CLÍNICA CIRÚRGICA Flashcards
Definição de abdome agudo
Dor abdominal de aparecimento SÚBITO e duração mínima de 6 horas.
Exemplo de abdome agudo não cirúrgico mais comum
Pancreatite
Doença abdominal que mais causa abdome agudo, principalmente cirúrgico
Apendicite
Como se caracterizada a dor somática/parietal?
Constante, fixa e se acentua aos movimentos, logo o paciente quer ficar imóvel (peritonite)
Exemplo de dor somática/parietal
Apendicite
Quais são os sinais clássicos da dor somática/parietal?
Sinal de Blumberg (apendicite) e sinal de Murphy (colecistite)
Como se caracterizada a dor visceral?
É uma dor do tipo cólica, provocada pela distensão ou contração das vísceras ocas, com localização imprecisa, então o paciente se movimenta constantemente
Exemplo de dor visceral
Dor inicial inespecífica em torno do umbigo no início do quadro de apendicite
Como se caracterizada a dor referida ou irradiada?
Dor intra-abdominal que se manifesta em uma área anatomicamente distante da origem (compartilham os mesmos circuitos neurais).
Qual o sinal clássico da dor referida/irradiada?
Sinal de Kehr - (condução pelo nervo frênico causa dor no ombro direito devido a irritação do diafragma)
Qual é a epidemiologia do abdome agudo?
Sexo feminino com pico de incidência entre 18 a 24 anos
Quais exames laboratoriais devem ser pedidos?
Hemograma completo, EQU, amilase, beta HCG
Há 5 exames de imagem que provavelmente serão solicitados no abdome agudo. Quais são eles?
1 - Raio - x (tórax e abdome em decúbito dorsal e ortostático) 2 - Ultrassonografia de abdome total 3 - Tomografia computadorizada 4 - Ressonância magnética 5 - Arteriografia
Depois dos exames de imagem, há duas condutas a serem seguidas. Quais são elas?
1 - Videolapascopia
2 - Laparotomia exploratória
Quais são as 5 etiologias do abdome agudo inflamatório?
- Apendicite Aguda
- Colecistite Aguda
- Pancreatite Aguda (crônica agudizada)
- Diverticulite
- Doença Inflamatória Pélvica
Quais são as 4 etiologias do abdome agudo perfurativo?
Úlcera duodenal perfurada
Víscera oca perfurada
Apendicite perfurada
Diverticulite complicada
Quais são as três etiologias do abdome agudo obstrutivo?
1 - Aderências/bridas
2- Neoplasias de cólon
3 - Hérnias internas
Quais são as 4 etiologias do abdome agudo vascular?
1 - Trombose mesentérica
2 - Torção do ovário
3 - Infarto esplênico
4 - Torção de artérias e veias do meso
Quais são as 3 etiologias do abdome agudo hemorrágico?
1 - Gravidez ectópica (mulheres)
2 - Ruptura de aneurisma de aorta abdominal (idosos)
3 - Cisto ovariano
Como é o intervalo entre o início dos sintomas e a procura por atendimento médico no abdome agudo inflamatório?
Longo. É uma dor progressiva, que demora de 24 a 48 horas para evoluir.
Caracterize a dor do abdome agudo inflamatório e a sua progressão
Dor de início agudo com aumento progressivo de intensidade (normalmente, inicia visceral e evolui para dor parietal).
Quais manifestações clínicas (7) o paciente com abdome agudo inflamatório pode apresentar?
1 - náuseas 2 - vômitos 3 - queda do estado geral 4 - febre 5 - redução do apetite 6 - sinais de irritação peritoneal 7 - hemograma infeccioso (leucocitose).
Como é a fisiopatologia da apendicite aguda?
Obstrução do lúmen do apêndice:
1. Fase edematosa (catarral): secreção persistente e aumento da pressão luminal;
2. Fase fibrinosa = estase e proliferação bacteriana;
3. Fase flegmonosa = edema, obstrução linfática e ulceração da mucosa;
4. Fase perfurativa ou gangrenosa = obstrução
venosa e arterial, ocorre a perfuração.
Explique como é a dor abdominal na apendicite aguda.
Dor abdominal que inicia periumbilical e que migra para FID, acompanhada de anorexia, febre e irritação peritoneal localizada
Como estarão os RHA na apendicite aguda?
RHA ausentes
O sinal de Blumberg é um sinal clássico encontrado no exame físico da apendicite aguda. Caracterize-o.
Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney.
