutter
- Sem p e F -> QRS alargado -> Ventricular (ate provar o contrario): 3 ou + Extra-sistoles (sustentada se >= 30s OU Instabilidade)
- QRS estreito -> RR irregular -> FA
- RR regular -> Taqui supra
RITMO - procurar onda p em DII:
- Positiva: Sinusal
- Negativa: Ritmo do AE
- Ausente: Escape / Idio: juncional acelerado (QRS estreito); ventricular acelerado (QRS largo)
EIXO (-30 a + 90):
- DI + / DII -: Desvio para esquerda - BDAS
- DI - / DII +: Desvio para direita - BDPI / SVD / Infarto lateral
52
Ascite: etiologia e tratamento
GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)
GASA < 1,1: Exsudato (Malignidade / Tuberculose / Nefrotica / Pancreatite)
-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)
- > TTO:
- Restricao de Na
- DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
- Paracentese terapeutica seriada
- TIPS
- TX
PARACENTESE:
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
53
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
Bacteria transpassa parede intestinal —> vai para líquido ascitico —> 1 bactéria só (geralmente E. coli GRAM NEGATIVA - na sd nefrótica = pneumococo)
CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia NÃO HÁ PERITONITE EM SI
> 250 PMN no liquido + cultura MONOBACTERIANA positiva
```
# TTO: mesmo antes de cultura!
Cefalosporina 3 (Cefotaxime / Ceftriaxona)
+ Albumina (EXPANDE PLASMA = prevencao SHR: E coli produz NO = vasodil esplanc-—> disf 💕 —> vasoconst renal)
+ Correcao DHE
```
```
# PROFILAXIA
—>PREVINIR RECIDIVA= Norfloxacino ou Bactrim forever!
```
—>PREVENIR EM QUEM NÃO TEVE PBE
1. Cirroticos crônicos com proteina do liquido ascitico <= 1,5 = NORFLOXACINO
2. HDA varicosa (sangue das varizes é meio de cultura) = ceftriaxone 1gIV e NORFLOXACINO
Necessidade de retorno para EDA, rastreamento de CHC, sorologias virais
```
#PROFILAXIA DA SHR
Após PBE 1 dia 1,5g/kg ////// 3 dia 1g/kg ///// suspender diurético
```
54
Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO
Bacteriascite = SÓ BACTÉRIA GENTE BOA : Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas!
Ascite Neutrofilica = INFLAMAÇÃO PURA = SE VIER BACTÉRIA FUDEO: > 250 PMN e cultura negativa - Tratar = PBE
55
Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta
É A PERITONITE FAMOSONA DE PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS/ DB+ PODE ACONTECER NO CIRROTICO TMB!
POLIFLORABACTERIANA GRAM POSITIVOOO + GRAMNEG
- DX: Liquido ascitico:
- > Proteina total >= 1
- > Glicose < 50 ( é mtcha bactéria proliferando)
- > LDH elevado
- > Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA
- Causas: Abscesso / Perfuracao
```
- Conduta:
Expansao +
TC (VOU DIAG PERFURAÇÃO)
ATB (MTA BACTERIA associar Metronidazol) /
Laparotomia!!
```
56
Profilaxia sangramento varizes esofagicas
- PRIMARIA:
-> F2/F3
-> F1 CHILD B/C
-> F1 com Red Spots
# BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada
- SECUNDARIA: BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada
57
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa)
2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato
Apos 2 EDA sangramento persiste:
- Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
- TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos
- CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)
3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
58
Cirurgias para alivio de hipertensao porta
Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose
Derivacao esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): anastomose de veia esplenica em veia renal e ligadura da veia gastrica esquerda e das veias gastroepiploicas
59
Esplenomegalia: diferenciais, EF, classificacao; histologia
Diferenciais:
- --- Grande monta (> 8cm):
- > MIELOPROLIFERACAO:
- LMC
- Policitemia Vera
- MIELOFIBROSE PRIMARIA
- Trombocitemia essencial
- > TRICOLEUCEMIA
- > LINFOMA PRIMARIO DO BACO
- > MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE
- > GAUCHER
- > LMA / LLC / LLA
- > Chagas
- > Felty / AR / SARCOIDOSE
- > Hipertensao porta
- > Infiltracao (Amiloidose)
- > HEMOLISE (AHAI)
EF: posicao de Schuster
Classificacao:
- Boyd I: ate costela
- Boyd II: ate umbigo
- Boyd III: ultrapassa umbigo
Baco:
- Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos
- Polpa vermelha: hemocaterese
60
Febre Maculosa
FEBRE MACULOSA:
- Rickettsia rickettsii (gram negativa intracelular) / Carrapato-estrela (Amblyoma B)
- Clinica: febre abrupta elevada; cefaleia; mialgia; nauseas; vomitos; EXANTEMA MACULOPAPULAR DE EVOLUCAO CENTRIPETA (MMII e regiao palmoplantar); edema; hipovolemia; hipoalbuminemia; hipotensao; choque; necrose de extremidades
- DX: Sorologia; PCR
- TTO: Doxiciclina (nao usar em gravidas)
61
Avaliacao Geriatrica Ampla (AGA)
-> COGNICAO:
# MINI-MENTAL:
- Depende da escolaridade e nao define diagnostico de demencia
- Orientacao / Memoria imediata / Atencao e calculo / Memoria de evocacao / Linguagem
- Corte sugerido: < 24 / Analfabetos: < 17
```
-> HUMOR:
# ESCALA DE DEPRESSAO GERIATRICA (EDG)
```
```
-> CAPACIDADE FUNCIONAL:
# ATIVIDADES BASICAS DE VIDA DIARIA (KATZ): Autocuidado - banho; continencia; comer; vestir; transferencia; banheiro
# ATIVIDADES INSTRUMENTAIS (LAWTON): Interacao - telefonar; compras; cozinhar
```
- > OUTROS:
- Equilibrio (Tinetti); marcha; visao; audicao; continencia; sentimentos
62
Artrite Reumatoide: epidemiologia; fisiopatologia; mecanismo; DX; TTO
Sindrome Reumatoide
EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade
FISIOPATOLOGIA
- > HLA-DR4
- > Anticorpos:
- FR: IgM contra IgG
- ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade
MECANISMO: acometimento da membrana sinovial (revestimento da capsula) - Sinovite cronica - Deformidade articular
DX:
- Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD)
- Sorologias (FR; anti-CCP)
- Inflamacao (VHS; PCR)
- Duracao (6s)
TTO:
- > Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose)
- > DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina
- > BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente)
- > SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral):
- HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19
- DX: Excluir AR + Sorologia viral
- TTO: sintomatico
63
Porfiria Intermitente Aguda: fisiopatologia; fatores de risco; clinica; dx; tto
- FISIOPATOLOGIA: Acumulo de porfirinas (Heme)
- FR: Genetica + desencadeantes (drogas, cx, fumo, infeccao)
- CLINICA: Dor abdominal e sintomas TGI (obstrucao) + Hiperatividade simpatica + Neuropatia periferica + Sintomas psiquiatricos + HipoNa + Convulsao
- DX: Excrecao urinaria de PBG
- TTO: Excluir fatores precipitantes / Administrar carboidratos (glicose) ou Heme (Hematina)
- > PORFIRIA CUTANEA TARDIA (+ comum): Reacoes de fotossensibilidade / TTO: flebotomia; hidroxicloroquina
64
Arboviroses: Febre Amarela e Febre do Nilo Ocidental
FEBRE AMARELA:
- Flavivirus:
- - Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo
- - Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942)
- Clinica (PI: 3-6d):
- > Periodo de Infeccao: viremia
- - Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos)
- > Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves)
- - Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal)
- Aumento de TAP, PTTa, BT
- DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d
- TTO: Suporte
FEBRE DO NILO OCIDENTAL:
- Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos
- Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)
65
Diarreia: classificacoes
- Aguda (< 3s) X Cronica (> 3s)
- Alta (grande volume; baixa frequencia; ausencia de tenesmo)
- Baixa (pouco volume; alta frequencia: > 10; presenca de tenesmo)
- Osmotica (laxativos)
- Secretoria (toxinas - aumento ATP/GDP)
- Esteatorreia (disabsorcao de lipideos)
- Inflamatoria/Disenteria (muco, pus, sangue)
- Funcional/Motilidade (exclusao)
TTO: sintomaticos / ATB precoce se diarreia aguda grave ou suspeita de E. coli produtora de toxina
66
Amebiase: Agente, QC, DX, TTO
| Equinococose
AMEBIASE:
- Ag: Entamoeba histolytica (sempre tratar)
- QC: Disenteria (colite amebiana) / Ameboma / Abscesso hepatico (normalmente nao coexiste com amebiase intestinal) / Sinal de Torres-Homem
- DX: Pesquisa de cistos nas fezes / Imagem / Sorologia
- TTO: Metronidazol / Secnidazol / Tinidazol / Teclosan / Etofamida / Paramomicina
- Nem sempre drena
EQUINOCOCOSE (CISTO HIDATICO):
- Caes, ovelhas
- Cisto de duas camadas (vitoria-regia)
- TTO: CX + Mebendazol
67
Giardiase: Agente, QC, DX, TTO
Ag: Giardia lamblia - agua fria
QC:
- Assintomaticos
- Atapetamento duodenal - Disabsorcao
- Diarreia alta cronica nao invasiva
- Cronico: intolerancia a lactose
DX: Pesquisa de trofozoitos / cistos nas fezes
TTO: Metronidazol / Tinidazol / Secnidazol / Albendazol > 5d / Nitazoxanida
68
Ascaridiase: agente; clinica; DX; TTO
Agente: Ascaris lumbricoides - vive no jejuno
Clinica:
- Diarreia
- Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
- Eliminacao de vermes
- Obstrucoes
DX: EPF - ovos (Lutz / Faust) - ovo redondo com casca espessa
```
# TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel / Levamisol
-> Complicada: D.ZERO + HVM + SNG + SUPORTE + PIPERAZINA (OLEO MINERAL) + ALBENDAZOL
```
69
Tricuriase: agente; clinica; DX; TTO
Agente: Trichuris trichiura - vive no intestino grosso
Clinica:
- Prolapso retal
- Diarreia aquosa ou Disenteria
DX: EPF -> Ovos em formato de barril
TTO: Mebendazol / Albendazol
70
Enterobiase (Oxiuriase): agente; clinica; DX; TTO
```
# Agente: Enterobius vermicularis
- Nao relacionada a nivel socioeconomico
```
Clinica:
- Prurido anal noturno
- Corrimento vaginal
DX: Fita gomada (Graham) - ovo larvado
TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel / Pamoato de Pirvinio / Nitazoxanida
71
Ancilostomiase: agente; clinica; diagnostico; tratamento
Agente: Ancylsotoma duodenalis / Necator americanus
Clinica:
- Diarreia
- Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
- Anemia Ferropriva
- Dermatite maculopapular pruriginosa
DX: EPF (Willis) - ovo elipsoide com casca fina e massa embrionada
TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel
72
Estrongiloidiase: Agente, Clinica; DX; TTO
Agente: Strongyloides stercoralis (penetracao pela pele)
Clinica:
- Dermatite maculopapular pruriginosa
- Digestivas
- Dispepsia
- Auto-Hiperinfestacao em Imunossuprimidos -> Sepse por GRAM - (Estrongiloidiase disseminada)
DX: EPF (Metodo de Baermann-Moraes: larvas rabditoides e ovos com casca dupla) / Sorologia
TTO: Ivermectina / Albendazol / Tiabendazol / Nitazoxanida
73
Toxocariase (Larva migrans visceral): agente; fator de risco; clinica; DX; TTO
Agente: Toxocara canis
Fator de risco: geofagia
Clinica:
- Sintomas TGI
- Sindrome de Loeffler (tosse + eosinofilia + infiltrados pulmonares migratorios) com eosinofilia BRUTAL
- Hepatomegalia
- Febre
- Rash cutaneo
- Hipergamaglobulinemia
DX: Sorologia
```
# TTO: Albendazol +/- CCs (forma ocular)
- Unico que nao trata com Anitta
```
74
Esquistossomose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Schistosoma mansoni
- Clinica:
- > Aguda: Febre de Katayama (febre + eosinofilia) + Dermatite + Sintomas gerais + Hepatoesplenomegalia
- > Cronica: Granulomas intestinais / Hipertensao porta / Pulmonar
- DX: EPF (Lutz; Kato-Katz) / BX retal
- TTO: Praziquantel / Oxaminiquine
- Notificacao compulsoria em areas nao endemicas
- TTO: impacto relativo na diminuicao da doenca - trata os doentes e diminui as formas graves mas nao interfere no ciclo
75
Teniase: Agente, QC, DX, TTO
| Himenolepiase
```
## TENIASE:
# Agente: Taenia solium (porco) / Taenia saginata (boi)
# Clinica: Sintomas TGI / Eliminacao de proglotes
# DX: EPF (ovos ou proglotes)
# TTO: Praziquantel / Albendazol / Niclosamida / Nitazoxanida
```
HIMENLEPIASE:
- Tenia ana
- TTO: = Teniase
76
Neurocisticercose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Taenia solium - ingestao de ovos
- QC: Convulsoes, Fraqueza, Hidrocefalia / HIC / Sinais focais
- DX:
- Clinica
- Imagem: lesoes cisticas hipodensas; escolex central; calcificacoes
- LCR com eosinofilia + Sorologia
- TTO: Praziquantel ou Albendazol + CCs
77
Disabsorcao: TESTES
-> DISABSORCAO: Deficiencia de varios nutrientes (ADEK) + Esteatorreia
```
# TESTES:
- Teste Quantitativo da Gordura Fecal: padrao-ouro para quantificar esteatorreia
```
- Teste Qualitativo da Gordura Fecal (SUDAM III): avalia esteatorreia sem quantificar / Diferencia insuficiencia pancreatica e do delgado de deficiencia de acidos biliares
- Teste da D-Xilose urinaria: diferencia origem da esteatorreia (mucosa intestinal X insuficiencia pancreatica) - se apos dose oral nao aparecer na urina: Lesao da mucosa -> BX
- Teste da Secretina: com sonda. Padrao-ouro para avaliar funcao pancreatica
- Schilling: Define origem da disabsorcao de B12:
- B12 VO -> Nao absorvida (cofirma disabsorcao) -> B12 + FI -> Absorvidos = Anemia Perniciosa / Nao absorvidos -> DC / Insuficiencia pancreatica / Supercrescimento bacteriano
- Teste da Lactose/Sacarose: avalia exalacao de H2 (se alta, digeridas por bacterias = disabsorcao)
Doencas:
- INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREATICA: pancreatite cronica (etilismo + dor abdominal)
- GASTRINOMA (ZOLLINGER-ELLISON)
- SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO: deficiencia de B12 / TTO: Cefalosporina + Metronidazol
- DEFICIENCIA DE LACTASE
- DOENCA CELIACA: hiperplasia de criptas; antitransglutaminase III
- DOENCA DE WHIPPLE: mioarritmia oculomastigatoria
- LIFANGIECTASIA: obstrucao do ducto linfatico / enteropatia perdedora de proteinas / diarreia cronica intermitente - esteatorreia / linfocitopenia / hipoalbuminemia / Alfa-1-antitripsina fecal aumentada
78
Macrolideos, Lincosamidas e Oxazolidinonas
MACROLIDEOS:
- Inibem subunidade 50s do ribossomo
- Azitromicina / Claritromicina / Eritromicina
- Uso: Gram - e Gram +: PNM tipica e atipica; coqueluche; H. pylori; ISTs
- Adversos: sintomas TGI; hepatotoxicidade; alargamento de QT
LINCOSAMIDAS:
- Inibem subunidade 50s do ribossomo
- Clindamicina
- Uso: anaerobios (PNM; boca)
- Colaterais: sintomas TGI; colite pseudomembranosa
OXAZOLIDINONAS:
- Inibem subunidade 50s do ribossomo
- Linezolida
- Uso: Gram + resistentes (MRSA; VRE)
- Colaterais: sindrome serotoninergica
79
Rastreios
CA DE PULMAO (SUS nao):
- 55 - 80a
- Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano
- Interromper apos 15a de rastreio negativo
- TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL:
- Homens / 65 - 75 anos
- Historia de tabagismo
- US ABDOME
```
# DM:
## ADA:
- >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR)
- GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c
## USPSTF:
- 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80
```
```
# CA DE COLO UTERINO:
## MS
- Mulheres 25-64a com vida sexual
- PAPANICOLAU
## USPSTF:
- Mulheres:
--- 21-65a 3/3a Papanicolau
--- 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV
```
```
# CA DE MAMA (Mamografia):
## MS:
- Mulheres 50-69a bienal
## USPSTF:
- Mulheres 40(50) - 75a bienal
```
CA COLORRETAL:
- 50-75(80)a
- COLONOSCOPIA 10/10a
- RSG 5/5a
- SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a
DISLIPIDEMIAS:
- H: >= 35 / F: >= 45
- SBC: > 20a
- PERFIL LIPIDICO
```
# OSTEOPOROSE (DENSITOMETRIA OSSEA):
- Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura
```
CA DE PROSTATA:
- Controverso
- Homem 50 - 75a
- TR + PSA
```
# HIV:
>= 15a
```
```
# HAS (grau A):
>= 18a (bianual)
```
80
Sarcoidose: clinica, DX, TTO
Clinica:
- Febre, astenia, sudorese noturna, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, poliartralgia
- PULMAO: tosse persistente
- > SINDROME DE LOFGREN: uveite + eritema nodoso + poliartrite periferica + linfadenomegalia hilar bilateral
- > SINDROME DE HEERFORDT-WALDENSTROM: febre + uveite + parotidite + paralisia facial periferica
- Meningite asseptica / Neurite optica / Diabetes insipidus / Neuropatia periferica
- Hipercalcemia
DX:
- Clinica
- Imagem: Fibrose pulmonar superior; inferior / LINFADENOMEGALIA HILAR BILATERAL / Calcificacoes em casca de ovo / sinal do 1,2,3
- BX: Granulomas nao caseosos
TTO: CCs / Antimalaricos / MTX
81
Espirometria
NORMAL:
- VEF1 e CVF > 80%
- Tiffeneau > 70%
OBSTRUTIVAS:
- VEF1: muito reduzido (< 80%)
- CVF: reduzida ou normal
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75%
- > PROVA BRONCODILATADORA:
- FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS)
- VOLUME: CVF > 350 ml
RESTRITIVAS:
- VEF1: reduzido ou normal
- CVF: reduzida (< 80%)
- VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido
- > Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos)
- > Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica
GRAFICOS:
- Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha
- Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma
- Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata
82
Neutropenia febril: definicao; exames e manejo
Definicao: Febre (38,5) + Neutropenia < 500
Exames: hemograma, coagulograma, PCR, eletrolitos; funcao hepatica e renal; hemoculturas; urina 1; urocultura; cultura do cateter; RX torax;
TTO:
- Internacao + ABCD + MOV
- Reposicao volemica
- CEFEPIME / Carbapenemicos / Piperacilina-Tazobactam
- Vancomicina se: instabilidade / PNM / mucosite (viridans) / infeccao de cateter / infeccao por gram + (pele) / profilaxia com quinolona / colonizacao previa por germe sensivel somente a Vancomicina
- Anfotericina B (candida) / Voriconazol (aspergillus): se 4-7d com febre
- Avaliar Metronidazol (anaerobios) e Aciclovir (viral)
- Ate resolucao da neutropenia
-> Baixo Risco (< 60a / estavel / assintomatico / sem hipotensao e desidratacao / tumor solido / sem DPOC) - TTO ambulatorial: Amoxicilina/Clavulanato + Ciprofloxacino / Reavaliacao precoce
Tiflite: Enterocolite necrosante (Clostridium perfringens)
- Febre + Dor abdominal (QID)
- TC
- TTO: Metronidazol (Carbapenemico) / CX (Lactato elevado)
MASCC: > 21: Alto risco
83
Anemias Hemoliticas Microangiopaticas
PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
SHU:
- > FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
- > CLINICA:
- Criancas:
- Plaquetopenia de consumo
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- IRA oligurica
- > TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
- > SHU por Pneumococo: Anemia CD +
CIVD:
-> Causas: Sepse
/ DPP / Neoplasia
-> Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria
-> CLINICA:
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- Plaquetopenia
- Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar)
-> LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado
-> Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC
-> Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao
ECLAMPSIA / HELPP
HAS ACELERADA
PROTESE VALVAR
CRISE RENAL (ESCLERODERMIA)
SINDROME DE KASSABACH-MERRITT: hemangioma capilar + trombocitopenia
84
Lupus: anticorpos
Pensei em lúpus—> Peço FAN!
FAN +: ou é Ac antinucleares ou é anticitoplasmatico
ANTINUCLEARES:
- > FAN - padroes:
- Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite)
- Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP
- Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La
- -- Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos)
Anti-DNA:
- Sensibilidade / Especificidade
- Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas)
```
# Anti-Sm:
- Mais Especifico
```
```
# Anti-RNP:
- Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
```
Anti-Ro (SSA): rourourou noel natal
- Sjogren
- Lupus neonatal (BAV congenito)
- LES no idoso
- FAN negativo (nao considerar mais)
- Fotossensibilidade
- Lupus Cutaneo Subagudo
- Menor acometimento renal
Anti-La (SSB): cantarolando lalalalala
- Sjogren
- Menor acometimento renal
```
# Anti-Histona:
- Lupus farmacoinduzido - drogas:
Procainamida
Hidralazina
D-Penicilamina;
Outros: Fenitoina; Inoniazida
```
```
## ANTICITOPLASMATICOS:
# Anti-P:
- Psicose
```
```
## ANTIMEMBRANAS:
# Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina
# Anti-Neuronio
# Anti-Hemacia
# Anti-Linfocito
# Anti-Plaqueta
```
85
Formula de Cockroft-Gault
| Formula da Osmolaridade Plasmatica
```
# COCKROFT-GAULT:
(140 - idade) x Peso ideal x 0,85 (mulher) / Cr x 72
```
OSMOLARIDADE PLASMATICA:
-> OSMpl = 2x Na + Gli / 18 + Ur / 6 (BUN / 3)
(NL: 285-295)
-> OSMef (Tonicidade) = 2x Na + Gli / 18
- > GAP Osmotico = Osm medida (osmometro) - Osm plasmatica
- Se > 10 mOsm/L = Intoxicacao exogena
86
Disturbios do Ducto Coletor
Funcao:
- Cortical: Reabsorcao de Na em troca de H ou K (Aldosterona)
- Medular: Reabsorcao de agua pura (ADH)
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 1:
- Falha na secrecao de H (secreta mais K)
- Acidose + pH urinario elevado (> 5,5 - urina alcalina) / AG urinario positivo
- Acidose HiperCl
- HipoK
- Hipercalciuria
- Sjogren / AR
- TTO: BIC +/- Citrato de K
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 4:
- Hipoaldosteronismo (absoluto ou relativo): Reabsorve menos Na e retem mais K e H
- pH urinario < 5,5 / AG urinario positivo
- > Primario: deficiencia na secrecao - Addison / DM (lesao do glomerulo e menos secrecao de renina)
- > Secundario: resistencia do tubulo - NIC / Espironolactona
- Acidose HiperCl
- HiperK
- TTO: Expansao +/- Furosemida +/- Fludrocortisona (verdadeiro)
SINDROME DE LIDDLE:
- Quadro de Hiperaldosteronismo (celulas mais sensiveis) com niveis de Aldosterona abolidos
- Inverso da ATR 4
- TTO: Amilorida / Triantereno
DIABETES INSIPIDUS NEFROGENICO
* AG ur: Na + K - Cl (diferencia excrecao adequada de H renal - perda digestiva de BIC - de excrecao inadequada de H renal - ATR)
- > Positivo: ATR 1 e 4 / Negativo: ATR 2
87
Artrites Septicas: caracteristicas
ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA:
- N. gonorrhoeae (diplococos gram - intra e extracelular)
- Adultos
- > 1 Fase: Poliartrite assimetrica de grandes articulacoes perifericas + Lesao de pele (pustulas / vesiculas) + Tenossinovite
- > 2 Fase: Monoartrite
- TTO: Ceftriaxone 7-10d +/- Drenagem
ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA:
- S. aureus (cocos gram +)
- Criancas e idosos
- > Ja se inicia como Monoartrite
- Porta de entrada
- TTO: Oxacilina 3-4s
```
-> DX:
# Hemoculturas
# Artrocentese:
- Turvo
- Hipercelularidade 10.000 - 100.000 (> 100.000 em S. aureus) com predominio de PMN
- Cultura/Bacterioscopia (negativo em fases iniciais) - Thayer-Martin e outros swabs (gonococo)
- Glicose baixa
- Aumento de proteinas e LDH
```
88
Sindromes geriatricas
```
# INSUFICIENCIA CEREBRAL: Perda de neuronios e atrofia cerebral
# INSTABILIDADE (QUEDAS): Reducao da massa ossea e muscular (sarcopenia)
# IMOBILIDADE: Rigidez ventricular e alteracoes reflexas
# IATROGENIA: Reducao da agua e aumento da gordura corporal
# INCONTINENCIA: Alteracoes esfincterianas e aumento da prostata
-> Menor sensibilidade a hipoxia e hipercapnia
-> Reducao da TFG
-> Calcificacao dos vasos e diminuicao da complacencia dos ventriculos
```
SINDROME DA FRAGILIDADE DO IDOSO: 3 dos 5
- Fadiga: autorreferida
- Fatless: reducao de 5% do peso no ultimo ano
- Fisica: atividade limitada
- Forca reduzida: diminuicao da preensao manual
- Funcao motora: marcha lentificada
89
Sintomas neurologicos
- Apraxia: perda da destreza
- Anedonia: perda do prazer nas atividades
- Abulia: perda da vontade
- Afasia: disturbio da linguagem
- Agnosia: dificuldade de reconhecimento de objetos e pessoas
90
AIDS: infeccoes oportunistas - PCP e Tb
Pneumocistose (PCP)
- Pneumocystis jirovecii
- CD4 < 200
- Clinica: pneumonia arrastada: febre, tosse seca, dispneia progressiva
- RX: infiltrado intersticial difuso; pneumatocele; sem derrames e sem adenomegalia / TC: vidro-fosco
- DX: clinico-radiologico; lavado broncoalveolar; sugestivos: candidiase, hipoxemia, LDH elevada
- TTO: SMX + TMP 21d / CCs se PaO2 <= 70 em ar ambiente
- TARV: Aguardar 2s
- Profilaxia primaria com Bactrim: CD4 < 200 / Candidiase oral / Febre de origem indeterminada > 2s
Tuberculose
- Clinica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento
- RX: CD4 > 350: apical e cavitaria / CD4 < 350: miliar ou pneumoTb (broncograma aereo)
- DX: escarro (teste rapido ou baciloscopia) + cultura + teste de sensibilidade
- TTO: RIPE 2m + RI 4m
- > Iniciar TTO pata Tb e, apos 2s, iniciar TARV
- Profilaxia ISONIAZIDA: Cicatriz de Tb nunca tratada / CD4 <= 350 / Contactante / PT >= 5mm ou IGRA +
- > Principal causa de morte em pacientes com AIDS
- > Se paciente ja estiver em uso da TARV: iniciar tratamento para Tb e ajustar TARV
91
Alergia a banana, kiwi, abacate, pessego pode sugerir alergia a latex
- Latex
92
Imunodeficiencias Primarias
IMUNODEFICIENCIAS HUMORAIS:
- > Deficiencia seletiva de IgA:
- Mais comum
- Geralmente assintomatica / Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes; doencas autoimunes; alergias
- Nao trata
- > Imunodeficiencia Comum Variavel:
- 20-40a
- Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes, doencas autoimunes
- TTO: Imunoglobulina EV
- > Agamaglobulinemia ligada ao X:
- Meninos com infeccoes bacterianas de repeticao apos diminuicao dos anticorpos maternos 6-9 meses: infeccoes pulmonares, cutaneas, meningoencefalite por enterovirus; neutropenias; hipoplasia linfoide ao SNC
- TTO: Imunoglobulina EV
IMUNODEFICIENCIAS CELULARES:
- > Sindrome de DiGeorge:
- Hipoplasia timica e das paratireoides - convulsoes por hipocalcemia; Baixa implantacao de orelhas
- TTO: Suplementacao de Calcio e Vitamina D / TX de Timo
IMUNODEFICIENCIAS HUMORAL E CELULAR COMBINADAS:
- > Imunodeficiencia Combinada Grave:
- Candidiase oral; PNM por PCP; diarreia; linfopenia; retardo no crescimento; dermatite
- TTO: TMO
- > Sindrome de Wiskott-Aldrich:
- Infeccoes respiratorias e cutaneas de repeticao; dermatite atopica; plaquetopenia com plaquetas pequenas; sangramento gastrointestinal; cancer
- TTO: Imunoglobulina EV
- > Ataxia-Telangiectasia:
- Ataxia, telangiectasias, infeccoes sinopulmonares recorrentes, anormalidades endocrinas, cancer
- TTO: ATB + Imunoglobulina EV
DEFEITOS DE FAGOCITOS:
- > Sindrome de Chediak-Higashi:
- Albinismo oculocutaneo e infeccoes reccorrentes; pancitopenia; ictericia; hepatoesplenomegalia
- TTO: Vitamina C / TMO
- > Doenca Granulomatosa Cronica:
- Infeccoes de pele e partes moles de repeticao (abscessos cutaneos); osteomielite; hepatoesplenomegalia
- TTO: ATB / TMO
93
Penicilinas
ACAO: Ligam-se as PBP e impedem formacao da parede celular bacteriana - bactericidas
- Benzilpenicilinas: S. pyogenes (faringoamigdalite, escarlatina, infeccoes cutaneas); Gram -: N. meningitidis / N. gonorrhoeae (meningite, gonorreia); Espiroquetas (sifilis); Borrelia (Lyme); S. viridans (endocardites)
- Aminopenicilinas: Gram + (S. pneumoniae: OMA/SIN/PNM); Gram - (Haemophilus: Epiglotite/OMA/SIN/PNM; Moraxella: OMA/SIN/PNM); H. pylori; Salmonella/Shighella/Listeria (diarreia)
- Penicilinas de espectro reduzido (resistentes a B-lactamases): Oxacilina: S. aureus (endocardide; PNM; pele; piomiosite) e S. epidermidis (PNM; endocardite; infeccoes cutaneas)
- Penicilinas de espectro ampliado: Piperacilina: Gram - (Pseudomonas - PNM nosocomial)
- Inibidores de B-lactamase (Acido Clavulanico; Sulbactam; Tazobactam): Administrados em conjunto com penicilinas / Atuam mais em Gram -
ADVEROS: Reacoes anafilaticas
94
Abdome Agudo clinico: 5 patologias
- Porfiria intermitente aguda
- CAD
- Insuficiencia suprarrenal aguda
- Saturnismo
- Febre tifoide
95
Febre Tifoide (Febre Enterica): Agente; Transmissao; Clinica; Diagnostico; Tratamento; Profilaxia
Agente: Salmonella typhi
Transmissao: Oral-fecal (alojamento na mucosa intestinal e sistema reticuloendotelial)
Clinica: FEBRE, DOR ABDOMINAL, RASH, FAGET, CONFUSAO MENTAL, epistaxe, hepatoesplenomegalia, delirium, sangramento/perfuracao / osteomielite (falciformes)
Diagnostico: hemocultura, coprocultura, MIELOCULTURA / Teste de Widal (sorologia)
Tratamento: CLORANFENICOL; Ceftriaxone; Azitromicina; Ciprofloxacino
Profilaxia: Sanitarias / Vacina
96
SDRA: DX e manejo
```
# Criterios de Berlim:
- Patologia aguda (pulmonar ou nao): 7d da agressao ou piora dos sintomas respiratorios na ultima semana
- Descartar origem cardiogenica e hipervolemia
- RX: Infiltrados bilaterais sem outras causas
- Alteracao PaO2/FiO2
# Leve: 200-300
# Moderada: 100-200
# Grave: <= 100
```
Fases: Exsudativa -> Proliferativa -> Fibrotica
Manejo - VM PROTETORA:
- VC baixo: <= 6ml/kg
- PRESSAO DE PLATO <= 30
- DRIVING PRESSURE <= 15
- PEEP elevada (5-15) (mais elevada que tolera plato e driving pressure): titular de acordo com FiO2
- Balanco hidrico negativo
- Correcao de dhe e suporte (causa base)
- Posicao prona (P/F < 150)
- Cisatracurio / Recrutamento alveolar
- ECMO / NO
- > Hipercapnia permissiva - fazer HCO3 se acidose consideravel (pCO2 ate 70)
- > FiO2 subindo ate Sat > 90%
97
Sindrome metabolica em adultos: DX
3 ou mais:
- Circunferencia abdominal >= 102cm (H) / >= 88cm (M)
- HDL < 40 (H) / < 50 (M) ou em TTO
- Triglicerides >= 150 ou em TTO
- Glicemia de jejum >= 100 ou em TTO
- PA >= 130/85 ou em TTO
98
Definicoes HAS e afericao
```
# 2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80)
# MRPA: >= 135/85
# MAPA:
- Vig: >= 135/85
- 24h: >= 130/80
- Sono: >= 120/70
# Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta
# Mascarada: HAS mas na consulta diminui
```
- > Sempre aferir no braco com PA mais elevada
- > Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
99
Classificacao HAS
```
# BR:
NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110
```
```
# EUA / BR criancas >= 13a:
NL: < 120/80
Elevada: < 130/80
HAS 1: >= 130/80
HAS 2: >= 140/90
```
-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
100
Nefroesclerose hipertensiva AGUDA X CRONICA
Cronica (benigna)
- Arteriosclerose hialina
- Hipertrofia da camada media
Aguda (maligna)
- Arteriosclerose hiperplasica (casca/bulbo de cebola)
- Necrose fibrinoide
101
Retinopatia Hipertensiva: estagios
-> Benigna
1- Estreitamento arteriolar / Fio de cobre, prata (Leve)
2- Cruzamento AV patologico (cruzamento altera trajeto de um dos vasos) (Moderada)
-> Maligna
3- Hemorragias em chama de vela / Exsudatos algodonosos (Grave)
4- Edema de papila (inchaco e borramento do disco optico) - Urgencia
Manejo: Dieta hipossodica / Controlar PA (urgencia)
102
HAS: exames iniciais e TTO
Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG
- Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)
Todos:
- Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
- Atividade fisica
- Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
- CA < 80cm F e < 94cm H
- Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
- Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
- Cessar tabagismo
- HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
- > Neoplasia: nao aguardar 6m
- HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
103
HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
```
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: tosse; angioedema; hiperK
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
```
```
- BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
# Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
```
104
HAS resistente: conduta
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
105
HAS: drogas 2 linha
BB:
- Indicacoes: ICC, doenca isquemicas
- Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia
ALFA-METILDOPA: Gestantes - manutencao / Adversos: hipotensao; fenomenos autoimunes; hepatotoxicidade
```
# HIDRALAZINA: Gestantes na urgencia / ICC (associada a Nitrato)
- Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes
```
ALISQUIRENO: Inibidor da renina (sem uso)
DIURETICOS POUPADORES DE POTASSIO (Espironolactona, Amilorida): Ducto coletor: Menor reabsorcao de Na e Maior retencao de K e H
- Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K)
- Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos
DIURETICOS DE ALCA (FUROSEMIDA): Inibem reabsorcao de Na, K, Cl, Ca e Mg na alca
- Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes
- Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade
ALFABLOQUEADORES (Doxazozin): HPB e preparo operatorio de Feocromocitoma / Adverso: hipotensao
106
HAS secundaria: causas e como pesquisar
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
107
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
- COLESTEROL TOTAL: < 190
- TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
- Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico
- HDL: > 40 (H); > 50 (M)
- Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
- LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
- Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)
LDL = CT - HDL - TG/5
- > AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
- > FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
108
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
-> MUITO ALTO RISCO:
- IAM
- DAOP
- AVE (aterosclerose significativa)
## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
EUA:
- > TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
- > BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
- > Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
- > Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
- > TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
- > BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
- > Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
- > Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
- > LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
- > ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
109
Encefalopatia Hipertensiva: apresentacao, investigacao, manejo
Apresentacao:
- Adulto jovem nao HAS
- Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao)
- Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos)
Investigacao:
- Avaliar outras emergencias hipertensivas:
- > Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS
- > Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia
- > Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina
- > EAP
- Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia)
- RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal
Manejo:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte
- REDUZIR PA:
# Nitroprussiato EV continuo
# 10-15% em 1h
# 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia)
# Apos 24H: Alta com drogas orais
-> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico
110
Disseccao Aguda de Aorta: apresentacao, investigacao, manejo
Apresentacao:
- Homens; HAS; tabagistas; idosos; manipulacao recente aorta / Marfan / Trauma / Drogas
- Dor toracica subita intensa em facada com irradiacao dorsal
- Variacao de pulso (palpar 6: carotidas, MMSS, femorais)
- Variacao de PA (Diferenca entre MMSS e MMII: > 20mmHg PAS / > 10 mmHg PAD)
- Sopro sistolico aortico (IA)
- Sinais de tamponamento (turgencia jugular, abafamento de bulhas)
- IAM / AVEi / Sincope / Hemotorax / Isquemia mesenterica; renal
Exames:
- Hemograma / PCR / CPK / Troponina / D-dimero / Creatinina / TGO e TGP / Glicose / Gasometria com Lactato
- ECG (pode revelar Supra ST)
- RX Torax: Alargamento de Mediastino e Aorta / Tamponamento
- AgioTC/RM: estaveis
- Eco TE: instaveis
Classificacao:
- Stanford: A (CX): Pega Ascendente / B (maioria clinico): Apenas Descendente
- DeBakey: I: AA + AD / II: AA apenas / III: AD apenas (apos ASE - A: ate Tronco Celiaco / B: apos)
```
# Conduta:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte / Acessos
```
- FDP:
- > Se Hipotenso: Volume antes de BB (Cristaloide +/- Drogas Vasoativas) / Diferenciar Choque Hemorragico de Tamponamento: ECO (nao puncionar)
```
# FC (<= 60-80): Metoprolol 5mg / Esmolol (asma, ICC)
# Dor: Morfina EV
-> Se Hipertenso:
# PA (PAS alvo: 100-120): Nitroprussiato EV
```
Tratamento:
SA: CIRURGIA IMEDIATA! = risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta = CX ENDOSCÓPICA/endovascular
SB:
Estável: TTO medicamentoso
Instável: CX ABERTA (dor persistente/aneurisma/isquemiaorg/propagação/tamponam/disseccaoretrograda)
- > ULCERA PENETRANTE DE AORTA: ulceracao de placa aterosclerotica
- Parece Disseccao mas nao alarga mediastino
- TTO: Endovascular
111
Urgencia x Emergencia hipertensiva
Pseudocrise hipertensiva: otimizar tratamento
Urgencia: PAD >= 120 sem Lesao em orgao-alvo: Anti-hipertensivos VO (captopril; furosemida)
```
# Emergencia: PAD >= 120 + Lesao em orgao-alvo:
- Nitroprussiato EV / Nitrato / Morfina / Furosemida
```
112
Crioglobulinemia: tipos; clinica; LAB e DX; TTO
Aumento de crioglobulinas no sangue -> Vasculite de pequenos vasos
Tipos:
- I (monoclonal): Doencas Mieloproliferativas (MM)
- II (mista - mais associada a vasculite): HCV
- III (policlonal): HCV
Clinica:
- Purpura palpavel
- Artralgia
- Neuropatia
- Raynauld
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
LAB e DX:
- HCV (pensar em pacientes que receberam transfusao)
- Clinica
- Crioglobulinas elevadas
- HIPOCOMPLEMENTO (C4)
- FR elevado
- > BX
TTO:
- Antivirais
- Plasmaferese
- CCs + Ciclofosfamida
113
HipoNa (Na < 135): causas
ADH Liberado:
- Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite)
```
# HIPOTONICA: < 285 mOsm/L:
- Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
```
HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema):
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
- > Causas:
- ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
- > VCE aumentado: IRA / DRC
HIPOVOLEMICA (mais comum):
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
## Perda extrarrenal (Nau < 20):
- VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
## Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia)
- SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
```
### EUVOLEMICA:
## DIURESE HIPOTONICA:
- Osmu < 100 / Nau < 25
-> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy
## DIURESE HIPERTONICA:
- ADH inapropriado -> BNP
- ACT e VCE mantidos
- Nau > 30-40
- Osmu > 100
- Causas:
-> HIPOTIREOIDISMO (mixedema)
-> INSUFICIENCIA CCs
```
- > SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
- > GENETICA (alteracao no receptor V2)
114
Anemias Hemoliticas
- > ANEMIA HEMOLITICA:
- ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose)
- BI (Ictericia - Litiase biliar)
- RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia)
- LDH elevado
- HAPTOGLOBINA reduzida
- Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria
- Extravascular: Esplenomegalia
```
-> COOMBS DIRETO:
# Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos)
```
Negativo - ESFREGACO PERIFERICO:
```
# Esferocitos + Coombs Direto negativo:
- ESFEROCITOSE HEREDITARIA
```
Esquizocitos (Anemia Hemolitica Microangiopatica): coagulograma / funcao hepatica e renal / PA
- PTT
- SHU
- CIVD
- PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
- HIPERTENSAO ACELERADA
- PROTESE VALVAR
```
# Anemia hipocromica-microcitica:
- TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina)
```
```
# Drepanocitos:
- ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina)
```
```
# Infeccao / Droga:
- G6PD
```
```
# Febre / Epidemiologia:
- INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium
```
Outras: Hemoglobinuria Paroxistica Noturna / Hiperesplenismo / Aranha-marrom
115
Sindrome do QT longo
| Drogas que alargam QT
- > Causas: Congenita / Drogas / Agrotoxicos / Hipos (Mg, Ca, K) / BAVT
- > Complicacao: Torsades de pointes
- > Conduta: Sulfato de Mg / Desfibrilacao / Marca-passo (BAVT)
```
# DROGAS:
Psicotropicos (Haloperidol)
ATB (Macrolideos, Quinolonas) / Amiodarona
Procainamida
Emese (Metoclorpramida)
Remedio para fungo (Anfotericina B) e Protozoario (Metilglucantime)
Sem convulsao (Fenitoina) / Sotalol
- Cloroquina
- Hipos (Mg, Ca, K)
- Triciclicos (Amitriptilina)
```
116
GNRP: definicao e tipos
- > Definicao: Lesao glomerular com perda da funcao renal em dias a meses (Sindrome nefritica) / > 50% dos glomerulos com crescentes (fibrocelulares)
- > GNDA + Azotemia
- > BX
- > TTO: CCs + Ciclofosfamida / Plasmaferese (Goodpasture)
-> Tipos:
TIPO 1 (10%):
- Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) e alveolar
- IF: padrao linear e continuo
# Doenca de Goodpasture:
- Pulmao-Rim: hemoptise + glomerulonefrite / Tabagismo
```
# TIPO 2 (45%):
- Imunocomplexos
- IF: padrao granular
# Lupus (nefrite lupica proliferativa difusa - IV): FAN + anti-DNA / HIPOCOMPLEMENTO
# GNPE
# Berger
# Endocardite subaguda
```
TIPO 3 (45%):
- Pauci-imunes
- IF: pouco visivel
- Vasculites ANCA +:
# p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear): Poliangeite Microscopica / Granulomatose Eosinofilica com Poliangeite
# c-ANCA (Citoplasmatico / Antiproteinase 3): Granulomatose com Poliangeite
117
Pares cranianos: V e VII
V Par - Trigemeo:
- Origem: Ponte
- > Ramo Oftalmico: Sensibilidade da face (reflexo corneo-palpebral sensitivo)
- > Ramo Maxilar: Sensibilidade da palpebra inferior, nariz, labio superior e dentes superiores
- > Ramo Mandibular: Sensibilidade dos 2/3 anteriores da lingua, queixo e dentes inferiores / Motricidade mastigatoria
- LESAO (EM; traumas; aneurismas): Anestesia da face ipsilateral / Perda do Reflexo Corneopalpebral e do Espirro / Paralisia da mastigacao com desvio ipsilateral da mandibula / Neuralgia do Trigemeo (raiz sensitiva)
- Avaliacao: Sensibilidade da face com olho fechado / Forca de mastigacao
VII Par - Facial:
- Origem: Ponte
- Motor: Movimentos e expressoes faciais
- Sensivel: Sensibilidade do pavilhao auditivo / Gustacao dos 2/3 anteriores da lingua
- Autonomo: Secrecao lacrimal e salivar
- LESAO (nervo mais comumente paralisado): Perda das funcoes - Paralisia facial
- Avaliacao: M: Simetria dos movimentos da face / S: Diapasao e teste da sensibilidade tatil na orelha; gustacao / A: Sudorese e lacrimejamento
118
Sjogren: clinica; LAB; DX; TTO; Risco
```
# Clinica Xerose; Xeroftalmia; Xerostomia; NIC; Artralgia/Artrite; Raynauld
# LAB: Anemia normo-normo; VHS elevado; Anti-Ro (SSA); Anti-La (SSB); FAN; FR
# DX: BX de glandula salivar; Teste de Schirmer (fita na palpebra); Escore de Rosa Bengala (cora areas de ceratoconjuntivite seca)
# TTO: colirios e saliva artificial; colinergicos; CCs
# Risco: Linfoma NAO Hodgkin
```
119
Deficiencia de G6PD
DEFINICAO: Anemia Hemolitica Intravascular Congenita (anormalidade enzimatica mais frequente)
CLINICA: Anemia Hemolitica + Hemoglobinuria
LAB:
- Anemia + Elevacao de BI, LDH + Reticulocitose + Diminuicao de Haptoglobina / Coombs D Negativo
- Corpusculos de Heinz: Inclusoes nas hemacias (Hb desnaturada)
- Hemacias mordidas (bite cells)
DESENCADEANTES:
- Nalidixico / Sulfas / Primaquina / Dapsona / Naftalina
- Estresse / Infeccoes
TTO: Suporte + Evitar medicamentos
120
Trombose: causas de Hipercoagulabilidade
-> Secundarias ou Adquiridas: Neoplasias, Mieloproliferativas (aumento da viscosidade), Nefrotica, Gestacao, Microangiopatias, Trombofilia induzida por heparina, CIVD
- > Primarias - TROMBOFILIAS (principalmente venosa):
- Fator V de Leiden (mais comum)
- Mutacao no gene da protrombina
- Deficiencia de proteina C / S / Antitrombina 3 (Nefrotica)
- > Primarias venosas e arteriais:
- SAAF
- Hiper-homocisteinemia
TTO: Anticoagulacao + Evitar TRH e ACO
SAAF: TVP/AVE/História Obstétrica
Primária
Secundária a Lúpus
121
Disturbios do Tubulo Contorcido Proximal
Funcao: reabsorcao (glicose, BIC, aminoacidos, fosfato, acido urico)
GLICOSURIA RENAL:
- Falha na absorcao de glicose
- Glicosuria sem Hiperglicemia
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 2:
- Falha na reabsorcao de BIC - Bicarbonaturia
- Inicio pH urinario elevado (> 7), apos deplecao de BIC abaixa (< 5,5) / AG urinario negativo
- Acidose HipoCl
- HipoK
- Fanconi (Mieloma multiplo / Intoxicacao por Pb)
- TTO: BIC (teste do BIC) +/- Citrato de K
SINDROME DE FANCONI:
- Glicosuria sem Hiperglicemia
- Bicarbonaturia (ATR 2)
- Aminoaciduria
- Hiperfosfaturia com Hipofosfatemia
- Hiperuricosuria com Hipouricemia
- CLINICA: Raquitismo / Osteomalacia (deficiencia de Vitamina D associada)
- CAUSAS: Idiipatica / Mieloma Multiplo / Acetazolamida (inibidor da anidrase carbonica) / Intoxicacao por Pb
- TTO: Fosfato (nao usar no MM) + Calcitriol (nao usar no MM)+ Citrato de K
122
Disturbios do Tubulo Contorcido Distal
```
# Funcao: Reabsorcao de Na ou Ca
# Doenca: Inibicao da reabsorcao de Na
```
Marcas:
- Hipocalciuria (nao reabsorve Na e reabsorve Ca - menos calculos)
- Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
- 4 Hipo: Volemia (menos grave que disturbios na alca pois nao ha perda da concentracao do intersticio), Na, K, Mg
Causas:
- Sindrome de Gitelman
- Tiazidicos / 3 Hiper: uricemia, lipidemia, glicemia
TTO: Reposicao K e Mg
123
Sindrome Coronariana Aguda: Abordagem inicial / O2
Historia (dor tipicamente anginosa):
- Dor toracica iniciada por esforco ou stress
- Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento
- Pode melhorar apos Nitrato ou repouso
- Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia
- Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos
- > Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise
```
# EF: Avaliar choque cardiogenico (ausculta cardiaca e pulmonar); PA
-> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico
```
Monitorizacao / Acesso - LAB (marcadores) / ECG (em ate 10m) / RX Torax (afastar outras causas)
O2 (4L/MIN) SE SAT < 90% OU CONGESTAO PULMONAR
124
Osteoartrose (Osteoartrite)
```
# FISIOPATOLOGIA:
Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos
```
CLINICA:
> 45a / Obesidade / HF
Tabagismo e Osteoporose protegem
- Dor cronica que MELHORA com repouso
- Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao
- Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA
- Sem manifestacoes sistemicas
- Exames normais (VHS e FR)
- Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos)
ARTICULACOES:
- Cervical e Lombar
- Quadril
- Joelhos
- IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas
RX:
- Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem)
- Cistos / Esclerose subcondral
- Osteofitos marginais
TTO:
- Reducao de carga - perda de peso
- Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia)
- Abortivo: AINEs / Tramadol
- CX
125
Puncao venosa central
JUGULAR INTERNA (escolha)
- CI: trombose
- Apice do triangulo ECOM -> Mamilo ipsilateral -> 30 graus -> Lateralizar (fugir da carotida)
- > US:
- Arteria: nao compressivel / material hiperecogenico indica trombo
- Veia: compressivel (nao compressivel/hipercogenico: trombo)
```
# SUBCLAVIA:
- 1cm abaixo do ponto medio da clavicula -> Furcula esternal -> 10 graus -> Cefalizar
```
- >>> SELDINGER (regra dos 2):
- Guia ate 2 marca -> Dilatar 2 cm -> Introduzir cateter (20cm) -> Testar 2 coisas (fluxo e refluxo) -> Fixar com 2 pontos simples (nylon) -> Finalizar com 2 coisas (curativo e RX - VCS)
126
Suporte Basico de Vida
-> Seguranca da cena!