O sinal de Rovsing é um sinal clássico encontrado no exame físico da apendicite aguda. Caracterize-o.
Sinal de Rovsing: Dor no quadrante inferior direito ao realizar a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdome.
O sinal do Psoas é um sinal clássico encontrado no exame físico da apendicite aguda. Caracterize-o.
Sinal do Psoas: Paciente estará em decúbito lateral esquerdo. Dor à extensão da coxa direita sobre o quadril contra a resistência.
O sinal do Obturador é um sinal clássico encontrado no exame físico da apendicite aguda. Caracterize-o.
Sinal do Obturador: Dor à rotação interna do quadril direito flexionado em decúbito.
Qual achado podemos encontrar no hemograma completo com plaquetas da apendicite aguda?
Leucocitose com desvio à esquerda.
Qual o tratamento da apendicite aguda?
Apendicectomia
Como é realizado o diagnóstico de apendicite aguda?
O diagnóstico é clínico – padrão-ouro é anamnese + exame físico (sinais como Blumberg, Rovsing, Obturador e Psoas).
Qual a fisiopatologia da doença inflamatória pélvica?
Ascensão de microrganismos do trato genital inferior (gonococo e clamídia)
Qual o espectro de comprometimento da doença inflamatória pélvica?
Endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano, peritonite purulenta
Qual a epidemiologia da doença inflamatória pélvica?
Mulheres com vida sexualmente ativa
Quais são as possíveis complicações da doença inflamatória pélvica?
Gravidez ectópica e infertilidade
Como é o quadro clínico (4) da doença inflamatória pélvica?
1 - Dor a palpação de abdome inferior (útero e ovário) e à mobilização do colo uterino
2 - Hipertermia vaginal, com secreção vaginal anormal
3 - Febre
4 - Massa pélvica
Quais são os exames e a conduta que deve ser realizada na doença inflamatória pélvica?
Avaliação ginecológica e ultrassom transvaginal se dúvida. Tratamento costuma ser conservador (ATB focando em gonococo e clamídia).
Qual é a a fisiopatologia da colangite aguda?
Ocorre uma obstrução biliar, acumulando bactérias na bile de estase.
Quais são as bactérias que normalmente fazem parte da colangite aguda?
E. coli, klebsiella pneumoniae, bacteroides fragilis,
enterococos
Faz parte do quadro clínico da colangite aguda a tríade de Charcot. Caracterize-a.
Icterícia, febre e dor abdominal
Faz parte do quadro clínico da colangite aguda a Pentade de Reynolds. Caracterize-a.
Pentade de Reynolds: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental (estágio letárgico, sem reação) e hipotensão = Colangite Tóxica
Qual a conduta a ser tomada na colangite aguda?
ATB e desobstrução da via biliar (80% dos pacientes respondem à terapêutica conservadora com ATB)
Quais indicações (4) de descompressão urgente (drenagem endoscópica por CPRE - stent) na colangite aguda?
1 - Dor abdominal persistente
2 - Hipotensão refratária
3 - Febre > 39ºC
4 - Confusão mental
Qual é a fisiopatologia da diverticulite aguda?
Perfuração de um divertículo pela ação erosiva de fecálito ou aumento da pressão intraluminal, levando ao quadro de peritonite
Qual é o fator de risco da diverticulite aguda?
IDADE - ocorre em 1/3 da população a partir dos 50 anos e até 2/3 acima de 80 anos.
Qual é o exame padrão-ouro da diverticulite aguda?
Tomografia computadorizada
O que o raio-x pode apresentar na diverticulite aguda?
Pneumoperitônio
Qual conduta é contraindicada na diverticulite aguda?
Colonoscopia.
Como é realizado o tratamento clínico da diverticulite aguda?
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos + ATB de largo espectro (aminoglicosídeos ou ceftriaxona + metronidazol)
Como e quando é realizado o tratamento cirurgico da diverticulite aguda?
na falha do tratamento conservador, perfuração ou choque séptico – ressecção da zona lesada e colostomia
Em relação a colecistite aguda, explique a sua fisiopatologia.
Obstrução do ducto cístico, que leva ao processo de inflamação da vesícula biliar. Pedra tranca e fica ali.
Qual o quadro clínico da colecistite aguda?
Paciente com dor súbita em hipocôndrio direito, com náuseas, vômitos e febre baixa. Tem leucocitose também.
Há um sinal clássico encontrado no exame físico da colecistite aguda. Qual é?
Sinal de Murphy: Interrompe a respiração por dor à palpação do hipocôndrio direito.
Qual o exame de escolha na colecistite aguda?