INCONSCIENTES:
RESPONSIVIDADE: tocar no ombro e perguntar se esta bem
```
# VERIFICAR PULSO E RESPIRACAO POR 10S
+
# GRITAR POR AJUDA / ACIONAR EMERGENCIA / BUSCAR DEA
```
- > SEM PULSO: RCP:
- C: 30 compressoes
- A: Abrir Via Aerea (se suspeita de obstrucao por corpo estranho: Heimlich)
- B: 2 ventilacoes de resgate (ambu; boca)
- DEA o mais rapido! (RCP ate chegar)
- > SEM RESPIRACAO E COM PULSO:
- Ventilacao de resgate (1 cada 6s) e verificar pulso a cada 2min
-> Apos SBV -> Avaliacao primaria
CONSCIENTES: Avaliacao primaria (ABCDE)
127
Fibrilacao Atrial: reconhecimento e manejo
- R-R irregular; sem P; QRS estreito
- Calculando FC: DII longo (10s): QRS X 6 OU QRS em 15 quadradoes X 20
INSTABILIDADE PELA FA? (Geralmente quando FC > 150) = sedacao + analgesia + CV 120-200J + Heparina
ESTAVEL: Controle da FC ou RITMO
- Avaliar outras causas (tireoide)
- Doenca estrutural cardiaca / idosos / recorrente: Controlar FC
- Sem doenca estrutural / jovens / primeiro episodio / refratario: Reverter RITMO (quimica ou eletrica)
- Anticoagulacao se indicacao (CHAge2DStroke2VASC >= 2(H)/3(M) / DOENCA VALVAR) para resto da vida
CONTROLE DA FC:
- SEM ICC: Metoprolol (nao usar em asma e DPOC) / Verapamil / Diltiazem
- ICC ou Hipotensao: Digital / Metoprolol / Amiodarona
REVERSAO DE RITMO
- Cronica (> 48h): ECO TE imediatamente OU Anticoagulacao por 3-4s antes (considerar BB nesse periodo): se ECO TE normal: Heparina + CV quimica
- Aguda: CV QUIMICA imediata
- > AMIODARONA 150mg + 100ml SG 5% EV em 10m OU PROPAFENONA VO 600mg
- Nao respondeu: sedacao + analgesia e CV ELETRICA
- Sempre manter Anticoagulacao 4s apos CV (quimica ou eletrica)
- Gestante: Nao pode usar Amiodarona / Realizar CV eletrica ou FC com metoprolol
- Anticoagulacao: Enoxaparina + Warfarin (INR 2-3 e suspender heparina / nao usar em gestantes) / NOACS (exceto se FA valvar)
- Profilaxia de FA (ICC, toxicidade): Amiodarona / Sotalol / Propafenona / Ablacao
- Ausencia de B4 (ausencia de contracao atrial)
- > Paroxistica: ate 7d / Persistente: > 7d / Persistente de Longa duracao (mais comum): > 1 ano / Permanente: nao sera revertida
128
Bradicardias em adultos: manejo
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
- ABCD / MOVE
- SUPORTE (via aerea, O2)
< 50bpm
INSTAVEL:
- Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Consciencia, Dispneia, Angina
- ATROPINA EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min)
- > Nao respondeu -> EPINEFRINA 2-10mcg/kg OU DOPAMINA 2-20mcg/kg OU MP TRANSCUTANEO (pas com gel + sedar + analgesia + FC 80 + 30ma e subir ate entrar -> conferir se entrou: espiculas e FC)
- Considerar MP ENDOVENOSO unilateral
ESTAVEL: Observar +/- Atropina EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min)
```
# Sempre corrigir DHE junto com Atropina
# Considerar outras causas: intoxicacoes, DHE, IAM parede inferior (reflexo de Bezold-Jarisch), hipotireoidismo, hipoxia
### Aminofilina em Bradicardia se:
- IAM inferior + BAV 2 grau Mobitz 2 OU BAVT: bolus 250mg EV
- Lesao medular (choque neurogenico): 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min
- Transplantados cardiacos: 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min
```
- -- Bradicardias benignas: altas (respondem a Atropina)
- -- Bradicardias malignas: baixas (nao respondem a Atropina / respondem a Dopamina, Adrenalina, MP)
- > Bradicardia sinusal: benigno ou maligno (baixa ou fibrose) - Chagas (bloqueio trifascicular)
- > Pausa sinusal: benigno ou maligno (> 3s)
- > Escape (Idio): Atrial; Juncional; Ventricular (maligno)
- > BAV 1 GRAU: pr alargado (> 0,2s)
- > BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada
- > BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr
- > BAV 2 GRAU 2:1: bloqueio nao sequencial de p
- > BAV 3 GRAU: p e qrs nao sincronizados
Doses:
- Epinefrina EV: bolus 0,5mg / Repetir 3-5min (max 3mg)
- Dopamina EV: 2 - 20 mcg/kg/min e titular
129
Taquicardias: algoritmo em adultos
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
- ABCD / MOVE
- SUPORTE (via aerea, O2)
- Taquicardia (FC > 100)
- Procurar e tratar causas de base
- Procurar pulso -> Se ausente: PCR
INSTABILIDADE? (geralmente FC > 150 / sinusal nao):
Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Dispneia, Consciencia, Angina
- Pulso presente e instabilidade: CARDIOVERSAO ELETRICA SINCRONIZADA (TV POLIMORFICA: DESFIBRILACAO)
-> Orientar paciente / Sedacao e Analgesia / Fixar eletrodos / Sincronizar e Carregar / Tirar O2 / Gritar Afasta! e observar / Choque / Observar monitor
-> Considerar Adenosina se nao atrasar CV
-> Nao respondeu: intensificar gradativamente a carga
- QRS estreito e regular (FLUTTER - 50 bpm / TAQUI SUPRA): 50-100 J
- QRS estreito e irregular (FA): 120-200 J
- QRS largo e regular (TV MONOMORFICA): 100 J
- QRS largo e irregular (TV POLIMORFICA) ou duvida: Desfibrilacao (instavel) + Sulfato de Mg (Torsades)
ESTAVEL:
- SINUSAL: tratar a causa base
- ATRIAL UNIFOCAL: tratar causa base / suspender digital
- ATRIAL MULTIFOCAL (DPOC): tratar causa base
- FLUTTER: CV 50J (se > 48h = FA) / Ibutilida
- TAQUI SUPRA (QRS estreito e ritmo regular / mulher jovem / subita / sem onda p):
- Via Acessoria: p'
- Reentrada Nodal: pseudo-s em parede inferior
- > Manobra vasovagal (massagem do seio carotideo - auscultar antes / valsalva modificada)
- > Nao respondeu:
- > ADENOSINA 6mg bolus com flush, elevacao de membro e avisar sobre sensacao de morte (pode usar na gravidez / nao usar em DPOC)
- > Nao respondeu (apos 1-2min):
- > ADENOSINA 12mg bolus
- > Nao respondeu: Amiodarona / Verapamil
- > DEFINITIVO: ABLACAO
- TV MONOMORFICA (QRS largo: > 0,12s ou 3 quadradinhos e regular):
- > Consultar especialista / Procainamida, Amiodarona, Sotalol (PAS)
- > Avaliar CDI (se Instabilidade ou FER)
130
Sindrome do Eutireoideo doente
- Pacientes com internacao recente (principalmente graves - UTI)
- rT3 sobe / T3 e T4 caem / TSH baixo ou normal
- Aguardar 1-2m para avaliar
- Nao alterar medicamentos
131
Efeitos de Jod-Basedow e Wolff-ChaikOFF
- Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender
- Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter
132
Tireotoxicose: Clinica
Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente
Aumento do metabolismo basal: polifagia, emagrecimento, hiperCa, aumento da TFG, hiperdefecacao, oligomenorreia
Aumento da producao de calor: intolerancia ao calor, elevacao da temperatura corporal
133
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves (bocio difuso toxico)
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico (Plummer)
- Tumor hipofisario
- Mola Hidatiforme
- > TSH suprimido: Primario
- > TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)
SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose):
- Tireotoxicose facticia
- Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
- Struma ovarii
- Cancer
LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US
Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%):
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal
```
# TSH: 0,45-4,5
# T4L: 0,7-1,5
```
134
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
Clinica:
- Tireotoxicose
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
DX:
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
TTO (alvo: T4L normal):
- > Medicamentoso:
- - BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
-- Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
- > Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
- > Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
135
Tireoidite de Hashimoto (Linfocitica Cronica): Clinica, DX, TTO e Risco para...
- Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio
- Mulheres velhas
- DX: Clinica + anti-TPO positivo + Lab tireoide
```
- TTO:
# Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE
# Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina)
# Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa
```
- Risco: Linfoma de tireoide
136
Hipotireoidismo: QC; DX; Causas; Investigacao
```
- QC:
# Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao
# Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao
# Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal
# Hiperprolactinemia
# Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto)
# Sindrome do tunel do carpo
# Cretinismo em criancas
```
- DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares
```
- Causas:
# Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos
# Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica
```
137
Hipotireoidismo: tratamento e quando tratar subclinico
```
- Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s)
# Avaliar uso correto
```
```
# Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade,
- Controverso: Doena cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar
```
138
Tempestade tireoidiana: clinica e LAB; TTO
Clinica e LAB:
- Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao
- ICC
- Bocio
- Encefalopatia
- Disfuncao hepatica
- Ictericia
- TSH baixo e T4L elevado
BURCH: TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia)
TTO:
- Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona)
- BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma)
- PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao)
- Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF)
- CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal
-> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose
139
Transtorno Depressivo Maior: epidemiologia e DX
```
# Epidemiologia: mulheres, sem preperencia por classe social
# DX: >= 2 semanas / >= 5 sintomas ( 1 OU 2 obrigatorios)
```
1: Humor deprimido (tristeza)
2: Diminuicao do interesse ou prazer
3: Perda ou ganho de peso sem dieta
4: Insonia ou hipersonia
5: Agitacao ou retardo psicomotor
6: Fadiga ou perda de energia
7: Sentimentos de culpa ou inutilidade
8: Diminuicao da concentracao
9: Pensamentos de morte; ideacao suicida
```
# Luto patologico: ate 12m
# Excluir causas organicas
# Blues: atencao pos-parto
```
CLASSIFICACAO: Leve: pouco prejuizo / Moderada: moderado / Grave: grande prejuizo
140
Tipos de DM
- DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD
- DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico /
- DM gestacional
- DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY)
- > MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias
141
DM: DX e rastreamento
2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior):
- Glicemia de jejum >= 126
- Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200
- HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao)
OU
Glicemia plasmatica aleatoria >= 200 + Sintomas (poliuria, polidipsia, polifagia, emagrecimento)
Pre-diabetes:
- Jejum: 100 - 125
- 2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose)
- HbA1C: 5,7 - 6,4
- Mudanca de habitos
- > METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest.
-> Rastreamento 3/3a:
# Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular)
-> USPSTF: 40-70a + Sobrepeso
142
DM 1: Tipos de insulina e TTO
- > Metas:
- HbA1C < 7%
- Glicemia pre-prandial: 80-130
- Pos-prandial: < 180 (apos 2h)
->Terapia nao farmacologica sempre
Insulinoterapia 0,5-1 U/kg/dia
```
- LENTAS:
# Glargina / Detemir / Degludeca: 1x/d (duracao de 24h) / Nao fazem pico
```
```
- INTERMEDIARIAS:
# NPH: 2x/d (inicio em 2h e duracao de 10-16h) / Pico em 4h
```
```
- RAPIDAS:
# Regular: 30 min antes da refeicao / Pico em 2-3h / Duracao: 5-8h
```
```
- ULTRARRAPIDAS:
# Lispro / Aspart / Glulisina: Na hora da refeicao (inicio em 5-15min) / Pico em 1h / Duracao: 3-5h
```
```
- Esquema Tradicional (multiplas aplicacoes diarias) / Exemplo: 80kg = 40U
50% NPH (controla ao longo do dia e da noite - 20 U) e 50% Regular (age na refeicao - 20 U)
# NPH: 2/3 antes do cafe (14 U) e 1/3 antes de deitar (6 U)
# Regular: 1/3 30m antes do cafe (7 U); 1/3 30m antes do almoco (7U) e 1/3 30m antes do jantar (7U)
```
```
- Esquema Intensivo Glargina + Lispro (50/50) - MENOS HIPOGLICEMIA
# Glargina 1x ao dia - antes de dormir / Sem pico (menos hipoglicemia)
# Lispro imediatamente antes das refeicoes
```
- Infusao Continua: Padrao-ouro / Lispro + Bolus pelo paciente
143
DM 2: Drogas
BIGUANIDAS (Metformina):
- Diminuem resistencia a insulina - figado
- Bloqueiam glicogenolise e gliconeogenese
- Diminuem absorcao intestinal de glicose
- OUTROS BENEFICIOS: Perda ponderal / Reducao de eventos cardiovasculares / Reducao de triglicerideos, colesterol total e LDL / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Disturbios TGI / Diminuicao da absorcao de B12 / Risco de Acidose Latica / Cuidado em insuficiencias
TIAZOLIDINEDIONAS (Pioglitazona):
- Diminuem resistencia periferica a insulina - musculos
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Edema / Piora ICC / Fraturas / Insuficiencia hepatica
SULFONIUREIAS (Glibenclamida; Glimepirida; Gliclazida):
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina
- CI em Renal Cronico (metabolizacao hepatica e renal)
- OUTROS BENEFICIOS: Glibenclamida pode ser usada na gestacao / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
GLINIDAS (Repaglinida; Nateglinida):
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina no periodo prandial (mais rapidas e menor duracao que Sulfoniureias)
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
INIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASE (Acarbose):
- Inibem absorcao de glicose / Acao pos-prandial
- ADVERSOS: Flatulencia; Diarreia
INIBIDORES SGLT-2 (Empagliflozin; Dapagliflozin):
- Inibem reabsorcao tubular de glicose no tubulo proximal (SGLT2)
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso e PA / Beneficio ICC, cardiovascular e renal - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- ADVERSOS: Poliruia / ITU / Cetoacidose Euglicemica
INIBIDORES DPP-4 (Sitagliptina; Vidagliptina):
- Inibem DPP-4 / Nao fazem Hipoglicemia / Neutras para peso
- ADVERSOS: Hipersensibilidade / Disturbios TGI
ANALOGOS GLP-1 (Liraglutida; Dulaglutida):
- Agem no receptor GLP-1 - maior liberacao de insulina, inibicao de glucagon, retardo do esvaziamento gastrico e maior saciedade - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso / Beneficio cardiovascular
- ADVERSOS: Nauseas e vomitos / Pancreatite
144
DM 2: TTO
Metas:
- HbA1c < 7%
- Jejum: 90-130 (< 100)
- Pre-prandial: < 130
- 2h Pos-prandial: < 140 OU < 180
- PA: < 140x90 (ACRV: < 130x80)
- AAS: nao indicado (ARCV: considerar)
- Terapia nao farmacologica sempre
- Metformina (500-2000mg)
```
- 3-6m NAO atinge meta de HbA1c, Adicionar:
# Doenca aterosclerotica: AGLP1
# DRC / ICC: ISGLT2
# Obesidade / Hipoglicemia: AGLP1, IDPP4, ISGLT2
# Custo importa: Sulfoniureia, Pioglitazona
```
3-6m NAO atinge meta de HbA1c - Adicionar:
- NPH bedtime 10UI (0,1UI/kg) (aumento progressivo 2UI ate alvo)
- Corrigir jejum e pre-prandiais
- Regular: iniciar 4UI/dia ou 10% da insulina basal - Aumentar 1-2UI/refeicao (Hipoglicemia: reduzir 10-20% da dose)
- > Diretamente Insulinoterapia SE:
- Gestante
- RENAL CRONICO
- HEPATOPATA
- Estresse (CX; Infeccoes)
- HbA1c > 9-10%
- Glicemia >= 300
- Sintomaticos (Cetoacidose...)
- > Evitar insulina se paciente obeso
145
DM: complicacoes cronicas e quando rastrear
Todas as consultas:
- Peso
- Altura
- IMC
Anual:
- Pe diabetico
- Fundoscopia
- Alb/Cr urinaria
- Funcao renal
- K (usuarios de iECA, BRA, DIU)
```
# 3/3m:
- HbA1c (ao menos 2x ao ano)
```
- > Macrovasculares: IAM, AVE
- > HDL e Triglicerides elevados
- > LDL pequeno e denso
- > Nefropatia:
- Albuminuria: >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30
- Cr serica (clearance): funcao renal
- > Neuropatia:
- Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao (diapasao 128Hz) e reflexos
- Cuidados: calcados, higiene com agua morna, secos, hidratados, unhas aparadas, nao andar descalco, meias brancas, inspecao diaria
-> Retinopatia:
- Fundoscopia
# DM 1: 5a apos DX (> 10a)
# DM 2: no DX
146
Retinopatia Diabetica: estagios, manejo e rastreio
NAO-PROLIFERATIVA (MICO DURO CHAMA ALGODAO DE ROSA):
1. Microaneurismas (pontinhos adjacentes ao vaso)
2. Exsudatos duros (amarelos - lipideos / bem definidos - retina profunda)
3. Hemorragias em chama de vela (manchas rosas)
4. Manchas algodonosas (branco - isquemia de axonio / mal delimitados - superficiais)
- Veias em rosario (parece colar de contas)
- Ensalsichamento venoso
- IRMA: anormalidades retinianas
-> VEGF -> Aumento da permeabilidade vascular -> Neovasos
```
# PROLIFERATIVA:
- Neovascularizacao (parece glomerulo) - descolamento de retina, hemorragia vitrea, neovasos na iris, edema macular
```
TTO:
- Controlar glicemia
- Anti-VEGF
- Fotocoagulacao (preserva macula)
- Vitrectomia posterior
- > Gestacao: 1 Trimestre
- > Complicacao mais comum do DM
- > Principal causa de cegueira entre 20-74a no BR
Rastreio (periodicidade varia com gravidade):
- DM1: apos 5a
- DM2: no momento DX
147
Nefropatia diabetica
0. Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico
1. Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria)
2. Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica
3. Elevacao da Cr
BX:
- Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
- Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)
```
# Doenca renal cronica com rins normais ou aumentados (Hiperfiltracao -> Hipertrofia)
# Hematuria eventualmente
# ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal
```
148
Neuropatia diabetica: formas e manejo
- > Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao e reflexos
- POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL: luvas e botas / + comum / + sensitiva / pe diabetico / exame neurologico (monofilamento) / Artropatia de Charcot (degeneracao progressiva da articulacao tarsometatarsal)
- Mononeuropatia
- Disautonomia
DX de exclusao
TTO:
- Controle glicemico
- Duloxetina
- Pregabalina
- Gabapentina
- Amitriptilina
- Opioides (Tramaldol - nao usar abaixo de 12a)
```
Nutricionais
Enedocrinas
Uremia
Reumatologicas
Oncologicas
Porfiria
Amiloidose
Trauma
Infecciosas
Alcool
SGB
```
PE DIABETICO:
- FR: DM (microangiopatia) / HAS / Tabagismo / Trauma
- Prevencao: nao andar descalco, autoexame, sapatos, hidratantes, enxugar
149
Cetoacidose diabetica: clinica, DX e TTO
- > Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise)
- > Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia
- > DX:
- Glicemia > 250
- pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado)
- Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora)
```
-> Eletrolitos:
# Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
# AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
# K
# Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
```
- >TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h
- Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h
- Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K
- Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
COMPENSACAO:
- Glicemia < 200
- HCO3 >= 15
- pH > 7,3 / Anion Gap < 12
- Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba)
- Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular
```
# Complicacoes: Hipovolemia, HipoK, Hipoglicemia, Edema cerebral (rebaixamento de consciencia - interromper tto e realizar TC / Manitol ou Salina 3%), TVP, Mucormicose
# Reposicao de P: se < 1
```
150
Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
- Adultos e idosos com infeccao / Exclusivo DM2
- Geralmente nao faz acidose (nao faz corpos cetonicos)
- Sem agua -> Intoxicacao pela glicose e osmolaridade elevada
- Sintomatologia: semelhante a CAD; coreia; CONVULSOES
- > DX:
- Glicemia > 600
- Osmolaridade > 320 // Osm = 2x Na + Glicose/18 (normal: 285-295 / utilizar Na serico)
- pH >= 7,3 / HCO3 > 18 (Acidose metabolica leve - coletar Cl para avaliar Acidose hipercloremica concomitante)
```
-> Eletrolitos:
# Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
# AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
# K
# Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
```
- >TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
# Na > 145: mudar para SF 0,45%
# Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 300: iniciar SG 5% 150-250 ml/h
- Objetivo: reduzir glicemia 50-100 /h
- Insulinizacao: olhar K
# K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
# K entre 3,3-5: K na expansao
# K > 5,2: Insulinizar e nao repor K
- Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
```
# BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
-> Meta: Osm < 315 e paciente alerta
```
151
Esclerose sistemica: QC; DX; TTO
F 30-50a
```
# Esofago: refluxo; disfagia de conducao - Tratar DRGE
# Estomago: melancia (ectasias em mucosa) - anemia ferropriva, hda
```
Rim: Crise renal (HAS; Hemolise; Oliguria) - DIFUSA - iECA
Pulmao:
- 1: Alveolite (vidro fosco - unica utilizacao de CCs na esclerodermia) e Fibrose (favos) - DIFUSA
- 2: Hipertensao pulmonar (proeminencia do hilo) - CREST
- > Risco de CA de pulmao
- > Nao responsiva a medicamentos
- > Padrao restritivo
- > Lavado broncoalveolar com celularidade aumentada (neutrofilos e eosinofilos)
Pele:
- Esclerodactilia (espessamento; mao em garra)
- Fascies esclerodermica (microstomia; afilamento nasal)
- Calcinose / Ulceras nas pontas dos dedos
- Telangiectasias
- Raynauld:
3 fases:
Palidez—>Cianose—>Rubor
(principal causa= raynauld primário - Doenca de Raynauld) - BCC
Tto: evitar temperatura fria! Tudo que vasoconstringe!
#Formas sistêmicas: FAN+(90-95%)
Cutânea difusa
- Antitopoisomerase I (anti-Scl 70)
- Crise renal
- Alveolite/fibrose
```
C*utânea limitada a periferia = fora do C*entro
- antiC*entromero - antiC*entro
- hipertensão pulmonar
- sd C*rest
C - calcinose
R - raynaud
E - esofagopatia
S - esclerodactilia
T - telangiectasia
```
DX: Clinica + Autoanticorpos + Capilaroscopia do leito ungueal
TTO: Complicacoes = apago 🔥
152
Esclerose sistemica: formas
Visceral
Cutanea Difusa (visceras e pele difusamente):
- FAN
- Antitopoisomerase I (anti-Scl 70)
- Crise renal
- Alveolite; Fibrose (doenca intersticial)
Cutanea Limitada (visceras e pele distal):
- FAN
- Anticentromero
- CREST - Calcinose; Raynauld; Esofago; Esclerodactilia; Telangiectasia
- Hipertensao pulmonar
153
Polimiosite X Dermatomiosite
-> Semelhancas:
1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos)
- Disfagia de transferencia / Disfonia
2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1
3 - Artrite / Raynauld
4 - Mulheres de meia idade
5 - Sintomas gerais: febre, mialgia
-> Diferencas:
- POLIMIOSITE:
# Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario)
- DERMATOMIOSITE:
# Lesao vascular periferica (imunidade humoral)
# Lesoes cutaneas:
- Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM
- Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM
- Rash malar
- Rash em V
- Mao do mecanico (fissura e descamacao)
# Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao
154
Polimiosite / Dermatomiosite: DX e TTO
DX:
- Clinica
- Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase)
- Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite)
- Eletroneuromiografia (miopatia)
- Biopsia muscular
TTO:
- Fotoprotecao (Dermatomiosite)
- CCs dose alta + Imunossupressao
- Imunoglobulina (refratarios)
155
Distrofia Muscular de Duchenne
- Distrofia muscular progressiva
- Meninos com dificuldade para correr, subir escadas
- Sinal de Gowers: levantar miopatico - paciente se escala
- Lordose lombar e Marcha anserina
- Pode cursar com retardo mental e cardiopatias
156
Miosite por Corpusculos de Inclusao; Sindrome Antissintetase; Dermatomiosite Juvenil
MIOSITE POR CORPUSCULOS DE INCLUSAO:
- Homem > 50a
- Fraqueza distal e assimetrica
- Baixa resposta aos CCs
SINDROME ANTISSINTETASE:
- Miosite + Artrite + Pneumonite
- Anticorpo antissintetase (anti-Jo1)
DERMATOMIOSITE JUVENIL:
- Menos associada a CA
- Dermatomiosite em < 16a (Fraqueza muscular proximal e simetrica / Papulas de Gottron)
- Calcinose (pior prognostico)
- Sinal de Gowers (levantar miopatico - paciente se escala) - caracteristico da distrofia de Duchenne
157
Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
- Mescla de Esclerose sistemica; Lupus; Miosite; AR
- Anti-RNP
- Neuralgia do trigemeo
- Pouco comprometimento renal
- Hipertensao Pulmonar: causa de morte
- TTO: AAS / Hidroxicloroquina / CCs
158
Doenca Renal Cronica: causas, definicao e estadiamento KADIGO
```
# CAUSAS:
- HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias
```
DEFINICAO (por 3 meses):
- TFG < 60 ml/min
OU
- Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g
ESTADIAMENTO (CKD-EPI):
- G1: TFG >= 90 ml/min
- G2: TFG 60-89 ml/min
- > Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas
- G3a: TFG 45-59 ml/min
- G3b: TFG 30-44 ml/min
- > Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica
- G4: TFG 15-29 ml/min
- > Preparar Dialise; TX
- G5: TFG < 15ml/min
- > Dialise; TX
- A1: Albuminuria < 30 mg/dia
- A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia
- A3: Albuminuria > 300 mg/dia
-> Serve relacao Alb/Cr urinaria
159
Tuberculose: prevencao
Rastreio (busca ativa):
- Tb ativa: RX torax e clinica - mais vulneraveis (presos, indios, HIV, rua, imigrantes) (sintomaticos respiratorios: tosse >= 3s)
- Tb latente: PT (Mantoux)
Vigilancia epidemiologica e notificacao compulsoria semanal
Fornecimentos de medicamentos e tratamento supervisionado; controle de cura
Avaliacao e controle dos contactantes
Vacinacao dos RN: BCG (previne formas graves)
Educacao
160
Intoxicacoes: Opioides; BZDs
OPIOIDES:
- Clinica: Hiperatividade parassimpatica - Depressao respiratoria / MIOSE / Nauseas e Vomitos / Prurido / Constipacao / Depressao SNC - Coma / Bradicardia / Hipotensao
- TTO: Via aerea e Suporte / NALOXONE (principalmente se tem pulso e nao respira)
-> ABSTINENCIA: Hiperatividade simpatica (midriase, HAS, tremor) / TTO: Suporte + Metadona
BZDs:
- Clinica: Depressao SNC, Hipotensao, Bradicardia, Bradipneia
- TTO: Suporte + Flumazenil
-> ABSTINENCIA: Tremores, palpitacoes, cefaleias, insonia, pesadelos, convulsoes / TTO: Reducao gradativa da dose
161
Insuficiencia Adrenal: causas; clinica e LAB; DX e TTO
-> CAUSAS:
# Primaria (Addison):
- Destruicao glandular: autoimune; infeccoes (tb, hanseniase, hiv, cmv, micoses); doencas infiltrativas (amiloidose, linfoma); hemorragias (choque, sepse)
- Falencia: HAC; drogas
Secundaria:
- Uso de corticoides exogenos e supressao do eixo
- Hipopituitarismo
-> CLINICA:
# Primaria:
- Deficiencia de Cortisol: Fraqueza, Astenia, Perda ponderal / Hipotensao / Hipoglicemia / Dor abdominal / Vomitos / Eosinofilia / Anemia / HiperCa /
- Deficiencia de Aldosterona: Hipovolemia / Hipotensao / HipoNa / HiperK / Acidose metabolica
- Deficiencia de Androgenios: Queda da libido / Diminuicao da Pilificacao
- Hiperpigmentacao
```
# Secundaria (suspensao de CCs, Central):
- Nao ha deficiencia de mineralocorticoides e nao ha hiperpigmentacao
```
```
# Aguda (Crise adrenal):
- Febre, nauseas, vomitos, anorexia, dor abdominal, apatia, depressao, confusao mental, hipotensao, choque, coma
```
DX:
- > Cortisol serico 8h: baixo
- Duvida: Teste de estimulacao do ACTH (Cosintropina)
- > Insuficiencia Adrenal -> ACTH serico:
- Alto: Addison
- Baixo: Insuficiencia Adrenal Secundaria
- Duvida: TOTG (hipoglicemia estimula secrecao de ACTH)
TTO:
-> Crise aguda:
ATB + Cristaloides + Suporte + Glicose + Hidrocortisona 100mg EV 6/6h
-> Manutencao:
Hidrocortisona (ou Prednisona - duplica dose em estresse) + Fludrocortisona (Addison) + Suporte
162
Fisiologia Adrenal
```
# Cortex - zonas:
- Glomerulosa: Mineralocorticoides (Aldosterona - influenciada pelo SRAA): Reabsorve Na em troca de H ou K
```
- Fasciculada: Glicocorticoides (Cortisol): Catabolismo (aumento de glicose) / Facilita acao das catecolaminas
- Reticular: Androgenios (S-DHEA/Androstenediona): Pilificacao feminina
```
# Medula:
- Adrenalina / Noradrenalina: Vasoconstricao / Resposta adrenergica
```
```
Hipotalamo (CRH) -> Adenohipofise (ACTH) -> Adrenal (principalmente Glicocorticoides)
# Feedback negativo
```
- > Cetoconazol inibe esteroidogenese
- > 21-alfa-OH: vias Glicocorticoide e Mineralocorticoide / 17-alfa-OH: vias Androgenica e Glicocorticoide
163
Hiperglicemia pela manha em paciente DM 1 em insulinoterapia: manejo
```
# Fenomeno do Alvorecer: periodo de efeito da NPH nao cobre a manha -> Contrarreguladores aumentam -> Hiperglicemia matinal
- TTO: NPH mais tarde (nao aumentar a dose, pois isso aumentaria apenas o pico e nao a duracao)
```
```
# Efeito Somogyi: pico de NPH faz hipoglicemia na madrugada -> Hiperglicemia matinal de rebote
- TTO: Reduzir NPH da noite ou lanche antes de dormir
```
Glicemia as 3h da manha para diferenciar: se baixa = Somogyi
164
Desmame de Corticoide
- Ate 2-3s de terapia: suspender abruptamente
```
# >= 40mg em uso: reduzir 10mg a cada 2s
# 20-40mg em uso: reduzir 5mg a cada 2s
# 10-20mg em uso: reduzir 2,5mg a cada 2s
# 5-10mg em uso: reduzir 1mg a cada 2s
```
165
Sindrome de Cushing: causas e clinica
```
# Causas:
-> Iatrogenica (principal)
```
- > ACTH dependentes:
- Doenca de Cushing: adenoma hipofisario
- ACTH ectopico: oat cell pulmonar, tumor carcinoide, ca medular de tireoide
- CRH ectopico
- > ACTH independentes:
- Adenoma / Hiperplasia Adrenal
- Carcinoma Adrenal
Clinica:
- Obesidade centripeta / Gibosidade / Face em lua cheia
- Pletora facial / Hirsutismo / Estrias violaceas / Cabelos quebradicos / Acne / Fragilidade cutaneo-capilar
- Perda de massa muscular - extremidades finas - fraqueza proximal
- Retardo no crescimento em criancas
- Osteopenia / Osteoporose
- Hiperglicemia / DM / HAS / Trombofilia
- Queda da imunidade - Linfopenia
- Hiperpigmentacao (se ACTH dependente)
- HipoK: acao do cortisol no receptor mineralocorticoide
- Alcalose metabolica
- Insonia / Depressao / Euforia
- Oligomenorreia / Impotencia
166
Sindrome de Cushing: algoritmo DX e terapeutico
- > Suspeita -> Excluir iatrogenia -> Triagem:
- Supressao com 1mg Dexametasona 23h: positivo se cortisol nao estiver baixo (> 2) as 8h do dia seguinte / Supressao em 48h com 4mg de Dexametasona
- Cortisol livre urinario (24h): positivo se elevado
- Cortisol salivar ou plasmatico 00h: positivo se elevado (geralmente baixo no final da noite)
-> Se 2 exames alterados -> Dosar ACTH:
```
# ACTH alto (> 20) ou normal:
## RM de sela turcica (hipofise) -> Doenca de Cushing -> Resseccao transesfenoidal
- RM negativa:
## Supressao com altas doses de Dexametasona (8-16mg em 48h - Liddle 2) -> Positivo: Microadenoma -> Cateterismo do Seio Petroso
- Ambos negativos: Secrecao Ectopica de ACTH -> TC de abdome, torax e pelve -> Tratar a causa
```
```
# ACTH baixo (< 5):
- TC de abdome
-> Adenoma adrenal: < 3cm
-> Carcinoma adrenal: > 6 cm; virilizacao em mulheres; extremos de idade; S-DHEA plasmaticos elevados; 17-cetosteroides urinarios elevados
## Adrenalectomia CX / Cetoconazol
```
ACTH normal: Teste do CRH: Doenca de Cushing - Cortisol elevado
167
HiperCA: clinica, manejo
CLINICA:
- Assintomatico
- Constipacao, fraqueza, nauseas e vomitos, DUP, pancreatite
- Poliuria e polidipsia, nefrolitiase, IRA pre-renal, osteite fibrosa cistica
- HAS, arritmias (QT curto), calcificacao valvar, hipersensibilidade aos Digitalicos
- Ansiedade, depressao, estupor, confusao, coma
- Ceratopatia em banda (deposito subendotelial de Fosfato de Ca na cornea)
- Pseudogota / Condrocalcinose
MANEJO:
- > Suspender precipitantes: medicacoes, HTZD (hipocalciurico)
- Hidratacao SF (Euvolemia) +/- Furosemida (Hipercalciurico - apenas se hiper-hidratacao)
- Bifosfonados: Pamidronato / Acido Zoledronico (nao usar em DRC)
- CCs (se hiper-hidroxilacao)
- Calcitonina (acao precoce, nao utilizar isolado)
- Hemodialise (refratario)
- Denozumabe (alternativa aos Bifosfonados em DRC)
- Calcimimeticos (Cinacalcet)
168
Fisiologia do Calcio
- Vitamina D inativada (25-OH-vitamina D ou Calcidiol): ativada em Calcitriol no figado e nos rins
- Vitamina D ativada (1,25-OH-vitamina D ou Calcitriol):
- > Aumento da reabsorcao ossea
- > Estimula absorcao intestinal de Ca
- > Estimula reabsorcao de Ca nos rins
- > Inibe PTH
- PTH:
- > Estimula reabsorcao ossea de Ca e P
- > Estimula excrecao renal de P e reabsorcao de Ca
- > Ativa Vitamina D nos rins
- Calcitonina:
- > Ca do sangue para os ossos
- > Excrecao renal de Ca
```
# Ca total: 8,5-10,5 (maioria ligado a albumina)
# Ca ionizado: 4,8-5-7
# PTH: 10-65
```
169
Parada Respiratoria
Parada respiratoria: Ausencia de respiracao
- Respiracao: Ausente ou inadequada / Pulso: presente
- Ventilacao BVM ou outro dispositivo a cada 5-6s (excesso: aspiracao; diminuicao do RV e vasoconstricao cerebral)
- Verificar pulso a cada 2min
- O2: PCR - 100% / Outros: SAT >= 94%
- Abertura da via aerea: inclinacao da cabeca (evitar em trauma) e elevacao da mandibula
- Inconscientes: procurar objetos aspirados / inserir COF ou CNF (protecao da lingua)
- > COF: limpar (sonda de aspiracao) / tamanho correto (distancia ate mandibula) / inserir curvada para cima e girar / nao usar em conscientes por provocar reflexo da tosse
- > CNF: tamanho correto (distancia ate mandibula) / lubrificar canula / inserir em rotacao / CI se suspeita de fratura de base de cranio
- Ventilacao BVM (C-E)
- Aspiracao: se necessario (por dispositivos ou nao)
- Considerar via aerea avancada: Mascara Laringea; Tubo Laringeo; Tubo Esofago-Traqueal; Tubo Endotraqueal / Ventilacao a cada 6s
170
Hipoglicemia
- Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon)
Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs
DX:
- Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia
- LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado
- > Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena
- > Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma
- > Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias)
TTO: Glicose oral / Glucagon SC / Glicose EV + Tiamina
171
Sindromes Poliglandulares Autoimunes
```
- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 1:
# Addison
# Hipoparatireoidismo
# Candidiase mucocutanea
```
```
- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 2 (Sindrome de Schmidt):
# Addison
# Tireoidite autoimune (Hashimoto)
# DM 1
```
172
HipoCa: clinica, ECG, investigacao e manejo
| HipoMg
Clinica:
- Formigamento perioral e de extremidades
- Tetania / Contracoes musculares
- Convulsoes / Arritmias
- Chvostek (contracao de musculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial)
- Trousseau (espasmo carpico apos insuflacao 20 mmHg acima da PAS por 3m)
- Parkinsonismo / Coreia / Ataxia
ECG: prolongamento QT
Investigacao:
- Ca total < 8,5
- Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) x 0,8]
- Ca ionizado < 1
- > PTH baixo (< 10):
- Hipoparatireoidismo (DiGeorge; CX tireoide; Autoimune; Infiltracao - Wilson) - geralmente Fosfato normal
- > PTH alto (> 65) - Hiperparatireoidismo 2:
- Deficiencia de Vitamina D (dieta; disabroscao; nao exposicao ao sol)
- DRC (Ca quelado)
- Resistencia ao PTH (HipoMg)
- Pancreatite aguda
- Medicacoes / Choque / Rabdomiolise / Lise tumoral
- Alcaloses
Manejo:
- Tratar causa
- Gluconato de Ca EV
- Calcitriol (se hipoparatireoidismo) / CaCO3
- Sulfato de Mg (se hipomagnesemia)
-> Sindrome de Fahr: Calcificacao dos nucleos da base (fosfato de Ca em excesso) / Epilepsia refrataria
- > HipoMg:
- Alcoolismo / IBP / DIU
- Clinica: fraqueza; tetania; convulsoes; arritmias
- TTO: Sulfato de Mg
173
Hemorragia Subaracnoide: complicacoes; TTO; prognostico
Cefaleia sentinela
Trombose do seio cavernoso
Complicacoes:
- Ressangramento (1-7d): Prevencao - intervencao precoce
- Vasoespasmo (3-14d): Acompanha com doppler transcraniano / TTO: Inducao de hipertensao, hipervolemia e hemodiluicao / Papaverina / Angioplastia