Ultrassonografia
Como é realizado o tratamento na colecistite aguda?
Tratamento clínico com ATB, se necessário realizar colecistectomia
Explique a fisiopatologia da pancreatite aguda.
A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas devido a cálculos biliares ou ao álcool. Ocorre um processo inflamatório - enzimas proteolíticas começam a digerir o pâncreas - edema - aumento da PA - menos sangue chegando - hipovolemia - hipoperfusão
Há duas principais etiologias para a pancreatite aguda. Quais são elas?
LITÍASE BILIAR (mais comum): cálculo passa pelo colédoco – fica na papila (duodeno) – refluxo de bile para dentro do pâncreas – ativação das enzimas no próprio pâncreas: Inflamação → edema → isquemia → necrose
ALCOOLISMO: cria rolhas proteicas que obstrui os canalículos biliares
Quais outras possíveis etiologias para pancreatite aguda?
Procedimentos como CRPE e cirurgias, fármacos.
Como é o quadro clínico (4) da pancreatite aguda?
1 - Dor abdominal no abdome superior, em faixa, com irradiação dorsal
2 - Náuseas, vômitos e febre
3 - Posição de prece maometana
4 - Taquicardia
Quais são os sinais de gravidade da pancreatite aguda? CIDO…
1 - Choque 2 - Cianose 3 - Dispneia 4 - Oliguria 5 - Sinais de Cullen: equimoses periumbilicais 6 - Grey-turner: equimoses nos flancos
Quais são os 4 exames que devem ser solicitados na pancreatite aguda?
1 - Amilase e Lipase (3x acima)
2 - Proteína C reativa > 210: grave
3 - US: define a etiologia da pancreatite
4 - TC: pancreatites graves
Obs.: RX não auxilia muito
Como é a conduta que deve ser seguida na pancreatite aguda?
1 - Por 48h: NPO, analgesia, SNG (se vômitos), hidratação, ATB
2 - Se necrose infectada ou complicações
sistêmicas: cirurgia
3 - Se confirmada litíase: colecistectomia
Qual a definição de abdome agudo perfurativo?
Peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material para a cavidade abdominal
Como o paciente com abdome agudo perfurativo chega na emergência?
Branco, sudorético, urrando de dor.
Ao pensarmos em DOR LANCINANTE, devemos lembrar de….
Abdome agudo perfurativo
Ao pensarmos em ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA, devemos lembrar de….
Abdome agudo perfurativo
Quanto tempo o paciente com abdome agudo perfurativo leva para procurar atendimento médico?
Duas horas, pois a dor é lancinante, súbita (início bem determinado) e intensa
Há dois sinais característicos do abdome agudo perfurativo. Quais são eles?
1 - Abdome em tábua: defesa abdominal, rigidez muito pronunciada
2 - Sinal de Joubert: som timpânico à percussão do hipocôndrio direito pela interposição gasosa
O que o raio-x do abdome agudo perfurativo pode nos revelar?
Pneumoperitônio (ar fora das vísceras) - entre o fígado e o diafragma enxergamos ar
Qual a conduta que deve ser tomada no abdome agudo perfurativo?
Laparotomia ou Laparoscopia. Lavar a cavidade e suturar a úlcera (se úlcera gástrica deve-se biopsiar)
Paciente de 45 anos, tabagista, magrinho, etilista. Tem histórico de gastrite há muito tempo. Nunca foi tratada. Qual o diagnóstico?
Abdome agudo perfurativo.
Quais são as duas etiologias mais frequentes do abdome agudo obstrutivo?
1 - Aderências/bridas (fibroses, aderências pós-operatórias – podem sofrer rotação e causar obstrução)
2 - Neoplasias (geralmente do intestino grosso, tumores do cólon)
Quais são as outras seis etiologias menos frequentes do abdome agudo obstrutivo?
1 - Hérnias internas
2 - Volvos (rotação do intestino sobre ele mesmo – paciente com megacólon)
3 - Bolo de áscaris (zona endêmica)
4 - Fecaloma (mais em idosos, pacientes acamados)
5 - Corpo estranho (inserido pelo ânus)
6 -Intussuscepção (principal causa em crianças, intestino delgado entra sobre ele mesmo)
Como se caracteriza o quadro clínico (6) do abdome agudo obstrutivo?
1 - Distensão abdominal de início súbito e não tão intensa no começo, evoluindo em torno de 24 horas.
2 - Cólicas – aumenta a peristalse e contração para tentar eliminar o que está ali – ruídos metálicos.