- Hidrocefalia (coagulo bloqueia drenagem): TTO: DVP / DVE (liquor contaminado, hospital)
- HipoNa: SCPS: repor volume / SIADH: restringir volume
TTO:
- Intervencao precoce: ate 3d ou apos 14d (Clipagem CX / Coil endovascular)
- Controle da PA: PAS < 160
- Nimodipino VO 4/4h 3s: prevencao de sequelas do vasoespasmo
- > Prognostico: idade; escalas; complicacoes
- > Cefaleia sentinela: ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma (pequeno sangramento)
- > Trombose do seio cavernoso: cefaleia em pacientes com fatores de risco (ACO; tabagismo)
174
Pneumonia adquirida na comunidade: principais agentes
- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade
- Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA
- Virus (Influenza): PNM atipica
- Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA
- Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC
- Moraxella catharralis: tipica
- Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander)
- Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica
- Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso
- Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide
- Anaerobios: tipica; aspiracao
175
Cefalosporinas
ACAO: Ligam-se as PBP e impedem formacao da parede celular bacteriana - bactericidas
1 Geracao (Cefalexina; Cefazolina): Gram + (S. pneumoniae; S. aureus) e poucos Gram - (Proteus; E. coli) / ITU; Infeccoes de pele; Profilaxia CX
2 Geracao (Cefaclor; Cefuroxima): Maior resistencia a beta-lactamase e maior cobertura a Gram - (Haemophilus)
3 Geracao (Ceftriaxone; Cefotaxime; Ceftazidime): Maior cobertura de Gram - e Menor de Gram +; Cruzam a barreira hematoencefalica / Meningite Bacteriana (Neisseria; S. pneumoniae; Haemophilus); Gonorreia; Pseudomonas (Ceftazidime)
4 Geracao (Cefepime): Cobre Gram - igual 3 geracao e Gram + igual primeira geracao; Cruza barreira hematoencefalica; Maior resistencia a beta-lactamase / Age contra Pseudomonas (neutropenia febril); Meningites; Infeccoes nosocomiais
5 Geracao (Ceftaroline): Espectro ampliado; Nao cruza barreira hematoencefalica / Unica que cobre MRSA
```
# ADVERSOS: Alergias; Dissulfiram
-> Nao usar se germe produtor de ESBL
```
176
Sindrome Gripal por Influenza e Sindrome Respiratoria Aguda Grave (SRAG)
```
# Sindrome Gripal:
> 2a: Febre subita + Tosse ou Dor de garganta +: Cefaleia, Mialgia ou Artralgia (na ausencia de outros sintomas)
< 2a: Febre subita + Sintomas respiratorios
```
```
# SRAG: SG +
Dispneia; Taquipneia / Desconforto respiratorio / SAT < 95% / Exacerbacao de doenca de base / Hipotensao
-> UTI
```
DX: Clinica + RX Torax + Swab nasofaringeo + PCR
TTO: Suporte +/- VNI + Oseltamivir se:
- SRAG
- Idade <= 5a (<= 2a) ou >= 60a
- Imunodeprimido / Comorbidades
- Indigena
- IMC >= 40
- Gestante e puerpera
- AAS
177
Pneumonia aspirativa: fatores de risco, clinica, conduta
-> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella
Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao
Clinica:
- Aerobios + Anaerobios
- Evolucao lenta
- Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito
- Aspiracao / Abscesso / Necrose
-> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar
Conduta:
- Clindamicina
- Amoxicilina + Clavulanato
- Metronidazol + Penicilina G
- Carbapenemicos
- CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
178
Necrose Tubular Aguda
```
# NECROSE TUBULAR AGUDA:
-> Lesao (descamacao - plugs) -> Diminuicao da Reabsorcao -> Diminuicao da Filtracao -> IRA oligurica
```
- > Causas:
- Isquemica (oligurica): Choque; Contraste iodado
- Toxica (nao oligurica): Aminoglicosideos, Anfotericina B, MTX; Ciclosporina; Mioglobina (Rabdomiolise); Contraste iodado
- IRA renal
- Cilindros granulosos ou epiteliais
- > TTO: Suporte (recupera em 1-3s) / Furosemida se oliguria
- > Prevencao: contraste hiposmolar, HIDRATACAO, acetilcisteina, HCO3
179
Histoplasmose: agente, FR, clinica, RX, DX, TTO
Agente: Histoplasma capsulatum
FR: morcegos, pombos, cavernas, galinheiros, lixos, demolicoes
Clinica:
- Pulmonar Aguda: quadro gripal + adenomegalias
- Pulmonar Cronica: tosse seca, dor toracica, dispneia (parece TB cavitaria)
- Disseminada: febre, pneumonia, perda ponderal, sudorese noturna, pancitopenia, lesoes cutaneas, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada
RX: semelhante a Tb miliar e primaria / Adenomegalia hilar e mediastinal / Infiltrado em apices
DX:
- Cultura: sangue, escarro, lavado, medula (HIV)
- BX: granuloma nao caseoso
- Sorologia
TTO: Itraconazol / Anfotericina B
180
Aspergilose e Blastomicose
ASPERGILOSE:
- Principal infeccao pulmonar oportunista em imunocomprometidos
- Aspergillus fumigatus
- Forma broncopulmonar alergica (bronquiectasia proximal) / Bola fungica / Infeccoes superficiais ou invasivas - neutropenia febril
- TC: sinal do halo
- DX: teste do soro galactomano
- TTO: Voriconazol
- > Bola Fungica: Resseccao da lesao / Embolizacao
BLASTOMICOSE:
- Clinica: lesoes de pele, pneumonia, osteomielite, prostatite
- TTO: Itraconazol / Anfotericina B
181
Pneumonia Nosocomial e Pneumonia associada a Ventilacao Mecanica: Definicoes; Agentes; Fatores de Risco; DX; TTO
Definicao: > 48h em ambiente hospitalar (nosocomial) / > 48h em VM (associada a VM)
Agentes: Pseudomonas; S. aureus (MRSA); E. coli MDR
Fatores de risco: idosos; doencas pulmonares de base; imunocomprometidos; VENTILACAO MECANICA
DX: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infeccao (febre; leucocitose; leucopenia; secrecao purulenta; piora da oxigenacao) / Hemoculturas
```
# TTO (7 dias):
- Sem risco para MRSA/MDR E Baixa mortalidade (drogas antipseudomonas): Cefepime OU Piperacilina-Tazobactam OU Imi/Meropenem
```
- Risco para MDR ou Doenca pulmonar - Acrescentar: Aminoglicosideo OU Quinolona
- Risco para MRSA - Acrescentar: Vancomicina OU Linezolida
- Risco de alta mortalidade (VENTILACAO MECANICA): Cefepime + Aminoglicosideo + Vancomicina
182
Sepse em adultos: definicoes e manejo precoce
SEPSE: Infeccao + Resposta imune desregulada
-> Aumento de 2 pontos no SOFA: Plaquetas / Glasgow; / PaO2/FiO2 / BT / Hipotensao / Cr ou DIU
- > Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva):
- FR > 22
- GLASGOW < 15
- PAS =< 100
SEPSE GRAVE: nao existe
CHOQUE SEPTICO: SEPSE + Necessidade de DVA para PAM >= 65 + Lactato > 2 apos reposicao volemica
- > Na 1 hora:
- ABCDE
- MOV + Exames gerais: Hemograma; Coagulograma; Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia; Bilirrubinas; Gasometria venosa e arterial; outras culturas
- 30ML/KG RINGER
- DOSAR LACTATO E REPETIR SE > 2
- MONITORIZAR DU (CATETER)
- 2 HEMOCULTURAS ANTES DE ATB
- O2 SE SAT < 94%
- ATB EMPIRICO EV AMPLO ESPECTRO (CEFTRIAXONA)
- INICIAR DVA (NORADRENALINA) SE HIPOTENSAO REFRATARIA A VOLUME - META: PAM >= 65 (NAO PRECISA AGUARDAR VOLUME)
- -> SE NECESSARIO: ADICIONAR VASOPRESSINA OU ADRENALINA
- REFRATARIOS: HIDROCORTISONA / HEMOTRANSFUSAO SE HB < 7
- SE DC BAIXO OU SVCO2 < 70%: DOBUTAMINA
- MANTER DEBITO URINARIO > 0,5 ML/KG
- REAVALIACOES FREQUENTES
- SEM ATB: 7% de mortalidade por hora perdida
183
Fisiologia da Adeno-Hipofise
- PROLACTINA: Lactotrofos - estimulados pelo TRH (Hipotireoidismo) e inibidos pela Dopamina continua na circulacao porta-hipofisaria / Inibe GnRH (nao interromper amamentacao) / Impede maturacao do foliculo / Excesso: infertilidade em ambos os sexos / Hipoprolactinemia: drogas; Sheehan
- GH: Somatotrofos - estimulados pelo GHRH circadiano e estresse periferico e inibidos pela Somatostatina hipotalamica / Efeitos mediados pelo IGF-1 / Hiperglicemia inibe
- ACTH: Corticotrofos - estimulados pelo CRH e estresse periferico / Sintetizados juntos de Melanocorticotropina / Estimula secrecao de Cortisol
- FSH e LH: Gonadotrofos - dessensibilizacao com GnRH continuo / Estimulacao; Liberacao de foliculo / Sertoli; Leydig
- TSH: Tireotrofos - estimulados por TRH / Estimulam tireoide
184
Coma mixedematoso: sintomas e manejo
- Hipotireoidismo + Fatores precipitantes (frio; infeccoes)
- Clinica: Hipotermia; Bradicardia; Hipotensao; Insuficiencia respiratoria; Coma; Hipoglicemia
- Manejo: Suporte + T3/T4 EV + Glicocorticoides (evitar insuficiencia adrenal) +/- ATB
185
TEP 1: fatores de risco, clinica, exames
FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
CLINICA:
- Dispneia (sintoma mais comum)
- Taquipneia (sinal mais comum)
- Dor pleuritica, hemoptise, taquicardia, sibilancia, estertores, hipertensao pulmonar (B3)
- TVP / FCD / FAD
- GRAVE (TEP MACICO): Hipotensao (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD)
- > Sintomas toracicos agudos em pacientes com FR para TEV + sincope, pos-operatorio, parto e puerperio
- > Criticamente enfermos ou trauma
- > Taquiarritmias subitas inexplicaveis em FR
- > Arritmias cronicas + dor pleuriticas e hemoptise
- > Descompensacao de DPOC ou ICC
- > PCR
ECG:
- Taquicardia sinusal (mais comum)
- S1Q3T3 (mais especifico)
- FA de alta resposta
- Inversao de T
RX (comum alterado, mas sem alteracoes especificas):
- Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparencia localizada)
- Corcova de Hampton: hipotransparencia triangular periferica (infarto pulmonar distal - hemoptise)
```
# ECO:
- Disfuncao de VD: pior prognostico
```
Marcadores:
- BNP / Troponina: pior prognostico
- D-dimero
186
TEP 4: Manejo das drogas
```
# EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE)
# DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina
# VM: evitar / VC, PEEP, PLATO baixos
# VNI: evitar
```
FIBRINOLISE:
## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF
- Maior beneficio em 48h / Ate 14d
- CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia
- STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h
- Iniciar Warfarin apenas apos 72h
ANTICOAGULACAO:
Alto risco:
# HNF:
- Preferencia em instaveis, DRC, obesos
- 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h
- Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s
- Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF)
Baixo risco:
- Nao realizar trombolise
- Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30)
- Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m
HBPM SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg)
- Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a)
# DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg
FONDAPARINUX SC:
- Associar a Warfarin desde o inicio
- 5mg/dia se < 50kg
- 7,5mg/dia se 50-100kg
- 10mg/dia se > 100kg
```
# NOACs (nunca usar se TFG < 30):
## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d
## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h
## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h
## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg)
```
WARFARIN:
- Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux
- 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos)
- Meta: INR 2-3
FILTRO VCI:
- INDICACOES:
- > TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao
- > Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo)
- > Complicacoes com anticoagulacao
- > Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao
- COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao
187
Deficiencias de Tiamina (B1)
```
## TRANSTORNOS AMNESICOS:
-> Sindrome de Wernicke:
# Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico
- Alteracao dos movimentos oculares
- Ataxia cerebelar (ataxia de marcha)
- Confusao mental (encefalopatia)
-> Reversivel
```
```
-> Sindrome de Korsakoff:
# Alteracao cronica
# Pode ser evolucao de Wernicke
- Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental
-> Frequentemente irreversivel
```
TTO: Tiamina (B1) + Glicose
- > BERIBERI:
- Alcoolatras e desnutridos
- Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido)
- > SINDROME DE LEIGHT:
- Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim
188
Hipopituitarismo: ordem da diminuicao da producao dos hormonios, causas e tratamentos
GH -> FSH/LH -> TSH -> ACTH -> (Pan-hipopituitarismo)
-> Apos CX: realizar reposicoes hormonais
```
# CAUSAS:
# Congenitas: Kallman / Prader-Willi / Outras desordens geneticas
```
Tumores:
- > Macroadenoma (> 1cm):
- Alteracoes visuais, cefaleia
- TTO: Resseccao transesfenoidal (se Prolactinoma - Cabergolina ou outros agonistas de Dopamina)
- > Craniofaringioma:
- Adenohipofise / Hipotalamo / Neurohipofise: Diabetes Insipidus
- TTO: CCs + CX +/- RT
Isquemia:
- > Sindrome de Sheehan (necrose apos parto):
- TTO: Reposicao hormonal
```
# Apoplexia (hemorragia):
- TTO: CCs + Resseccao transesfenoidal
```
Iatrogenica (Radioterapia / CX)
Trauma
Infiltracao
Autoimune
Infeccoes
Idiopatico
189
Hipopituitarismo: clinica
```
# Deficiencia de ACTH: Insuficiencia Suprarrenal
# Deficiencia de TSH: Hipotireoidismo (Teste do CRH)
```
Deficiencia de GH:
- Criancas: Baixa estatura / Atraso puberal / Diminuicao da velocidade de crescimento
- Adultos: Diminuicao da densidade mineral ossea e massa muscular / Aumento de gordura
- > Idade ossea (criancas)
- > Screening: IGF-1 e IGFBP-3 -> TOTG
- > Investigar dislipidemias
Deficiencia de FSH/LH (Hipogonadismo hipogonadotrofico):
-> Criancas: Ausencia de desenvolvimento puberal, atraso na maturacao ossea e, nos meninos,
micropenis e criptorquidia
-> Mulheres: Sintomas de menopausa (fogachos, amenorreia, infertilidade, atrofia vaginal) / Osteoporose
- Dosar FSH, LH, Estrogenios / Teste da progesterona
- Repor hormonios
-> Homens: Infertilidade, queda de libido, baixa energia / Osteoporose
- Dosar FSH, LH, Testosterona
- Repor hormonios
```
# Hiperprolactinemia: inibicao da dopamina
# Hipoprolactinemia (tardia):
- Inabilidade de produzir leite apos parto
```
190
Adenomas hipofisarios: tipos, clinica, investigacao e maenjo
Adenoma de corticotrofos: Cushing / Resseccao Transesfenoidal
Adenoma de tireotrofos: Geralmente nao funcionais / Sintomas de compressao / Hiperprolactinemia - RTE
Adenoma de gonadotrofos: Geralmente nao funcionais / Sintomas de compressao / Hiperprolactinemia - RTE
Prolactinoma:
- Mulheres: Pre-menopausa - infertilidade, galactorreia, amenorreia (hipogonadismo)
- Homens: infertilidade, ginecomastia, galactorreia, impotencia, diminuicao da libido
-> Investigacao: Prolactina serica
-> TTO: Cabergolina (agonista de dopamina)
# PS: outros adenomas podem comprimir e interromper inibicao dopaminergica dos lactotrofos
Adenoma de somatotrofos:
- Criancas: Gigantismo (aumento da estatura e peso corporais com membros desproporcionais)
- Adultos: Acromegalia (crescimento de extremidades)
- Aumento do tamanho visceral
- HAS; DM (contrainsulinico)
- > Investigacao: IGF-1 / GH apos supressao com glicose / RM
- > TTO: Microadenomas - RTE / Macroadenomas - RTE + Octreotide (analogo de Somatostatina) / RTE + RT
191
Gasometria Arterial: paramatros normais e disturbios respiratorios
Gasometria Arterial e LAB normal:
- pH: 7,35 - 7,45 (avaliar apenas para identificar disturbio primario - nao avalia compensacao)
- pO2: 83 - 100
- pCO2: 35 - 45
- HCO3: 22 - 26
- BE: -3 - +3 (indica se agudo ou cronico EM DISTURBIOS RESPIRATORIOS PRIMARIOS)
- SATO2: 92 - 98
- Cl: 95 - 105
- AG: 8 - 12
- DD: 1 - 1,6 (2)
```
# DISTURBIOS RESPIRATORIOS:
# Agudos: BIC = 0,2 x Δ pCO2
# Cronicos: BIC = 0,4 X Δ pCO2
```
- > ACIDOSE RESPIRATORIA:
- pH < 7,35: Acidemia
- pCO2 > 45: Respiratoria
- Causas: Fadiga respiratoria, DPOC, Intoxicacoes
- TTO: IOT + VM
- > ALCALOSE RESPIRATORIA:
- pH > 7,45: Alcalemia
- pCO2 < 35: Respiratoria
- Causas: TAG, Embolia, Anemia, Gestacao, PNM, Asma
- TTO: causa
192
Doenca de Paget
Definicao: Alto turnover osseo / Deformidades
Complicacoes: Perda auditiva (VIII par) / Paralisia facial / ICC de alto debito / Calcificacao e estenose aortica
DX: Elevacao de FA, Hidroxiprolina urinaria / Ca serico normal
RX: Vertebra em moldura (espessamento cortical com esclerose periferica)
TTO: Bifosfonados + Calcitonina
193
Migranea/Enxaqueca: caracteristicas e tratamento
- 4h-72h (1-72h 12-17a)
- Unilateral ou Bilateral (pode ser Holocraniana em criancas)
- Dor pulsatil ou latejante
- Moderada ou Forte
- Agravada por atividade fisica
- Nauseas, vomitos / Fonofobia / Fotofobia
# AURA: podem ocorrer com ou sem a dor, completamente reversiveis, 5-60min: visual, sensoria, fala, motor, tronco, retina
- TIRAR ANTICONCEPCIONAL
TTO AGUDO:
- Medidas gerais + Hidratacao (se desidratado) +
- Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM
- Sumatriptano SC ou Nasal (CI em doenca vascular / IAM / Gestantes): caro
- Se nauseas / vomitos: Dimenidrato EV / Metoclorpramida EV
- Se persistir: Hidratacao + Clorpromazina
- > Mal migranoso (> 72h): Dexametasona EV (reduz recorrencia)
- > Evitar opioide
PROFILAXIA (>3 eps/mes):
- Anticonvulsivantes: Topiramato (nao usar em gestante e ACO, perde peso) / Valproato
- BBs: Propranolol (cuidado em asma, DPOC) / Metoprolol / Nadolol / Atenolol
- Triciclicos: Amitriptilina (insonia e ganho de peso - baixa dose em gestante) / Nortriptilina
- BCC: Flunarizina
- ISRS: Venlafaxina
194
Cefaleia Tensional: caracteristicas e tratamento
- 30 minutos - 7d
- Bilateral / Dor em pressao ou aperto / Fraca a Moderada / Nao agravada por atividade fisica
- Geralmente ausencia de nauseas e vomitos
- Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic / Neurological / Onset / Other conditions / Progressive)
TTO AGUDO:
- Medidas Gerais +
- Leve: Dipirona VO / Paracetamol VO / Ibuprofeno VO / Naproxeno VO - 6/6h / Cafeina
- Moderada/Forte: Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM +/- Antiemetico
- Injecao de Triptano
PROFILAXIA (cronica):
- Amitriptilina
- Mirtazapina / Venlafaxina
195
Cefaleia em Salvas/Cluster: caracteristicas e tratamento
- 15 min - 3h
- Unilateral: supraorbitaria ou temporal / Forte ou Muito forte
- Ipsilaterais a cefaleia: Lacrimejamento / Hiperemia conjuntival / Edema de palpebra / Rubor facial / Miose ou Ptose / Congestao nasal ou rinorreia / Sudorese facial / Sensacao de ouvido cheio
- Inquietacao / Agitacao
- Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic/Neurological/Onset/Other conditions/Progressive)
# Homens / Alcool / Trigemeo
TTO AGUDO:
- Medidas gerais
- O2 em mascara 100% 10-12 L/min mascara nao reinalante com tronco fletido
- Sumatriptano SC (contraindicado em doenca vascular / IAM / Gestantes)
- Ergotaminicos
- Lidocaina nasal
PROFILAXIA: Verapamil / CCs / Topiramato / Litio / Valproato / Metilgersida
-> CCs: ponte
VTLC
- > Hemicrania: Semelhante / Mulheres / > 5x/dia / TTO: Indometacina
- > Neuralgia do trigemeo: dor intensa breve em maxila/mandibula; choques em labios, gengivas, queixo; episodios podem ser desencadeados por estimulos locais / TTO: Carbamazepina / Lidocaina / Baclofeno / Pregabalina
196
Ventilacao Mecanica na emergencia: como configurar
ASSISTIDO CONTROLADO ##
- > VOLUME CONTROLADO:
- FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
- FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
- PEEP: 5 cmH2O
- Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3
- FLUXO: 60 L/min
- VOLUME: 6 ml/kg (peso predito)
- PAUSA INSPIRATORIA: 0,3-0,5s
- > PRESSAO CONTROLADA:
- FiO2: 100% (Sat = 93-97%)
- FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20)
- PEEP: 5 cmH2O
- Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3
- PRESSAO: Titular ate Volume 6ml/kg peso predito (comecar com 12)
- TEMPO I: 1-1,2 (I/E: 1:2)
********* CLICAR EM INICIAR NO TOUCH!!!
-> FiO2: 100% e titular objetivando SatO2 94% (88% em DPOC) / Gasometria: pO2 55-80 e pH > 7,3
197
Esclerodermia localizada
ESCLERODERMIA LINEAR:
- Lesao em golpe de sabre
- Morfeia
- Esclerodermia linear
198
HiperK: causas, ECG, manejo
Causas:
- Efluxo celular: Acidose / Rabdomiolise / Lise tumoral / Hemolise / Deficiencia de insulina
- Perda reduzida (rim): DRC / Hipoaldosteronismo / Tubulopatias / iECA e BRA / Espironolactona / Heparina
- Ingestao excessiva: Soro
```
# ECG: T apiculada / P reduzida / Aumento PR
-- PERIGO: QRS alargado / Bradicardia / Ritmo Juncional / Assistolia/FV
```
Manejo:
- Retirar medicamentos (Digoxina, ieca, AINES)
- Gluconato de Ca 1g EV 1 ampola 2-3min (estabiliza membrana - nao altera K) (pode precipitar intoxicacao digitalica - suspender Digoxina)
- > Influxo celular:
- Glicoinsulinoterapia (Insulina 10U + Glicose 50g) (solucao polarizante)
- Bicarbonato (apenas se acidose metabolica associada - DRC) - cuidados HipoCa, HiperVol
- B-2-agonista inalatorio de curta acao
- > Reducao do pool:
- Furosemida (se perda renal)
- Resina de troca (Sorcal) (se cronico) - cuidado: necrose colonica
- Hemodialise (refratarios)
199
PAN: epidemiologia; patogenese; clinica; DX
Epidemiologia: Homens de meia-idade
Patogenese: Idiopatica / HBV - em replicacao
Clinica:
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
- Lesoes cutaneas: livedo reticular, nodulos, ulceras
- Mononeurite multipla (vasa nervosum)
- Orquite (dor testicular)
- HAS renovascular e IRA - Aneurismas renais (unica vasculite que faz aneurisma dentro do orgao)
- Sintomas GI (angina mesenterica)
- > Poupa pulmao e glomerulo
DX: BX (nervo, pele, testiculo) / Angiografia (mesenterica, renal - colar de contas) / HbsAg
TTO: CCs / Antivirais
200
Doenca Renal Cronica: Azotemia; Disturbios Hidroeletroliticos e Acidobasicos; Anemia
DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA:
- Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas
- Pericardite hemorragica
- Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina
- Encefalopatia
- Resistencia insulinica
- Nocturia
- Polineuropatia
- Doenca coronariana (principal causa de morte)
DISTURBIO ELETROLITICO E ACIDOBASICO:
- Hipervolemia (edema, congestao, HAS)
- Elevados: K, P, H (acidose), FA
- Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia)
- Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte)
- Calcifilaxia (necrose da pele)
ANEMIA:
- Geralmente a partir do estagio G3
- Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI
- LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas
- Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM)
- TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento
201
Gota: fisiopatologia; clinica; DX
Fisiopatologia: Hiperuricemia -> Precipitacao de AU -> Variacao da Uricemia OU Trauma -> Leucocitos fagocitam AU precipitado -> Inflamacao
Clinica:
- Etilismo -> Hiperuricemia
- Fator precipitante: Variacao da Uricemia / Trauma
- Mono/Oligoartrite intensa - podagra (distal) - AU pode estar normal no momento da artrite (nao dosar)
- Hiperuricemia Assintomatica -> Podagra -> Periodo Intercritico -> Gota Tofosa Cronica (maleolo, auricular) -> Nefropatia por Urato
- Nefrolitiase / NIC
```
# DX - ARTROCENTESE:
- Leitoso / Leucocitose / Cristais de monourato de sodio no interior de leucocitos com Birrefringencia Negativa
```
202
Osteoporose: FR, clinica, DX
FR:
- Idade > 65 anos
- HISTORIA PESSOAL DE FRATURA POR FRAGILIDADE
- HF
- Sexo Feminino
- Brancas e Magras
- Tabagismo / Alcool / Cafeina
- Hipoestrogenismo
- Menopausa precoce
- CCs (principal causa de osteoporose seundaria) - 30% dos individuos com uso de CCs >= 6m
- Medroxiprogesterona
Clinica: Fraturas (vertebras, antebraco, quadril) - principalmente nos primeiros anos apos menopausa
DX: Densitometria ossea (T-score) - compara com jovem:
- Normal: T-score >= - 1 DP (Z-score < 1)
- Osteopenia: - 1 > T-score > - 2,5 DP (Z-score 1-2,5)
- Osteoporose: T-score <= - 2,5 DP OU Fratura por fragilidade ossea (Z-score >= 2,5)
#LABORATORIAL: Cálcio, fósforo e FFA Normais! Não há doença endócrina! A reposição de cálcio e VIT d na osteoporose é pra reduzir ocorrência de fraturas
203
Inibidores de sintese de parede celular (excluindo-se Penicilinas e Cefalosporinas)
Inibidores de Bactoprenol (Bacitracina): Pequeno espectro - alguns Gram + / Uso topico (olhos e pele)
```
# Carbapenemicos (Meropenem/Imipenem): Ligam-se as PBP / Resistentes as B-lactamases / Potente e Largo espectro (Gram + / Gram - / Anaerobios / Acinetobacter; Pseudomonas) / Pneumonias nosocomiais / Falha terapeutica / escolha p matar ESBL- escherichia colo produtora de betalactamases de espectro ampliado
- ADVERSOS: Toxicidade SNC, Renal; Convulsoes
```
Monobactams (Aztreonam): Ligam-se as PBP / Resistentes as B-lactamases / Acao apenas contra Gram - (E. coli; Proteus; Pseudomonas) / Poucos efeitos colaterais e bem tolerado
```
# Glicopeptideos (Vancomicina/Teicoplanina): Ligam-se diretamente as cadeias proteicas (e nao as PBP - nao sao afetados pelas mutacoes em PBP) / VISA/VRSA sao resistentes / Acao contra Gram + resistentes a outra medicacoes / IV ou VO (colite pseudomembranosa)
- ADVERSOS: Nefrotoxicidade; Ototoxicidade; Tromboflebite; Sindrome do homem vermelho
```
204
Choque: avaliacao inicial e parametros hemodinamicos
```
# PA = DC X RVS
-> DC = VS X FC (normal: 5L/min)
VS = Contratilidade + Pre-carga (pressao de sangue no ventriculo apos enchimento) - Pos-carga (dificuldade pelo ventriculo na ejecao)
```
- > Curva de dissociacao da Hb:
- Desv. esq. (maior afinidade do O2 pela Hb): alcalose, hipotermia
- Desv. dir. (maios O2 no plasma): acidose, febre
```
# SvO2: Sat O2 no capilar pulmonar (sangue mais "sujo") - mista
# SvcO2: Sat O2 no AD (equivalente a SvO2 e menos invasiva) - central
```
DO2 = DC x [(Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)]
# VO2 = DC x [(Hb x 1,34) x (SaO2 - SvO2)]
# TEO2 = VO2 / DO2 = 1 - SvO2
-> Pode usar IC ao inves de DC
-> SvO2 >= 70%
- > DO2 cai -> Maior extracao tecidual ate DO2 critica - tecido nao consegue extrair mais O2 e ha aumento do lactato (hipoperfusao tecidual e anaerobiose)
- > SvO2 cai muito antes de lactato elevar
- > Baixa SvO2: Alta demanda (febre, sepse, insuficiencia respiratoria) / Vasoconstricao / Baixo DC / Hipoxia anemica / Hipoxia hipoxemica
- > Alta SvO2: Baixa demanda (hipotermia, coma, sedacao) / Vasodilatacao / Alto DC / Dissociacao da curva de Hb para esquerda / Hipoxia citotoxica (celular nao quer O2)
Atrio Direito: VOLEMIA
- > Pressao Venosa Central (PVC: 1-5mmHg):
- Elevada: obstrucao
- Baixa: hipovolemico
- Se diminui apos fluido -> Fluidorresponsivo
- Se aumenta apos fluido -> Nao Fluidorresponsivo
Atrio Esquerdo: CONGESTAO PULMONAR
- > Pressao capilar pulmonar (Pcap; PoAP: 4-12 mmHg):
- Elevada: congesto
- Baixa: nao congesto
Ventriculos e Vasos: DC e RVS
- > Debito Cardiaco (DC) e Indice Cardiaco (IC = DC / ASC)*ASC: area de superficie corporea
- > Resistencia Vascular Sistemica (IRVS)
Outros exames:
- EF / DU / RX / ECG / Glicemia / Hb / Eletrolitos / Gasometria Arterial / Lactato / Ur/Cr / Leucograma / EAS / US
- PAM invasiva / ECO beira-leito
- Analise da PA durante prova de volume / Elevacao passiva de pernas
- Avaliacao da microcirculacao capilar
205
Protocolo de Morte Encefalica
- > Pre-requisitos:
- Lesao CONHECIDA E IRREVERSIVEL capaz de causar Morte Encefalica
- Ausencia de causas trataveis (hipoglicemia) ou drogas que possam confundir diagnostico (SNC, BNM - Midazolam 6h) (HiperNa pode)
- Observacao hospitalar >= 6h ou >= 24h (se encefalopatia hipoxico-isquemica)
- T > 35 + SAT > 94% + PAS >= 100 (PAM >= 65)
- > Profissionais capazes: Neuroclinico/Neurocirurgiao, Intensivista, Emergencista, Qualquer capacitado
- EXCECAO: medico da equipe de TX
```
# Nivel de consciencia:
- Coma nao perceptivo (Glasgow)
```
Ausencia de reflexos do tronco:
- FOTOMOTOR (oculomotor - 3 par) / Direto e Indireto (contralateral) - Pupilas fixas e arreativas
- CORNEOPALPEBRAL (cotonete, algodao, gaze) - Paciente nao pisca (via eferente: 7 par / via aferente: 5 par)
- OCULOENCEFALICO (boneca) - Olhos nao fixam (8 par)
- VESTIBULOCALORICO/OCULOVESTIBULAR (7, 3, 6 pares) (SF gelado na orelha por 1 min - avaliar membrana timpanica antes) - Paciente nao apresenta reacao ocular
- TOSSE (aspiracao) (9 e 10 pares) - Paciente nao tosse
- > Repetidos 2x (7d-2m: 24h / 2m-2a: 12h / > 2a: 1h) / Bilaterais
Teste da Apneia:
- Ventilar o paciente: 10min com FiO2 de 100% para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg (coletar gasometria arterial) / PaCO2 alvo >= 55 (ou 20 acima do basal)
- Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma canula de O2 100% na Carina com fluxo 6 L/min
- Observar movimentos respiratorios por 10min ou ate pCO2 ≥ 55 mmHg
- Interromper se: hipotensao, arritmias ou queda da SAT
- Apos: coletar nova gasometria arterial
- Positivo se: PaCO2 >= 55 + Ausencia de Movimentos Respiratorios
```
# Exame Complementar:
- Arteriografia, Cintilografia, Doppler, EEG, PET, TC
```
-> Notificacao compulsoria (independentemente do desejo de doacao)
206
Insuficiencia Respiratoria: fisiologia e parametros gerais
VM = VC x FR
- > VC: 6-7ml/kg (500ml)
- > VM: 7L:
- 70% (5L) Ventilacao alveolar (controle pCO2)
- 30% (2L) Espaco morto
- > VC = VA + EM
- > VA = (VC - EM) x FR
- > Controle pCO2: principal determinante do controle bulbar (H se difunde no SNC / BIC nao)
- > O2 apenas controla se hipoxemia acentuada
- > DPOC: retentor cronico de pCO2 (sensivel apenas a hipoxemia)
-> Insuficiencia respiratoria:
PaO2 < 60 (hipoxemia)
PaCO2 > 50
207
Purpura Trombocitopenica Imune: fisiopatologia, clinica, LAB, TTO
Fisiopatologia: Anticorpos antiplaquetas IgG / Opsonizacao / Destruicao no baco
Clinica:
- > Idiopática:
1. Criancas 4s apos IVAS (aguda e autolimitada)
2. Mulheres jovens (cronica e recorrente)
- Sangramento cutaneo-mucoso: petequias, purpura, epistaxe / Leve esplenomegalia ou anemia
-> Secundária: (igual a an hemolítica)
HIV, Lúpus*, LLC, Heparina**
*Lupicos: anemia hemolítica imune+plaquetopenia imune = Síndrome de Evans
**Anemia hemolítica imune: antibióticos (penicilinas, sulfa, alfametildopa)
hePArina consome PLAquetas
LAB:
- Plaquetopenia e mais nada!
- Excluir outras causas
- Contagem de plaquetas no Citrato (excluir pseudoplaquetopenia)
- Mielograma (realizar apenas em casos duvidosos): hiperplasia dos megacariocitos
TTO:
- Suporte
- CCs VO se: Sangramento ativo OU Plaquetas < 20-30.000 (Se criança ou se Aguda: ambos só se plq< 10.000)
- IG ou CCs EV se: Sangramentos graves (SNC; TGI)
- Rituximabe / Esplenectomia se: PTI cronica (refrataria)
- Evitar transfusao de plaquetas
208
Esclerose Lateral Amiotrofica (ELA): epidemiologia; clinica; DX; TTO
Epidemiologia: Homem de meia-idade / Lesao do 1 e 2 NM
Clinica:
- Fraqueza progressiva:
- -- Lesao de 2 NM: atrofia, miofasciculacoes, hiporreflexia
- -- Lesao de 1 NM: Babinski, hiperreflexia, espasticidade
- Acomete pares cranianos - bulbo (disartria, disfagia, disfonia)
- Poupa sensibilidade, olhos, esfincteres e cognicao
DX: clinico
TTO: Suporte (fono) + Riluzol / Edavarone
209
Linfoma Hodgkin: clinica, patologia, subtipos
Clinica:
- Linfadenomegalia firme e endurecida
- Sintomas B: febre + sudorese noturna + perda ponderal
- Dolorosa apos ingestao de alcool
- Acometimento mediastinal (centralizado) / Contiguidade / Extranodal incomum
- Prurido / Eosinofilia
- Febre irregular (pel-Ebstein)
- Jovens / Bom prognostico
-> Celulas B aberrantes - celulas de Reed-Sternberg (olhos de coruja) - Nao e patognomonica (mononucleose; carcinomas): pano de fundo reacional
SUBTIPOS:
- > LH Classico (CD15, CD30):
- Esclerose Nodular: mais frequente / mulheres jovens
- Celularidade Mista: HIV/EBV / homens adultos / eosinofilos
- Rico em Linfocitos: melhor prognostico
- Deplecao Linfocitaria: pior prognostico
-> LH com Predominio Linfocitario (CD 20)
210
CERATOFITOSES
Ceratofitoses: Superficiais (camada cornea e haste livre dos pelos - nao inflama)
PITIRIASE VERSICOLOR:
```
# Agente: Malassezia furfur (fungo)
-> CCs: risco
```
Clinica:
- Multiplas maculas confluentes (hipocromicas/hipercromicas/eritematosas)
- Descamacao fina (furfuracea)
- Pouco prurido
- Locais (areas sebaceas): couro cabeludo, face, tronco, dorso superior e pescoco - poupa mucosas e regiao palmoplantar (infancia: face)
- > Sinal de Zileri: descamacao fina a tracao da pele
- > Sinal de Besnier: descamacao fina com unha
DX: Clinica +/- Lampada de Wood +/- Exame micologico direto KCl
TTO: Sulfeto de selenio / Hipossulfito de sodio / Imidazolicos (tio, iso, cetoconazol)
211
IRA com K normal ou baixo: 4 etiologias
- Leptospirose
- HAS maligna
- Anfotericina B
- Aminoglicosideos
212
Neoplasias malignas do SNC
-> Malignos (intra-axiais) - raramente metastizam:
ASTROCITOMA:
- PILOCITICO JUVENIL (I): crianca; cerebelo (ataxia; disdiadocinesia); nao capta contaste; excelente prognostico
- FIBRILAR (II)
- ANAPLASICO (III)
- GLIOBLASTOMA MULTIFORME: idoso; pior prognostico
MEDULOBLASTOMA: crianca (tumor do SNC mais comum da infancia); cerebelo (ataxia; disdiadococinesia); capta contraste; agressivo mas radiossensivel
OLIGODENDROGLIOMA: calcifacoes; citoplasma em ovo frito e vascularizacao em tela de galinheiro; bom prognostico
LINFOMA PRIMARIO DO SNC: EBV; CD4 < 50; massa unica periventricular com captacao heterogenea; boa resposta a QT/RT e CCs mas alta recidiva
- > Metastaticos:
- Lesoes multiplas - cerebrais, leptomeningeas, compressao medular
- Pulmao, mama, melanoma
213
Anticoagulantes
Warfarin (Clexane)
- impede que a VIT K atue nos fatores vitK dependentes (2/7/9/10) - fator 7 é o primeiro alterar
- OBJ: INR 2-3 (“anticoagulado”)
- Se sangramento/INR>10 = dar vitK
- sangramento grave: dar complexo pro trombinico (fatores 2/7/9/10)
```
#HEPARINA
- potencializa antitrombina3 - anticoagulante endógeno
```
—> Não fracionada HNF
Efeito não previsível/amplo
Essencial: monitorizar PTTa (tenho que picar paciente 4-8x/dia)
Antídoto: protamina
—> Baixo peso molecular HBPM
Efeito mais previsível/ não precisa monit
EnoXAparina (fator Xa)
Pode complicar em sangramento importantes - n há antídoto
Complicações da Heparina:
—> HIT: Trombocitopenia produzida pela HEPARINA
- tempo: 5-10 dias de uso da heparina
- Anticorpos contra complexo Heparina/Fator 4 plaquetário
- qualquer heparina em qualquer dose pode levar isso
- HNF = maior o risco (a mais barata)
Escore 4T
Tempo 5-10d
Trombocitopenia não grave (>20.000) Trombocitopenia sem outra causa
Trombose (até 50% dos casos)
TTO: suspender heparina (qquer uma)
- trocar por inibidor de trombina(dabigatran) ou inibidor do fator Xa (fondaparinoux)
```
#FondaparinuX:
- Inibidor do fator Xa
```
Rivaroxabana
- Antagonista direto do Fator Xa
- Doses fixas de acordo com funcao renal, sem necessidade de monitorar TAP ou INR
- Inicio de efeito imediato
- Nao possui antidoto
Dabigatran: inibidor da trombina
214
Piodermites: Celulite e Erisipela
ERISIPELA:
- Agente: Streptococcus pyogenes
- Clinica: Lesao superficial vermelha, eritematosa, bordos bem definidos e elevados, dor intensa; sintomas sistemicos
- TTO (10-14d): Penicilina G Cristalina / Ceftriaxone / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo
- > Internacao se em face
- > Comumente recorrentes (linfangite)
CELULITE:
- Agente: Staphylococcus aureus / Streptococcus pyogenes
- Clinica: Lesao subcutanea rosea, bordos imprecisos, dor leve; sintomas sistemicos
- TTO (10-14d): Oxacilina / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo
215
DPOC: fisiopatologia; fatores de risco; espirometria
FISIOPATOLOGIA:
- Obstrucao cronica e irreversivel
- Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose)
- Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas)
FR:
- Tabagismo (2 mecanismos)
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo)
Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA
216
Acidentes ofidicos: Botropico e Laquetico
BOTROPICO (JARARACA):
- > Acidente mais comum no Brasil
- > Telefones
- Proteolitico: dor local, edema, bolhas, sindrome compartimental, necrose
- Coagulante: sangramento (CIVD), aumento do tempo de coagulacao
- Hemorragico
- IRA
- Sem neurotoxicidade paralitica
- > Grave: manifestacoes locais intensas e sistemicas
LAQUETICO (SURUCUCU):
- > Cauda escamosa
- Semelhante ao Botropico
- Acoes Parassimpaticas
- Florestas
- > TTO:
- Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE / Elevacao do membro
- Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ?
- Anti-histaminicos / CCs
- Notificacao compulsoria
- Soro (sempre): Antibotropico (4-8-12 ampolas) / Antilaquetico (10-20 ampolas)
- > Botropico/Laquetico: Desbridamento / Fasciotomia
217
Nefrite Intersticial Aguda: causas, clinica, LAB, DX, TTO
```
# Causas:
Sulfas
AINE
Beta-lactamicos
Fenitoina
Rifampicina
```
Clinica:
- IRA oligurica (compressao tubular pelo edema)
- Febre (inflamacao)
- Rash (alergia medicamentosa)
- Dor lombar (distensao renal)
LAB:
- Eosinofilia
- Eosinofiluria
- IgE elevada
- Hematuria nao dismorfica
- Piuria
- Proteinuria subnefrotica
- NaUr elevado / Urina diluida
```
# DX:
Clinica + LAB +/- BX
```
TTO: Suspender medicamentos +/- CCs (refratarios)
218
Malaria: agente, ciclo, clinica, LAB, DX, TTO
Agente:
- Plasmodium vivax (mais comum / febre terca)
- Plasmodium falciparum (mais grave / febre terca)
- Plasmodium malariae (mais raro / febre quarta)
- Vetor: Anopheles darlingi
Ciclo: 2 etapas (hepatica e eritrocitaria):
- Picada -> Esporozoitas -> Esquizontes teciduais / Hipnozoitas -> Merozoitas -> Trofozoitas -> Esquizontes eritrociticos (lise: febre)
- Hipnozoitas: P. vivax
- Regioes endemicas
```
# Clinica:
- Febre alta (crises) / Cefaleia / Sudorese / Hepatoesplenomegalia
```
```
# LAB:
- Anemia hemolitica (ictericia com predominio de BI / LDH)
```
DX:
- Gota espessa (mais sensivel)
- TR (regioes nao endemicas)
TTO:
- P. vivax: Cloroquina (apenas ate o 3d) + Primaquina (hipnozoita - nao necessario se adquirida por transfusao / contraindicada na gestacao)
- P. falciparum: Artemeter + Lumefantrina
- GRAVES (qualquer especie): Artesunato + Clindamicina
219
ICC descompensada: perfis e manejo
A - Quente e Seco:
- Bem Perfundido / Nao congesto
- Ajuste da terapia oral (avaliar outras causas)
B - Quente e Umido (mais comum)
- Bem Perfundido / Congesto
- Diureticos (reduz pre-carga)
- Vasodilatadores (reduz pos-carga)
- > IRA pre-renal / Piora: Suspender DIU e Hidratar
C - Frio e Umido:
- Mal Perfundido / Congesto
- Inotropicos: Dobutamina / Levosimendana (melhor em betabloqueados)
- Vasodilatadores (se PAS > 90)
- Diureticos (apos perfusao corrigida)
D/L - Frio e Seco:
- Mal Perfundido / Nao congesto
- Volume
- Inotropico (considerar)
- > Principais fatores de descompensacao:
- Descontinuidade do TTO
- Infeccoes
- Ingesta salina
220
Delirium: definicao, FR, clinica, tipos, DX, TTO
Definicao: Alteracao aguda da funcao cognitiva e do nivel de consciencia
FR + Precipitantes: Idoso; Sexo M; Demencia; Acamado; Infeccoes; AVE; IAM; Medicamentos (opioides, anticolinergicos); Invasoes (sonda, cateter); Dor; Restricao ao leito; Perda da nocao do tempo; Desidratacao
Clinica: quadro agudo e flutuante: Diminuicao da atencao / Diminuicao do nivel de consciencia / Desorientacao / Amnesia / Ilusoes e alucinacoes / Alteracao sono-vigilia / Disautonomias / Mioclonia
Tipos:
- Hipoativo (mais comum): apatia, sonolencia, lentidao
- Hiperativo: agitacao, ilusao, disautonomias
- Misto: flutua
```
# DX: CAM-ICU:
-> Alteracoes agudas do estado mental de curso flutuante
+
-> Deficit de atencao
+ 1:
---- Pensamento desorganizado
---- Alteracao do nivel de consciencia
```
TTO:
- Tratar causa base (doencas)
- Evitar isolamento, melhorar ambiente
- Agitacao: haloperidol (nao usar BZD)
- Prognostico ruim: mortalidade em 50% em 1a
- Ausencia de condicao neurocognitiva que explique o quadro
- Evidencia de ser consequencia de outra condicao medica geral ou medicamento
221
Miastenia Gravis: fisiopatologia e clinica; DX; TTO
Fisiopatologia:
- Anticorpos contra receptores musculares de acetilcolina da placa motora
- Mulheres de meia idade
- Apos penicilamina
Clinica (apenas deficit motor):
- Fraqueza + Fatigabilidade muscular (piora com uso e melhora com repouso e bolsa de gelo)
- > Musculatura ocular extrinseca (ptose; diplopia; oftalmoparesia)
- > Musculatura bulbar (voz nasalada e fatigabilidade ao mastigar)
- > MMSS
- Sensibilidade e pupilas normais
- Hiperplasia do Timo / Timoma
DX:
- ENMG: potencial decremental
- Anticorpos: anti-ACh / anti-MUSK
- Teste do Edrofonio / TC
TTO:
- Piridostigmina / Imunossupressao / Timectomia
- > Emergencia (crise miastenica): IG / Plasmaferese
222
Dermatite Atopica: caracteristicas, clinica e TTO
Caracteristicas:
- Edema intercelular (espongiose) -> Xerose + Liquenificacao
- Colonizacao por S. aureus + Perda da barreira -> Infeccoes
- Outras atopias (olheiras, sinal de Dennie-Morgan)
```
# Clinica:
- Dermatite Eritematopapular + Prurido + Xerose + Liquenificacao + Atopias + Recorrencia
```
- > Lactentes 3m-2a (exsudativa): face e regiao malar, couro cabeludo e superficies extensoras / poupam regiao coberta por fraldas e macico central
- > Infantil 2-12a (subaguda): areas flexoras, tornozelo e pescoco
- > Puberal / Adultos (seca - liquenificada): areas flexoras, nadegas, dorso das maos, pescoco, palpebras
TTO:
- Ambiental e Emolientes (hidratacao)
- Anti-histaminicos orais
- CCs topicos
- Imunomoduladores
COMPLICACOES:
- Infeccoes bacterianas
- Erupcao variceliforme de Kaposi
223
HIV: Historia natural; Doencas definidoras
Historia natural: Exposicao -> Infeccao aguda (mono-like) / Soroconversao (3m) -> Latencia clinica 2-12a (setpoint viral / assintomatico ou linfadenomegalia generalizada persistente >=3m) -> Sintomatica (Precoce x AIDS)
Doencas definidoras:
- Sarcoma de Kaposi
- CA de colo uterino invasivo
- Linfoma nao-Hodgkin
- PCP
- Tb extra
- Candidiase esofagica (placas amareladas - Fluconazol) ou respiratoria
- Neurotoxoplasmose
- CMV disseminada - retinocoroidite (CD4 < 50) / ulceras esofagicas profundas (Fundoscopia: queijo com ketchup)
- LEMP
- Encefalopatia do HIV
- Criptococose extra
- Criptosporidiase e Isosporidiase intestinal cronica (> 1m)
- HSV persistente
- Histoplasmose disseminada
- Linfoma primario SNC
- Micobacterioses
- > CD4 < 200: Kaposi / LEMP / PCP / Histoplasmose
- > CD4 < 100: Criptococose / Toxoplasmose
- > CD4 < 50: Linfoma primario / CMV disseminada / Micobacteriose (avium)
Nao definidoras: Leucoplasia pilosa oral / Candidiase orofaringea
224
HIV: drogas
Drogas e efeitos adversos:
- > Inibidores de Transcriptase Reversa:
- -- Nucleosidicos:
- TENOFOVIR (TDF): nefrotoxicidade
- LAMIVUDINA (3TC)
- Abacavir (ABC): hipersensibilidade
- Zidovudina (AZT): mielotoxicidade
- Entricitabina (FTC)
- -- Nao-nucleosidicos:
- Efavirenz (EFV): sonhos vividos, requer genotipagem
- Nevirapina (NVP): SJ
- > Inibidores da Integrase (gravir):
- DOLUTEGRAVIR (DTG)
- RALTEGRAVIR (RAL)
- > Inibidores de Protease (navir):
- Lopinavir + Ritonavir: alteracao de perfil lipidico; lipodistrofia
- Atazanavir
225
AIDS: infeccoes oportunistas - Sarcoma de Kaposi; Micobacteriose atipica; Histoplasmose
Sarcoma de Kaposi
- HSV 8
- CD4 < 200
- Clinica: Lesoes cutaneas violaceas
- TTO: Local / QT
Micobacteriose atipica
- Mycobacterium avium
- CD4 < 50
- Clinica: febre; emagrecimento; enterite
- TTO: Claritromicina + Etambutol
- Profilaxia (CD4 < 50): Azitro / Claritro
Histoplasmose
- Hystoplasma capsulatum
- CD4 < 100-200
- Clinica: disseminada; anemia; hepatoesplenomegalia; pancitopenia; adenomegaliar hilar e mediastinal
- TTO: Anfotericina B / Itraconazol
226
AIDS: infeccoes oportunistas - Meningite criptococica; Encefalopatia pelo HIV
Meningite criptococica
- Cryptococcus neoformans (pombos)
- CD4 < 100
- Clinica: meningite subaguda (HIC); febre; cefaleia; confusao mental; sintomas pulmonares (nodulos) / disseminada
- DX: Liquor (aumento da pressao, celulas: linfomono, aumento de proteinas; diminuicao de glicose; tinta Nanquim; antigeno criptococico; cultura)
- TTO: Anfotericina B 2s + Fluconazol 8s
```
# Encefalopatia pelo HIV:
- Comprometimento neuropsicomotor e memoria + Sintomas depressivos + Disturbios do movimento
```
227
Endocardite: agentes
Valva nativa:
- > Subaguda (insidiosa):
- Streptococcus viridans (alfa-hemoliticos) - mais comum
- Enterococcus faecallis
- Streptococcus gallolyticus (bovis) - fazer colonoscopia e investigar cancer
- HACEK
-> Aguda (toxemiante / < 6m):
- Staphylococcus aureus (nativaureus) - mais comuns de endocardite em valva nativa em geral
## Usuarios de drogas EV (tricuspide; sem sopro; quadro pulmonar; MRSA)
Valva protetica:
< 2 meses da troca: Staphylococcus coagulase negativo (epidermidis); S. aureus; GRAM -
> 1 ano da troca: Mesmos das valvas nativas
2 meses a 1 ano: Mistura
228
Endocardite: clinica e DX
Clinica:
- > Febre
- > Sopro (principalmente mitral / em usuarios de drogas EV - tricuspide)
- > Edema
- > Poliartrite
- > Baqueteamento
- > Lesoes vasculares:
- Hemorragias subungueais (Splinter)
- Aneurismas micoticos (embolos septicos)
- Manchas de Janeway (em palmas e plantas - indolores) - principalmente aguda
- Embolias / Hemorragias
- --> Lesoes imunologicas:
- Nodulos de Osler (nodulos dolorosos em palmas e plantas
- Manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro esbranquicado) - principalmente subaguda
- Poliartrite / Poliartralgia
- GNDA
- FR +
```
# DX - Criterios de Duke modificados:
- Definitivo: 2 MAIORES OU 1 MAIOR + 3 menores OU 5 menores
```
- > MAIORES:
- Hemoculturas com agentes tipicos em 2 amostras
- Hemoculturas persistentemente positivas para qualquer micro-organismo
- Hemocultura/Sorologia positiva para Coxiella burnetti (ou sorologia)
- ECO: Abscesso / Vegetacao / Deiscencia de cordoalha / Nova regurgitacao valvar
- > menores:
- Fator de risco (protese, drogas EV, cardiopatias)
- Febre >= 38
- Fenomenos vasculares
- Fenomenos imunologicos (manchas de Roth; GNDA; nodulos de Osler; Febre Reumatica; poliartrite)
- Faltou uma hemocultura: Apenas 1 hemocultura positiva OU ECO que nao preenche maior
229
Endocardite: TTO e profilaxia
TTO:
- > Valva nativa - ATB por 4-6 semanas:
- Subaguda: Oxacilina + Ceftriaxone (Ampicilina OU Penicilina) + Gentamicina (ate culturas)
- Aguda/Drogas EV: Vancomicina (Penicilina) + Cefepime (Gentamicina)
-> Valva protetica - ATB por 6 semanas:
> 1a da troca: = Nativa
< 1a da troca: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (erradicar staphylococcus)
- > Cirurgia: Bacteremia persistente com tratamento / ICC / Insuficiencia valvar grave / pROTESE INSTAVEL
- > Nao anticoagular
Profilaxia:
- Quando? Manipulacao de mucosa oral ou respiratoria
- Quem? Protese valvar / Endocardite previa / Cardiopatia cianogenica nao reparada ou parcialmente reparada ou reparada ha < 6m
- Que? Amoxicilina 2g VO 1h antes
230
ITU em adultos: tipos, clinica, diagnostico, tratamento
Bacteriuria Assintomatica (sem sintomas e >= 100.000 UFC/ml ou >= 100 UFC/ml cateterizado):
- > Tratar se:
- Gestante
- Procedimento urologico invasivo
- Transplantados recentes
- Neutropenicos
- > TTO = Cistite / Gestante: Cefalexina 7d -> Repetir cultura mensalmente
- > Paraplegicos/Incapazes de esvaziar bexiga: Auto-cateterizacao intermitente (nao usar ATB profilatico)
Cistite:
- > Clinica: disuria, polaciuria, urgencia urinaria, nocturia, hematuria, ausencia de febre, dor pubica
- > DX: EAS (piuria) + Urinocultura (nao obrigatorio)
- > TTO:
- Nitrofurantoina 5d
- Fosfomicina 3g VO DU
- Bactrim 5d / Amoxicilina 5d / Cefalexina 5d / Quinolonas (Nor/Cipro/Levo) 5d (nao usar em gestante) / Fenazopiridina - sintomas
Pielonefrite:
- Clinica: sintomas de cistite, dor lombar, febre, calafrios, Giordano
- > DX: EAS (piuria) + Urinocultura (> 100.000 UFC) +/- TC com contraste (grave, duvida, falha, abscesso, obstrucao)
- > TTO (5-7d): Ciprofloxacino / Levofloxacino / Ceftriaxone (gestantes)
- Risco para MDR: Piperacilina-Tazobactam / Cefepime / Carbapenemico
- Sem melhora em 72h: Investigar complicacoes
- PS: Drenar abscesso / Desobstruir
- > Agentes: E. coli (80%) / Klebsiella
- > FR: relacoes sexuais; hipoestrogenismo
- > ITU complicada: homem, obstrucao, imunossupressao, manipulacao do trato, malformacoes, gestacao -> Investigar
- > ITU de repeticao -> ATB profilatico
231
Osteomielite: classificacao; etiologia; DX; TTO
Classificacao:
- Hematogenica (20%) - criancas (metafise de ossos longos); aguda/subaguda / adultos (vertebras)
- Contigua (80%) - adultos; cronica
Etiologia: Staphylococcus aureus / Salmonella sp (falcemicos)
DX:
- Clinica
- LAB: VHS/PCR (excluir) / Hemoculturas
- RX simples (altera apos 10d / periostite; lesoes liticas)
- RM (maior acuracia) / Cintilografia (se protese)
TTO (4-6s / 6-8s se vertebral):
- Oxacilina OU Vancomicina
- Ceftriaxone se Salmonella
- Cobrir Gram- e Pseudomonas em lesoes penetrantes no pe
- RN: Oxacilina + Gentamicina
- Drenagem CX (Desbridamento / Puncao)
-> PIOMIOSITE TROPICAL: S. aureus
232
Lesao Renal Aguda: definicao; investigacao; diferenciacao e manejo
```
# DEFINICAO:
- Elevacao Cr >= 0,3 em 48h
OU
- Elevacao Cr >=50% em 7d
OU
- Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h
```
INVESTIGACAO:
- > Urina 1:
- Cilindros hialinos: Pre-renal / Pos-renal / DRC
- Cilindros granulosos ou epiteliais: NTA
- Leucocituria: Inflamacao (ITU; NIA; calculo)
- Hematuria com dismorfismo: Doenca glomerular
- Proteinuria macica: DM; GEFS
- Cilindros lipoides: Nefrotica
- > USG:
- DRC: ausencia de diferenciacao corticomedular; aumento da ecogenicidade; diminuicao do tamanho
- Pielonefrite
- Pos-renal: hidronefrose; calculos
- > Prova de volume: padrao-ouro para diferenciar NTA (recuperacao tardia) de Pre-renal (recuperacao em 24-72h)
- > Outros: eletrolitos; hemograma; gasometria; cpk; urocultura / Biopsia
MANEJO:
- ABCD
- Corrigir disturbios hidroeletroliticos e acidobasicos
- Se Hipovolemia: Cristaloide 1L
- Se Hipervolemia e Oliguria: Furosemida 80-200mg
- Considerar SVD (obstrucao)
- Considerar dialise de urgencia (sem heparina):
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h
233
Arterites de Celulas Gigantes: epidemiologia; vasos; clinica; complicacao; LAB; DX; TTO
Epidemiologia: mulheres idosas (> 50a)
Vasos: arteria temporal
Clinica:
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal (febre de origem obscura)
- Cefaleia
- Claudicacao de mandibula
- Polimialgia reumatica (dor e rigidez em cintura escapular e pelvica) - nao eleva CPK
Complicacao: cegueira
LAB: VHS elevado
DX: Biopsia de Arteria Temporal
TTO: CCs (resposta dramatica)
234
Demencias: Lewy; Pick
- > Sindrome demencial:
- Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
- 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
- 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
- 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM
DEMENCIA POR CORPOS DE LEWY:
- CLINICA: Deficit cognitivo flutuante e progressivo + Alucinacoes visuais + Parkinsonismo + Disturbio do sono REM
- TC: Corpos de Lewy nao restritos a Substancia Nigra
- TTO: Clozapina
DOENCA DE PICK (FRONTOTEMPORAL):
- 40-60a
- CLINICA: Demencia + Comportamento inadequado (desinibicao sexual) + Hiperfagia / Alteracao da linguagem / Parkinsonismo / Sd. do 2 NM
- TC: Atrofia frontotemporal com hidrocefalia compensatoria
- TTO: suporte
235
Esclerose Multipla: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
Fisiopatologia: Desmielinizacao central (nao acomete vias perifericas)
Clinica:
- Mulheres jovens, brancas / Surto-remissao
- Neurite optica: dor ocular; escotomas; dor a movimentacao; reacao fotomotora diminuida
- Sindrome piramidal
- Sintomas sensitivos
- Sinais medulares / cerebelares
- Incontinencia urinaria
- Neuralgia do trigemeo
- Sinal de Uthoff: piora com calor
- Sinal de Lhermitte: choque
-> Se apenas 1 episodio de lesao sugestiva de EM: Sindrome clinica isolada
DX:
- Clinica
- Liquor: bandas oligoclonais de IgG
- RM: lesoes periventriculares desmielinizantes (dedos de Dawson)
- Angiofluoresceinografia: melhor exame
TTO:
- Surto: CCs / Plasmaferese
- Manutencao: Interferon / Fingolimod / Glatiramer / Natalizumab (risco de infeccao pelo virus JC) / Rituximab
-> Marburg: variante progressiva com pessimo prognostico
236
Doenca de von Willebrand: definicao; tipos; clinica e LAB; DX; TTO
DEFINICAO:
- > Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea
- > FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII)
TIPOS:
- Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais
- Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados
Clinica e LAB
- Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia
- LAB NORMAL! (TIPO 1)
- Anemia Ferropriva (sangramento)
- TTPA / TS alargados
```
# DX: atividade do FVW
- Quantitativo ou Funcional (Ristocetina)
```
TTO:
- Desmopressina (estimula producao de FVW)
- Fator VIII
- Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio)
- PFC (todos os fatores)
- Acido Tranexamico
- EVITAR AAS
-> DvW adquirida: Policitemia Vera
237
Espondilite Anquilosante: definicao; epidemiologia; clinica; DX; TTO
Definicao: entesite ascendente (sempre inicia com sacroileite) simetrica
Epidemiologia: homens jovens
Clinica:
- Lombalgia inflamatoria: inicio jovem (< 40a), insidioso, duracao > 3m, melhora com atividade fisica, boa resposta aos anti-inflamatorios, rigidez matinal, piora com repouso
- Perda da lordose fisiologica (posicao de esquiador - coluna rigida)
- Uveite anterior aguda RECORRENTE (principal)
- Sinovite / Entesite de outras articulacoes (calcaneo) /
- Doencas inflamatorias intestinais (independente)
- Insuficiencia Aortica / Arritmias
- Fibrose pulmonar superior / Fibrose retroperitoneal
- Serosite NAO
- Sindrome da cauda equina: anestesia perineal em sela, dor e fraqueza nos MMII, perda de tonus esfincteriano
- Nefropatia por IgA
DX:
- Clinica (> 3m) / Teste de Schober
- RX: Sacroileite uni/bilateral / Anquilose (coluna em bambu) - Ossificacao dos processos espinhosos (pontes)
- Marcadores: HLA-B27 positivo / FR e anti-CCP negativos (espondiloartropatia soronegativa)
- LAB: elevacao de VHS, PCR, IgA, FA
TTO:
- Cessar tabagismo / AINEs / Sulfassalazina
- Anti-TNFa (Infliximabe)
- NAO USAR CCs
238
Disturbios da Alca de Henle
```
# Funcao: Concentrar medula - Reabsorve Na-K-2Cl e pouca agua - Possibilita reabsorcao de agua pelo Coletor sob acao de ADH
# Doenca: Inibicao do transportador Na-K-2Cl (ramo ascendente espesso)
```
Marcas:
- Poliuria (nao concentra medula e ADH nao age) / Hipovolemia
- HipoK + Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
- Hipercalciuria (calculos)
Causas:
- Sindrome de Bartter
- Furosemida
TTO: AINE +/- Espironolactona (poupa K)
239
Sindrome Parkinsoniana (Extra-piramidal) e Doenca de Parkinson
- Mesencefalo/Substancia Nigra -> (Dopamina - inibe) Nucleos da Base/Corpo Estriado -> (Acetilcolina - inibe) Cortex pre-motor
- > SINDROME PARKINSONIANA: Diminuicao de Dopamina na via nigroestriatal (maior inibicao dos nucleos da base sobre o cortex pre-motor) -> Rigidez + Bradiscinesia
```
# DOENCA DE PARKINSON:
- Causa mais comum (>75%)
```
- FISIOPATOLOGIA: Degeneracao nigro-estriatal (reducao de dopamina) / Corpos de Lewy
- FR: Idade > 50; Ambientais (pesticidas)
- SINAIS CARDINAIS:
- Tremor: repouso, unilateral, assimetrico, lento, "em contar dinheiro" / melhora com atividade
- Rigidez "plastica": em roda dentada (Hipertonia)
- Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fascies mascarada
- Instabilidade postural: quedas
- > Disfuncao cognitiva / Alteracoes olfativas / Sonhos vividos / Constipacao...
- > Reflexos, forca e sensibilidade nao sao afetados
- DX - Excluir Parkinsonismo secundario:
- Drogas: metoclorpramida; flunarizina; haloperidol (geralmente tremor simetrico e de rapida evolucao)
- Damage: trauma; AVC; hidrocefalia
- Degenerativas: Lewy
- TTO:
- Levodopa (precursor da DOPA): ausencia da resposta afasta DX (adversos: discinesia; "on-off")
- Agonistas dopaminergicos (jovens): Pramipexol
- Inibidores da MAO-B (neuroprotecao - aumentam sobrevida): Selegilina
- Amantadina (inibe recaptacao da DOPA): discinesias com uso da levodopa
- Anticolinergicos (para tremor, evitar em idosos): Biperideno
- Estimulacao cerebral profunda
240
Leucemia de Celulas Pilosas (Tricoleucemia)
- Homens / 50 anos
- Pancitopenia: anemia, sangramentos, infeccoes
- Monocitopenia - risco de Tb
- Linfocitose reativa (pilosas)
- Dor abdominal + Esplenomegalia de monta
- DX: BX hipercelular (Linfocitos B)
- TTO: Cladribina 7d (alta chance de cura)
241
Hanseniase: aspectos gerais, DX e contactantes
Agente: Mycobacterium leprae
- Transmissao aerea
- Alta infectividade / Baixa patogenicidade
- Incubacao prolongada (2-7a)
- Alvos: pele e nervo periferico
- Prova da histamina exogena: prova funcional para avaliar resposta vasorreflexa (incompleta em todos os tipos de hanseniase)
DX:
- > Essencialmente clinico:
- Lesao de pele + Alteracao de sensibilidade (termica - dolorosa - tatil)
- Acometimento de nervo periferico (espessamento, neuropatia: mao em garra)
- Baciloscopia positiva (lobulos da orelha, cotovelos e lesoes)
CONTACTANTES: Exame dermatoneurologico:
- ALTERADO: Baciloscopia + TTO
- NORMAL: 1 dose BCG (exceto se 2 cicatrizes)
242
Sindrome da Lise Tumoral
Fatores de risco: grandes massas; sexo M; jovem; doencas linfoproliferativas apos QT
DX:
- > 2:
- HiperP
- HiperK
- HipoCa
- Hiperuricemia (IRA / NTA)
- > + 1:
- Cr elevada
- Arritmia
- Morte subita abortada
- Crise convulsiva
=> Outros:
- Acidose metabolica
- IRA oligurica
TTO: Hidratacao; Alopurinol; Rasburicase
-> Pode ser espontanea (leucemias)
243
Crise convulsiva na sala de emergencia: manejo
ABCD / Monitorizacao / Oximetro / Glicemia capilar (corrigir se < 60: glicose 50% + Tiamina) / Acesso
```
-> 1 Linha:
# Diazepam 10 mg EV 2ml (adversos: hipotensao, insuficiencia respiratoria)
# Lorazepam EV (agonistas GABA)
- Sem acesso venoso:
# Midazolam 10 mg IM / Bucal / Nasal
# Diazepam retal
- Ate 3x
```
```
-> 2 Linha (hidantalizar):
# Fenitoina EV 20 mg/kg / IO (evita recorrencia / nao diluir em solucao glicosada)
# Acido Valproico EV 40mg/kg
# Fenobarbital EV 20 ml/kg
```
```
-> 3 Linha:
# Midazolam EV
# Propofol EV
# Tiopental EV (reduz PIC)
```
```
## Adultos: investigar com imagem
## Profilaxia secundaria: 2 ou + crises, lesao em RM ou alteracao em EEG
## Status epilepticus: Tradicional: crise epileptica por 30min / Operacional: >= 5min de crise OU >= 2 crises sem recuperacao
```
244
Dengue: classificacoes; LAB; Prova do laco
- Agente: Flavivirus (1 - 5)
```
- DENGUE:
# Febre ate 7d + 2:
- Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia;
```
```
- DENGUE COM SINAIS DE ALARME:
# Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre):
- Hemoconcentracao
- Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado)
- Derrames cavitarios
- Dor abdominal continua (a palpacao)
- Vomitos persistentes
- Hepatomegalia > 2cm
- Letargia (irritabilidade)
- Sangramento de mucosas (plaquetopenia)
```
- DENGUE GRAVE:
# Dengue + 1 sinal de gravidade:
- Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria
- Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias
- Encefalite / Miocardite / Hepatite
- Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC
LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D):
- NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d
- Sorologia (ELISA): apos 6d
PROVA DO LACO: Media da PA / Insuflar manguito - Crianca: 3 min; Adulto: 5 min / Apos: quadrado de 2,5cm de lado / POSITIVO: Crianca: >= 10; Adulto: >= 20
245
AIDS: infeccoes oportunistas - Neurotoxoplasmose; Linfoma Primario do SNC; LEMP
Neurotoxoplasmose
- Toxoplasma gondii
- CD4 < 100
- Clinica: febre; cefaleia; convulsoes; sinais focais (hemiparesia, disfasia) / uveite posterior
- DX: Clinica + TC (Lesoes hipodensas unicas ou multiplas + Edema perilesional + Realce do contraste em anel, geralmente em ganglios da base)
- TTO: Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico 6s
- Profilaxia com Bactrim: CD4 < 100 e igG +
Linfoma Primario do SNC:
- EBV virus
- CD4 < 50
- Clinica: semelhante a neurotoxo
- Prognostico ruim: paliacao (RT)
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)
- Virus JC
- CD4 < 200
- Clinica: alteracao mental, fala, visao, marcha; hemiparesia
- Imagem: Desmielinizacao / RM com hiperdensidade em T2
- TTO: TARV
246
Abscessos hepaticos piogenicos: infeccoes relacionadas, agentes, manejo
Infeccoes relacionadas: colangite, apendicite, diverticulite, pileflebite, contiguidade
Bacterias: Polimicrobianos / E. coli; Klebsiella; anaerobios
Clinica: Febre, Dor abdominal, Hepatomegalia, Sinal de Torres-Homem (dor a percussao hepatica)
DX: Clinica + Imagem + LAB
TTO: ATB largo espectro + Drenagem percutanea guiada por imagem / CX se falha
247
Leishmaniose Visceral
- > Epidemiologia:
- Leishmania chagasi
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 2-6m
- Areas endemicas (Nordeste)
- Calazar / Febre negra
CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal / Hipoalbuminemia
DX:
- - Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica
- - Sorologico
- - Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente
TTO:
- -- Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes)
- -- Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade)
- Criterio de cura: clinica
248
Vertigem: Perifericas X Centrais
PERIFERICAS ###
- SISTEMA VESTIBULAR (LABIRINTO)
- DIVISAO VESTIBULAR DO VIII PAR (VESTIBULOCOCLEAR)
-> Subita, intensa, limitada
-> Nistagmo: Horizontal, Unidirecional
-> Pode ter: Zumbido / Hipoacusia (proximo da coclea: audicao)
-> Pode ter Dix-Hallpike positivo
-> Ausencia de sinais e sintomas centrais
-> Piora com movimento
-> Teste de Fukuda-Unterberger (paciente marcha com olhos fechados por 1 minuto): desvia lateralmente a trajetoria
# Cauisas: VPPB / Meniere / Neurites (Labirintites)
CENTRAIS ###
- NUCLEOS VESTIBULARES DO TRONCO ENCEFALICO / CEREBELO
-> Insidiosa, cronica
-> Nistagmo: Vertical, Bidirecional
-> Ausencia de Zumbido / Hipoacusia / Dix-Hallpike
-> Pode ter: Diplopia / Disartria / Disfasia / Solucos / Alteracao de pares cranianos / Sintomas cerebelares: Dismetria, Disdiadococinesia
-> Sem relacao com movimento
-> Teste de Fukuda-Unterberger: oscila marcha
# Causas: AVE / Tumores / EM / Enxaqueca / Epilepsia
249
Solucoes cristaloides
NaCl 0,9%: 0,9g NaCl / 100 ml (154 mEq/L Na)
-> Jejum/dia: 3,4g Na = 9g NaCl
NaCl 20% (136 mEq/L Na):
20g NaCl ------ 100 ml
9g (24h jejum) ---- x
x = 45 ml NaCl 20% em 24h de jejum
1 ml ------- 3,4 mEq Na
250
Debito urinario normal; oliguria; anuria e definicao e estadiamento de IRA
```
# DU normal: 1,5 L/dia
# Oliguria: < 400 ml/dia
# Anuria: < 100 ml/dia
```
```
# IRA:
-> Definicao:
- Elevacao Cr >= 0,3 em 48h
OU
- Elevacao Cr >= 1,5x em 7d
OU
- Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h
```
- > Estadiamento KDIGO:
- Estagio 1: aumento da Cr serica 1,5-1,9x valor de base OU aumento da Cr serica >= 0,3 OU DU < 0,5 ml/kg/h por 6-12h
- Estagio 2: aumento da Cr serica 2-2,9x valor de base OU DU < 0,5 ml/kg/h por >= 12h
- Estagio 3: aumento da Cr serica 3x valor de base OU aumento da Cr serica >= 4 OU DU < 0,3 ml/kg/h >= 24h OU anuria >= 12h OU inicio de terapia de substituicao renal OU reducao para TFG < 35ml/min em < 18a
251
Chagas: agente, epidemiologia, formas, TTO
Agente: Trypanosoma cruzi (protozoario)
Epidemiologia:
- Oral (acai - principal / cana) / Vetorial (Triatoma infestans) / Vertical / Sanguinea
- Erradicacao inviavel (zoonose de animais silvestres)
- Regiao Norte / homens adultos
Aguda:
- Clinica: Chagoma / Sinal de Romana (porta de entrada) - edema inflamatorio palpebral / Conjuntivite / Mono-like / Miopericardite / Encefalite
- DX: Exame direto (sangue periferico) / IgM anti-T.cruzi
Cronica:
- Clinica:
- > Indeterminada (maioria): Assintomatico
- > Cardiaca: ICC / Aneurisma apical / TEP / BRD + BDAS
- > Digestiva: Acalasia e Constipacao / Megaesofago e Megacolon - Lesao de plexo nervoso
- DX: IgG (2 testes +)
- > Reativacao (imunodeprimidos)
TTO:
- Congenita / Aguda / Cronica recente: Benznidazol 60d / Nifurtimox
- Cronica: Tratar ICC e TGI
252
- > Pressao de pulso: definicao e situacoes que aumentam
| - > Pulso venoso
```
# Pressao de Pulso: PAS - PAD
-> Aumentam: Insuficiencia Aortica (eleva PAS pela sobrecarga de volume e reduz PAD) / Fistulas / PCA / Boa resposta a reposicao volemica
```
Pulso venoso:
- onda a: AD contrai (sistole atrial)
- onda c: VD contrai
- descenso x: diastole atrial
- onda v: enchimento atrial (aumenta na IT)
- descenso y: abertura da tricuspide
253
Necrose de Papila Renal: causas, clinica, DX, TTO
CAUSAS:
- Pielonefrite
- Hemoglobinopatia S (Falciforme)
- Obstrucao
- DM
- Analgesicos / Alcoolismo
CLINICA:
- Dor lombar
- Hematuria
- Febre
```
# DX (Diferencial: Pielonefrite e Nefrolitiase):
- Urografia Excretora: Ring Shadow (Sombras em Anel)
```
TTO: Afastar a causa / ATB (infeccoes secundarias)
254
Linfoma nao-Hodgkin: clinica, subtipos principais
Clinica:
- Linfadenomegalia firme e endurecida
- Sintomas B (mais frequentes que no Hodgkin): febre + sudorese noturna + perda ponderal
- Acometimento epitroclear (periferico) / Extranodal comum - Abdome; Waldeyer / Hematogenica
- Prurido discreto
- Febre continua
- Idosos / Prognostico ruim
- > Mais relacionado ao HIV
SUBTIPOS
- > Indolente (sobrevida: anos):
- Folicular (Centrocitos): 2 mais comum / idosa / DX tardio / TTO paliativo (baixa chance de cura)
- > Agressivo (sobrevida: meses):
- Difuso de Grandes Celulas B (Centroblastos): mais comum / idoso / TTO curativo (40-60%)
- > Altamente Agressivo (sobrevida: semanas):
- Burkitt: criancas (massas faciais e abdominais) / HIV/EBV / TTO curativo (50-80%)
- Linfoblastico de celulas pre-T: criancas / mediastino / TTO curativo (50-80%)
255
Tuberculose: tratamento
TRATAMENTO:
- Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI
- Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m)
DROGAS: todos podem causar intolerancia gastrica e todos sao hepatotoxicos (exceto Etambutol / Pirazinamida: pior)
- RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia
- ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre)
- PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise
- ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar)
-> Suspender esquema se:
- Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas
- Aumento ALT/AST > 5X
- Aumento de BT ou FA (ictericia)
# Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE
- > Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um
- > Apos 15d: nao transmitem mais
- > INTOLERANCIA:
- R e I: trocar por Levofloxacino
- P e E: retirar
SEGUIMENTO - BACILOSCOPIA MENSAL (TRM-TB nao serve) - FALENCIA:
- BAAR + ao final do tratamento
- BAAR 2+/3+ ate o 4m
- BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos
- > Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado
SINDROME DA RECONSTITUICAO IMUNE: Apos inicio de TTO: Linfadenomegalia + Sintomas sistemicos / Nao suspender medicamentos +/- CCs
256
ICC: estadiamento
FUNCIONAL (NYHA):
- I: sem limitacao fisica (Ergometria > 6 METs)
- II: limitacao fisica leve - medios esforcos (Ergometria 4-6 METs)
- III: limitacao fisica moderada - leves esforcos (Ergometria < 4 METs)
- IV: limitacao fisica grave, repouso (ou qualquer atividade) (Ergometria nao tolerada)
EVOLUTIVA:
- A: apenas fatores de risco - tratar fatores
- B: doenca estrutural, mas assintomatico - iECA + BB
- C: sintomatico - iECA + BB + outros + sintomaticos
- D: refratario (todas as drogas devem estar otimizadas): Ressincronizacao ventricular (ICC + Disturbios de conducao) / TX
257
Depressao: TTO - ISRS / DUAIS / TRICICLICOS
-> Leve: apenas psicoterapia
-> Grave (suicidio): internacao
- Suicidio - FR: tentativa previa pessoal ou familiar, doencas psiquiatricas (depressao; esquizofrenia), sexo
masculino, viuvo/solteiro/divorciado, < 19a / > 45a, drogas/alcool, sintomas de desesperanca
- Psicoterapia sempre / Descartar outras condicoes (Hipotireoidismo)
ISRS (1 escolha):
- SERTRALINA / FLUOXETINA / PAROXETINA / CITALOPRAM / ESCITALOPRAM (menos interacao)
- EC (diminuem com tempo): tontura, perda de apetite, queda da libido, nauseas, vomitos
- Aumentar dose a cada 6s
DUAIS (inibem recaptacao de Serotonina e Noradrenalina):
- DULOXETINA (atua na dor) / VENLAFAXINA / DESVENLAFAXINA
- EC: semelhantes aos ISRS, HAS
TRICICLICOS (inibem recaptacao de Serotonina e Noradrenalina):
- AMITRIPTILINA / NORTRIPTILINA / IMIPRAMINA / CLOMIPRAMINA / MAPROLITINA (Tetraciclico)
- EC: anticolinergicos (prende e seca: boca seca, constipacao, retencao urinaria, visao turva, demencia), hipotensao, sonolencia, arritmias, ganho de peso
258
Absorcao nutricional e metabolismo do Ferro; Folato e B12
FERRO:
- Absorcao (Duodeno) -> Transferrina (transporte) -> MO (fabricacao de hemacias) -> 120d -> Baco (hemocaterese) -> Heme -> Protoporfirina IX + Fe
- Globina -> se liga a Haptoglobina -> Figado
- Protoporfirina -> Biliverdina -> BI -> BD -> Bile
- Fe (nao existe eliminacao fisiologica) -> Transferrina (transporte) ou Ferritina (reserva)
# Deplecao: Queda de Ferritina (reserva) -> Aumento da Transferrina e do TIBC -> Queda do Fe serico (Anemia Normocitica -> Microcitica -> Hipocromica)
# Hepcidina: diminui absorcao intestinal e liberacao mitocondrial de ferro
# Hb (alfa, beta...) = Heme (Protoporfirina IX + Fe) + Globina
```
# FOLATO (B9):
- Absorcao - vegetais (Jejuno) -> MTHF -> Celula: B12 transforma MTHF em THF -> DNA
# Metil + Homocisteina -> Metionina
```
```
# COBALAMINA (B12):
- Proteina animal + B12 -> Estomago (clivagem) -> B12 se liga ao Ligante R (produzido na saliva) -> Duodeno (clivagem) -> B12 se liga ao Fator Intrinseco (produzido no estomago) -> Ileo terminal (clivagem) -> Absorcao
```
ADEK: absorvidas no Jejuno
- > Nutrientes absorvidos no duodeno sao armazenados por menor tempo (Fe) / Patologias (Doenca Celiaca) cursam com microcitose
- > Nutrientes absorvidos no ileo sao armazenados por maior tempo (B12) / Patologias (Crohn) cursam com macrocitose
259
Calendario de vacinacao do adulto
Adolescencia:
- Meningo-ACWY (11-12a)
- 9-14a (F) / 11-14a (M): HPV 2 doses intervalo 6m
ADULTOS (TODOS):
- dT 3d + reforco 10/10a
- Hep B 3d
- FA 1d
- Pneumo-23V (1d/ref)
- Influenza anual*
20-59a:
- Triplice Viral:
- -- 2d se profissional de saude ou 20-29a
- -- 1d se 30-59a
IDOSO:
- Pn-13 + 23: asilados - 1d Pn13 + 2d Pn23 (6-12m e 5a apos)
- Influenza (>= 60a)
- > Rede privada:
- -- Herpes zoster 1d - aguardar 1a apos doenca aguda
- -- Hep A
260
HiperNa: definicao, causas, clinica, TTO
DEFINICAO: Na > 145 / Deficiencia de agua
CAUSAS:
- Incapacidade de beber liquidos (coma / RN / idosos)
- Diabetes Insipidus (Central / Nefrogenico)
- Diarreia aguda (perda de liquidos hipotonicos) / Suor
```
# CLINICA:
- Desidratacao neuronal: sede; cefaleia; hemorragia; coma
```
TTO:
- Agua potavel (VO, SNE)
- SF 0,9% (corrige desidratacao)
- Reduzir Na em 8 mEq/L em 24h
- > Calcular DAL = 0,5 (0,4 F) x Peso x [(Na / 140) - 1]
- > Calcular por regra de 3 quantidade necessaria para reduzir Na em 10 meq (24h)
- > SG 5% ou NaCl 0,45% EV
```
# COMPLICACAO:
- Edema cerebral (reposicao rapida)
```
261
ATEROEMBOLISMO: causas, clinica, LAB, TTO
| INFARTO RENAL
Causas:
- Procedimentos vasculares (diferenciar de IRA por contraste, que apresenta Azotemia apos 12h e pouca clinica)
- Hemorragia intra-placa (INR elevado)
Clinica:
- Rim: IRA (BX: Fissuras biconvexas)
- Pele: Livedo reticular (oclusao + dilatacao de vasos nao afetados)
- Extremidades: Sindrome do dedo azul
- Retina: Placas de Hollenhorst
- Confusao / Reducao de pulsos / Dor abdominal
LAB: Eosinofilia / Eosinofiluria / CPK elevado / Azotemia / HIPOCOMPLEMENTO
TTO: Fundoscopia / BX de pele ou rim / Suporte
- > INFARTO RENAL: fonte emboligenica
- Dor subita + HAS + Febre + LDH elevado
- TC / Cintilografia
- Anticoagulacao +/- Revascularizacao
262
Hemostasia Secundaria: disturbios da Via Intrinseca
VIA INTRINSECA:
- > HEMOFILIA:
- A (mais comum): 8
- B: 9
- C: 11
- Ligada ao X (homem) / Adquirida (Lupus / CA - nao melhora PTTa com plasma)
- Clinica: Homens / Hemorragias / Hemartroses / Hematomas
- LAB: PTTa alargado
- DX: Dosagem dos fatores
- >> TTO: Repor fator deficiente / Nao usar AINES e AAS
-> Doenca de von Willebrand
- > HEPARINA:
- Potencializa Antitrombina 3 (anticoagulante endogeno)
- > HNF: monitorizada com TTPA / Antidoto: Protamina (1mg para 100U)
- > HBPM (ENOXAPARINA): monitorizada com Xa (nao de rotina) / Protamina: acao parcial (1mg para 1mg) / Cuidado em DRC
263
ASMA: fisiopatologia; clinica; DX; espirometria
Fisiopatologia: inflamacao cronica com episodios reversiveis de hiperreatividade bronquica
Clinica: tosse; dispneia; sibilos; aperto no peito
DX: Clinica + 1:
- > Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA - SABA (VEF1 > 200ml e > 12%): POSITIVA
- > FEF 25-75%: exame mais sensivel para asma e DPOC
- > Teste Provocativo: agentes vasoconstrictores (Metacolina; Histamina; Carbacol) mostrando queda >= 20% do VEF1
- > PFE (Peak flow): aumento >= 20% apos broncodilatador
264
Hemograma: Serie Vermelha, Reticulocitos e LAB Fe
```
# Hb: 12 - 17 g/dL
# Ht: 35 - 50 %
# Eritrocitos: 4 - 6 milhoes
- ALTO: Policitemia Vera / DPOC e outras doencas respiratorias / Tumor produtor de EPO / Hemoconcentracao
- BAIXO: Anemias
```
VCM: 80 - 100 (minimo em criancas: 70 + Idade / min: 72)
- MACROCITOSE: Megaloblasticas / Sideroblastica (adquirida) / Hipertireoidismo / Etilismo cronico
- NORMOCITOSE: Ferropriva / Doenca cronica / DRC / Anemias hemoliticas / Anemia aplasica
- MICROCITOSE: Ferropriva (Fe baixo) / Doenca cronica (Fe baixo) / Talassemias (reticulocitose) / Sideroblastica hereditaria (Fe alto)
HCM: 27 - 32
```
# CHCM: 32 - 36
- ALTO: Esferocitose
```
```
# RDW (anisocitose): 10 - 14
- ALTO: Ferropriva / Megaloblastica
```
Reticulocitos: 0,5-2%
> 2% (Reticulocitose): Hemolise ou Sangramento
-> Corrigir: % Reticulocitos x Ht / 40 (se Ht < 30, dividir por 2)
-> Reticulocitose eleva VCM e RDW (nao necessariamente a Anemia relacionada tera esses achados)
- Fe serico: 50 - 170
- TIBC: 250 - 370
- SAT Transferrina: 15 - 50%
- Ferritina: 15 - 250
265
Sindrome Nefrotica: definicao, complicacoes
-> DEFINICAO: Proteinuria > 3,5 g/d ou > 50 mg/kg/d em criancas (nefrotica) OU Relacao Ptn/Cr urinaria > 3 (2 em criancas)
Outros:
- Edema (periorbitario pela manha, MMII ao fim do dia)
- Hipoalbuminemia / Hipoproteinemia
- Hiperlipidemia / Lipiduria (cilindros graxos)
- > COMPLICACOES:
- PBE por Pneumococo / Infeccoes (reducao de IgG) -> SEPSE: Ceftrixona + Albumina (nao realizar CCs e DIU)
- Aterogenese acelerada (dislipidemia)
- Reducao de T4 e Ca
- Anemia Ferropriva (reducao da transferrina)
- TEP (reducao de Antitrombina 3, Proteinas C e S) / Trombose de veia renal (varicocele subita no homem) - Membranosa; Membranoproliferativa; Amiloidose / Trombose de seio venoso cerebral
- Hipoalbuminemia: desnutricao; linhas de Muehrcke (unhas)
- Alfa-2-globulina aumenta (muito grande)
- > Nao necessario BX: idosos (DM), criancas pequenas (Lesoes Minimas)
- > Cuidado com DIU (pode piorar)
266
Trombose de Veia Renal: clinica, causas, conduta
CLINICA: dor lombar, hematuria, proteinuria, IRA, varicocele subita a esquerda
- Veia gonadal esquerda -> Veia renal esquerda
- Veia gonadal direita -> Veia cava
CAUSAS: CA renal, Sindrome Nefrotica (Membranosa, Membranoproliferativa, Amiloidose)
CONDUTA: US doppler + Anticoagulacao
267
Ataxia: diferenciais
-> Incapacidade de coordenacao do movimento
ATAXIA SENSORIAL:
- Disturbios da propriocepcao e do cordao posterior
- Marcha tabetica
- Paciente compensa perda da propriocepcao com a visao - anda olhando para os pes
- ROMBERG positivo: paciente cai ao fechar os olhos
ATAXIA CEREBELAR:
- Marcha ebria (base alargada)
- Andar cambaleante e paciente nao consegue andar em linha reta, com olhos abertos ou fechados
- Outros sintomas: disdiadococinesia, dismetria; tremor precipitado por movimento; decomposicao do movimento; reflexo pendular
ATAXIA VESTIBULAR:
- Perda de equilibrio, vertigem, nauseas e vomitos
- Alcool, drogas, Meniere
Marcha escarvante:
- Neuropatias perifericas
- Fraqueza distal causa queda do pe - paciente arrasta e precisa elevar mais o membro para dar um passo, ao baixar, faz forca exagerada, batendo o pe no chao
268
Dor precordial: diferenciais
Fatais: IAM / DAA / TC / PNMtorax / TEP / RE
- IAM / Angina Instavel: angina
- Aneurisma dissecante
- Disseccao aguda de aorta: dor em facada, lancinante, maxima, diferenca de PA e pulsos, sopros
- Esofago (DRGE; esofagite; espasmo esofagiano difuso; rotura; quebra-nozes)
- Tamponamento cardiaco
- TEP: dor pleuritica (aguda, forte, acentuacao respiratoria, atrito pleural, aumentada na tosse e inspiracao); avaliar FR
- Pneumotorax: dor pleuritica
- Pneumonia: dor pleuritica
- Pericardite: dor pleuritica que piora ao decubito dorsal e piora a inclinacao
- Ulcera (perfurada ou nao) / Colecistite e Colelitiase / Gastrite
- Herpes zoster
- Angina de Tietze: Costocondrite localizada em adultos jovens; acentua-se com movimentacao e aperto / Gelo e AINEs
- Dor psicogenica
269
Sindrome do Tunel do Carpo e Tenossinovite de De Quervain
SINDROME DO TUNEL DO CARPO:
- Compressao do Nervo Mediano
- Dor, parestesia (1, 2, 3 e metade do 4 dedo) / Sintomas motores / Piora a noite / AR
- TINEL: parestesia a percussao do punho (trajeto do mediano)
- PHALEN: parestesia a flexao das maos (1min)
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN:
- Tendoes do polegar: Abdutor Longo e Extensor Curto
- Passar roupas / Digitar
- Teste de FINKELSTEIN: com polegar em flexao, examinador provoca um desvio ulnar passivo = dor
270
Influenza: prevencao, vacinacao e profilaxia
- > Etiqueta da tosse
- > Lavagem das maos com alcool
VACINACAO:
- 2 sorotipos A e 1 sorotipo B
- A: mais grave e mais epidemias
- 6m-6a / >= 55a / Gestantes e Puerperas / Saude / Doencas cronicas / Outros grupos
- 2 doses (30d) na primovacinacao se < 9a (resto reforco anual nL)
- Anafilaxia ao ovo pode
PROFILAXIA:
- Criancas com contato e esquema incompleto OU fatores de risco
- Oseltamivir 3 mg/kg/d 10d
271
Hemograma Normal: Serie Branca e Plaquetas
- Leucocitos: 4,5 - 10 mil (Aumento: Infeccao / LMC):
- --- Basofilos: 0 - 3 %
- --- Eosinofilos: 1 - 7 %
- --- Neutrofilos: 50 - 70 %
- ------- Mielocitos: 0 %
- ------- Metamielocitos: 0 %
- ------- Bastoes: 0 - 6 %
- ------- Segmentados: 45 - 65 %
- --- Linfocitos: 20 - 45 %
- --- Monocitos: 2 - 10 %
Plaquetas: 150 - 450 mil
-> Linfocitose (> 4mil): LLC / LLA / Timoma / Mono / Viral / Coqueluche / Bartonelose / Micobacterioses / Toxo / Pos-trauma / Pos-esplenectomia / Hipersensibilidade
272
Anemia Sideroblastica
- > Falha na sintese do Heme (falha na incorporacao do Fe a Protoporfirina) -> Acumulo de Fe
- Causas: alcool; chumbo; mielodisplasia; hereditaria; rifampicina; isoniazida
Clinica: Anemia / Hemocromatose
LAB:
- Hipo-Micro
- RDW pode estar elevado (Eritropoese ineficaz)
- Fe serico alto / Hemocromatose secundaria
- Ferritina alta
- IST alto
- Transferrina normal / TIBC normal
- Reticulopenia
- Elevacao de LDH; BI (Eritropoese ineficaz)
DX:
- Mielograma / BX: > 15% de Sideroblastos em anel (eritroblastos com granulos de Fe perinucleares)
- Sangue periferico: Corpusculos de Pappenheimer - Granulos de Fe nas mitocondrias de eritrocitos em maturacao (nao incorporados nas moleculas de Hb)
TTO:
- Causa base
- Vitamina B6 (Piridoxina)
- Transfusao
- Desferoxamina (quelante de Fe)
273
PCR EM ADULTOS: ALGORITMO
Apresentar / Higienizar maos e colocar luva e mascara / Identificacao dupla do paciente
# Caminhar ao lado do desfibrilador (esquerdo)
# Checar responsividade:
-> SIM: MOV (monitorizacao / oximetria / acesso)
-> NAO: PAS (se demora: chegar pulso e iniciar RCP na ausencia ate chegar DEA/Desfibrilador) + Acesso + Abaixar cabeceira + Prancha rigida
- Checar ritmo:
FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso):
- CHOQUE! (200J BIFASICO)
- RCP 2 min (30:2)
- Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo)
- CHOQUE!