3 - Dilatação do intestino a montante – acima da obstrução.
4 - Náuseas e vômitos.
5 - Parada da eliminação de flatos e fezes
6 - Sinais de desidratação – perde líquido para o terceiro espaço
Para um paciente com abdome agudo obstrutivo sempre devemos fazer uma pergunta. Qual é essa pergunta?
“Tem cirurgia prévia?”
Devemos perguntar, pois a cicatriz cirúrgica pode ocasionar volvos
Por que é importante realizar o toque retal em pacientes idosos com suspeita de abdome agudo obstrutivo?
Para descartar fecaloma.
Quais são os sinais patológicos do abdome agudo obstrutivo no raio-x?
Edema de alças e sinal do empilhamento de moedas (delgado distendido com a serosa dobrando sobre ele e segmentando-o).
Quando o intestino delgado aparece no raio-x ele costuma ser patológico. Por quê?
Por que normalmente, o conteúdo do delgado é muito líquido e pouco gasoso, dificultando a visualização.
O abdome agudo obstrutivo pode ser classificado em suboclusão e obstrução completa. O que é a suboclusão?
Alguma abertura ainda está eliminando flatos e fezes.
Como saber? RX ortostático mostra presença de gases no reto (coloração preta)
• 40% desses casos conseguimos tratar de forma conservadora. Se não conseguir tratar em até 48 horas, cirurgia.
• Pacientes com bridas
O abdome agudo obstrutivo pode ser classificado em suboclusão e obstrução completa. O que é a obstrução completa ?
Ausência de gases ou fezes após a área acometida.
Como saber? RX ortostático NÃO mostra
presença de gases no reto (coloração branca)
• Característico de pacientes com tumor de cólon (também apresentam vômitos fecaloides)
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados no abdome agudo obstrutivo?
Gerais (hemograma, amilase, beta-HCG, EQU, eletrólitos e função renal); direcionados pela história (lipase, bilirrubina total e frações, TGO, TGP).
Ultrassonografia não auxilia no diagnóstico de abdome agudo obstrutivo, pois há muitas fezes, gases e edema. Porém o raio-x, auxilia. Quais são os 3 achados encontrados?
1 - Níveis hidroaéreos: paciente em ortostase mostra o líquido (branco) abaixo e o ar acima, fazendo linhas retas
2 - Empilhamento de moedas: sinal patognomônico de processo obstrutivo
3 - Edema de alças: enxergo em contornos brancos das alças intestinais
Se ainda tivermos dúvida diagnóstica em relação ao abdome agudo obstrutivo, qual exame devemos solicitar?
TC de abdome
Paciente hígido, 50 anos. Está vomitando e não está evacuando há três dias. Abdome distendido. Nega emagrecimento. Cirurgia bariátrica prévia. Qual o diagnóstico?
Abdome agudo obstrutivo causado por bridas.
Paciente, 70 anos, com história de anemia e perda de peso. Está sem evacuar há seis dias. Qual o diagnóstico?
Abdome agudo obstrutivo por neoplasia de cólon.
Paciente de 99 anos, acamado, institucionalizado, sem ir ao banheiro há 15 dias. Qual é o diagnóstico?
Abdome agudo obstrutivo por fecaloma.
O abdome agudo obstrutivo com obstrução completa geralmente ocorre devido a qual patologia?
Neoplasia
Qual o perfil de paciente com abdome agudo obstrutivo com obstrução completa?
Paciente idoso com obstrução baixa, níveis de edema de alças, empilhamento de moedas e com sonda nasogástrica com secreção fecalóide
Qual o tratamento para o paciente com abdome agudo obstrutivo com obstrução completa?
Hidratação, ATB e cirurgia.
O tratamento conservador é realizado nos pacientes com abdome agudo obstrutivo com subolcusão. Qual seria esse tratamento?
Internação, hidratação, procinéticos, SNG, observar por 48 horas. Se melhorar nesse período, pode-se dar alta ao paciente. Se piora, a conduta é cirúrgica – láparo ou videolaparoscopia).
OBS – se a sonda drenar fecalóide, é sinal de obstrução baixa, indicando tumor – encaminhar para a cirurgia).
Como é a dor no abdome agudo vascular /isquêmico?
Dor desproporcional aos achados do exame físico (dor visceral)
Quais são os achados no exame físico do abdome agudo vascular/isquêmico?
Abdome distendido, flácido, RHA baixos ou ausentes e Sinal da geleia de framboesa no toque retal: fezes com sangue e muco.