- RCP 2 min
- Epinefrina 1mg (apos 2 choque)
- Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso)
- CHOQUE!
- RCP 2 min
- Amiodarona 300mg (apos 3 choque)
ASSISTOLIA (linha reta - CAGADA) / AESP (ritmo organizado sem pulso - checar pulso carotideo)
- RCP 2 min (30:2)
- Epinefrina 1mg o MAIS RAPIDO (alternar em ciclos)
- Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo)
- RCP 2 min (considerar IOT / Fluidos - 500ml SF / Causas reversiveis)
- Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo)
- RCP 2 min
- Epinefrina 1mg
Ritmo: Pas -> Monitor (o mais rapido) MSD: branco; MSE: preto; precordio esquerdo: vermelho / Pulso: Demorar 5-10s
# Ciclos: RCP 2 min (2:30 ou ininterruptamente) / SEMPRE trocar massagista a cada ciclo
# RCP ideal: 5-6cm profundidade / 100-120/min / Permitir retorno total do torax (retorno venoso) / Minimizar interrupcoes / Evitar hiperventilacao
# Drogas: Realizar flush 20 ml salina e elevar membro / Via IO: 2x a dose e diluir em 10ml salina (parar RCP para administrar)
# Choque: Desfibrilacao (200J em bifasicos / 360J em monofasicos) / Passar gel / Tirar O2 / Gritar AFASTA!
# Tubo: Prioridade em ritmos nao chocaveis / Mascara / Nao interromper RCP para intubar, apenas para confirmar posicao / Ventilacao: a cada 6s (sem parar RCP) - 10/min
# Considerar Capnografia: PETCO2 < 10 mmHg - melhorar RCP / Elevacao abrupta ate 35-40: retorno da circulacao
# Pressao intra-arterial de relaxamento: deve ser > 20 mmHg
# SCVO2 < 30%: melhorar RCP
# CAGADA: Cabos (conferir) / Ganhos (aumentar) / Derivacoes (trocar)
# Pensar em causas reversiveis:
- Hipoxia: IOT
- Hipovolemia: prova de volume
- Hipotermia: aquecer
- Acidose: corrigir / BIC
- Hipocalemia/Hipercalemia: Gluconato de Ca
- TEP: trombolise
- IAM
- Toxinas: Naloxone 0,4mg IM/IV (opioides)
- Tamponamento: FAST / puncao
- Pneumotorax: puncao / drenagem
# Drogas IOT: Vasopressina / Atropina / Naloxone / Epinefrina / Lidocaina
```
# EPINEFRINA: 1mg 3-5 min (ciclos alternados) - nunca para
# AMIODARONA: 300mg / 150mg 3-5 min (ciclos alternados) - apenas 2 doses
# LIDOCAINA (opcao a Amiodarona): bolus 1-1,5mg/kg / 0,5-0,75mg/kg - ciclos alternados ate dose max 3mg/kg
# SULFATO DE MG: bolus 1-2g IV diluidos em 10ml SF- se TORSADES ou alcoolismo/desnutricao
```
COVID-19:
- Ventilacao: BVM + FILTRO HEPA
- IOT SEMPRE! / COM FILTRO / Pode parar compressoes / Ventilar na VM
# PRONACAO:
-> Consciente: considere despronar
-> SE IOT: considere manter / Massagem em prona (T7-T10) / Chocar: uma pa sobre escapula direita e outra em linha axilar esquerda / Assegurar TOT
274
Surdez neurossensorial
Mal de Alport:
- Ligada ao cromossomo X
- Surdez neurossensorial + Hematuria glomerular
PAIR
```
# Sindrome de Jervell-Lange-Nielsen:
- Surdez neurossensorial + QT longo
```
275
Composicao de agua corporal
```
# Adultos:
- H: 60%
- F: 50%
2/3 IC
1/3 EC: 1/4 no plasma e 3/4 no intersticio
```
-> Idosos: 10% a menos
276
Monoartrites / Oligoartrites agudas: diferenciais
- > Monoartrite: 1 articulacao
- > Oligoartrite: 2-4 articulacoes
-> Agudas (< 6s):
SINDROME DE REITER (REATIVA): artrite + conjuntivite + uretrite
GOTA: podagra / fator precipitante / cristais de monourato de sodio com birrefringencia negativa
PSEUDOGOTA: cristais romboides / condrocalcinose (pirofosfato de calcio) / birrefringencia positiva / TTO: aspiracao do liquido
ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA (tardia)
ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA (S. aureus)
- > Primeiro episodio: ARTROCENTESE
- > Jovem: Gonococica x Reiter
- > Inflamacao intensa: Gota x Septica = Artrocentese
- > Artropatias por cristais podem apresentar febre e liquido turvo e celularidade aumentada com predominio de PMN - bacterioscopia e cultura negativos
277
Vicios Refracionais (Ametropias): Astigmatismo, Ceratocone, Hipermetropia, Miopia, Presbiopia
ASTIGMATISMO:
- Estruturas que compoem as partes anteriores do olho (principalmente cornea), alteram o formato esferico
- Imagem borrada/duplicada
- TTO: Lentes esfero-cilindricas
- > CERATOCONE:
- Ectasia da cornea (malformacao) - cornea fina e protusa
- Inicio da adolescencia / Cocadura alergica
- Perda visual progressiva
- Alto Astigmatismo e Miopia
- TTO: Oculos/Lentes / TX / NAO realizar CX refrativa
HIPERMETROPIA:
- Dificuldade de enxergar perto (imagem formada apos retina - olho magro)
- TTO: Lentes Convergentes Biconvexas
MIOPIA:
- Dificuldade de enxergar longe (imagem formada antes da retina - olho gordo)
- TTO: Lentes Divergentes Biconcavas
PRESBIOPIA:
- Dificuldade da acomodacao do Cristalino (fisiologico)
- TTO: Lentes Convergentes Biconvexas
278
Doenca de Behcet: clinica; LAB; TTO
Clinica:
- Ulceras orais dolorosas e recorrentes
- Ulceras genitais indolores e recorrentes
- Uveite anterior/posterior (bilateral) / Hipopio (pus esteril)
- Pseudofoliculite (acne)
- Patergia (>= 2mm em 48h): papulas, pustulas
- > Eventuais: Artrite / Hemoptise (aneurisma pulmonar) / Tromboflebite / SNC (convulsoes) / Eritema nodoso
- HLA-B51
```
# LAB:
- ASCA: fases tardias
```
TTO: CCs (topicos ou sistemicos)
279
Fluoroquinolonas; Metronidazol e Sulfonamidas/Trimetoprim
FLUOROQUINOLONAS:
- Inibem DNA-topoisomerase
- Ciprofloxacino / Ofloxacino / Levofloxacino / Gemifloxacino / Moxifloxacino
- Uso: Gram - (Haemophilus, Enterobacter, Legionella, Neisseria, Moraxella, Pseudomonas)
- Respiratorias (Gemi/Levo/Moxi): Gram + (menos eficientes para Pseudomonas que Cipro)
- Adversos: tendinite (evitar em idosos e atletas); restricao de crescimento (evitar em gestantes e criancas); prolongam QT; neurotoxicidade; aneurisma de aorta
METRONIDAZOL (E DERIVADOS):
- Inibe a sintese de acidos nucleicos - eficiente contra bacterias anaerobias (H pylori, Clostridium, Lactobacillus, Gardnerella) e protozoarios (Entamoeba, Giardia, Trichomonas)
- Uso: colite pseudomembranosa; H. pylori; vaginose; tricomoniase; amebiase; giardiase
- Colaterais: sintomas TGI; gosto metalico; dissulfiram-like; contraindicado em gestacao
SULFONAMIDAS E TRIMETOPRIM:
- Inibem sintese de acido folico em duas etapas diferentes - antimetabolitos (usados em conjunto)
- Sulfametoxazol / Sulfadiazina / Trimetoprim
- Gram + e Gram -: Pneumocistose; ITU; PNM; sinusite; diarreia do viajante; MRSA / Nao pega Pseudomonas e Mycoplasma
- Colaterais: alergias; NET; NIA; interacoes; hemolise em G6PD; hepatite; aplasia medular; anemia megaloblastica
280
Glaucoma Agudo de Angulo Fechado
-> Principal causa de cegueira em paises em desenvolvimento
FR: Idosos / Mulheres / Orientais / Hipermetropia / Nortriptilina / PIO elevada / Midriaticos (ambientes escuros) / Anticolinergicos / Estresse
CLINICA:
- Dor intensa subita
- Baixa visual / Halos ao redor das luzes
- Nauseas / Vomitos (colica ocular)
- HIPEREMIA / EDEMA DA CORNEA (opacificacao) / PUPILA EM MEDIO-MIDRIASE
- Ausencia de secrecao
- Aumento da PIO
TTO: Manitol / Acetazolamida / Colirios hipotensores / Pilocarpina / IRIDOTOMIA A LASER - tratar olho contralateral
- > Angulo aberto: DM (SUBCAPSULAR ANTERIOR)
- > Degeneracao Macular Relacionada a Idade: unica causa de cegueira nao evitavel???
281
Tuberculose: contactantes e quimioprofilaxia
QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO):
- RN contactantes baciliferos
- Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT
< 5mm: Suspender + BCG
>= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR
QUIMIOPROFILAXIA SECUNDARIA (TRATAMENTO DA TB LATENTE - PACIENTES SEM CLINICA):
## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem):
- Contactantes
- Profissionais da saude
## PT >= 5mm ou IGRA +:
- HIV
- Contactantes (independe vacinacao)
- Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX)
## PT >= 10mm ou IGRA +:
- Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo)
HIV:
- PT >= 5mm ou IGRA +
- Contactantes
- CD4 <= 350
- Cicatriz no RX
CONTACTANTES:
- Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa)
- Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV
ESQUEMA:
- Isoniazida 270 doses (9-12m)
- Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida
282
Tuberculose: caracteristicas gerais
INFECCAO:
- Alta infectividade e baixa patogenicidade
- Transmissao: aerossois e goticulas
- Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama)
- 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao)
TB PULMONAR PRIMARIA:
- Crianca (primeiro contato)
- Infiltrado persistente (> 2s)
- Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores)
- > Granuloma caseoso: "colar" de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea)
- Nao elimina bacilos (paucibacilifera)
- Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente
- > FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos
TB POS-PRIMARIA:
- Adolescente e adultos
- Reinfeccao / Reativacao
- Multibaciliferos
- Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia
- Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento
- Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)
283
Tuberculose extrapulmonar: pleural e ganglionar
TB PLEURAL:
- Forma extrapulmonar mais comum
- Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR PLEURITICA + DP unilateral
- Liquido pleural: Exsudato; baixa glicose; pleocitose com LINFOMONO (polimorfo no inicio); ADA > 40U; sem celulas mesoteliais ou eosinofilos
- DX: BAAR < 5% / TRM-TB 30-50% / Cultura 40-60% / BX pleural 80-90%
- TTO: RIPE 6m
- Drenar se EMPIEMA TUBERCULOSO
TB GANGLIONAR (ESCROFULA):
- Forma extrapulmonar mais comum em HIV + e criancas
- Sindrome mono-like
- Cadeias cervicais e supraclaviculares / Fistulizacao
- DX: PAAF e BX
- TTO: RIPE 6m + Resseccao
284
Intoxicacao por Triciclicos
Mecanismo: inibicao da recaptacao de Serotonina e Noradrenalina - Bloqueio: Muscarinico, A1-adrenergico, Neurologicos (GABA, Histaminicos), canais de Na
Sintomas:
- Anticolinergico: taquicardia; hipertermia; MIDRIASE; MUCOSAS SECAS; FLUSHING; BEXIGOMA
- Bloqueio alfa-adrenergico: hipotensao
- Neurologicos (GABA, Histaminicos): sedacao, convulsoes
- Bloqueio canais Na: arritmias; convulsoes
ECG: taquicardia; alargamento QRS; s lenta em D1 e avL; QRS positivo em aVR
TTO:
- Via aerea
- Tratar hipotensao (expansao; BIC; DVA)
- Carvao ativado (em doses multiplas)
- BZD (convulsoes - nao usar fenitoina)
- ANTIDOTO: NaHCO3 bolus 1-2 mEq/kg
285
Intoxicacao: Cocaina, Anfetaminas e Ecstasy
COCAINA / CRACK / ANFETAMINAS / ESTASY:
- Bloqueio da recaptacao de serotonina; noradrenalina; adrenalina; dopamina; bloqueio de canais de Na; aumenta Glutamato no SNC
- Sindrome Adrenergica: MIDRIASE; taquicardia; hipertermia; agitacao; SUDORESE; PALIDEZ; HAS
- Bloqueio canais Na: arritmias/IAM; convulsoes
- Anfetaminas: polidipsia
- Ecstasy: Sindrome Serotoninergica: TRIADE (alteracao da consciencia; anormalidades neuromusculares; hiperatividade autonomica); hipertensao; taquicardia; hipertermia; rabdomiolise; IRA; CIVD / SIADH
- > TTO:
- Suporte (BZDs)
- BICNa bolus 1-2 mEq/kg / Ciproeptadina (Ecstasy)
- Fentolamina (alfa-bloqueador)
- NAO USAR BBs / Evitar Haloperidol (convulsoes)
-> ABSTINENCIA: disforia, ansiedade, depressao, ideacao suicida, sonolencia, fadiga / TTO: Suporte psicoterapico
286
Intoxicacao: Cumarinicos
- Antagonistas vitamina K (inibe fatores II, VII; IX; X)
- Assintomaticos / Sangramentos mucocutaneos leves / Sangramentos graves (intracraniano; tgi; tgu)
- Manejo:
- Carvao ativado
- Vitamina K1 VO +/- CCP +/- Plasma fresco congelado +/- Vitamina K1 IV (nao fazer IM OU SC)
287
Beta-talassemia
β-TALASSEMIA:
- 2 genes (autossomica recessiva): β: normal / β+: producao parcial de cadeias β / βo: nao produz cadeias β
- Eritropoiese ineficaz (hemolise na MO) / Hemolise (baco e figado)
- LAB: Hipo-Micro / RDW normal / Leptocito (hemacia em alvo) / Acumulo de Fe / Reticulocitose e demais marcadores de hemolise
- DX: Eletroforese de Hb: diminuicao de HbA / elevacao de HbA2 e HbF
- > β-Talassemia Major (βoβo OU βoβ+) - Anemia de Cooley:
- Anemia hemolitica grave apos 6m de idade (predominio de HbF nos primeiros meses) / Ictericia
- Hepatoesplenomegalia / Baixa estatura / Deficiencia de imunidade
- Expansao da MO: Fascies em esquilo / Cranio em cabeleira (medular ultrapassa cortical)
- TTO: Transfusao cronica / Acido folico / Quelante Fe (Hemocromatose eritropoietica) / Esplenectomia / TXMO
- > β-Talassemia Intermedia (β+β+):
- Clinica mais branda / DX no adulto
- TTO: Acido folico / Quelante Fe
- > β-Talassemia Minor (β+β OU βoβ) - Traco:
- Assintomatico OU Anemia Hipo-Micro
- TTO: acompanhamento
288
Transtornos alimentares
ANOREXIA:
- Mulheres jovens
- Baixo peso corporal com medo intenso de ganhar peso -> Distorcao da imagem corporal
- Restricao da ingesta calorica (PESO MUITO BAIXO)
- Guarda segredos sobre comportamento / Rituais alimentares
- Pode ter episodios de compulsao alimentar (componente Bulimico)
- Sistemicos: AMENORREIA, osteopenia, perda da libido, anemia, diarreia, bradicardia
- Sinal de Russel: Lesoes em regiao metacarpofalangeana por provocar vomitos
- TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas
BULIMIA:
- Mulheres jovens
- Peso normal ou acima do esperado / Preocupacao com peso
- Ataques de compulsao alimentar + Purgacao (vomitos, laxantes, diureticos)
- Sinal de Russel
- TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas
```
# VIGOREXIA: corpo malhado
# ORTOREXIA: alimentos organicos
```
289
DPOC: manejo na emergencia
- > ABCD / MOVE
- > Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia
ATB 5-7d se:
- Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
- Necessidade de VNI; IOT
- > Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas
- Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
- Considerar Oseltamivir
```
# Broncodilatador inalatorio de acao curta:
- B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs
# Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas
```
```
# Corticoide sistemico 5d:
- Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h
```
Dar O2:
- O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
- Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
- Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
- > Metilxantina: avaliar
- > VNI
- > IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
290
Transtornos de personalidade
CLUSTER A:
- > PARANOIDE: desconfianca e suspeita
- > ESQUIZOIDE: desinteresse em outras pessoas; sem emocao
- > ESQUIZOTIPICO: ideas e comportamentos excentricos
CLUSTER B:
- > ANTISSOCIAL: irresponsabilidade social, desrespeito pelos outros, falsidade e manipulacao para ganho pessoal
- > BORDERLINE: intolerancia de estar sozinho e desregulacao emocional (tristeza, nervosismo)
- > HISTRIONICO: busca atencao
- > NARCISISTA: autoestima desregulada e fragil; grandiosidade aparente
CLUSTER C:
- > ESQUIVO: evita contato pessoal por sensibilidade a rejeicao
- > DEPENDENTE: submissao e necessidade de ser cuidado
- > OBSESSIVO-COMPULSIVO: preocupacao excessiva com organizacao e perfeccionismo. Propensos a repeticao e inflexiveis. Aborrecidos com atrasos e inconvenientes
291
Transtornos psicoticos - Esquizofrenia: clinica, DX, tipos
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas
ESQUIZOFRENIA: grave, sem cura, adulto jovem, sem preferencia de sexo e classe social
CLINICA:
- > PRE-MORBIDOS:
- Passividade, introversao, desinteresse
- Personalidade Esquizoide (frio, isolado)
- Personalidade Esquizotipica (excentrico)
- > SINTOMAS POSITIVOS (producao):
- Alucinacao (distorcao sensoperceptiva - auditiva)
- Delirio (distorcao do pensamento - paranoide)
- Alteracao da linguagem (neologismos, ecolalia)
- Agitacao / Discurso desorganizado
- > SINTOMAS NEGATIVOS (perda):
- Desleixo com aparencia
- Inapropriacao do afeto
- Retraimento social
- Ausencia de prazer
- > OUTROS: sinais focais, falta de insight
DX: Clinico - 6 MESES: >=2 (sendo 1 maiusculo):
- DELIRIOS
- ALUCINACOES
- DISCURSO DESORGANIZADO
- comportamento desorganizado
- sintomas negativos
TIPOS:
- > PARANOIDE (mais comum): Delirios (persecutorios, grandeza) + Alucinacoes (vozes)
- > HEBEFRENICA (prognostico ruim): Pueril + Sintomas negativos
- > CATATONICA: Disturbios motores (posturas bizarras, rigidez)
- > INDIFERENCIADA: Nao se encaixa em outras
292
DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
CLASSIFICACAO:
- I: VEF1 >= 80%
- II: VEF1: 50-79%
- III: VEF1: 30-49%
- IV: VEF1 < 30%
```
# TERAPIA DE MANUTENCAO:
-> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica
```
0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO:
- A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
- B (sintomas): LABA +/- LAMA
>= 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO:
- C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
- D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
- > O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
- SatO2 <= 88% em repouso
- PaO2 <= 55mmHg
- PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar
Avaliar sempre em paciente estavel
- > Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
- > Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
- > CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
- > SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
- > LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
- > CC IN: Budesonida / Beclometasona
- > LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
293
Hantavirose e Ebola
HANTAVIROSE:
- Hantavirus / Roedores silvestres (zona rural)
- Clinica: Gripe + Sintomas gerais + Sindrome cardiopulmonar viral (falencia miocardica)
- DX: sorologia
- TTO: suporte
EBOLA:
- Transmissao: pessoa a pessoa; fomites
- Sintomas gerais + Manifestacoes hemorragicas + Falencia organica multipla
- DX: Sorologia
- TTO: Suporte
294
Idosos: quedas
- 30% dos idosos caem por ano
- 5% com lesoes agudas graves
- Multifatorial
- Maioria: evento mecanico na residencia
ABORDAGEM:
- Extrinsecos: calcados; iluminacao; piso; obstaculos; acesso
- Intrinsecos: historia; idade >80a; sexo feminino; disfuncao musculo-esqueletica; deficit de visao e audicao; polifarmacia
MANEJO:
- Atividade fisica orientada
- Dispositivo de auxilio
- Adaptacao do ambiente
- Uso criterioso de medicamentos
- Vitamina D 800-1000 UI/d em idosos de risco
295
Demencias: Alzheimer
- > Sindrome demencial:
- Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
- 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
- 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
- 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM
ALZHEIMER (causa mais comum: > 50%):
- > FISIOPATOLOGIA: Deposicao de amiloide (placas senis) + Fosforilacao da proteina Tau (emaranhados neurofibrilares) + Atrofia do hipocampo (diminuicao de Acetilcolina)
- > FR: Idade > 60; Historia familiar; Genetica (apoE E4); Down; Sedentarismo; Baixa intelectualidade; Dislipidemia; DM
- > CLINICA:
- Amnesia anterograda (recente)
- Afasia (linguagem)
- Apraxia (destreza)
- Agnosia (reconhecimento)
- Desorientacao / Incontinencia / Imobilidade
-> DX: Clinico (exclusao) / TC/RM: Atrofia cortical com hidrocefalia compensatoria
- > TTO:
- Anticolinesterasicos de acao central: Donepezil; Rivastigmina; Galantamina
- Vitamina E
- Antagosnista do receptor do Glutamato (NMDA): Memantina
296
Demencias: Demencia Vascular
- > Sindrome demencial:
- Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais
- 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental)
- 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao)
- 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM
DEMENCIA VASCULAR (2 causa mais comum):
- CLINICA: Doenca aterosclerotica + Fatores de risco (HAS; DM) +
- Cortical: vasos calibrosos; multi-infartos; evolucao subita (degraus)
- Subcortical: vasos perfurantes; infarto lacunar, periventricular; evolucao arrastada
- Leucoaraiose periventricular (degeneracao da substancia branca) ou Multiplos infartos
- TTO: Aterosclerose (HAS; DM) +/- Anticolinesterasicos de acao central
297
Tremor: diferenciais
Parkinson: Sindome Extrapiramidal: Tremor de repouso unilateral e assimetrico; rigidez em roda dentada; bradicinesia; instabilidade postural
Sindrome cerebelar: tremor unilateral, precipitado pelo movimento; dismetria; decomposicao do movimento; disdiadococinesia; ataxia; reflexo pendular
Tremor essencial: simetrico e bilateral; jovens; exame neurologico normal; tremor de acao e postura (nao ocorre ao repouso); melhora com alcool / TTO: Propranolol
Abstinencia alcoolica: agudo, acelerado, hipertenso, palpitando, taquicardico / TTO: BZD
Tremor de Holmes (rubral): unilateral; de repouso; piora com movimento; causado por AVE, tumores ou TCE
Drogas (metoclorpramida, neurolepticos, antipsicoticos): tremor + bradicinesia abruptos, bilateral; desaparece apos suspensao do medicamento
298
Acidentes por animais peconhentos: escorpiao; lagarta
ESCORPIAO-AMARELO (TITYUS SERRULATUS):
- Area urbana: construcao, tijolos
- SP / MG
- Inativacao de canais de Na neuronais
- Dor intensa e precoce
- Acao neurotoxica e miotoxica local
- Alteracoes simpaticas e parassimpaticas
- Complicacoes: DHE, arritmias, HAS, ICC, pancreatite aguda
- Grave em criancas jovens
- > TTO: Analgesicos / Anestesicos / Suporte
- > Soro EV: Moderados: 2-3 ampolas / Graves: 4-6 ampolas
```
# Lagarta:
- Equimoses / Hemorragias
```
299
Sistema simpatico e medicamentos
```
# SIMPATICO:
- Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (toracico/lombar) -> Neuronio pos-ganglionar (adrenergico)
```
ALFA:
- > A-1:
- Vasos: vasoconstricao
- Pupilas: dilatacao
- Bexiga: retencao urinaria
- Ejaculacao
- > A-2:
- Neuronio pre-sinaptico: feedback negativo
ALFABLOQUEADORES:
- > Nao seletivos (Fentolamina): Feocromocitoma / Intoxicacao por IMAO
- > A-1 seletivos (Tansulosina): HPB
- > A-2 seletivos (Mirtazapina): Depressao
ALFA-AGONISTAS:
- > A-1 (Fenilefrina): Descongestionante nasal / Midriase topica
- > A-2 (Clonidina): Hipertensao
BETA:
- > B-1:
- Coracao: elevacao da FC e contratilidade
- Rim: liberacao de Renina
- > B-2:
- Musculo liso: vasodilatacao - maior aporte para cerebro e musculos
- Pulmoes: broncodilatacao
- TGI: diminuicao da motilidade
- Olhos: secrecao de humor aquoso
- Figado: secrecao de glicose
- Pancreas: secrecao de glucagon
- Endotelio: quebra de triglicerideos e liberacao de acidos graxos e colesterol
BETA-AGONISTAS:
- > B-1 seletivos: Dobutamina (age um pouco em B-2)
- > B-2 seletivos (SABA / LABA): Asma / DPOC / Hipercalemia
BETA-BLOQUEADORES: ATUAM TAMBEM NO SRAA
- > 1 geracao - Nao seletivos:
- Propranolol / Pindolol / Nadolol (PROPINA)
- B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
- B-2: vasoconstricao sistemica e cerebral; broncoconstricao; aumento da motilidade TGI; diminuicao da pressao intra-ocular; diminuicao de glucagon e secrecao de glicose (hipoglicemia); hipertriglirecidemia
- Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Ansiedade; Glaucoma; Enxaqueca; Profilaxia de varizes esofagicas; Tremor essencial
- Colaterais: Bradicarida; Hipotensao; Pesadelos; Taquicardias; Depressao; Fadiga; nao usar em Asma e DPOC; Diarreia; Hipertrigliceridemia; Hipoglicemia
- > 2 geracao - Seletivos B-1:
- Atenolol / Metoprolol / Bisoprolol / Esmolol
- B-1: diminuem FC e contratilidade; PA; diminuicao do SRAA
- Uso: HAS; IAM; ICC; Tireotoxicose; Taquicardia
- Nao causam hipoglicemia; broncoconstricao
- > 3 geracao - Seletivos B-1 e A-1: (CALA)
- Atuam inibindo A-1 (vasodilatacao): util para HAS
- Carvedilol: anti-oxidante
- Labetalol: HAS em gestacao
- Colaterais: hipotensao ortostatica
300
Sistema parassimpatico e medicamentos
```
# PARASSIMPATICO:
- Neuronio (Hipotalamo) -> Neuronio pre-ganglionar (proximo ao orgao / receptor nicotinico) -> Neuronio pos-ganglionar (colinergico / receptor nicotinico ou muscarinico)
```
```
Defecation
Urination
Muscle excitation
Bronchospasm
Heart bradycardia
Autonomic ganglia stimulation
Vasodilation
Eye miosis and accomodation
Secretions (lacrimal; salivary; tgi; sweat; glands)
```
- > COLINERGICOMIMETICOS:
- Betanecol: ileo paralitico; retencao urinaria
- Pilocarpina: glaucoma (diminui pressao intra-ocular por facilitar escoamento); Sjogren
- Metacolina: teste provocativo de asma
- COLATERAIS: broncoconstricao; DUP
- > ANTICOLINESTERASICOS:
- Carbamatos / Organofosforados
- Edrofonio: DX de miastenia
- Piridostigmina: TTO de miastenia
- Neostigmina: ileo paralitico
- Fisostigmina: intoxicacao por atropina
- Donepezil/Rivostigmina: Alzheimer
- ANTIDOTOS: Atropina/Pralidoxima
- > ANTIMUSCARINICOS:
- Atropina: bradicardia; enurese noturna; intoxicacao por carbamatos/organofosforados / Colaterais: seca; hipertermia; taquicardia; constipacao; retencao urinaria / Contraindicado em glaucoma de angulo fechado
- Oxibutinina: incontinencia urinaria
- Tiotropio (LAMA) / Ipratroprio (SAMA): asma; DPOC
PS: Receptor Nicotinico tambem esta presente no musculo (somatico)
301
Aminoglicosideos, Tetraciclinas, Cloranfenicol
AMINOGLICOSIDEOS
- Se ligam irreversivelmente a subunidade 30's do ribossomo bacteriano
- So funcionam em GRAM (-) aerobias: Proteus; E. coli; Klebsiella; Serratia (ITU; PNM; osteomielite) / Se associados a penicilinas conseguem atuar em GRAM (+) (Endocardites)
- Amicacina; Gentamicina; Neomicina; Estreptomicina; Tobramicina
- Colaterais: nefrotoxicidade; ototoxicidade
TETRACICLINAS
- Se liga a subunidade 30's A do ribossomo bacteriano
- Tetraciclina / Doxiciclina
- Nao podem ser administradas com alimentos e vitamians
- Usos - parasitas intracelulares (se acumulam): PNM atipica; acne; Lyme; febre Q; tularemia; febre maculosa
- Colaterais: problemas osseos e dentarios; Fanconi; fototoxicidade; ESOFAGITE
CLORANFENICOL
- Se liga a peptil transferase e inibe a formacao de novas proteinas bacterianas
- Uso: Meningite (cruza bem a barreira) - Neisseria; Haemophilus / Conjuntivite bacteriana
- Colaterais: aplasia medular; teratogenia; hepatotoxicidade
302
Hemostasia Secundaria: fisiologia
```
# VIA EXTRINSECA:
Lesao endotelial -> Fator tecidual (Tromboplastina / III) -> VIIa-FT-Ca cliva X em Xa
```
- > TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
- TAP: 10 - 14s
- INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3
VIA COMUM:
Xa cliva V em Va -> Complexo VaXaCa (Protrombinase) cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina) -> IIaCa: Ativacao plaquetaria / Ativacao de V, VIII, XI / Clivagem de I (Fibrinogenio) em Ia (Fibrina) / Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA nao avaliam Fator XIII)
-> XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coagulo
```
# VIA INTRINSECA:
Plaquetas ativadas / Colageno subendotelial -> XII em XIIa -> XIIa cliva XI em XIa -> XIaCa cliva IX em IXa -> IXaVIIIaCa cliva X em Xa
PS: VIII rapidamente degrada se nao estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotelio durante hemostasia primaria)
```
-> TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa): 24-40s
VITAMINA K: atua ativando fatores II, VII, IX e X
ANTICOAGULACAO / FIBRINOLISE:
- Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina -> Inibem fatores V e VIII
- Antitrombina (Antitrombina III) inibe Trombina e X / Em menor proporcao: VII, IX, XI, XII (Heparina aumenta afinidade)
- Plasminogenio -> (tPA) -> Plasmina (Fibrinolise - aumenta D-dimero)
303
Pares cranianos: movimentacao ocular
III Par - Oculomotor:
- Origem: Mesencefalo
- Motor: Movimentacao ocular: reto superior, reto inferior, reto medial, obliquo inferior (gira para cima, baixo e medial) / Elevacao da palpebra
- Parassimpatico: Miose
- LESAO (aneurismas, doencas metabolicas):
- Oftalmoplegia: Estrabismo Divergente, Vertical (hipotropia) / Diplopia
- Ptose
- Midriase (exceto DM)
IV Par - Troclear:
- Origem: Mesencefalo
- Motor: Movimentacao ocular: obliquo superior (gira para baixo e fora)
- LESAO: Diplopia / Desvio do olho para cima e para dentro
VI Par - Abducente:
- Origem: Ponte
- Motor: Movimentacao ocular: reto lateral (abducao ocular)
- Lesao (HIC): Estrabismo convergente / Diplopia
304
Pericardite aguda: causas, clinica, DX, TTO
Causas:
- Idiopatica (viral)
- Doencas reumatologicas
- Sindrome pos-pericardiotomia
- Hemorragicas: uremia, Tb, cancer
- Pos-IAM
- Piogenica
Clinica:
- Dor pleuritica continua com piora ao decubito dorsal, tosse ou inspiracao profunda e melhora com inclinacao do tronco e abracado (Blechman)
- Som aspero (sistolico e diastolico): Atrito Pericardico
DX:
- RX Torax: Coracao em moringa
- ECG: Taquicardia sinusal / Supra ST concavo difuso + Infra de PR
- ECO: Derrame pericardico
TTO:
- AINEs (nao usar se doenca coronariana)
- AAS
- ATBs + drenagem (pericardite purulenta)
- Colchicina (prevenir recorrencia)
- CCs (refratarios)
PERICARDITE POS-IAM (APÓS CX REVASC)
EPISTENOCARDICA: Ate 3-7d apos IAM / TTO: AAS 500mg 4/4h +/- Ibuprofeno
SINDROME DE DRESSLER OU SÍNDROME PÓS PERICARDIOTOMIA = 40% dos pós revasc/ dor torácica/ febre/ derrame pericárdico/ Autoimune / 8-12s apos IAM: AAS +/- AINE (ibuprofeno)
- Contraindicado: INDOMETACINA, por interferir no processo de cicatrizacao do miocardio
305
Epilepsia: Crises Generalizadas
- Originam-se simultaneamente nos dois hemisferios cerebrais -> Acometimento do Sistema Reticular Ativador Ascendente -> Perda da consciencia
CRISE TONICO-CLONICA GENERALIZADA (GRANDE MAL):
- Perda subita da consciencia seguida de contracao tonica e terminada pela fase clonica
- Grito epileptico / 4 membros afetados / Sialorreia e Liberacao Esfincteriana
- Periodo pos-ictal 15-30m: letargia, confusao, sonolencia
- TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Valproato / Lamotrigina / Topiramato
CRISE DE AUSENCIA (PEQUENO MAL)
-> Podem ser de inicio FOCAL ou GENERALIZADO:
CRISE TONICA: aumento do tonus (10-20s)
CRISE CLONICA: abalos clonicos
CRISE MIOCLONICA
CRISE ATONICA: perda do tonus muscular - quedas
ESPASMOS
306
Epilepsia: Crises Focais
PERCEPTIVAS (SIMPLES): sintomas de uma determinada area, sem alteracao da consciencia
- > Paralisia de Todd: paresia localizada de alguns minutos a varias horas apos TCG
- > Marcha Jacksoniana: extensao da atividade epileptica para uma regiao progressivamente maior do cortex (dedos -> membros)
DISPERCEPTIVAS (COMPLEXAS): sintomas de uma determinada area, com alteracao da consciencia - geralmente em lobo frontal ou temporal / pos-ictal: desorientacao
GELASTICAS: crises de risos (hamartomas hipotalamicos)
Podem evoluir para generalizada
TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Valproato / Lamotrigina / Levetiracetam
- FeCarba
307
Edema Agudo de Pulmao: conduta
Causas: cardiogenico; hipertensivo
- Furosemida 0,5-1 mg/kg/dose EV 30/30min 3x
- Nitroprussiato 0,3mcg/kg/min EV inicial ajustada 15/15min
Medidas possiveis:
- Morfina
- VNI
- Nitroglicerina
308
Drogas antiepilepticas e efeitos adversos
```
# FENITOINA:
- Adversos: hiperplasia gengival; osteomalacia; rash; hirsutismo; sintomas neurologicos; alarga QT; DRESS (mono-like); hipersensibilidade - Suspender droga e monitorizar paciente
```
```
# FENOBARBITAL:
- Adversos: anteriores com destaque para rash
```
```
# CARBAMAZEPINA:
- Adversos: anteriores; aplasia medular; hipoNa; hepatotoxicidade
```
VALPROATO:
- Adversos: neurologicos
- Nao usar em gestantes
```
# LAMOTRIGINA:
- Adversos: neurologicos; SJ
```
Miocl. Val Lam
Esp. (West) ACTH Val
Temp. Car Fen
Aus. Etos Val
TCG: Val / Lam / Lev
Foc: Carb / Val / Lam / Lev
- > Tratar a partir da 2 crise ou 1 crise e lesao
- > Monoterapia em baixa dose e subir ate adicionar outra
- > Parar apos 2a sem crise
309
Botulismo: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
```
# Fisiopatologia: toxina do Clostridium botulinum - impede liberacao de acetilcolina na placa motora
- Alimentar / Feridas / Intestinal (Infantil)
```
Clinica:
- Paralisia flacida simetrica DESCENDENTE
- Diplopia / Disartria / Disfonia / Disfagia / Ptose
- Disautonomia
- Insuficiencia respiratoria
```
# DX:
- Culturas / Toxina
```
TTO:
- Alimentar: Antitoxina
- Feridas: Antitoxina + ATB
- Intestinal (Infantil): IG
310
Sindrome de Eaton-Lambert: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
```
# Fisiopatologia: antirreceptor do canal de Ca (autoimune da placa motora)
-> CA de pulmao oat cell
```
Clinica:
- Fraqueza proximal e simetrica de membros; face; olhos (ptose; diplopia) / Melhora com uso
- Disautonomia
DX:
- ENMG: incremental (melhora com uso)
- Anticorpo anti canal de Ca (P/Q-VCCC)
TTO: Piridostigmina / Imunossupressao
311
Cuidados pos-parada
```
# A / B:
- SAT O2 >= 94%
- IOT + Capnografo / Nao hiperventilar
- Cabeceira elevada a 30 graus
# C:
- Tratar Hipotensao (Objetivo: PAS >= 90 e PAM >= 65): Cristaloides +/- Vasopressores +/- Inotropicos
- ECG
# D:
- Glasgow, pupilas
- Se rebaixado: considerar Controle Direcionado da Temperatura (32-36) por 24h + EEG
```
- > Considerar causa base:
- ICP / Exames
312
ESTENOSE MITRAL
- > Area normal: 4-6cm2
- > Causa: Febre Reumatica
- > Ausculta:
- Sopro Diastolico em foco mitral
- Ruflar diastolico
- Reforco pre-sistolico
- Hiperfonese de B1
- Estalido de abertura
- Piora com taquicardia (EAP) / Sem irradiacao / Aumento em DLE / Diminuicao com Valsalva e inspiracao
- > Rouquidao / Disfagia / Hemoptise / ICC
- > RX: PA: duplo contorno / Perfil: abaulamento do esofago
- > TTO: BBs / Endovascular (< 1,5) / CX
313
Cefaleias: sinais de alarme
Hipertensao Intracraniana
Pupilas
```
# SINAIS DE ALARME EM CEFALEIA:
- Idade > 50
- Subita
- Progressiva
- Intensa
- Alteracao de comportamento
- Doencas sistemicas
- Sinais sistemicos (febre; rigidez de nuca)
- Sinal focal
- TCE recente
- Papiledema
### FAZER EXAME COMPLEMENTAR: TC
```
HIC:
- Clinica: cefaleia; nauseas e vomitos; sonolencia; sinais focais (6 par: estrabismo convergente)
- PAPILEDEMA (apenas HIC / outros: Edema de Papila)
- Triade de Cushing: bradicardia; HAS; respiracao irregular
- Progressiva: Neoplasia / Abscesso / Hidrocefalia
- Subita: HSA / HIP
PUPILAS - Lesoes:
- Difusa do mesencefalo: Medio-fixa
- Mesencefalo posterior: Midriase fixa
- Ponte: Putiforme (Miose)
- Hernia de uncus: Midriase fixa unilateral
- Intoxicacao por Anticolinergico/Simpatomimetico: Midriase bilateral
- Intoxicacao por Anticolinesterasico/Opioide: Miose bilateral
```
## CEFALEIA AGUDA EMERGENTE: Meningite / HSA / Enxaqueca
## CEFALEIA AGUDA RECORRENTE: Primarias / Retirada de substancia / Hipotensao IC / Medicamentos (BCC, Nitratos)
## CRONICA NAO PROGRESSIVA
## CRONICA PROGRESSIVA: Secundaria
```
314
Neoplasias intracranianas: geral e tumores benignos
- Clinica: HIC / Sinais focais / Crises epilepticas
- DX: RM
- TTO: CX / QT/RT / CCs (edema) / Anticovulsivantes
-> Benignos (extra-axiais):
MENINGIOMA:
- Mais comum
- Mulheres de meia idade
- Carater compressivo
- Captacao homogenea de contraste
NEURINOMA DO ACUSTICO (VIII PAR):
- Schwannoma - angulo pontocerebelar
- Clinica: surdez unilateral, zumbidos, nistagmo
- Neurofibromatose (I: bilateral / II: unilateral)
CRANIOFARINGIOMA:
- Crianca
- Supra-selar
- Calcificacao
- Hemianopsia bitemporal
- Hipopituitarismo
315
Mielite Transversa: definicao; clinica; DX; TTO
Definicao: Lesao que acomete transversalmente medula
CLINICA:
- Sensitivo, Motor e Autonomico
- Nivel sensitivo
DX:
- RM de SNC (hipersinal medular - edema) - Avaliar nivel e outras topografias
- Causa: Anticorpos (doencas autoimunes) / Sorologias (infeccoes, principalmente virais) /
TTO:
- CCs em altas doses
- Tratar causa
316
Terapias de Substituicao Renal
TRANSPLANTE:
- > Indicacoes: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) + Sobrevida > 5a + Ausencia de CA e infeccoes ativas incuraveis
- Imunossupressao: CCs + Inibidor da Calcineurina (TACROLIMUS ou Ciclosporina) + Antiproliferativo (MICOFENOLATO ou Azatioprina)
DIALISE:
-> Indicacoes:
- Aguda:
# 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia
# 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos
# Anuria por 24h
- Cronica: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM)
- > Corrige: hipervolemia; hiperK; hipoNa; acidose; sintomas TGI; sintomas neurologicos; HAS; sintomas cardiacos, pulmonares; disfuncao plaquetaria
- > Nao corrige: anemia; osteodistrofia; disturbios da Ca e P; aterosclerose; alteracoes em pele e articulacoes; depressao imunologica
```
## HEMODIALISE: veia jugular interna direita (mais calibrosa e menor risco de lesao do ducto toracico); veia femoral; fistula AV
- Complicacoes: instabilidade; SCA; hemorragias; anemia; trombose e infeccao da FAV; endocardite; amiloidose
```
```
## DIALISE PERITONEAL: crianca, sem acesso, intolerancia a hemodialise
- Complicacoes: lesao visceral; peritonote; hernias
```
317
HipoK: causas, clinica, ECG, manejo
- Normal: 3,5 - 5,5
- > Entrada de K na celula: pH alcalino; adrenalina; insulina; B12
- > Aldosterona: perda de K ou H no Ducto Coletor em troca de Na e Agua
Causas:
- Influxo celular: Alcalose / B-2-Agonista / Cetoacidose em correcao (insulina) / Vitamina B12
- Perda: Hiperaldosteronismo (1 e 2) / Diureticos / Vomitos e Diarreia / Anfotericina B / Aminoglicosideos / ATR 1 e 2
Clinica: fraqueza, ileo paralitico, arritmias / Paralisia periodica hipocalemica (semelhante a Guillain-Barre) / DI nefrogenico
ECG: T baixa / Onda U / P apiculada / QRS alargado
Manejo:
- Suspensao de precipitantes
- KCl VO (3-6g/d)
- Intolerancia ou K < 3: NaCl 0,45% + KCl
- > Evitar SG
- > Refratarios: corrigir HipoMg
318
Alcalose Metabolica
1) Alcalose Metabolica:
- pH > 7,45: Alcalemia
- BIC > 26: Metabolica
2) pCO2 esperada: BIC + 15
- pCO2 dentro do esperado: Alcalose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Alcalose Metabolica com Acidose Respiratoria
- pCO2 abaixo do esperado: Alcalose Mista
- > Causas:
- Hipovolemicas: vomitos, perdas acima do piloro, adenoma viloso de colon
- HipoK / HipoCl / HipoMg
- Tiazidicos / Furosemida / Bartter / Gitelman
- Hiperaldosteronismo / Cushing / Liddle
- Hemotransfusao macica (Citratos)
- > Consequencia: Aciduria paradoxal (hipovolemia mantem Alcalose: rins reabsorvem BIC junto de Na no proximal)
- Sintomas neurologicos
- > Manejo:
- Hipovolemia: SF 0,9% +/- KCl (se hipoK)
- Normovolemia / Hipervolemia (Hiperaldosteronismo): Tratar causa (CX / Espironolactona / iECA / Revasc)
319
VNI: Indicacoes e Contraindicacoes
VNI:
- I: DPOC, Asma exacerbados / EAP / SDRA, PAC grave / Pos-operatorio
- CI: Necessidade IOT / PCR / Incapacidade de cooperar; Rebaixamento / Falencias organicas / CX facial / Trauma ou deformidade / Risco de aspiracao / Obstrucao de VAS
- > BiPAP (dois niveis de pressao) / CPAP (pressao positiva continua)
320
Gamopatias e Sindrome POEMS
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO
Mieloma Multiplo: Plasmocitose medular >= 10% + CARO (ou >=60%) OU Plasmocitoma + CARO
Mieloma indolente (Smoldering myeloma): Plasmocitose medular 10%-60% OU Componente M / SEM CARO
Mieloma nao secretor: Plasmocitose medular >= 10% + CARO / SEM Componente M
Plasmocitoma solitario (Mieloma localizado): Tumor unico de plasmocitos monoclonais / SEM Componente M / TTO: CX / RT
```
# Sindrome POEMS: Polineuropatia / Organomegalia / Endocrinopatia / Monoclonal Gamopatia / Skin changes
- Lesoes osseas blasticas e melhor prognostico
```
321
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> Testes provocativos:
TESTE ERGOMETRICO:
- > Alta disponibilidade / Baixo custo
- > Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
- > Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
- > Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
CORONARIOGRAFIA:
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
- > Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
322
Dengue: manejo
--- CLASSIFICACAO DE RISCO:
Grupo A (Azul):
- > Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme
- Ambulatorial
- 60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- Orientar retorno se sinais de alarme
Grupo B (Verde):
- > Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes
- Observacao
- 80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C
Grupo C (Amarelo):
- > Sinal de Alarme
- Enfermaria ate no minimo 48h
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> 25 ml/kg em 6h
- > Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil
- > Nao melhorou -> D
Grupo D (Vermelho):
- > Dengue Grave
- UTI
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> C
- > Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas
```
# Nao prescrever AINE / AAS
# Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos
```
323
Demencias: Hidrocefalia Normobarica; Paralisia Supranuclear Progressiva; Creutzfeldt-Jakob; Huntington
HIDROCEFALIA NORMOBARICA (HAKIM-ADAMS):
- CLINICA: Demencia + Ataxia de marcha + Incontinencia urinaria
- TC/RM: Dilatacao ventricular sem atrofia cortical
- TAP Test: Puncao lombar repetida
- TTO: DVP (parcialmente reversivel)
PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA:
- CLINICA: Desvio do olhar conjugado / Parkinsonismo
- TC: Degeneracao do cerebro, ganglios da base e tronco
- TTO: Suporte
CREUTZFELDT-JAKOB (DEMENCIA POR PRIONS):
- CLINICA: Evolucao rapida + Movimentos mioclonicos
- TTO: Nao existe (evolucao desfavoravel)
HUNTINGTON:
- CLINICA: Coreia / Disturbio comportamental / Demencia
- DX: Teste genetico
- TTO: Neurolepticos
324
Anemia de Doenca Cronica
Doencas cronicas (infecciosas; inflamatorias; neoplasicas) -> Inflamacao cronica: elevacao de Hepcidina e Ferritina (aprisionamento do Fe) / Reducao da resposta medular a EPO
```
# CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
```
LAB:
- Normo-Normo / Hipo-Micro
- RDW normal
- Reticulopenia
- Nao eleva marcadores de hemolise
- Marcadores inflamatorios elevados
- Ferritina elevada
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina baixa / TIBC baixo (proteinas de fase aguda negativas)
- Hepcidina elevada
TTO:
- Tratar doenca de base
- Eritropoietina
325
Anemia Hemolitica Autoimune (AHAI)
Clinica:
- Mulher
- Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
- Hemolise: ictericia; litiase
- Esplenomegalia
- > Sindrome de Evans: AHAI + Plaquetopenia imune (Lupus; Linfoma) / TTO: CCs
LAB:
- Anemia
- Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina / VCM normal ou elevado
- Coombs Direto POSITIVO
- > Esfregaco: Esferocitos
ANTICORPOS QUENTES (IgG) - 75%:
- Extravascular - baco
- Idiopatica / Lupus / Linfoma / Drogas (penicilinas; sulfas; metildopa) / LLC
- TTO: CCs / Esplenectomia / Folato
ANTICORPOS FRIOS (IgM) - Crioaglutininas - 25%:
- Extravascular - figado / Intravascular
- Idiopatica / Mycopalsma / Mieloma
- TTO: Rituximabe / Evitar frio / Folato
326
Diabetes Insipidus
- > Clinica: poliuria, hipostenuria (urina diluida), polidipsia, hiperNa
- > DX: Teste da privacao hidrica (diferencia de polidipsia primaria)
CENTRAL:
- Deficiencia central de ADH (Familiar, Tumor, Lesao, Sarcoidose, Histiocitose)
- TTO: Desmopressina / Se Osm ur > 50%: Central
NEFROGENICO:
- Resistencia do coletor ao ADH: Familiar, Litio, Amiloidose, Sjogren, HiperCa, HipoK, MM
- TTO: Supensao de precipitantes (Litio) / Restricao de Na / AINEs / Amilorida / Tiazidicos
327
Sincope
- Perda transitoria da consciencia e tonus postural, com recuperacao rapida e espontanea
- Historia + EF + ECG
REFLEXA (VASOVAGAL / NEUROCARDIOGENICA) E HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTIDEO:
- Mais comum
- Jovens
- Prodromos: nauseas, sudorese
- Sem periodo pos-ictal / Recuperacao imediata
- > Fatores desencadeantes (tosse, medo, estresse, massagem do seio, aumento da PIA...) -> Aumento do tonus vagal -> Vasodilatacao -> Depressao cardiaca -> Ma perfusao cerebral -> Sincope -> Fadiga (apos)
- Pode haver movimentos tonico-clonicos
- TTO:
- -- Situacional: Pernas para o alto / BBs
- -- Hipersensibilidade do seio carotideo: Evitar estimulo cervical / MP
ORTOSTATICA / POSTURAL:
- Idosos
- Causas: hipovolemia; medicamentos; disautonomia
- Queda de 20mmHg na PAS ou 10mmHg na PAD apos 3min de ortostase
- TTO: Fludrocortisona / Sal
- > DX: clinico
- > Casos duvidosos OU Ocupacao perigosa: Tilt-test
NEUROLOGICA:
- Cefaleia; sopro carotideo; nauseas
- Causas: HSA / Doenca carotidea bilateral / Enxaqueca basilar
CARDIOGENICA:
- Sem prodromos (subita); palpitacoes; cardiopatas; pos-exercicio; ECG alterado
- > Jovens/Atletas: CMH / WPW / QT longo
- > Mais velhos: IAM / EA / BAVT
- > Escore de Oesil: > 65a / Doenca cardiaca / ECG alterado / Sincope sem prodromos
328
HAS: drogas 1 linha - Tiazidicos e BCC
```
- Tiazidicos (HTZD, Clortralidona, Indapamida) - inibem reabsorcao de sodio no distal e aumentam reabsorcao de calcio
# Indicacoes: HAS; Edema; Hipercalciuria; Diabetes insipidus
# Boa opcao em: negros; idosos; osteoporose
# Adversos: 4 Hipo (Volemia, Na - consideravel, K, Mg, H); 3 Hiper (Lipidemia, Glicemia, Uricemia - nao usar em GOTA); Disfuncao eretil
# Perdem acao em rins terminais
-> Retirar se HipoNa ou HiperCa
```
- BCC:
-> Di-hidropiridinicos: Amlodipino, Nifedipino - periferia
-> Nao Di-hidropiridinicos: Verapamil, Diltiazem - coracao
# Bloqueiam canais de calcio - vasodilatacao:
# Boa opcao em: DAOP; negros; idosos
# Adversos:
- Di-hidropiridinicos: cefaleia, edema, piora varizes, bradicardia, hipotensao, hiperglicemia, hiperplasia gengival (fenitoINA, cliclosporINA, nifedipINA)
- Nao Di-hidropiridinicos: bradicardia, piora ICC
329
Arterite de Takayasu: epidemiologia; vasos; clinica; complicacoes; DX; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens
Vasos: Aorta e ramos (subclavia E, carotida E); Renais (evitar ieca/BRA)
Clinica:
- Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios
- Claudicacao em MMSS
- Reducao da amplitude de pulso / Reducao de pulso em MMSS
- Diferenca de pressao entre MMSS (coarctacao invertida)
- Sopros em subclavias
Complicacoes: HAS Renovascular
DX: Aortografia
TTO: CCs / Revascularizacao / Nao realizar BBs
330
Ulceras cutaneas
PLECT: Ulceras +/- Vegetacoes cutaneas
```
Pbmicose
Leishmaniose
Esporotricose
Cromomicose / CEC
Tb
```
331
Glomerulopatias com queda de Complemento
- GN pos-infecciosa
- GN Membranoproliferativa
- Lupus
- Crioglobulinemia
- Endocardite subaguda
332
Fibrose Pulmonar Idiopatica
Epidemiologia: 40-60a / Tabagismo
Clinica:
- Dispneia aos esforcos
- Baqueteamento digital
- Estertores crepitantes em VELCRO em campos inferiores
- FAN +
```
# TC: Pneumonite intersticial usual (alveolite + fibrose + faveolamento)
- Infiltrado no terco inferior
```
-> Exame mais sensivel: Medida da difusao de CO
TTO: Prednisona / Sildenafil / TX
333
Esfregaco periferico
Esfrecaco:
- Macro-ovalocitos: Megaloblastica
- Drepanocitos: Falciforme
- Micro-esferocitos: Esferocitose / AHAI
- Esquizocitos: AHM
- Equinocitos (crenadas): Uremia
- Acantocitos (espiculadas): Hepatopatia
- Dacriocitos (lagrima): Mielofibrose
- Codocitos / Leptocitos (alvo): Talassemias
- Eliptocitos (oval): Eliptocitose
- Estomatocitos: Estomatocitose
- Mordidas: G6PD
- Charuto e Lapis: Ferropriva
- Howell-Jolly: Asplenia
- Heinz: G6PD
- Pappenheimer: Sideroblastica
- Pontilhado basofilico: Saturnismo
- Aneis de Cabot: AHAI
- Roulleaux: MM
- Neutrofilos plurissegmentados: Megaloblastica
- Policromatofilia: Hemolise e Sangramento
- Parasitas: Malaria
334
ECG: onda p / intervalo pr
ONDA P (DII: 2,5mm de duracao e amplitude / toda p seguida de QRS):
- > SAE: DII - p larga (> 2,5mm) / V1 - Morris
- > SAD: DII - p alta (> 2,5mm) / V1 - p alta (> 1,5mm)
PR (120 - 200ms): inicio da P ate inicio do QRS
- > WPW: < 120ms (pre excitacao + delta)
- > BAV 1 GRAU: pr alargado (> 200ms)
- > BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada
- > BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr
- > BAV 3 GRAU: p e qrs dissociados
WPW: Conducao por Feixe anomalo + Nodo AV / pr curto + onda delta / FA: Procainamida ou Propafenona ou Cardioversao (instabilidade) / Ablacao
335
ECG: qrs / st
QRS (positivando V1-V6 / < 120ms):
- > SVE:
- Sokolow-Lyon: S (V1) + R (V5/6) > 35mm
- Cornell: R (aVL) + S (V3) > 28mm (fem: > 20mm)
- > SVD:
- QRS positivo em V1 e V2 / QRS negativo em V5 e V6 / Strain em V1 e V2 / Eixo para direita
-> BIVENTRICULAR: RS grande V2 a V4 (Katz-Watchel)
- > BLOQUEIO DE RAMO (QRS alargado / QRS e T com polaridades opostas):
- BRD: rSR' (V1) / S larga (V6) - seta pra cima em V1
- BRE: rS ou QS (V1) / R pura (V6) - seta pra baixo em V1
- > HEMIBLOQUEIO:
- BDAS: Eixo E / rS (inferiores) / qR (esquerdas) ## Chagas: BRD + BDAS
- BDPI: Eixo D / qR (inferiores) / rS (esquerdas)
ST (desnivel ate 1mm):
- Isquemia
- Digital: infra ST em pa de pedreiro (solicitar Ca; K; Mg)
336
ECG: t / qt / diversos
T (assimetrica):
- HiperK: T alta / QT curto
- HipoK: T pequena / QT longo / onda U
- HiperCa: QT curto
- HipoCa: QT longo
QT (< 440ms): inicio do QRS ate fim da T
- Sindrome do QT longo: > 440ms (risco Torsades)
- Sindrome do QT curto: < 350ms
- > TEP: S1Q3T3
- > Displasia Arritmogenica do VD: Onda epsilon + T invertida
- > Hipotermia: Onda J de Osborn + tremor
- > Derrame pericardico: Baixa voltagem
- > Pericardite: Supra ST difuso + Infra PR
- > Repolarizacao Precoce: T alta e deflexao do ponto J
- > Brugada: V1 e V2: BRD + Supra descendente
- > Taquicardia de Coumel: FC 130-160 + RP' > PR + P negativas em parede inferior
337
Hemoglobinuria Paroxistica Noturna
| Hiperesplenismo
```
# HPN:
- Ausencia de proteinas que inativam o complemento na superficie das hemacias -> Hemolise intravascular (principalmente durante a noite)
```
- Clinica: hEMOGLOBINURIA (hemolise noturna) / Pancitopenia / Hipercoagulabilidade (TROMBOSE)
- LAB: Anemia / Hemolise / Pancitopenia / Ferropenia / Hemoglobinuria / Hemossiderinuria
- DX: Citometria de Fluxo - Reducao de CD 55 e 59 / Teste de HAM
- TTO: Transfusoes / Anticoagulacao / CCs / Eculizumab
HIPERESPLENISMO:
1) Esplenomegalia (hipertensao porta)
2) Citopenias
3) Hipercelularidade reacional na MO
4) Melhora apos esplenectomia
338
Diferenciacao celular das celulas sanguineas
Stem cell -> CFU-Linfoide OU CFU-Mieloide
CFU-Linfoide -> Pre-T (Timo) -> Linfocito T
CFU-Linfoide -> Pre-B -> Linfocito B
CFU Mieloide -> CFU-G/M OU CFU-E/Mega
CFU-G/M -> Mieloblasto -> Promielocito -> Mielocito -> Metamielocito -> Bastao -> Granulocito (PMN) (N/B/E)
CFU-G/M -> Monoblasto -> Monocito / Macrofago
CFU-E/Mega -> Eritroblasto -> Reticulocito -> Hemacia
CFU-E/Mega -> Megacarioblasto -> Megacariocito -> Plaquetas (fragmentos)
Sangue periferico: apenas segmentados e bastoes (se formas jovens -> desvio a E)
339
Anemia Aplasica: definicao; causas; clinica e LAB; DX; TTO
Hipofuncao da MO (lesao de celulas-tronco)
Causas: Idiopatica / Radiacao / Benzeno / Cloranfenicol / Sulfas
Clinica e LAB:
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia (normo-normo hipoproliferativa)
- AUSENCIA DE LINFADENOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA
- AUSENCIA DE BLASTOS
DX: BX de medula (HIPOCELULAR - < 30% - com morfologia normal / depositos de gordura)
TTO: TMO / CCs
-> ANEMIA DE FANCONI: anemia aplasica + anomalias congenitas + cancer
340
Pancitopenia: causas
MO Hipocelular:
- Anemia aplasica
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose
MO Hipercelular:
- Sindromes mielodisplasicas
- Leucemias agudas
- Mielofibrose / Mieloftise
- Hemoglobinuria paroxistica noturna / Hiperesplenismo
- Linfoma / Neoplasia (invasao)
- Tb / MAC
- Sarcoidose / Brucelose / LES / AR
- Anemia Megaloblastica
- Alcool / Desnutricao
- Leishmaniose / Histoplasmose
- Sepse
- Infeccoes virais
-> Idoso: Leucostase (LMA) / Mieloproliferacao
341
Mielofibrose: definicao, causas, clinica e LAB, BX de MO, TTO
- Infiltracao da MO -> Expulsao de celulas jovens para o sangue periferico (Leucoeritroblastose) + Fibrose
Causas:
- > IDIOPATICA - JAK2/CALR (Mieloproliferativa): Metaplasia Mieloide Agnogenica - proliferacao de celulas-tronco
- > SECUNDARIA: Mieloftise - ocupacao por outras doencas sistemicas (Tb, fungos, carcinomatose)
Clinica e LAB:
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre, sangramentos, anemia (normo-normo hipoproliferativa)
- LINFADENOMEGALIA / HEPATOESPLENOMEGALIA MACICA - Eritropoiese extramedular (orgaos linfoides reassumem)
- TEV
- Hemacias em lagrima (Dacriocitos)
- Leucoeritroblastose (formas jovens no sangue periferico)
BX de medula: Fibrose / MO Hipocelular (seco)
TTO: Suporte / Ruxolitinibe / HU
342
Mielodisplasia: definicao; clinica, LAB, DX; TTO
- Clone defeituoso de celulas hematopoieticas -> Hematopoiese ineficaz com blastos < 20% -> Risco de evolucao para LMA
Clinica, LAB, DX:
- Idosos (primaria) / Secundaria - Benzeno; QT
- Pancitopenia + Medula normo/hipercelular
- Anemia Macrocitica
- Celulas anormais na MO e sangue periferico (sideroblastos em anel; hipogranulacao; plaquetas e eritrocitos anormais) - Excluir deficiencia de B6, B9 (Folato) e B12
Ex células anormais: Sideroblastos em anel / Eliptocitos/Acantocitos
- Anemia de pseudo-Pelger-Huet
- BX: < 20% blastos na MO (se >= 20% de blastos na MO - Leucemia Aguda)
TTO: Suporte / QT / TMO
343
Leucemia Mieloide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
```
# Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down
- Leucemia Mieloide mais comum
```
Clinica:
- Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Perda ponderal
- Dor ossea
- Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios)
- CIVD (M3)
- Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5)
- Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese
- Lise tumoral (espontanea ou induzida)
DX: BX >= 20% blastos na MO OU Genetica
- Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4
- Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B
- Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14
- Citogenetica:
- > M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico
- > M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico
- > M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular
- > M7: Down / prognostico ruim
TTO: QT (sempre realizar imunotipagem) / TMO
-- Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica
344
Leucemia Linfoide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na ciruclacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual
Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down
Clinica:
- Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos
- Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia
- Dor ossea
- Perda ponderal
- Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo
DX:
- Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO
- Citoquimica: PAS positivo
- Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT)
- Citogenetica: t(9;22), t(8;14)
Subtipos:
- L1: infantil - prognostico bom
- L2: adulto - prognostico ruim
- L3: Burkitt-like (EBV)
- T: rara
TTO: QT / TMO
Pior prognostico: Idade < 1a OU > 10a / Leucocitose elevada / Hipoploidia / Philadelphia
345
Leucemia Mieloide Cronica: definicao; clinica e LAB; DX; TTO
- Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos
CLINICA E LAB:
- Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia)
- Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia
- Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos)
- Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente
- Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico)
- Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide)
- Elevacao de B12
DX: Clinica + Philadelphia (sangue periferico ou MO) / BX de MO com hiperplasia mieloide acentuada
TTO: Mesilato de Imatinibe (Gleevec) (inibidor da tirosina-quinase) / TMO
- > Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico)
- > Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle
```
Fodeu - Crise Blastica
Ingua NAO
Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia
Aumento de plaquetas
Do 9 foi pro 22
Esplenomegalia gigante
Leucostase
Fosfatase alcalina leucocitaria baixa
Imatinibe
Anemia
```
346
Leucemia Linfoide Cronica: definicao; clinica; DX; TTO
- Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito
- Leucemia mais comum
Clinica:
- Idoso
- Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes
- Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia)
- Associacao com PTI e AHAI
- > Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma
DX:
- Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula
- >= 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5
- > Nao e necessaria BX
- > Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado)
TTO: QT (paliativo) / CCs se AHAI ou PTI
```
Linfocito B nao se diferencia
Linfoma (Richter)
CCs (AHAI / PTI)
Comum / Idoso
Caroco (Linfadenomegalia)
Parasitas (infeccoes)
```
347
Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina
Clinica e LAB:
- Prurido e DUP (basofilos - histamina)
- Pletora facial / Eritromelalgia
- Esplenomegalia
- PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE
- Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares)
- TEV
- Gasometria (excluir hipoxemia)
```
# DX (3 maiores ou 1+2+menor):
-> MAIORES:
1)
- Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens)
- Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres)
- Massa eritrocitaria aumentada > 25%
2)
- BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide
3)
- Mutacao JAK2
```
- > menor:
- Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)
TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
348
Trombocitemia Essencial: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Producao exagerada de plaquetas
Clinica e LAB:
- Plaquetose + Esplenomegalia
- Trombose
- Sangramentos (> 1 milhao de plaquetas - DvW adquirida)
- Eritromelalgia
DX:
>= 450.00 Plaquetas
- BX de MO (hiperproliferacao da linhagem megacariocitica)
- Mutacao JAK 2, CALR, MPL
TTO: Hidroxiureia / AAS
-> Causa mais comum de Trombocitose: Reativa
349
HIV: DX
DX (> 18m):
-> 2 TR positivos (se TR1 negativo, nao realizar 2) (se discordantes, repetir os 2)
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)
- 1 TR + TR-FO (fluido oral) -> Algoritmo anterior
-> Imunoensaio positivo
+ HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot)
+ Imunoensaio positivo em 2 amostra
- > Nao-reagentes: aguardar 30d e repetir
- > Imunoensaios de 4 geracao: detectam anticorpos IgG, IgM e antigenos p24
350
HIV: esquemas de TTO e profilaxia
Esquemas:
- Geral e PEP (ate 72h - por 28d): TDF + 3TC + DTG
- Gestantes: TDF + 3TC + RAL
- Tb: TDF + 3TC + EFV
- PrEP: TDF + FTC (anal: 7d / vaginal: 20d)
```
# Criancas -> Tratar todas e Genotipagem
14d-3m: 3TC + AZT + LPV/r
3m-2a: 3TC + ABC + LPV/r
2a-12a: 3TC + ABC + RAL
> 12a: = Adulto
```
```
# Falha virologica: CV detectavel apos 6m; Rebote apos indetectavel -> Genotipagem
# Tratar TODOS!
# Controladores de elite: viremia muito baixa independentemente do tratamento
```
351
Pares Cranianos: 8-12
VIII - Vestibulococlear:
- > O: Sulco Bulbopontino
- > S: Vestibulo: percepcao da cabeca; movimentos; equilibrio / Coclea: audicao / Av: auditiva e vestibular (nistagmo)
IX - Glossofaringeo:
- > O: Bulbo
- > M: elevacao do palato mole, uvula; degluticao / Av: bocejar
- > S: gustacao e sensibilidade do terco posterior da lingua, sensibilidade da faringe
- > V: parotidas
X - Vago:
- > O: Bulbo
- > M: musculatura palato mole; faringe; laringe (fonacao; degluticao) / Av: reflexo da tosse, vomitos
- > S: conduto auditivo; laringe; faringe inferior / Av: sensibilidade da orelha
- > V: parassimpatico - visceras toracoabdominais
XI - Acessorio:
- > O: Bulbo
- > M: ECM e trapezio / Av: girar cabeca e levantar ombros
XII - Hipoglosso:
- > O: Bulbo
- > M: lingua / Av: movimentacao da lingua
- > Degluticao: 5, 7, 9, 10, 12
- > Lingua: V: sensibilidade geral 2/3 anteriores / VII: sensibilidade gustativa 2/3 anteriores / IX: sensibilidade geral e gustativa no terco posterior / XII: motricidade
352
Pares Cranianos: 1-2
I - Olfatorio:
- Sensorial especial (prolongamento do cerebro anterior) - Olfato
- Lesao: Anosmia / Hiposmia
```
# II - Optico:
- Sensorial especial (prolongamento do cerebro anterior) - Visao
## Avaliacao:
-> Acuidade visual (resolucao) / Anormalidades: Ambliopia (diminuicao); Amaurose (abolicao)
-> Campo visual (espaco) / Anormalidades: Escotomas; Hemianopsias - Homonima (temporal de um lado e nasal do outro), Heteronima (ambos temporais ou nasais - tumor hipofisario no quiasma)
-> Fundoscopia
-> Reflexo fotomotor
-- NEURITE OPTICA: baixa acuidade visual, unilateral, dor ocular, reflexo diminuido / EM / TTO: CCs
-- NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA ANTERIOR: infaerto do nervo optico / confusao + neurite
```
353
TMO
- > Doador: retirado do sangue perfierico apos estimulo OU aspirados sucessivos de MO
- > Receptor: QT Mieloablativa (Bussulfan) OU Radioterapia de corpo inteiro
- > Infusao
```
# Alogenico: doador com compatibilidade HLA
- Escolha: efeito enxerto versus doenca (destruicao de clones defeituosos) / menor recidiva (medula veio de sadio) / apenas < 70-75a
```
```
# Autologo: doador - proprio paciente
- Indidencia menor de rejeicao
```
Seingenico: doador- gemeo univitelinico
354
Choques Hipodinamicos
-> HIPODINAMICO: baixo DC / alta RVP:
HIPOVOLEMICO: baixa PVC e Pcap
- Baixo DC: baixa Pre-carga
- RVP eleva (tardiamente cai)
- > Causas: Hemorragia / Perda de Liquidos
- > Manejo:
- 20 ml/kg 3-5min Cristaloide EV repetir quantas vezes necessario desde que nao complique (estertores; hepatimetria)
- Se Hipotenso apos 40ml/kg: Noradrenalina 0,1-2mcg/kg/min
- Se Hemorragico: Hemoconcentrados 10ml/kg (apos 40ml/kg) / PTM
CARDIOGENICO: alta PVC e Pcap
- Baixo DC: baixo Inotropismo
- RVP eleva (tardiamente cai)
-> Causas: Arritmias / IAM / Valvar / Toxinas / Congenitas
-> Manejo:
- Cristaloides EV (10 ml/kg 30min): se Hipovolemico
- Vasodilatacao + Inotropismo: Levosimendan / Milrinone / Dobutamina 5-20mcg/kg/min / Adrenalina 0,1-0,3 mcg/kg/min
-> Avaliar Balao intra-aortico (nao usar em insuficiencia aortica grave)
# PS: Descompensado - Hipotenso
OBSTRUTIVO: alta PVC e Pcap normal (pode ser baixa em TEP)
- Baixo DC: alta Pos-carga / Taquicardia
- RVP eleva
- > Causas: TEP / Pneumotorax / Tamponamento
- > Manejo:
- Causa base
- 20 ml/kg 3-5min Cristaloide EV (melhorar DC)
355
Drogas Vasoativas
Adrenalina: potente efeito B-1 (inotropismo) / modesto efeito A-1 (vasoconstricao periferica)
Noradrenalina: potente efeito A-1 (vasoconstricao periferica) / modesto B-1 (inotropismo)
Fenilefrina: A-1 agonista
Vasopressina: V-1 (vasoconstricao seletiva) e V-2 (aquaporinas)
Levosimendan: age em canais de Ca
Milrinone (inibidor de fosfodiesterase A2) (vasodilatador): aumenta DC (inotropico) e diminui RVP / nao aumenta FC
Dopamina:
- 3-10 ug/kg/min: B-1 (inotropismo)
- > 10 ug/kg/min: A-1 (semelhante Noradrenalina)
Dobutamina: B-1 (principalmente) e B-2 (inotropismo e vasodilatacao) - cuidado com hipotensao - associar Noradrenalina / cuidado com arritmias
356
Choques Hiperdinamicos
-> HIPERDINAMICO: alto DC / baixa RVP:
DISTRIBUTIVO: PVC e Pcap normais ou baixas (depende de reposicao volemica)
- DC normal (tardiamente cai)
- RVP baixa
- > Causas: Sepse / Anafilaxia / Neurogenico / Toxico
NEUROGENICO:
- Choque + Bradicardia (perda de inervacao simpatica)
- Historia de Trauma / Priapismo
- > Manejo:
- 20 ml/kg 3-5min RL
- Se Hipotenso apos 2x: Noradrenalina 0,1-2mcg/kg/min
ANAFILATICO:
- > Manejo:
- Adrenalina IM 0,01 mg/kg
- 20 ml/kg 3-5min RL
- Se Hipotensao apos 2x: Adrenalina EV
- Hidrocortisona 10mg/kg
- Anti-histaminico
- Nebulizacao Adrenalina + SABA
```
## SEPTICO:
- Multifatorial
```
357
Indicacoes de biopsia excisional linfonodal
> 2cm (> 1,5cm)
> 4-6s
Aderido a planos profundos
Localizacao: supraclavicular ou escalenico
Crescimento progressivo
Endurecido
Outros: febre persistente / perda ponderal / sudorese noturna / massa mediastinal / LDH elevado
358
Insuficiencia Respiratoria Tipo 2
- Hipoventilacao: diminuicao da VA / aumento da PACO2 (CO2 alveolar)
- Hipercapnia: PaCO2 > 50 / Hipoxia
3 perfis:
- > Hipoventilacao cronica (DPOC cronico): leve acidose / PaCO2 elevada / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)
- > Hipoventilacao aguda (intoxicacao): acidose grave / PaCO2 elevada / BIC e BE discretamente elevados
- > Hipoventilacao cronica agudizada: acidose grave / PaCO2 extremamente elevada (Carbonarcose) / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC)
Gradiente (A-a)O2 normal (<= 15mmHg)
Causas:
- Drive ventilatorio (SNC)
- Medula espinhal cervical
- Nervos (frenico)
- Musculos (primaria / secundaria: musculos acessorios; respiracao paradoxal - abdome retrai a inspiracao)
- Caixa toracica
- Vias aereas
- > Aumento do espaco morto? Areas perfundidas restantes compensam (excecao: pacientes sedados que nao conseguem hiperventilar)
TTO: VPP (invasiva ou nao)
- IOT se: sensorio; respiracao agonica; pH < 7,25; diminuicao da consciencia
- Cuidado em oferta de O2 (SAT 90-92 / PaO2 60-80)
359
Insuficiencia Respiratoria Tipo 1
- Hipoxemia: PaO2 < 60
4 causas:
- Hipoxemia da hipoventilacao (tardia)
- Ar rarefeito (FiO2 < 0,21)
- > Disturbio V/Q:
- Shunt (V/Q = 0) - alveolos nao ventilados mas bem perfundidos: cardiaco / pulmonar (parenquimatoso; vascular)
- Efeito espaco morto - alveolos bem ventilados mas nao perfundidos
-> Gradiente (A-a)O2 alterado (> 15mmHg)
- > Existe shunt?