Qual o perfil do paciente com o abdome agudo vascular/isquêmico?
Idoso, cardiopata arrítmico, valvulopata, diabético, HAS, que tem como queixa a dor após a alimentação (aumento da irrigação intestinal pós-alimentar), gerando fobia alimentar e perda de peso.
V ou F
O diagnóstico de abdome agudo vascular/isquêmico costuma ser precoce.
Falso. O diagnóstico de isquemia mesentérica costuma ser tardio (o ideal seria em até 6h – após, o intestino tende a evoluir para trombose mesentérica)
Quais as quatro patologias mais comuns de abdome agudo na UTI?
1 - apendicite aguda
2 - úlcera perfurada
3 - trombose mesentérica
4 - colecistite alitiásica aguda.
Qual é o exame de imagem padrão-ouro no abdome agudo vascular/isquêmico?
Arteriografia mesentérica.
Apesar de não ser o exame de imagem padrão-ouro no abdome agudo vascular/isquêmico é o exame mais solicitado na prática. Qual é esse exame?
Angiotomografia de abdome.
Qual a intensidade da dor parietal e da dor visceral no abdome agudo vascular/isquêmico?
Dor parietal: 2/10 - não tem sinal de irritação peritoneal
Dor visceral: 10/10
Quais são os exames laboratoriais complementares (3) no abdome agudo vascular/isquêmico?
1 - Leucocitose com desvio à esquerda
2 - Amilase (menos acentuada que na
pancreatite), Lactato e D dímeros aumentados
3 - Acidose metabólica
Qual deve ser a conduta se tivermos dúvida diagnóstica no abdome agudo vascular/isquêmico?
Laparoscopia ou laparotomia
Como é o quadro clínico (7) do paciente com abdome agudo vascular/isquêmico?
1 - dor abdominal desproporcional aos achados do exame físico (angiotomografia em 6h para avaliar)
2 - vômitos
3 - diarreias (enterorragia – descamação da mucosa)
4 - febre
5 - hipotensão
6 - choque (fase avançada)
7 - Abdome distendido, RHA reduzidos ou ausentes
Qual é o tratamento no abdome agudo vascular/isquêmico?
- Reposição hidroeletrolítica
- Correção da causa vascular (endoprótese e stent)
- Se já tem necrose = ressecção cirúrgica
- Se pega todo o delgado e metade do cólon = incompatível com a vida
Mulher, 70 anos, atendida na emergência com dor abdominal de início súbito e de forte intensidade. Ao exame físico, seu abdome não apresentou dor à descompressão súbita ou pontos de sensibilidade. O leucograma apresentava 19.000 leucócitos com desvio à esquerda. Qual é o diagnóstico?
Abdome agudo vascular/isquêmico.
Ao pensarmos em DOR ABDOMINAL DESPROPROCIONAL AO EXAME FÍSICO, devemos lembrar de….
Abdome agudo vascular/isquêmico
Na cirurgia do abdome agudo vascular/isquêmico há o sinal do peteleco. O que é? Qual a sua finalidade?
Sinal do peteleco (peristalse do intestino) para avaliar a viabilidade da alça – se houver movimento após estímulo, alça viável; se não, alça inviável – ressecção do intestino necrosado.
O que é irrigado pela artéria mesentérica superior?
Irriga todo o delgado e cólon
Qual é o quadro clínico (5) na isquemia mesentérica?
- Dor abdominal pós prandial (15 min até 3h)
- Fobia alimentar – emagrecimento
- Diarreia (podendo ter enterorragia ou esteatorreia)
- Náuseas e vômitos
Uma das causas de abdome agudo vascular/isquêmico pode ser a torção de ovário. Caracterize-a.
Dor lancinante, forte e abdome flácido
Solicitar: ecodoppler transvaginal
Como se caracteriza o quadro clínico (5) do abdome agudo hemorrágico?
1 - Dor abdominal súbita 2 -Taquicardíaco 3 - Sudorético 4 - Mucosas pálidas 5 - Sinais de anemia
Qual a conduta que deve ser tomada no abdome agudo hemorrágico? Dica: tem dois grupos de pacientes…
EM PACIENTES ESTÁVEIS, pode-se realizar TC
PACIENTES INSTÁVEIS, US e cirurgia exploratória. A ultrassonografia pode mostrar líquido livre e gravidez ectópica rota.
Jovem, 18 anos, previamente hígida, com dor abdominal. Descorada, taquicardica com hemoglobina de 8. Qual é o diagnóstico?
Abdome agudo hemorrágico