- Dar FiO2 -> Melhora -> Sem shunt
- > Nao melhora -> Shunt -> ECO; TC (diferenciar cardiaco de pulmonar)
360
Linfoma: estadiamento, TTO e complicacoes, prognostico
Estadiamento (Ann-Arbor):
I: 1 cadeia linfonodal ou 1 orgao linfoide
II: >= 2 cadeias do mesmo lado do diafragma
III: ambos os lados do diafragma
- III1: andar superior
- III2: andar inferior
IV: acometimento extranodal distante (figado; MO)
A: sem sintomas B
B: com sintomas B
TTO:
- I e II: QT + RT
- III e IV: QT
- Recidivas: TMO
- > Complicacoes da QT:
- Nauseas/Vomitos: Ondansetrona / Dexametasona
- Lise tumoral
- Mielotoxicidade
- Cardiotoxicidade (antraciclinas): ECO pre-QT
Pior prognostico: idade > 60a; aumento de LDH; sintomas B; extranodal
361
- > Velocidade normal do sangue arterial e como avaliar diferenca de pressao entre camaras cardiacas
- > Pressao e SAT normais nas camaras cardiacass
```
# Velocidade normal do sangue: 1 m/s
# Δp = 4 x v²
```
SAT:
- Direito: 75%
- Esquerdo: 95%
Pressao:
- AD: /4
- VD: 20/0
- AP: 20/10
- AE: /6
- VE: 120/0
- AO: 120/80
362
Estenose Pulmonar: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
```
# Orificio Valvar: Adulto: 2 cm2
-> Obstrucao significativa: area deve diminuir 60%
```
Etiologias: Congenita / Reumatica
Clinica:
- Sopro sistolico em diamante em 2 EIC esquerdo (foco pulmonar)
- Fremito
- Desdobramento de B2 a inspiracao (mais volume ao VD)
- Estalido de abertura
Exames:
- ECG: SVD / SAD / EIXO D
- RX: Dilatacao do tronco arterial pulmonar (dilatacao pos estenotica)
- ECO: Diferenca de PA entre camaras
TTO: valvoplastia com balao
363
Estenose Aortica: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
Orificio Valvar: Adulto: 3-4cm2
- > Obstrucao significativa: 1/4 da area normal (0,75-1)
- > Sobrevida apos DX: 2-3a
Etiologias: Degenerativa / Reumatica / Congenita
Clinica:
- Dispneia
- Dor toracica (isquemia relativa -> grande aumento de musculo em VE e pouco aumento de vasos)
- Desmaio
Ausculta:
- Sopro mesossistolico em 2 EIC direito (diamante)
- Fremito + B4 (sobrecarga de pressao)
- Pulso parvus e tardus (baixa amplitude e longa duracao)
- Desdobramento paradoxal de B2 (desaparece na inspiracao)
- Irradiacao para carotidas
Exames:
- ECG: SVE / SAE / EIXO E
- RX: Dilatacao do tronco aortico (dilatacao pos estenotica)
- ECO: velocidade do jato (transaortico) / gradiente medio (ventricular-aortico esquerdo) / area valvar
```
# TTO: Valvoplastia com balao
- NAO USAR BBs
```
SINDROME DE HEYDE: Estenose Aortica + Angiodisplasia (DvW adquirida)
364
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
SEM SUPRA ST ##########
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
- > Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
- Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
- > Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
```
# NAO INDICAR FIBRINOLISE
# NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER
# ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
```
```
-> RISCO MUITO ALTO:
I MEDIATA (< 2h)
I NSTAVEIS = Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
```
-> RISCO ALTO:
PRECOCE (< 24h)
PAPEL = GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
-> RISCO INTERMEDIARIO:
RETARDADA (24-72h)
RELACIONADOS = DM, Insuf renal ou ❤️, Revasc previa
GRACE 109-140, TIMI 3-4
-> RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE:
Baixo Risco< 109
Risco Intermediário 109-140
Alto Risco >140
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d
- > 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
365
Hemostasia Primaria
- 1: LESAO ENDOTELIAL: Endotelina (vasoconstricao) + vasoespasmo
- 2: EXPOSICAO: FVW liga-se ao colageno exposto
- 3: ADESAO: plaquetas aderem ao FVW pela GP1B
- 4: ATIVACAO: plaquetas ligadas ao FVW se ativam -> Liberacao de FVW (recrutamento plaquetario), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) - Exposicao plaquetaria de GPIIB/IIIA / Prostaciclinas e NO: acao inversa
- 5: AGREGACAO: receptores GPIIB/IIIA unem as plaquetas pelo Fibrinogenio (tampao plaquetario)
```
# AAS: inibe TXA2 (inibe COX-1)
# Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP
# Tirofiban: inibe GPIIB/IIIA
```
- > TS: 3-7min (qualitativo) - so avalia funcao se plaquetas estiverem em numero normal
- > Plaquetas: 150-450mil (quantitativo)
DISTRURBIOS:
- > Clinica: sangramento precoce e espontaneo / Pele e mucosa
- > Causas:
- -- Plaquetopenia: destruicao (PTI, PTT); consumo; diluicao; diminuicao da producao
- -- Disfuncao plaquetaria:
- Deficiencia de FVW
- Deficiencia de GP1B (Bernard-Soulier)
- Deficiencia de GPIIB/IIIA (Glanzmann)
- Adquirido: uremia; antiplaquetarios
366
Sindrome Coronariana Aguda: interpretacao do ECG
- V1: BED 2EIC
- V2: BEE 2EIC
- V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC
- V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC
```
- SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas:
# V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F)
# V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm
# Demais: >= 1mm
# PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens)
```
- Paredes (procurar ALI):
Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco
Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL
Inferior: DII, DIII, AVF
Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3)
Direita: V3R, V4R
-> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R
-> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR
Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts):
- 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao
- 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3
- 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao
IRRIGACAO:
- > CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%)
- > DA: parede anterior, apice e septo
- > CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%)
- VD:
- ST DIII > DII: CD
- ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal
IVD:
- Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao)
- NAO usar Morfina; Nitrato; BB
- Realizar prova de volume se hipotenso
DIFERENCIAIS SUPRA ST:
- SVE
- U BRE
- Pericardite aguda
- Repolarizacao precoce
- Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos)
- Sindrome de Brugada
- Takotsubo
- Disseccao de aorta
367
Sindrome Coronariana Aguda com Supra ST: manejo
- IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica)
- SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa)
- > ANGIOPLASTIA:
- Sintomas =< 12h
- Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP)
- Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise
- > Pode realizar em gestante
- > Clopidogrel total 600mg
-> FIBRINOLISE:
> 120min / Tempo porta-agulha: 30m
# Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico
# Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min
# Tenecteplase DU bolus: melhor opcao
- Avaliar contraindicacoes
->>> CAT EM 24H
368
Hemostasia Secundaria: disturbios das vias Extrinseca e Comum
VIA EXTRINSECA:
- Fator 7: menor meia-vida (primeiro a cair)
- Eleva TAP e INR
- > DEFICIENCIA DE VITAMINA K: (2, 7, 9, 10):
- Causas: Colestase / Disabsorcao (ADEK)
- > CUMARINICO (Warfarin - antagoniza vitamina K):
- Efeito terapeutico: INR 2-3
- >> TTO:
- INR <1,5 = normal
- INR 2-3 = meta de anticoagulação
TRATAMENTO:
- Aumentou um pouco INR = tiro o Warfarin
- Sangramento OU INR > 9: Vitamina K
- Sangramento grave: Complexo Protrombinico (melhor) (2, 7, 9, 10) / Fator VIIa / PFC (sem evidencia)
```
# VIA COMUM:
-> Inibidor do Fator Xa: Fondaparinux / Rivaroxaban / Edoxaban / Apixaban
-> Inibidor da Trombina: Dabigatran / Argatroban
## CIVD
## Insuficiencia Hepatica: alarga TAP, PTTa, Plaquetopenia
```
369
Poliartrite: definicao e diferenciais
-> Acometimento de 5 ou mais articulacoes
```
# ARTRITE REUMATOIDE: aditiva / pequenas articulacoes
# SINDROME REUMATOIDE: parece AR
# FEBRE REUMATICA: migratoria / grandes articulacoes
# COLAGENOSES (ARTRITE LUPICA): migratoria / pequenas articulacoes
# ARTRITE GONOCOCICA (fase inicial): lesao cutanea
```
370
Monoartrites / Oligoartrites cronicas: diferenciais
- CRONICAS: >= 6s
ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL: < 16a
TUBERCULOSA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com BK / TTO: RIPE 12m
FUNGICA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com fungos / Histoplasmose: artrite + eritema nodoso / Esporotricose
OSTEOARTROSE: >= 45a / cronico
371
ESPONDILOARTROPATIAS: Artrite Reativa, Artrite Enteropatica
- > HLA-B27
- ARTRITE PSORIASICA
- ESPONDILITE ANQUILOSANTE
ARTRITE REATIVA:
- 1-4s apos infeccao: genital (Chlamydia); intestinal (Shigella, Salmonella)
- Monoartrite ou Oligoartrite assimetrica com predominio em MMII / pode pegar coluna assimetricamente
- Sacroileite / Dactilite (dedo em salsicha) / Tendinite / Fasciite plantar
- Balanite circinada; Uveite; Ceratoderma blenorragico
- TTO: sintomatico + ATB / evitar CCs
- > Sindrome de Reiter = Síndrome de reiTRES = 3 ites
- Artrite + Conjuntivite + Uretrite nao gonococica
ARTRITE ENTEROPATICA:
- Espondiloartropatia soronegativa
- Crohn / RCU / Celiaca / Whipple
- TTO: doenca de base
-> Uveite Anterior: aguda, recorrente, fotofobia e olho vermelho, miose, PIO diminuida
372
Artrite Reumatoide: clinica
CLINICA:
- > ARTRITE:
- Poliartrite (>=5) Simetrica Distal Aditiva
- Rigidez matinal > 1h
- Pequenas articulacoes perifericas: maos, pes, punhos
- POUPA IFD DA ARTRITE
- ---> MAOS:
- > Desvio ulnar
- > Dedo em abotoadura (hiperflexao das IFP e hiperextensao das IFD)
- > Pescoco de cisne (hiperextensao das IFP e hiperflexao das IFD)
- ---> PES: Cisto de Baker (simula TVP se roto) / Pe chato / Erosoes plantares
- ---> PUNHOS: Dorso de camelo (risco de Sindrome do Tunel do Carpo - compressao do Nervo Mediano)
- ---> PESCOCO: Subluxacao atlanto-axial (C1 x C2) - dor cervical com risco de compressao medular (morte subita) / Cricoaritenoides (laringe) - dor + rouquidao
-> SISTEMICOS:
- Sintomas gerais: febre, astenia / Anemia normo-normo; Trombocitose; Eosinofilia
- Altos titulos de FR e anti-CCP (relacao prognostica)
PEricardite - mais comum
NOdulos reumatoides (subcutaneos; cardiacos)
SJOgren - ocular
DErrame pleural - glicose baixa
VASculite
CAplan - pneumoconiose reumatoide
-> Fibrose pulmonar + Nefrotica (Amiloidose)
- > Sindrome de Felty: AR + Esplenomegalia + Pancitopenia + FR elevado
- > Sindrome da Hiperativacao Macrofagica: Pancitopenia + Ferritina elevada + Hemofagocitose no aspirado
373
CHURG-STRAUSS (GRANULOMATOSE EOSINOFILICA COM POLIANGEITE):
Clinica:
- Fase prodromica: Asma / Rinite no adulto / Polipos nasais
- Fase eosinofilica: Eosinofilia / Elevacao de IgE - Infiltrados eosinofilicos migratorios: pulmonares, TGI e miocardio (miocardite - mata)
- Fase vasculitica: pele, nervos, pulmoes, glomerulos (raro)
- > Geralmente poupa rim
LAB:
- Eosinofilia e IgE elevada
- p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)
DX: BX pulmonar
TTO: Prednisona +/- Ciclofosfamida
-> Associacoes: Inibidores de Leucotrienos (Montelucaste)
374
Lupus: DX
FAN + 1 clinico + 10 pts
CLINICOS:
- CONSTITUCIONAL: Febre (2 pts)
- HEMATOLOGICO: Leucopenia (2 pts) / Plaquetopenia (4 pts) / AHAI (4 pts)
- PELE/MUCOSA: Alopecia (2 pts) / Ulcera oral (2 pts) / Rash (6 pts)
- RIM: Proteinuria > 0,5g/24h (6 pts) / BX classe II/V (8 pts) / BX classe III/IV (10 pts)
- SEROSA: Derrame pleural ou pericardico (5 pts) / Pericardite aguda (6 pts)
- ARTICULAR: >=2 Articulacoes - artrite, rigidez matinal (6 pts)
- NEUROLOGICO: Delirium (2 pts) / Psicose (3 pts) / Convulsao (5 pts)
IMUNOLOGICOS:
- ANTIFOSFOLIPIDEO: Anti-B2-glicoproteina1 OU Anti-Cardiolipina OU Anticoagulante Lupico (2 pts)
- COMPLEMENTO: C3 OU C4 (3 pts) / Ambos (4 pts)
- AC. DO LUPUS: Anti-DNAdh OU Anti-Sm (6 pts)
- > Sempre contar o maior valor
- > Ajuda: FAN + Nefrite IV / FAN + 3 criterios
```
-> 11 criterios: FAN / RASH /
Febre
Anticorpos (anti-DNA e anti-Sm)
Neurologico
Diminuicao do Complemento
Antifosfolipideos
Renal
Artrite
Serosite
Hematologico
```
375
Lupus: Epidemiologia; Artropatia; AVEi; Nefrites; Classificacao e TTO
EPIDEMIOLOGIA: mulheres jovens / exacerbacoes e remissoes
ARTROPATIA: artrite nao erosiva, pequenas articulacoes e migratoria (Jaccoud - deformante)
PELE:
- Rash malar poupando macico central (precipitado por sol / pode ser doloroso ou pruriginoso)
- Fotossensibilidade (anti-Ro)
- Subagudo: Lesao circinada com centro normal - nao acomete face
- Discoide: placa fibrotica / alopecia
AVEi:
- Vasculite lupica
- Embolia - Endocardite de Libman-Sacks: endocardite nao bacteriana; ligada a SAAF; valva mitral
- SAAF
NEFRITE (BX) - nao usar AINEs:
III - FOCAL
IV - DIFUSA: Mais comum e grave / GNDA / Nefritica e Nefrotica (proteinuria macica) / Anti-DNAdh / QUEDA DE COMPLEMENTO
V - MEMBRANOSA:
Nefrotica /
Trombose da veia renal /
Espessamento da membrana basal
EXCEÇÃO: SEM Anti-DNAdh e SEM queda de complemento
Obs: antidna nativo = antidna dupla hélice
TTO:
-> Brando (pele; mucosa; articulacao; serosa) / Lupus medicamentoso
TTO: CCs topicos / Antimalaricos (avaliacao oftalmologica) / CCs sistemicos (dose anti-inflamatoria)
#Sd lúpus like (anti-histona)
P - procainamida (maior risco)
H - hidralazina (mais comum)
D - d-penicilamina
-> Moderado (penias sanguineas):
TTO: CCs sistemicos (dose imunossupressora)
-> Grave (rim; cabeca)
TTO: Imunossupressao
376
Estenose de Arteria Renal: clinica e LAB; imagem; causas e manejo
```
-> Clinica e LAB:
# HAS refrataria
# HipoK (secundaria nem sempre - principalmente se paciente usa iECA)
# Alcalose
# Piora com iECA
# Relacao aldosterona/renina baixa
# Azotemia pos iECA
# Sopros
```
```
-> Imagem:
# Cintilografia / US / AngioTC / AngioRM / Angiografia (duvida ou intervencao)
```
- >> ATEROSCLEROSE (90%):
- - Idosos e Proximal
- - TTO: iECA/BRA (nao usar se estenose bilateral ou estenose em rim unico - Revascularizacao) / Angioplastia
- >> DISPLASIA FIBROMUSCULAR (10%):
- - Mulheres jovens e Distal
- - Imagem: colar de contas
- - TTO: Angioplastia (sem stent)
377
Fibromialgia: DX e TTO
DX: Dor musculoesqueletica generalizada por 3m + 11/18 tender points
TTO: Exercicios fisicos + Triciclicos
-> Maior prevalencia em HIV
378
Amiloidose: DX, CLINICA, TTO
DX: BX com VERMELHO DO CONGO (ficam verdes)
CLINICA: Nefrotica + DRC com rins aumentados + ICC diastolica + Sintomas TGI e neurologicos + Hepatomegalia + Macroglossia
TTO: Tratar doenca de base
379
ICC: classificacoes, clinica e DX
ICFER: FE < 40% / Cardiomegalia / B3 (difuncao sistolica)
ICFEP: FE >= 50% / B4 (disfuncao diastolica)
IVE: baixo debito / congestao pulmonar (dispneia, ortopneia, DPN, estertores)
IVD: congestao sistemica (turgencia jugular patologica, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, Kussmaul)
ALTO DEBITO: Beriberi / FAV / Anemias / Paget / Tireotoxicose / Sepse
DX: Clinica / ECG / RX Torax / ECO
- > Emergencia: elevacao de BNP (obesos podem nao elevar) e NT-proBNP (alto VPN)
- HipoNa: gravidade
380
Cardiomiopatia Hipertrofica: historia; clinica; imagem; TTO
- Historia familiar de morte subita (causa mais comum de morte subita em jovens) / Genetica / Jovens
- Pode ser secundaria (HAS)
Clinica:
- Sopro sistolico que aumenta intensidade em Valsalva e ortostase (reducao do RV) e diminui com agachamento
- Ictus propulsivo / B4
Imagem:
- ECG: SVE
- ECO: Hipertrofia septal assimetrica / ICFEP
TTO:
- Controlar PA e FC (BB; BCC)
- Evitar nitrato, DIU, digital
- Embolizacao septal / Ventriculomiectomia
- CDI: se sincope, arritmias
381
ICC: TTO
```
### SOBREVIDA ###
- Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro
```
- > BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado
- > iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA
- > Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR
- > Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos
- > Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal
- > Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos
- > Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona
```
### SINTOMATICOS ###
-> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas
```
-> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?)
CDI (necessario expectativa de vida > 1a):
- -- Nao usar em IV ou IAM recente
- Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado
- Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica
```
# Ressincronizador:
- Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35%
```
TX:
- ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado
- CI se outras doencas organicas graves
- > Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada
- > Suspender glitazonas
- > Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos
- > Restricao hidrossalina
- > Exercicios fisicos superfisionados
- > Vacinacao contra gripe e pneumococo
- > Pos IAM: 3 drogas de uma vez
TTO da ICFEP
- Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA
- Se congestao: DIU
382
Lesoes Renais por drogas
NEFROPATIA POR CONTRASTE:
- > NTA / Vasoconstricao arteriolar
- > Fatores de risco: DRC; DM com nefropatia; ICC avancada; Altas doses de contraste; Contrastes ionicos 1 geracao (hiperosmolares); MM
- > Clinica: Azotemia apos 12h e poucos sintomas (IRA nao oligurica)
- > Prevencao: hidratacao
GADOLINIO (RM): fibrose sistemica nefrogenica
```
# AINE: IRA pre renal / NIA sem eosinofiluria
- Vasoconstricao
```
ANALGESICOS: NIC (lesao dos vasos retos)
AMINOGLICOSIDEOS E ANFOTERICINA B: NTA
CHUMBO E COBRE: Fanconi
OURO: Membranosa
383
Anticoagulacao na FA: criterios
FA VALVAR: Estenose Mitral moderada a grave / Protese
CHA2DS2VASc:
- Congestiva (ICC) 1 pt
- HAS 1 pt
- Age (>= 75a) 2 pts
- DM 1 pt
- Stroke (AVE, AIT, Embolia) 2 pts
- Vascular (doenca vascular; IAM previo; DAOP) 1 pt
- Age (65-74a) 1 pt
- Sexo F 1 pt
1 (H) OU 2 (M): considerar
>= 2 (H) OU >= 3 (M): anticoagular
Drogas:
- Warfarin
- NOACs
- > ClCr baixo: Warfarin / Apixaban
- > FA valvar: Warfarin
384
Insuficiencia Aortica
Etiologias: Aterosclerose / Reumatica
Clinica:
- ICC
- Angina / Bradicardia
- Aumento da PP
- Sinal de Musset (movimento da cabeca)
- Sinal de Muller (movimento da uvula)
- Pulso em martelo dagua (Corrigan)
- Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa)
Ausculta
- Sopro Protodiastolico aspirativo
- Austin-Flint (sopro tipo EM sem estalido de abertura)
TTO: Vasodilatadores + Troca valvar
385
DPOC: Clinica; RX
```
# CLINICA:
-> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2)
-> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis)
-> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale)
## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL
```
```
# RX:
- Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais
```
386
Sindrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
```
# Definicao: Bloqueio inspiratorio da via aerea durante sono
- Hipoxemia / Hiperatividade simpatica / Resistencia insulinica
```
-> Masculino / 40-65a / Obesidade / Hipotireoidismo / Acromegalia / Ehler-Danlos
Clinica:
- Roncos + Sonolencia diurna (sono nao reparador)
- HAS / DM / AVE / Esteatose
- Depressao / Deficit cognitivo / Sonolencia diurna
DX: Clinica + Polissonografia (>= 5/h)
TTO: Perda ponderal + Atividade fisica +/- CPAP
387
TEP 2: MANEJO INICIAL
```
## WELLS
Clinica TVP: 3 pts
Um outro diagnostico e menos provavel: 3 pts
FC > 100: 1,5 pts
Imobilizacao >= 3d ou CX 4s: 1,5 pts
Cancer - TTO em 6s: 1 pt
Hemoptise: 1 pt
Episodio previo TEV: 1,5 pts
```
Baixo (0-4):
- D-dimero (alta S e baixa E):
< 500: Exclui
>= 500 (10x a idade em > 50a): AngioTC multislice de torax contrastada
```
# Intermediario (2-6):
- D-dimero + Anticoagulacao
```
```
# Moderado/Alto (> 4):
- AngioTC multislice de torax contrastada + Anticoagulacao
```
- > Outros exames:
- CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tecnecio-99: menor carga radioativa / nao realizar em sintomaticos e ruim em pneumopatas / opcao em gestantes, DRC e alergicos a contraste / alta probabilidade: anticoagular / baixa probabilidade: nao excluir
- DOPPLER MMII: CI a AngioTC / opcao nao invasiva / gestantes
- ECO: DX indireto / ve complicacoes
- ANGIOGRAFIA: padrao-ouro
PERC (se Wells 0-1): se responder NAO para todos nem solicita D-dimero:
- WELLS (menos Cancer e FC > 100 / Hemoptise / Edema unilateral em MMII / CX 4s ou trauma recente / Episodio previo TEV
- Idade >= 50 / SAT < 95% / Estrogenio
- > SIM para qualquer: D-dimero ELISA
388
Cardiomiopatia Dilatada
IDIOPATICA:
- Homem negro jovem / Historia familiar
- TTO: ICC / CDI
ALCOOL:
> 90g etanol/dia + ICC / FA
- Fase inicial pode ser reversivel com abstinencia
- TTO: Cessar alcoolismo + Tiamina + TTO ICC
CHAGAS
PERIPARTO
BERIBERI:
- Umido: ICC de alto debito
- Seco: neuropatia periferica
- TTO: Tiamina / Dieta
389
Cardiomiopatia Restritiva
- > HVE + Baixa voltagem (infiltracao e fibrose do miocardio)
- > Disfuncao diastolica
ENDOMIOCARDIOFIBROSE TROPICAL:
- Brasil / Africa - Etiologia desconhecida
- TTO: Suporte / Endocardiectomia
ENDOMIOCARDIOFIBROSE EOSINOFILICA DE LOEFFLER:
- Sindrome hipereosinofilica
- TTO: CCs / HU / Interferon
AMILOIDOSE:
- Forma AL (discrasias plasmocitarias) / Familiares restritas ao coracao
- Cintilografia: intensa captacao
- TTO: QT / TX
FAMILIAR
IDIOPATICA
390
Displasia Arritmogenica do VD / Takotsubo / Brugada / Commoto cordis
DISPLASIA ARRITMOGENICA DO VD:
- Substituicao da parede miocardica por gordura
- Homens jovens / HF
- Possuem predisposicao a taquiarritmias e a morte subita
- ECG: Inversao de T V1-V3 + Onda epsilon
- TTO: CDI
TAKOTSUBO:
- Mulheres > 50 anos, apos estresse emocional ou fisico / Dor toracica, dispneia, choque
- Supra ST / Troponina e BNP podem elevar
- Reversivel
- ECO: Dilatacao segmentar do VE (geralmente apical)
- Coronariografia normal
- TTO = IC aguda / Suporte
BRUGADA:
- Doenca genetica: alteracoes nos canais de sodio
- PCR em homens jovens asiaticos / HF
- ECG: Supra ST V1-V3 + pseudo-BRD
- TTO: CDI
```
# COMMOTO CORDIS:
- Impacto mecanico sobre o torax, exatamente na onda T
```
391
Afogamento e Hipotermia
AFOGAMENTO:
- > Abordar como PCR
- > 5 Ventilacoes antes da RCP
- > Dentro dagua: nao palpar pulsos nem realizar RCP (apenas ventilacoes) e retirar o mais rapido possivel com imobilizacao cervical
- > Fora dagua:
- Movimentos respiratorios espontaneos: colocar sob decubito lateral
- Sem movimentos respiratorios: RCP
- > Ambiente hospitalar: Monitoriacao +/- O2 +/- IOT +/- Cristaloides
HIPOTERMIA:
- T corporal < 35
- Clinica: Reducao da consciencia / Frio / Cinza ou Cianotico / PCR
- ECG: Bradicardia / Prolongamento QT / Onda J de Osborn / FV
-> MANEJO:
- Trocar roupas frias por cobertores quentes / Liquidos aquecidos / CEC
- O2 (todos)
- Monitorizacao e coleta de exames
## CRESTADURA (FROSTNIP): dor no membro, palidez, diminuicao da sensibilidade / TTO: Aquecimento
## CONGELAMENTO: isquemia tecidual: hiperemia, edema, vesiculas, necrose, gangrena
392
Intoxicacao: Paracetamol
- > Citocromo P450 -> Acumulo de NADPQI (falta de Glutation)
- > Lesao hepatocelular / Lesao renal (NTA)
- > Dose maxima: 4g/dia
- > Dose-dependente > 12g/dia
Clinica:
- > Sintomas gerais inespecificos
- > INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE: discrasia + hepatopatia em ate 8s
- Lesao renal aguda
DX: Clinica + LAB + Dosagem serica de Acetaminofeno + Gasometria (Acidose Latica por hepatopatia + Acidose metabolica renal)
TTO:
- Suporte
- Carvao ativado (ate 4h)
- N-ACETILCISTEINA (ate 8h)
- TX
393
Intoxicacao: Digital
- > Inibe Na/K ATPase (aumenta Ca na celula)
- > Dose terapeutica proxima da toxica
- > Podem precipitar: Gluconato de Ca, HiperCa, HiperK e HipoK, idade, doenca cardiaca, Amiodarona, DRC
Clinica: nauseas, vomitos, dor abdominal, alteracao visual (borramento, cromatopsia)
- > ECG:
- Infra ST em pa de pedreiro (efeito digitalico - solicitar Ca; K; Mg)
- Extrassistoles ventriculares
- Taqui Atrial com BAV
- Taqui Atrial Multifocal
- TV Bidirecional
- Bigeminismo
TTO:
- Suspender digital
- Suporte: DHE / Arritmias (Fenitoina)
- Carvao ativado
- Anti-Fab (antidoto): se graves
- > Suspender digital antes da cardioversao
394
Acidentes ofidicos: Crotalico e Elapidico
CROTALICO (CASCAVEL):
- > Mais mata
- > Chocalho
- Neurotoxicidade: fascies miastenica, ptose palpebral, ptose, diplopia
- Miotoxicidade: fraqueza, rabdomiolise (IRA), elevacao de CPK, TGO, LDH
- Coagulante: discreta
- Dor discreta e parestesia local, sem edema importante
- Raramente CIVD
ELAPIDICO (CORAL):
- > Micrurus
- > Mais raro
- > Nao possuem fosseta loreal
- Semelhante ao Crotalico (NEUROTOXICO)
- Sem miotoxicidade
- Dificuldade respiratoria
- Nao causam problemas de coagulacao
- > TTO:
- Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE
- Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ?
- Notificacao compulsoria
- Soro (sempre): Anticrotalico (5-10-20 ampolas) / Antielapidico (20 ampolas)
- > Crotalico: Hidratacao vigorosa / Manitol / BIC
- > Elapidico: Neostigmina
395
Acidentes por aracnideos
LOXOSCELES (ARANHA-MARROM):
- Sul
- Mais comum e mais grave
- > Cutanea (tardia) (proteolise): dor discreta que regride e retorna apos horas - Placa marmorea: areas de isquemia central (palidas) entremeadas com areas violaceas (hemorragicas)
- Necrose e ulcera -> Infeccao necrotizante de partes moles
- > Cutaneo-visceral: Anemia Hemolitica + IRA + CIVD
PHONEUTRIA (ARMADEIRA):
- Sudeste
- Clinica (precoce) (neurotoxicidade): sinais locais leves e sistemicos precoces
LATRODECTUS (VIUVA-NEGRA):
- Nordeste
- Clinica (neurotoxicidade): contraturas e flexoes
- > TTO:
- Analgesia / Suporte / Anti-histaminicos
- Avaliar ATB
- Soro (apenas moderados e graves)
- > Latrodectus: Soro IM / BZD / Gluconato de Ca
- > Loxosceles: Moderados (Lesao < 3cm) a Graves (> 3cm ou Hemolise): CCs + Soro 5 ampolas
396
Imagem RX Pulmao
- > Cavitacao (Tb - apice): paredes espessas e regulares com apenas ar dentro
- > Pneumatocele: paredes finas
- > Abscesso: nivel hidroaereo (PNM; CA; Tb)
- > Bola fungica (Aspergilose): lesao hipotransparente dentro da cavitacao (sinal do crescente aereo)
COVID:
- Opacidade em VIDRO FOSCO: aumento da densidade com CONTORNOS VISIVEIS de vasos e bronquios
- - Bilateral / Multifocal / Periferico / Posterior / Inferior
- Consolidacao: aumento maior da densidade com PERDA DE CONTORNO dos vasos e bronquios / Presenca de BRONCOGRAMA AEREO
- - PNM Lobar: focal
- - BroncoPNM: broncogramas aereos nao respeitando lobos
- - Lobo pesado: abaulamento visivel
- - PNM Intersticial: hipotransparencia difusa (cabelos) mal definida
- > DP: hipotransparencia (parabola de Damoiseau) que empurra mediastino / Laurell
- > Atelectasia: hipotransparencia que puxa mediastino
397
Tuberculose extrapulmonar: meningea; osteoarticular; renal; ileocecal; peritoneal; pericardica
TB MENINGEA:
- Nao vacinados e imunodeprimidos
- Subaguda; acometimento de pares cranianos; hidrocefalia; SIADH; infartos cerebrais
- Liquor: aumento de proteinas; diminuicao de glicose; pleocitose com LINFOMONO
- TC: Hidrocefalia
- DX: BAAR 15% / TRM-TB 30-80% / Cultura 50-80%
- TTO: RIPE 12m + CCs 1-4m
TB OSTEOARTICULAR:
- Vertebral: Mal de Pott (espondilodiscite tuberculosa): abscesso e destruicao dos corpos vertebrais - toracica baixa
- TTO: RIPE 12m
TB RENAL:
- Piuria persistente e culturas negativas
- DX: Urinocultura para BK + Urografia excretora
- TTO: RIPE 6m
```
# TB ILEOCECAL:
- Parece Crohn
# TB PERITONEAL:
- Ascite exsudativa
# TB PERICARDICA:
- Sintomas inespecificos + Derrame pericardico
-> DX: BX
-> TTO: RIPE 6m
```
398
IRA: Pre-Renal X Renal
```
-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na):
# Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao)
- Na urinario < 20
- FE Na < 1%
- Densidade urinaria > 1020
- Osm urinaria > 500
- FE Ureia < 35%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40
- Relacao Ur/Cr sericas > 40
- Cilindros hialinos
# TTO: Volemia
```
```
-> RENAL (urina diluida com mais Na):
# Causas: NTA / NIA / GNDA
- Na urinario > 40
- FE Na > 1%
- Densidade urinaria < 1015
- Osm urinaria < 350
- FE Ureia > 50%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20
- Relacao Ur/Cr sericas < 20
- Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares
# TTO: Causa
```
```
-> POS-RENAL:
# Causas: prostata; calculo
# EAS / US
# TTO: Desobstrucao
```
399
Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL):
-> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2:
# Fisiopatologia:
DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento "doente"
# LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe
# Imagem:
- Reabsorcao subperiosteal das falanges
- Cranio em sal e pimenta
- Coluna em Rugger-Jersey
- Tumor marrom
# TTO:
- Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica
- Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3
- Vitamina D ativa (Calcitriol)
- Calciomimetico (Cinacalcet)
- Paratireoidectomia (se Hiperpara 3)
```
-> DOENCA OSSEA ADINAMICA:
# Fisiopatologia:
Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido
# LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH
# TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa
```
400
Ventilacao Mecanica: parametros
```
# CI: VC + VRI
# CV: VC + VRI + VRE
# CPT: VC + VRI + VRE + VR (ar nos alveolos)
# CRF: VRE + VR
# VC: Volume de ar mobilizado em cada ciclo
# VM: VC x FR
# Fluxo: velocidade com que ar entra
# FR: Numero de incursoes por minuto
# FiO2: Porcentagem de O2 no gas
# Peso predito = (Altura - 152,4) x 0,91 + 50 (40 em F)
# Pausa inspiratoria: Intervalo entra fechamento da valvula inspiratoria e abertura da valvula expiratoria (plato)
```
```
# PEEP: Pressao expiratoria no final da expiracao - mantem alveolos abertos (fisiologica: 3-5mmHg)
-> PEEP total = PEEP intrinseca (auto-PEEP: 0 em IOT geralmente) + PEEP extrinseca
```
Pressao de Pico: Pressao maxima ao final da inspiracao
Pressao de Plato: Pressao ao final de uma pausa inspiratoria de 2-3s (relacionada com pressao alveolar)
Driving pressure (<= 15): Plato - PEEP
401
Eletroforese de proteinas e Macroglobulinemia de Waldenstrom
ELETROFORESE DE PROTEINAS:
- Albumina: principal (diminui em Nefrotica)
- A1: Antitripsina (Enfisema) / Glicoproteina (Reumatica)
- A2: Haptoglobina (fase aguda)
- B: Transferrina / Complemento
- G: Imunoglobulinas (Inflamacao: aumento com base larga e aumento e outras de fase aguda - pico policlonal / MM: aumento com base estreita - pico monoclonal / Calazar: pico com base larga - policlonal)
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM:
- Neoplasia plasmocitaria com hipersecrecao de IgM
- Sindrome de hiperviscosidade: cefaleia, vertigem, diplopia, retinopatia em salsicha
- Linfadenomegalia + Hepatoesplenomegalia
- TTO: Plasmaferese / Rituximabe
402
Insuficiencia Respiratoria: fisiopatologia
HIPOVENTILACAO (Reducao do VM):
- > Aumento do CO2 e Diminuicao do O2 alveolar e arterial (PAO2 = PiO2 - PACO2/R)
- > CAUSAS:
- Neuromusculares
- Aumento da resistencia das VA (asma, bronquiolite)
- Aumento da resistencia pulmonar (fibrose pulmonar)
- Diminuicao da complacencia pulmonar ou da parede
EFEITO SHUNT (Disturbio V/Q):
- > Principal causa em criancas
- > Reducao da Ventilacao em relacao a Perfusao (Areas Perfundidas e nao Ventiladas)
- > CAUSAS:
- Reducao da ventilacao: Obstrutivas (Asma / Bronquiolite)
- Diminuicao do volume alveolar: PNM / SDRA / Atelectasia
- Excesso de perfusao: TEP / Desvio da perfusao
EFEITO ESPACO MORTO (Disturbio V/Q):
- > Reducao da Perfusao em relacao a Ventilacao (Areas Ventiladas e nao Perfundidas)
- > CAUSAS: TEP / Hipertensao Pulmonar / Asma / Bronquiolite
DISTURBIO DE DIFUSAO:
- Dificuldade de troca gasosa entre alveolo e capilar por liquidos ou substancias na membrana
- > CAUSAS: Doenca intersticial / PNM / Edema
- > OBSTRUCAO DE VIA AEREA ALTA
- Tipo 2
- Espaco morto
- > OBSTRUCAO DE VIA AEREA BAIXA
- Tipo 2
- Espaco morto
- > DOENCA DO PARENQUIMA PULMONAR
- Tipo 1
- Shunt
- > DISTURBIO DO CONTROLE
- Tipo 2
- Hipoventilacao
403
Desconforto Respiratorio x Insuficiencia Respiratoria
Fases da Insuficiencia Respiratoria
Indicacoes de intervencao
DESCONFORTO:
- Taquipneia
- Taquicardia
- Agitacao, ansiedade, palidez
- Retracao subcostal / intercostal
- PaO2 > 60
- PaCO2 < 60
- SAT > 94 com FiO2 100%
INSUFICIENCIA:
- Bradipneia
- Bradicardia
- Comatoso, sonolento, cianose
- Retracao de furcula; batimento de asa nasal; gemido
- PaO2 < 60
- PaCO2 > 60
- SAT < 94 com FiO2 100%
-> FASES:
- Desconforto:
1: queda da PaO2
2 (intervencao): taquipneia / queda da PaCO2
- Insuficiencia:
3 : PaCO2 sobe
4: inversao dos gases
-> INDICACOES DE VM: PCR pos parada / Apneia / Fadiga / Glasgow < 8 / PaO2 < 50 com FiO2 >= 60 / PaCO2 > 60
404
Dispositivos respiratorios
- > Cateter nasal: 21% + 3% a cada L (geralmente 4-6 L/min) (apenas desmame)
- > Mascara nao reinalante: 4L/min - 40% / 5L/min - 50% / 10-12L/min - 100% FiO2
- > Mascara de Venturi: titula melhor O2 para DPOC (sensiveis a hipoxia)
- > Canula de alto fluxo (hipoxemico): 20-35L/min / 34-37 graus / 21-100%
- > Bolsa-valvula-mascara: Inconsciente / Pre-IOT / FiO2 100%
- > VNI: DPOC exacerbado / EAP
- CPAP: 1 nivel de pressao / BPAP: 2 niveis
405
Anemia Megaloblastica: LAB; TTO
LAB:
- Anemia: VCM alto / RDW alto / Normocromia
- LAB Fe normal
- LDH e BI altos (eritropoese ineficaz)
- Reticulopenia
- Leucopenia e Plaquetopenia (Pancitopenia leve)
- Homocisteina alta
- Gastrina alta (se gastrite atrofica / anemia perniciosa)
- > Deficiencia de B12: Acido Metilmalonico alto (mais especifico que dosagem de B12)
MO: Megaloblastos -> Eritropoese ineficaz (hemolise na MO)
Hematoscopia:
- Neutrofilos Hipersegmentados (Pleocariocitos)
- Macro-ovalocitos
TTO:
- Repor B12 IM
- Repor Folato VO
- > Risco: HipoK
406
Tratos medulares e Sindrome de Brown-Sequard
- > Trato Corticoespinhal (Lateral): Via motora
- Lesao medular: ipsilateral
- > Cordoes Posteriores (Fasciculo Gracil e Cuneiforme): Tato Epicritico / Propriocepcao / Vibracao
- Lesao medular: ipsilateral
- > Trato Espinotalamico (Lateral): Termoalgica / Tato Protopatico
- Lesao medular: contralateral (cruzam logo na medula)
BROWN-SEQUARD:
- > Hemisseccao medular (trauma)
- Sindrome piramidal: ipsilateral
- Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico: ipsilateral
- Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico: contralateral
407
Sindromes neurologicas: Cordonal Posteiror, Combinada, Siringomielia, Arteria Espinhal Anterior, Compressiva
SINDROME CORDONAL POSTERIOR:
- Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico - Marcha Tabetica
- Sifilis 3 / Deficiencia de B12
DEGENERACAO COMBINADA (POSTERIOR + PIRAMIDAL):
- Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico
- Sindrome piramidal
- Deficiencia de B12 / Cobre
SIRINGOMIELIA
- Expansao da area central da medula cervical - Malformacao de Arnold-Chiari tipo 1 (herniacao do cerebelo pelo canal medular)
- Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico tipo capa
SINDROME DA ARTERIA ESPINHAL ANTERIOR (ADAMKIEWICZ):
- Perde tudo, apenas preserva sensibilidades vibratoria, proprioceptiva e tato
- BILATERAL
- Aterosclerose disseminada / Disseccao aortica
```
# COMPRESSIVA:
- Combina sintomas de diversos tratos
```
408
- > Ausculta cardiaca
| - > Bulhas
Ausculta cardiaca:
- Mitral: 5 EIC esquerdo
- Tricuspide: BEE baixa
- Aortico: 2 EIC direito
- Pulmonar: 2 EIC esquerdo
- Aortico acessorio: 3 EIC esquerdo
Bulhas:
- B1: Fechamento Mitral e Triscuspide (TUM)
- B2: Fechamento Aortica e Pulmonar (TA)
# Desdobramento fisiologico: Inspiracao diminui resistencia pulmonar -> Maior fluxo e consequente retardo no esvaziamento da pulomar -> P2 se afasta de A2
# Desdobramento paradoxal: Inspiracao puxa P2 proximo de A2 (atrasado) - BRE / EA
# Desdobramento fixo: CIA / BRD
- B3: Sobrecarga de Volume
- B4 (contracao atrial): Sobrecarga de Pressao
409
Insuficiencia Mitral / Prolapso Mitral / Proteses
INSUFICIENCIA MITRAL:
- Causas: Degeneracao / Reumatica / Isquemia
- Clinica de ICC
- Sopro Holossistolico em foco mitral
- B3 (sobrecarga de volume)
- Desvio de ictus
- TTO: CX
PROLAPSO MITRAL:
- Clique sistolico
- Sopro sistolico que aumenta duracao e aproxima clique de B1 em Valsalva e Ortostase (reducao do RV)
- ECG: normal
PROTESES:
- Biologica: Idade avancada ou CI a anticoagulacao
- Metalica: Idade < 60a (maior durabilidade mas necessita de anticoagulacao)
410
Penfigo: formas
PENFIGO FOLIACEO:
- Ac. antidesmossoma (desmogleina 1) - Granulosa
- Lesoes crostosas
- Poupa mucosas
PENFIGO VULGAR:
- Ac. antidesmossoma (desmogleina 3) - Espinhosa
- Bolhas flacidas -> Erosao -> Bife sangrante
- Clivagem intaepidermica
- Acomete mucosas
- Sinal de Nikolsky: descolamento da epiderme proxima a lesao apos pequena tracao
TTO: CCs / Imunoglobulina / Plasmaferese
PENFIGOIDE BOLHOSO: bolhas tensas, duradouras, conteudo citrino ou hemorragico, prurido / Areas flexoras / Pacientes graves / Geralmente poupa mucosa
411
Tireoidites: Riedel, Linfocitica, Aguda
TIREOIDITE DE RIEDEL:
- Tireoidite cronica (fibrose e endurecimento da tireoide com destruicao difusa)
- Clinica: massa cervical indolor; disfagia; dispneia; fibrose retroperitoneal e pulmonar; colangite esclerosante; pseudotumor orbitario
- LAB: funcao glandular normal ou baixa
- TTO: conservador (CX se massa grande)
TIREOIDITE LINFOCITICA: subaguda, indolor, esporadica e pos-parto / TTO: SINTOMATICO
TIREOIDITE AGUDA: piogenica (bacteriana); flogose e supuracao / TTO: ATB + drenagem
412
Sindromes Epilepticas: Epilepsia do Lobo Temporal; Ausencia Infantil e Epilepsia Parcial Benigna da Infancia
EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL:
- Mais comum do adulto
- Crises focais disperceptivas (parciais complexas) - dor epigastrica, olhar fixo (parada comportamental), distonias contralaterais, automatismos ipsilaterais / 1-2m
- Causa: esclerose hipocampal (esclerose mesial temporal)
- DX: RM / EEG
- TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Lobectomia
ELT (Esclerose/Lobectomia/Todeolho) CAFE (Carbamazepina/Automatismo/Fenitoina/Epigastralgia)
AUSENCIA INFANTIL (PEQUENO MAL):
- Primeira decada
- Hiperventilacao
- Perda subita e breve (ate 30s) da consciencia varias vezes ao dia / Desvio do olhar
- Pode: alteracoes motoras, sinais autonomicos, automatismos
- EEG: ponta-onda 3Hz
- TTO: Etossuximida / Valproato / Lamotrigina
- Nao usar Gabapentina e Carbamazepina
3 - AVES (3Hz/Ausencia/Valproato/Etossuximida/Suspiro)
EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DA INFANCIA (ROLANDICA):
- Forma mais comum de epilepsia da infancia
- Primeira decada
- Crise focal perceptiva (motora ou sensitiva) - lingua, labios, faringe, bochechas / Curtas / Ao sono ou ao despertar
- TTO: Carbamazepina
ParCIAL (Parceptiva/Carbamazepina/Infancia/Ao sono/Localizada)
413
Sindromes Epilepticas: Sindrome de West; Epilepsia Mioclonica Juvenil; Sindrome de Lennox-Gastaut
SINDROME DE WEST:
- <= 1a
- Espasmos (pescoco, tronco e membros) + EEG com hipsarritmia + Retardo DNPM
- TTO: ACTH / Vigabatrina
- Primaria / Secundaria (hipoxia neonatal)
1 - VERAH (1a/Vigabatrina/Espasmos/RNPM/ACTH/Hipsarritmia)
LENto NOXigenio (Louco)
EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL (SINDROME DE JANZ):
- Idade: 13-20a
- Privacao do sono
- Mioclonias ao despertar (consciencia preservada)
- TTO: Valproato / Lamotrigina / Levetiracetam
2 - LAVAM (20a/Lamotrigina/Acordado/Valproato/Mioclonia)
SINDROME DE LENNOX-GASTAUT:
- Primeira decada
- Crises variadas + Retardo mental e disturbio comportamental
- Causas: encefalopatia anoxica; West
- Ponta-onda lenta
- Dificil controle medicamentoso
414
Acidose Metabolica: calculo de compensacao e Acidose Metabolica Hipercloremica
1) Acidose Metabolica:
- pH < 7,35: Acidemia
- BIC < 22: Metabolica
2) pCO2 esperada: (1,5 x BIC) + 8 +/-2
- pCO2 dentro do esperado: Acidose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Acidose Mista
- pCO2 abaixo do esperado: Acidose Metabolica com Alcalose Respiratoria
3) AG = Na - Cl - HCO3
- > Estado Hiperglicemico: Nacorrigido = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
- > Cada ponto de Albumina abaixo de 4, somar 2,5 ao AG
8 - 12: Normal (Hipercloremica) (Perda de base: HCO3)
ACIDOSE METABOLICA HIPERCLOREMICA:
- Perda de BIC intestinal: Diarreia / Fistula / Ureterossigmoidostomia
- Perda de BIC renal: ATR / Acetazolamida / Cetoacidose em correcao / iECA / HiperK / DRC / Hipoaldosteronismo / Espironolactona
- > TTO: Repor bases - Citrato de K VO
415
Ventilacao Mecanica: modos, modalidades, sensibilidade
MODO: maneira como a valvula inspiratoria se abre
- CONTROLADO: iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador
- ASSISTIDO: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador
- ESPONTANEO: iniciado, controlado e finalizado pelo paciente (pressao de suporte)
MODALIDADE: variavel limitada (controlada):
- Pressao
- Volume
CICLAGEM: motivo pelo qual ocorre o fim da inspiracao e inicio da expiracao:
- Volume
- Tempo
SENSIBILIDADE: variavel relacionada a percepcao do esforco do paciente pela maquina
416
Hanseniase: TTO
- PAUCIBACILAR (<= 5 Lesoes): Indeterminada / Tuberculoide
- Rifampicina 600mg 1x/mes + Dapsona 100mg 1x/mes + 100mg 1x/dia
- 6 doses sob supervisao / Ate 9m
- MULTIBACILAR (> 5 Lesoes OU Baciloscopia +): Dimorfa / Virshowiana
- Rifampicina 600mg 1x/mes + Dapsona 100mg 1x/mes + 100mg 1x/dia + Clofazimina 300mg 1x/mes + 50mg/dia
- 12 doses sob supervisao / Ate 18m
REACOES (nao precisa interromper ou reiniciar TTO):
- > TIPO I (REVERSA):
- Reacao celular / Geralmente HT
- Lesoes cutaneas agudizadas / Piora da neuropatia
- TTO: Prednisona 1-2mg/kg/dia
- > TIPO II:
- Imunocomplexos / Geralmente HV / TNF-A
- Eritema Nodoso: Sintomas gerais / Nodulos subcutaneos eritematosos / Orquite / Glomerulite
- Eritema Multiforme
- Fenomeno de Lucio / Eritema Necrosante: reacao cutanea necrosante grave (vasculite necrosante com trombose de vasos da derme)
- Neurites
- TTO: Talidomida / Prednisona 1-2mg/kg/dia / Pentoxifilina
417
Hanseniase: formas
INDETERMINADA:
- Inicial
- Mancha hipocromica unica, sem pelo + Alteracao sensitiva
- Baciloscopia negativa
- Mitsuda varia
- Maioria -> Cura
- Minoria (75%) -> Doenca:
TUBERCULOIDE:
- Imunidade celular
- Maculas/Placas eritematosas bem delimitadas (sensibilidade normal nas bordas) + Alteracoes sensitivas
- Unico nervo espessado com perda total da sensibilidade
- Nao transmissores
- Mitsuda positivo / Baciloscopia negativa
DIMORFA (BORDERLINE):
- Placas eritematosas variadas, multiplas, as vezes bem delimitadas sensibilidade em seu territorio de inervacao
- Baciloscopia positiva (Multibacilares)
VIRCHOWIANA / LEPROMATOSA:
- Imunidade humoral
- Lesoes multiplas e difusas, infiltrativas mal delimitadas; entupimento nasal; madarose; face leonina
- Geralmente poupa couro cabeludo, axilas e coluna lombar
- Pode nao apresentar lesoes
- Transmissores
- Mitsuda negativo / Baciloscopia positiva
418
DERMATOFITOSES
TINEAS - Queratinoliticos - inflamacao superficial (prurido)
Agentes: Microsporum / Tricophyton / Epidermophyton
```
# CAPITIS: alopecia focal e descamativa (tonsura); pelos quebradicos; querion (aguda)
- TTO sistemico: Griseofulvina VO
```
```
# CORPORIS E CRURIS (INGUINAL): eritema circinado e descamativo
- TTO topico: Imidazolico
```
```
# PEDIS (INTERTRIGO):
- TTO topico
```
```
# ONICOMICOSE (UNGUEAL):
- TTO topico (Amorolfina) / sistemico - se distrofia
```
419
Paracoccidioidomicose: agente, clinica, imagem, DX, TTO
```
# Agente: Paracoccidioides braziliensis
# Epidemiologia: area rural
```
Clinica:
- > Aguda: sindrome mono-like (forma juvenil)
- > Cronica (adultos > 30a): febre vespertina; emagrecimento; ulceras e vegetacoes cutaneomucosas / estomatite moriforme
- > Insuficiencia Adrenal
```
# RX: infiltrado em terco medio em ASA DE MORCEGO
# TC: distorcao arquitetural; consolidacoes esparsas; cavidades; enfisema
```
DX:
- Pesquisa direta do fungo (RODA DE LEME): Escarro / Raspado / Aspirado linfonodal
- Cultura
- Sorologia
- BX
- DX diferencial: TB (Pbmicose: mais arrastado)
```
# TTO: Itraconazol 6-18m / Anfotericina B (graves)
-> Hepatotoxicidade
```
420
Leishmaniose Tegumentar: epidemiologia, fisiopatologia, clinica, DX, TTO
- > Epidemiologia:
- Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil)
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 1-3m
- Areas endemicas (Norte)
- ULCERA DE BAURU
Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual)
CLINICA: Papula (inoculacao) -> Ulcera indolor com bordos bem definidos e elevados (moldura)
- > Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV)
- > Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa)
DX:
- - Exame direto (Guiemza): amastigotas
- - Cultura (NNN): promastigotas
- - Sorologia
- - Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas)
TTO:
- Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular)
- Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina
- Anfotericina B
421
Stevens-Johnson / NET
| Sindrome Dress
SINDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ) / NECROLISE EPIDERMICA TOXICA (NET):
- 1-2s: Febre, Mialgia, Artralgia
- Exantema maculopapular em tronco, face e extremidades
- Lesao mucosa
- Clivagem dermoepidermica - Sinal de Nikolsky (tracao)
## SSJ: < 10% da superficie / Associacao: Mycoplasma
## NET: > 30% da superficie / Mais grave e sistemica
- DX Diferencial: Sindrome da Pele Escaldada Estafilococica (poupa mucosas e clivagem intraepidermica)
- TTO: Suspensao da droga + Suporte +/- Desbridamento +/- Ciclosporina
SINDROME DRESS:
- Aconticonvulsivantes (Fenitoina)
- Rash + Eosinofilia + Atipia linfocitaria + Sinais sistemicos (linfadenomegalia) + Orgaos (Figado)
- TTO: Suporte / CTC
FARMACODERMIAS EM GERAL:
Mais frequentes:
A moxicilina (penicilinas), AINE, Alopurinol
B actrim (sulfas)
C onvulsão (fenitoína, carbamazepina)
422
Acidose Metabolica com AG elevado
```
## AG > 12: Elevado (Normocloremica) (Novo acido)
4) ΔΔ = ΔAG / ΔBIC = AG - 10 / 24 - BIC
```
< 1: Acidose Metabolica com AG elevado + Acidose Hipercloremica
1 - 2: Acidose Metabolica com AG elevado apenas
> 2: Acidose Metabolica com AG elevado + Alcalose Metabolica
-> CAUSAS:
CETOACIDOSES: Diabetica, Alcoolica, Euglicemica (ISGLT-2)
INTOXICACOES (GAP Osm > 10 +/- IRA +/- Sonolencia):
- > METANOL (acido formico): Destilados clandestinos (Neurotoxicidade lateral aos nucleos da base na RM)
- > ETILENOGLICOL (acido oxalico - cristais de oxalato na urina): Anticongelantes (radiadores)
- > DIETILENOGLICOL: Resfriamento de cerveja
- > AAS
- TTO: Dialise +/- BIC +/- Fomipezol (Etilenoglicol) +/- Etanol (Metanol)
```
# LATICA: Metformina / Sepse / Doenca hepatica / Choque / TGI lento / Acetaminofeno / Isoniazida
- TTO: Cristaloides / BIC se pH < 7,1
```
```
# IRA / DRC (Uremia)
- TTO: Dialise / BIC se pH < 7,1 (Colaterais: HiperNa, Hipervolemia, HipoCa, Alcalose, EAP)
```
423
Psoriase: mecanismo, formas e clinica, DX, TTO
-> Mecanismo: Genetica -> Hiperproliferacao celular + Vasodilatacao
VULGAR: Placas eritematodescamativas delimitadas; escamas grandes e prateadas / Faces extensoras, couro cabeludo, cotovelo, joelho, ceratose ungueal
INVERTIDA: HIV, negros, obesos / Areas flexoras
GUTATA: Faringite estreptococica, criancas, agudo, autolimitado
PUSTULOSA: Inflamacao, esteril, grave (von Zumbusch)
- > Fenomeno de Koebner: aparecimento de lesoes em regioes traumaticas
- > Fenomeno de Koebner Reverso: melhora das lesoes apos trauma
-> DX:
# Curetagem de Brocq:
- Sinal da vela (destacamento da escama)
- Membrana opaca translucida (Membrana de Duncan)
- Sinal de Auspitz (orvalho sangrante): gotas de sangue
-> TTO: Fototerapia / MTX / Acitretina / "mabs" / Aprelimast
424
Alcool: intoxicacao aguda, dependencia, abstinencia, transtornos amensicos
```
# INTOXICACAO AGUDA: Euforia, Alteracao de pensamento / Tontura, Incoordenacao / Emocional afetado / Confusao, estupor, coma
-> TTO: Suporte +/- BZD +/- Antipsicoticos
```
DEPENDENCIA:
CAGE >= 2
-> TTO: Psicoterapia / Internacao / Naltrexona / Acamprosato (nao iniciar se ainda existir consumo) / Dissulfiram
ABSTINENCIA:
-> LEVE: tremor, insonia, agitacao - Hiperatividade simpatica
-> DELIRIUM TREMENS (grave): delirio, confusao, taquicardia, febre, hipotensao
-> ALUCINOSE ALCOOLICA: alucinacoes, sinais vitais normais
## TTO: Suporte + BZD + Tiamina +/- Haloperidol (alucinacoes)
AMNESICO:
- Wernicke
- Korsakoff
425
Intoxicacoes: BBs, Sais de Ferro, Alucinogenos
BBs:
- Clinica: Bradiarritmia / Reducao da contratilidade cardiaca
- Antidoto: Glucagon
SAIS DE FERRO:
- Avaliar laboratorios
- Desferroxamina: casos graves
- Emeticos: xarope de ipeca
- Nao usar carvao ativado
ALUCINOGENOS:
- Suporte / BZDs / Haloperidol
- Nao causam dependencia nem abstinencia
426
Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Vias e Antipsicoticos Tipicos
VIAS DOPAMINERGICAS:
- Mesolimbica: sintomas positivos
- Mesocortical: sintomas negativos
- Nigroestriatal: motor extrapiramidal
- Tuberoinfundibular: controle da prolactina (inibicao)
```
## TIPICOS ##:
- Bloqueio nao seletivo do receptor D2 da Dopamina (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico)
```
- Alta potencia (menos sedativo): HALOPERIDOL / FLUNARIZINA
- Baixa potencia (mais sedativo): CLORPROMAZINA (Amplictil) - mais efeitos anti-histaminico, anticolinergico e antiadrenergico
- > EFEITOS COLATERAIS:
- Parkinsonisno, discinesia, distonia, acatisia / TTO: BBs ou BZD + antipsicotico atipico
- Galactorreia, amenorreia
- Boca seca, constipacao, retencao urinaria
427
Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Antipsicoticos Atipicos e Sindrome Neuroleptica Maligna
```
## ATIPICOS ##:
- Antagonistas da Serotonina (5HT2a) e Dopamina (D2) (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico): melhor para sintomas negativos / menos efeitos colaterais motores / menos hiperprolactinemia
```
- CLOZAPINA: agranulocitose, baixo limiar convulsivo, para casos refratarios
- OLANZAPINA: ganho de peso e dislipidemia, maior resistencia insulinica
- QUETIAPINA: acao hipnotica e antidepressiva
- RISPERIDONA: em dose alta tem efeito tipico; melhora irritabilidade
- > SINDROME NEUROLEPTICA MALIGNA:
- Desencadeada por antipsicoticos (carencia de dopamina) - Haloperidol / Olanzapina
- Tetrade: Alteracao da consciencia + Hipertermia + Rigidez muscular (rabdomiolise) + Disautonomia (HAS)
- TTO: Suspender neuroleptico + Suporte + Antidoto (BZD, Dantrolene, Bromocriptina - agonista dopaminergico)
428
Transtornos Psicoticos
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas
ESQUIZOFRENIA
TRANSTORNO DELIRANTE (PERSISTENTE):
- > 40a
- Delirio fixo pelo menos 1 mes (nao ocorrem alucinacoes)
```
# TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO:
- Transtorno psicotico + Transtorno do humor (domina)
```
```
# TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME:
- Esquizofrenia limitada (< 6m)
```
TRANSTORNO PSICOTICO BREVE:
- Esquizofrenia limitada (< 1 m)
- Pode ocorrer apos estresse
PRIMEIRO EPISODIO PSICOTICO (SURTO PSICOTICO)
-> Emergencia: BZDs / Antipsicoticos
429
Depressao - TTO: outros antidepressivos
| Insonia
BUPROPIONA (inibidor da recaptacao de Noradrenalina e Dopamina): indicado para dependencia nicotinica, diminui limiar convulsivo, pouca disfuncao
AGOMELATINA (agonista da Melatonina): sedativo
MIRTAZAPINA (bloqueio Adrenergico e Serotoninergico): sedativo, aumenta apetite, pouca disfuncao
TRAZODONA (modulador de Serotonina): causa priapismo, sedativa, boa para idoso
IMAO (inibidores da Monoaminoxidase - aumentam Noradrenalina, Serotonina e Dopamina) - TRANILCIPROMINA / SELEGILINA: podem causar crise hipertensiva, evitar Tiramina (queijo, cerveja, leite)
- > INSONIA:
- Avaliar drogas, outros quadros psiquiatricos
- Higiene do sono
- Zolpidem 10mg
430
Transtornos do Humor: Mania, Bipolar, Distimia, Ciclotimia
MANIA:
- Aumento da autoestima e da energia: logorreia, insonia, diminuicao da atencao, arrogancia, delirio de grandeza, fuga de ideias, hipersexualidade, gastos excessivos, impulsividade
- Causa prejuizo social / >= 1s
- > HIPOMANIA: Mania na ausencia de prejuizo social, internacoes, sintomas psicoticos
- > TTO: Risperidona / Olanzapina / Litio / Valproato / Haloperidol / BZDs / Internacao
- Nao usar Antidepressivos
BIPOLAR:
- Mania + Mania / Mania + Depressao / Mania / Hipomania
- Geralmente inicia com depressao e antidepressivo precipita Mania - suspender e iniciar Litio
- TTO: Litio / Valproato / Quetiapina
DISTIMIA: depressao leve cronica / > 2a
CLICLOTIMIA: sintomas hipomaniacos e depressivos sem criterios para ambas / > 2a
431
Vertigem Periferica: diferenciais
VERTIGEM POSTURAL PAROXISTICA BENIGNA (VPPB):
- Canalitiase - debris desprendidos de calcio nos canais semicirculares (posterior)
- Mulher, idosa, trauma
- Episodios rapidos de vertigem relacionados a movimentos rotacionais da cabeca
- DX:
- > Dix-Hallpike: Paciente deitado com as pernas estendidas e cabeca inclinada 30 graus e rotacao lateral 45 graus por 30s / Repetir em ambos os lados: NISTAGMO variavel
- TTO:
- > Epley: Dix-Hallpike 60s + Girar cabeca 90 graus para outro lado 60s + Girar tronco 60s + Sentar
- > Evitar anti-vertiginosos (flunarizina - parkinsonismo)
DOENCA DE MENIERE:
- Hidropisia endolinfatica e distorcao do labirinto
- Episodios recorrentes de Vertigem + Hipoacusia + Zumbido
- TTO: Dieta hipossodica / Betaistina / DIU / CCs
NEURITE VESTIBULAR / LABIRINTITES:
- Aguda - Lesao neural inflamatoria
- Crise vertiginosa aguda apos IVAS + Nauseas e Vomitos
- TTO: Sintomaticos (Dimenidrato / Clonazepam) / CCs
432
Anatomia do Olho
CAMADA FIBROSA - CAMADA SUPERFICIAL
- > CORNEA: transparente e avascular
- > ESCLERA
UVEA - CAMADA INTERMEDIARIA (vascular e pigmentada)
- > IRIS: forma PUPILA (Simpatico: midriase / Parassimpatico - Oculomotor: miose) / Horner: bloqueio simpatico: miose + ptose
- > CORPO CILIAR:
- Produz HUMOR AQUOSO (liquido atras da cornea) - reabsorvido no angulo iridocorneano (Gonioscopia)
- Controla abertura do CRISTALINO (lente que faz acomodacao visual e separa HA do HUMOR VITREO - mantem transparencia para passagem de luz e estabiliza retina)
- > COROIDE: regiao vascularizada
RETINA - CAMADA INTERNA
-> NERVOS OPTICOS: saem a direita e a esquerda e se cruzam no quiasma optico
433
Fundoscopia
- > FUNDOSCOPIA:
- Retina: "sol" - bordos bem delimitados
- Disco Optico (Papila): estrutura mais clara da retina de onde emergem os vasos
- Macula: local mais escuro da retina onde imagem se forma (cones - cores / bastonetes - formas, visao noturna)
- Fovea: eventracao no centro da macula
- Venulas: maior calibre e mais escuras
- Arteriolas: menor calibre e mais claras
Retinopatia Falciforme (Hemoglopinopatia SC):
- Anastomoses, Neovascularizacao, Hemorragias
- TTO: Fotocoagulacao a laser
434
Catarata: definicao, causas, TTO
```
# Cristalino: sustentado por Corpos Ciliares / controla quantidade de luz que entra (acomodacao visual) e separa HA de HV
# Humor Vitreo: liquido transparente que permite pasagem da luz a retina e estabiliza retina
```
CATARATA:
- Opacificacao do Cristalino
- CLINICA: Baixa acuidade visual + Miopizacao / Perda visual lenta - Principalmente Nuclear
- CAUSAS: Senil / Congenita / Drogas (CCs) / Uveites (inflamacoes) / Trauma / DM (subcapsular anterior) / Sindromes
- TTO: Facoemulsificacao
DESCOLAMENTO DE RETINA:
- Humor Vitreo traciona retina - rotura (buraco)
- CLINICA: Moscas volantes / Escotomas cintilantes / Flashs luminosos / Perda do campo visual
- PROFILAXIA/TTO: Laser (coagulacao) / Vitrectomia posterior
435
Conjuntivites
VIRAL:
- Adenovirus
- Mais comum / Epidemica
- Historia de IVAS / Contato
- Autolimitada (10-20d)
- Secrecao mucosa clara
- Foliculos na conjuntiva
- Adenopatia pre-auricular
- > Complicacoes: Infiltrados corneanos / Pseudomembranas
- > TTO: Lagrimas artificiais / Compressas frias / CCs (EC: Infeccao por HSV e ulcera de cornea / Glaucoma / Catarata)
BACTERIANA:
- S. aureus
- GONOCOCO E CLAMIDIA: PERFURAM CORNEA
- Secrecao purulenta
- Papilas conjuntivais
- Sem adenopatia pre-auricular
- TTO: Colirio ATB (Tobramicina / Cloranfenicol)
ALERGICA:
- Rinite, Asma, Dermatite atopica
- Prurido, Hiperemia, Lacrimejamento
- Ceratocone
436
Causas de olho vermelho
| Esclerites / Ulcera de Cornea
-> Causas de olho vermelho: Conjuntivite / Episclerite / Esclerite / Doencas corneanas / Uveite anterior / Glaucoma agudo
ESCLERITE:
- Dor intensa, irradiada para face, insidioso, recorrente, baixa visual
- Causas: AR
- TTO: AINEs / CCs
ULCERA DE CORNEA:
- Dor ocular, fotofobia, baixa visual, hiperemia
- Causas: S. aureus / Pseudomonas (mais frequente) / Acanthamoeba - mais grave (piscina, mar, lagoas, lentes de contato) / HSV-1
437
Ventilacao Mecanica: problemas
AUTO-PEEP:
- Hiperinsuflacao dinamica com aprisionamento aereo
- PEEP = PEEP intrinseca (auto-PEEP: geralmente 0 em IOT) + PEEP maquina
- AUTO-PEEP positiva: pulmoes nao esvaziam ate CRF (obstrucoes, alta FR, secrecoes, cuff - checar DOPE)
- Pode evoluir para Pneumotorax e Reduzir RV ate choque
- Clinica: sibilancia/broncoespasmo, taquipneia, altos VC (empilhamento)
- Tempo expiratorio nao e suficiente para expelir todo gas inspirado: curva de fluxo, expiracao nao lava ar inspirado (nao retorna a linha de base)
- Calcular: Zerar PEEP da maquina e realizar pausa expiratoria (calcular PEEP)
- TTO: Reduzir FR ou TI (aumentar TE) / Aumentar fluxo (reduz TI) / Reduzir VC
- > Hipercapnia permissiva
```
# HIPERCAPNIA:
- TTO: Aumentar VM (aumentar FR ou VC)
```
```
# HIPOXIA:
- TTO: Aumentar PEEP
```
```
# TROCA GASOSA RUIM (P/F baixa):
- TTO: Aumentar PEEP / Inversao da relacao I:E / Recrutamento alveolar
```
-> CHECAR DOPE: Deslocamento / Obstrucao / Pneumotorax / Equipamento
438
Ventilacao Mecanica: modos sedados
-> Controlado ou Assistido-Controlado (A/C) - ciclam a Volume, Pressao (pouco usado) e Tempo:
```
# VCV (volume controlado):
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a volume (6-8mL/kg peso predito)
- Limita a fluxo (40-60L/min)
- Pressao: varia
## VFP: Barbatana/PiDef/(Def)Triangulo
```
PCV (pressao controlada):
- Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido)
- Cicla a tempo (1-1,2s)
- Limita a pressao (12-20cmH2O)
- Fluxo e VC: variam
## VFP: Trapezio/BarbatanaDef/(Def)Trapezio
439
Ventilacao Mecanica: Complacencia, Resistencia
| Modos de Desmame
```
# COMPLACENCIA: VC / (Plato - PEEP)
- Diminuem: SDRA; Barotrauma; IOT seletiva; Pneumotorax; Atelectasia
```
RESISTENCIA: (Pico - Plato) / Fluxo
2) Desmame:
- > A/C/E (SIMV) (ventilacao mandatoria intermitente sincronizada) - cicla a Volume, Tempo e Fluxo
- > Modo E (pressao de suporte) - cicla a Fluxo
PSV (ventilacao espontanea continua com pressao de suporte ventilatoria):
- Cicla por fluxo
- Disparado pelo paciente / Ciclos variam / Pressao faz plato (limita)
440
Gota: TTO
TTO Agudo:
- AINEs (Naproxeno; Indometacina)
- Colchicina
- CCs intra-articulares (excluir artrite septica antes)
- ACTH IM
- NAO FAZER ALOPURINOL, AAS E URICOSURICOS
- NAO RETIRAR ALOPURINOL
TTO Cronico:
- Afastar fatores de risco: Dieta / Exercicios / Cessar alcool, tabagismo, HTZD
- Colchicina -> Depois, reduzir uricemia:
- > Alopurinol (diminuicao da sintese)
- > Probenecida (aumento da eliminacao urinaria) - dosar acido urico na urina de 24h (evitar formacao de calculos)
- --> Assintomaticos: TTO medicamentoso se AU >= 13 H (>= 10 F) / Lise tumoral (prevencao)
AU serico normal: 3,5 - 7,2
441
Osteoporose: TTO
Conduta nao farmacologica:
- > FRAX: avalia probabilidade de fratura para auxiliar na terapeutica
- Medidas gerais: dieta, exercicios, prevencao de quedas, interrupcao de tabagismo e alcoolismo
- Carbonato de Calcio (1200 mg/dia) (Citrato se: litiase, bariatrica, gastrite, CA gastrico) + Vitamina D (800 UI/dia)
Conduta farmacologica (fratura vertebral ou quadril; T-score <= - 2,5; 3 FR):
- > BIFOSFONADOS - Inibem atividade osteoclastica / Tomar em jejum cedo e nao deitar em 30min (esofagite): Alendronato / Risendronato / Acido Zoledronico - Nao fazer se TFG < 30
- > TH (se fogacho)
- > RALOXIFENO (SERM) - mulheres sem fogachos
- > CALCITONINA (reduz dor da fratura)
- > TERIPARATIDA (anabolico)
- > DENOZUMABE - opcao em DRC
Rastreio (Densitometria):
- Mulheres >=65a / Homens >= 70a
- FR
442
Sindrome Nefrotica: tipos
LESOES MINIMAS:
- Criancas (1-8a) - mais comum
- BX: Fusao e retracao podocitaria
- Clinica: Proteinuria intermitente / Hematuria eventual
- AINEs / Linfoma Hodgkin
- TTO: CCs (resposta dramatica) +/- Albumina com Furosemida
- Risco: PBE por Pneumococo
- Complemento normal
GEFS:
- Adultos (mais comum)
- BX: esclerose em < 50% dos glomerulos, em partes
- Clinica: Nefrotica
- HAS / HIV (colapsante) / Obesidade / Nefropatia de refluxo
- TTO: CCs
- Complemento normal
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL:
- Hematuria
- Lupus
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA:
- Adultos (2 mais comum)
- BX: Espessamento da MB
- Clinica: Maior proeinuria / Sinal inicial do LES / Pesquisar neoplasias
- Hepatite B / Neoplasias solidas / Sais de ouro / iECA / D-penicilamina / Sifilis / Esquistossomose / Malaria / Hanseniase
# Imunofluorescencia: depositos granulares de IgG e C3
- TTO: CCs / Heparina
- Risco: Trombose de veia renal (mais comum)
- Complemento normal
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (MESANGIOCAPILAR):
- Crianca / Adulto jovem
- BX: Expansao mesangial / Duplo contorno
- Clinica: "GNPE" + Nefrotica + Hipocomplemento > 8s
- Hepatite C / Crioglobulinemia
- TTO: CCs / Antiviral
- Risco: Trombose de veia renal
- Complemento cai (C3)
443
Hemoglobinas e Alfa-Talassemia
```
4 Heme + 4 Globina -> Hb
# ααββ: HbA (97%)
# ααδδ: HbA2 (2%)
# ααγγ: HbF (1%) - ate 6m
```
α-TALASSEMIA:
- Clinica, LAB, TTO semelhantes a β-Talassemia
- Delecao de 1 ou + genes α (normal: 4)
- Hemacias pequenas com sobrecarga de β, γ (toxicas)
- > Assintomatico (ααα-)
- > α-Talassemia minor (αα--): Hipo-Micro / Eletroforese de Hb normal
- > α-Talassemia Intermedia (α---): Doenca da hemoglobina H / Anemia hemolitica moderada a grave / Eletroforese de Hb: 5-40% de Hb H
- > Hidropsia fetal (----): Incompativel com a vida / Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart
444
Sindrome Coronariana Aguda: AAS / Inibidores P2Y12
AAS (100mg):
- 160-325mg, macerado, nao enterico
- Manutencao: 100mg/d para resto da vida
- Fazer em todos os pacientes
- Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA
```
## INIBIDOR P2Y12:
-> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA)
- ICP: 600mg ataque
- Trombolise:
> 75a: 75mg (sem ataque)
<= 75a: 300mg ataque
- Manutencao: 75mg/d por 1a
```
- > PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca cerebrovascular / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao
- > TICAGRELOR: NAO usa se trombolise / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao
Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel
445
Sindrome Coronariana Aguda: Nitrato / Morfina
```
## NITRATO SL (Dinitrato de Isossorbida):
- 5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa
- Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
## NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h)
```
MORFINA:
- 2mg EV (diluido em SF 0,9%)
- Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel)
- Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
446
Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
HEPARINA:
-> IAMST com ICP - realizar na ICP
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao
- FONDAPARINUX: nao usar se ICP
Em 24h - AVALIAR - todas SCA:
BBs VO:
- Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
- Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria
ESTATINAS:
- Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)
```
## iECA:
- Captopril / Enalapril
```
```
## INIBIDORES GPIIB/IIIA:
- Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
```
447
IAM com Supra de ST: criterios de reperfusao e complicacoes
-> Criterios de Reperfusao (novo ECG apos 90m):
# Queda >= 50% na derivacao de maior supra
# Queda >= 50% na soma de todos supra
# RIVA: arritmia de reperfusao
# Diminuicao da dor / Melhora hemodinamica
# Pico precoce de marcadores
-> Se nao: considerar ICP resgate
COMPLICACOES:
- FV (principal causa de obito pre-hospitalar): CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30%
- IVD
- CIV / IM: sopros / TTO: Suporte + CX
- Pericardite: Aguda (< 2s) - contiguidade: AAS / Dressler - tardia; imune: AAS, CCs - NAO USAR AINEs
448
Ectoparasitoses: Tungiase (bicho-de-pe) e Larva Migrans Cutanea (bicho geografico)
TUNGIASE:
- > Tunga penetrans (bicho-de-pe) - ectoparasita
- > Area rural
- > Papulas amareladas com ponto negro central, sem sinais inflamatorios
- > TTO: Retirada manual
LARVA MIGRANS CUTANEA
- > Ancylostoma brasiliensis / caninum
- > Bicho-geografico
- > Lesoes serpiginosas
- > TTO: Albendazol 400mg/d
449
Dermatite seborreica: clinica e TTO
FR: RN (< 2-3m: Hormonios maternos) / HIV / Homem / Parkinson / Ansiedade
Clinica:
- Placas eritematosas
- Escamas amareladas oleosas em areas ricas em glandulas sebaceas (couro cabeludo, face central e dobras)
- Ausencia de prurido
- Relacao com Malassezia sp - Adenomegalia occiptal
- Crosta lactea - couro cabeludo (lactentes), couro cabeludo, sobrancelha, sulco nasolabial
TTO: Acido Salicilico, Cetoconazol, Sulfeto de Selenio
450
HiperCa: algoritmo DX
```
# DX:
-> Ca total > 10,5
-> Cai > valor de referencia
# Ca = Ca + 0,8 x (4 - Albumina)
# Confirmar 2x
```
PTH elevado (> 65):
- > Ca urinario alto (Hipofosfatemia):
- Hiperparatireoidismo Primario
- Hiperparatireoidismo Terciario (DRC)
- > Ca urinario baixo:
- Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar
- Intoxicacao por Litio
PTH baixo (< 10):
```
## PTH-rp elevado:
- Malignidade (varia P): CEC (cabeca, pescoco, esofago, colo uterino, pulmoes, pancreas) / Carcinoma de rim, bexiga, ovario, endometrio, mama
```
Calcitriol (1,25-OH-Vitamina D) elevado (hiper-hidroxilacao):
- Doencas granulomatosas: Sarcoidose, Tb, Hanseniase, Wegener, Churg-Strauss, Histoplasmose
- Linfoma
- Intoxicacao por Vitamina D
```
## Calcidiol (25-OH-Vitamina D) elevado:
- Intoxicacao por Vitamina D (Hiperfosfatemia)
```
PTH, PTH-rp, Calcitriol e Calcidiol BAIXOS:
- Mieloma Multiplo
- Metastases osteoliticas
- Hipertireoidismo (aumento do turnover)
- Addison
- Feocromocitoma
- Paget
- Acromegalia
- Intoxicacao por Vitamina A
- Tiazidicos
451
Oftalmologia: Doencas Reumatologicas e Endocrinologicas
AIJ:
- UVEITE ANTERIOR BILATERAL (uveite difere da conjuntivite por nao apresentar secrecao e apresentar injecao ciliar - dilatacao de vasos ao redor da cornea)
- Menina / < 6a / FAN +
- Assintomatica (todo AIJ DX deve ser encaminhado ao oftalmologista)
ESPONDILOARTROPATIAS:
- UVEITE ANTERIOR AGUDA RECORRENTE
- Meninos / HLA-B27
ENDOCARDITE SUBAGUDA:
- MANCHAS DE ROTH (vermelha com pontos brancos)
- Imunologico
```
# BEHCET:
- HIPOPIO + VASCULITE RETINIANA + UVEITE + PATERGIA + ULCERAS
```
GRAVES:
- RETRACAO E EDEMA PALPEBRAL / PROPTOSE, ESTRABISMO / NEUROPATIA OPTICA
- Independe dos niveis sericos hormonais
- FR: Tabagismo
- Complicacao: Ulcera de Cornea
452
Oftalmologia: NOIA e Hiposfagma
NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA (NOIA):
- > ARTERITICA: TEMPORAL
- TTO: Pulsoterapia EV (nao aguardar BX)
- NAO MELHORA A VISAO (prevenir contralateral)
- > NAO ARTERITICA: DISLIPIDEMIA / ATEROSCLEROSE - GERALMENTE A NOITE
- TTO: Controlar fatores de risco
HIPOSFAGMA (HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL):
- TRAUMA MECANICO, AUMENTO SUBITO DA PRESSAO (VALSAVA), PICO HIPERTENSIVO, DISCRASIA SANGUINEA
- TTO: EXPECTANTE
453
TEP 3: estratificacao de risco de morte apos DX
-> Apenas apos DX
PESI simplificado:
- FC > 100
- Idade > 80
- SAT < 90
- Cancer
- PAS < 100
- ICC / DPOC
0: 1% de mortalidade em 30d
- Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina
- Antiacoagulacao apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs)
INTERMEDIARIO: >= 1: 10% de mortalidade em 30d
- Solicitar: ECO, BNP (> 100), pro-BNP (> 600), Troponina (T, I elevadas):
- -- >= 1 + ECO normal: Anticoagulacao (Trombolise raro)
- -- >= 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulacao +/- Trombolise
```
# ALTO RISCO: Choque ou Hipotensao:
- UTI + Trombolise + Anticoagulacao plena (HNF)
```
454
Eletroforese de Hb
- Normal: predomina HbA (FA)
- Traco falciforme: HbA + HbS (FAS)
- Falciforme: HbF + HbS (FS) / Hbs >= 85%
- Talassemia: aumento de HbA2
455
MRSA - drogas + biofilme
Tratamento MRSA = Vancomicina e Daptomicina
| Formação de biofilme = quem penetra é Rifampicina
456
AntiHAS: indicação e contraindicação
Primeira linha:
```
IECA/BRA
Indicações:
Jovens, brancos
Doença Renal(Cr<3)
ICC
IAM
Efeitos Adversos EA
IRA, HiperK: Não usar se: creat>3 / K>5,5 / estenose bilateral da artéria renal
```
Losartana
Ação: SRAA
Reação: antiagregante plaquetário e Uricosurico (evitar em quem tem calculose renal)
```
TIAZIDICO (Clortalidona, hidrocloratiazida)
Ind:
Idosos, negros
Osteoporose
Contraindicações:
Não usar na gota!
```
EA:
4 HIPO (volemia, Na, K, Mg)
3 HIPER (glicemia, lipidemia, uricemia)
CA de pele não melanoma
BLOQ CA
- dihidropiridinicos: DIPINAS - atua m liso
- verapamil, diltiazem
Ind:
Idoso, negro
Artropatia periférica
Fibrilação atrial
EA:
DIPINAS: cefaleia e edema
Outros: bradiarritmias, ICC(deprimem Fsistolica)
```
Segunda Linha
Indicações:
B bloq: ICC, enxaqueca, posIAMCST, ICFER, TAQUIS
Alisquireno: inibe renina
Metilado pá, hidralazina: gestante
Espironolactona: no hiperaldo
Prazozin: HPB - Alfa bloq
Clonidina: urgência
```
457
🍀Alcoólatra na emergência
Dosar glicemia —> se hipo: fazer SF + Glicose
Glicose: pode gerar encefalopatia de wernicke devido a carência de tiamina no bebado
458
Anemia ferropriva x Talassemia minor
Anemia ferropriva x Anemia de doença
como diferenciar?
Anemias hipomicro
Olhar RDW
RDW aumentado = ferropriva
RDW normal = talassemia minor
Anemia de doença crônica
- TIBIC diminui (transferrina diminui)
TIBIC (medida indireta da transferrina) diminuído = anemia de doença crônica
TIBIC aumentado = anemia ferropriva (depleção dos estoques de ferro aumenta transferrina)
Obs:
Ferritina = marcador de fase aguda POSITIVA = pode estar aumentada nos indivíduos com ferro priva + doença aguda
Saturação de transferrina = marcador de fase aguda NEGATIVA
459
Hipotensão postural
PAS altera em 20mmhg
| PAD altera em 10mmhg
460
```
Pneumococo
Staphy
Neisseria
E coli
Gram?
```
Gram +
Pneumococo
Stafilo
Gram -
E coli (bacilo)
Neisseria (diplococco)
461
Vitamina D
Fígado: vit D —hidroxila—>25OHvitD
Rim —> vitD —-hidroxila—> 1,25OHvitD = CALCITRIOL
CALCITRIOL=HORMÔNIO
Intestino: abs Ca e PO4
Osteoblastos: abs óssea
- QUEDA DE VIT D = CAI CÁLCIO E FOSTATO = ESTIMULA PTH
PTH= fosfaturico!
DISTÚRBIOS DO PTH: CÁLCIO E PO4 contrários
DISTÚRBIOS DA VITD: CÁLCIO E PO4 igualmente
Hiperpara 1 —> aum Ca cai PO4
Hipopara 1 —> cai Cá aum PO4
INTX VIT D = aum Ca aum P
DEF VIT D = cai Ca cai P
Magnesio
1) age no PTH —> ESSENCIAL P LIBERAR PTH
—> queda MG —> cai PTH —> cai Ca
2) age no K —> cai Mg cai K
```
# Síndrome urêmica
- retém PO4 = cai produção de Calcitriol —> cai Ca —> aum PTH —> Hiperpara2
Tto = calcitriol
```
462
ACIDENTE POR ANIMAIS PEÇONHENTOS
```
# LOXOSCELES (ARANHA-MARROM):
DOR LOCAL
MARMÓREA
NECROSE
Anemia Hemolitica
IRA
CIVD
```
- > TTO:
- Analgesia / Suporte / Anti-histaminicos
- Avaliar ATB
- Soro (apenas moderados e graves)
```
# ESCORPIAO-AMARELO (TITYUS SERRULATUS):
- Inativacao de canais de Na neuronais
DOR INTENSA
INATIV canais Na+
NEUROMIOTX
SIMPAT E PARASSIM
-> TTO: Analgesicos / Anestesicos / Suporte
-> Soro EV: Moderados: 2-3 ampolas / Graves: 4-6 ampolas
```
```
# Lagarta:
- Equimoses / Hemorragias
```
CROTALICO (CASCAVEL):
MAIS FATAL
-> Chocalho
- NEUTOX: fascies miastenica, PTOSE palpebral, ptose, DIPLOPIA
- MIOTOX: fraqueza, rabdomiolise (IRA), elevacao de CPK, TGO, LDH
```
# ELAPIDICO (CORAL):
RARO
NEUROTOXICO
NÃO miotx
Dificuldade respiratoria
```
- > TTO:
- Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE
- Notificacao compulsoria
- Soro (sempre): Anticrotalico (5-10-20 ampolas) / Antielapidico (20 ampolas)
- > Crotalico: Hidratacao vigorosa / Manitol / BIC
- > Elapidico: Neostigmina
BOTROPICO (JARARACA):
O MAIS COMUM
BOTROPICO BOLHA
PROTEOLÍTICO : dor local, edema, bolhas, sindrome compartimental, necrose
CIVD
HEMORRAGIA
IRA
- Sem neurotoxicidade paralitica
-> Grave: manifestacoes locais intensas e sistemicas
LAQUETICO (SURUCUCU):
- > Cauda escamosa
- Semelhante ao Botropico
- Acoes Parassimpaticas
- Florestas
463
Causas de Hipertensão secundária
C OARCTAÇÃO DA AORTA E CRISES ADRENERGICAS (FEOCROMOCITOMA)
E NDOCRINOPATIAS
A PNEIA DO SONO
R IM (ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL E DRC)
A NTICONCEPCIONAL E DROGAS
H IPERALDO 1 e 2
464
Marcapassos
Marcapasso multissitio
- ressincronizador
- uma pa no VD e outra pa no VÊ
- ventrículos estimulados simultaneamente
- indicação: pacientes com BR grave + ICFER
- obj: sincronia cardíaca perdida pelo BR
Marcapasso definitivo unicameral ventricular
- tradicional!
- estimula um ventrículo só
465
Estadiamento LINDOMA
```
DOENÇA LOCALIZADA
Estágio 1
Estágio 2
1 CADEIA OU
≥ 2 CADEIAS NO
ESTRUTURA
MESMO LADO
LINFOIDE
DO DIAFRAGMA
(baço, timo)
DOENÇA AVANÇADA
Estágio 3
Estágio 4
AMBOS OS LADOS
ACOMETIMENTO
DO DIAFRAGMA
EXTRANODAL
Ill1: andar superior
DISTANTE
Il12: andar inferior
(fígado, MO)
```
466
Síndrome Mononucleose LIKE
Complicações:
| Desordens proliferativas: Linfoma de Burkitt, linfoma de Hodking, CÁ nasofarínge, outras neoplasias
467
Abscesso esplênico uni-xmultiloculados
| Conduta?
Abscessos uniloculares: drenagem percutânea +atbterapia
| Abscessos multiloculares: esplenectomia
468
Topografia de linfonodomegalia e etiologia
Linfonodomegalia a direita - neoplasias de mediastino, pulmão e esôfago
Linfonodomegalia a esquerda - nódulo de virchow- neoabdominal (pâncreas etc)
CX: antes de biópsiar pedir exames de imagem - ex: EDA, RX
469
Ganizaria monoclonal de significado indeterminado
Presença de aumento da fração gama na eletroforese de proteínas
Ausência de Plasmocitos >10% na medula óssea
Ausência de sintomas CARO
(Ddif com mieloma)
Ce: acompanhar
470
RX DAS ARTRITES
Artrite reumatoide = erosões marginais, anquilose (cartilagem chiclete), subluxacao
Artrites soronegativas - sindesmofitos (entesite grave)
Gota - lesões em sacabocado em mãos
Mieloma - lesões em sacabocado em crânio
AdenoCA pulmão - osteoartropatia hipertrofica (se paraneo)
471
Artrites soronegativas
Não eh possível fazer dx pelo sangue
```
Espondilite anquilosante
artrite reativa (Reiter)
artrite psoriásica
artrite associada às doenças inflamatórias intestinais
espondiloartropatias indiferenciada.
```
```
Clinica:
Coluna
articulações sacroilíacas
uveítes
Entesites
dactilites
```
O gene HLA-B27 contribui para propensão à todas estas condições.
472
FASES DA HEMOSTASIA
#PRIMÁRIA: PLAQUETAS
#SECUNDÁRIA
- via extrínseca: TP ou TAP<10s // INR <1,5 = “ A companhia TAP é de fora, Portugal”
- via intrínseca: PTTa<30s, paciente/controle<1,5
TERCEARIA = 3 fase = REPARO
- eh o sistema p equilibrar/tipo tampão
- tá formando mto trombo = preciso quebrar
- plasminogeneo —> plasmina = quebra fibrina = fibrinolise
- D-dimero alto= produto da quebra de fibrina
473
PLAQUETOPENIA
```
PTT
- quadro de maior gravidade
- formação de trombos mais rapidamente
- não dá tempo de CC atuar
TTO= Plasmaférese = lavagem rápida!
JAMAIS TRANSFUNDIR
```
PTI
- quadro de mais leve gravidade
- TTO com ctc // imunoglobulina //
Casos mais graves: rituximabe// esplenectomia // transfusão de plaqueta se sangramento mtooo grave
AHAI
Tipo a PTI mas com hemácia
DIAG DIF: PTT E SHU
PENTA. x. SHU
Plaquetopenia. Sangramento
Esquizocitos (hemólise). Hemólise
Neurológicas. Uremia
Temp elevada
Anúria
Shu—> suporte clínico! Se der atb a bactéria produz mais toxina!
474
M
Vcf
475
Paciente que sangra - qual dx?
Doença de Von Willebrand
- PTTa alargado: deficiência do fator XVIII (fvwb é o protetor dele)
- é o distúrbio mais comum
- sangra mucosas/mulher que sangra mto na menstruação
#HEMOFILIA A - deficiência do fator VIII
3Hs:
Hemorragia
Hematomas
Hemartrose
- PTTa alargado
- primária: ligado ao X (comum em 👨)
- secundária: lúpus produz Ac contra fator VIII
Tto: repor fator VIII
