Cirurgia Plástica

Question 1

Qual a primeira fase da cicatrização e suas características

Answer 1

1. INFLAMATÓRIA (4-6 dias)
   Hemostasia
   > vasoconstrição
   > tampão plaquetário (hemostasia primária)
   > fatores de coagulação (hemostasia secundária)

Migração celular
> neutrófilos (fagocitose)
> MACRÓFAGOS (fagocitose e coordenação da cicatrização)
> mastócitos (regulação da resposta imune e inflamatória)
> inflamação ( vasodilatação, edema, dor e rubor)

Question 2

Qual a segunda fase da cicatrização e suas características

Answer 2

2. PROLIFERATIVA (4-24 dias)
   Predominância de fibroblastos
   > produção da matriz extracelular
   > colágeno, elastina, fibronectina, ácido hialurônico, glicoproteínas

Colágeno
- proteína mais abundante
- tipo III (fase inicial da cicatrização) -> tipo I
- tipo I: mais abundante (pele, tendão, ossos) proporção 4:3 do tipo I para tipo III
- formado por glicina - AA - (prolina ou hidroxiprolina)

Neoangiogênese
Formação da matriz extracelular e do tecido de granulação
Re epitelização da ferida pelos queratinócitos
> abundante próximos a anexos cutâneos
> mais ativos em ambiente úmido

Question 3

Qual a terceira fase da cicatrização e suas características

Answer 3

3. REMODELAMENTO (21 dias - 2 anos)
   Equilíbrio de colágeno
   > síntese = degradação
   > colágeno tipo II + tipo I
   > aumento da força tênsil mas não fica igual à pele nunca lesionada

Contração da ferida
> miofibroblastos

Question 4

Tratamento da cicatriz hipertrófica

Answer 4

Expectante, placa de silicone, corticoide intralesional, ressecção cirúrgica, laser, crioterapia

Question 5

Definição de Linhas de Langer

Answer 5

Linhas de menor tensão, são linhas perpendiculares à contração muscular

Question 6

Tratamento queloide

Answer 6

Tratamento: ideal é a terapia combinada
> corticoide intralesional (triancinolona), ressecção cirúrgica, crioterapia, interferon, 5-FU, irradiação

> padrão ouro: ressecção cirúrgica + radioterapia (betaterapia)

Question 7

Fases da enxertia

Answer 7

1. Embebição: 24-48h
2. Inosculação: após 48h
3. Neoangiogenese: até 7º dia

Question 8

Ordem da reinervação após enxerto

Answer 8

Reinervação (dor > tato superficial > temperatura)
Reativação das glandulas anexiais

Question 9

Diferença entre contração primária e secundária

Answer 9

CONTRAÇÃO PRIMÁRIA
- Imediatamente após a retirada do enxerto
- Proporcional à quantidade de fibras elásticas

CONTRAÇÃO SECUNDÁRIA
- Contração do leito da ferida (miofibroblastos)

Question 10

Classificação da vascularização dos retalhos musculares (Mathes-Nahai)

Answer 10

Tipo I: um pedículo vascular
Tipo II: um pedículo vascular dominante e perfurantes (insuficientes sozinhas) - mais comum
Tipo III: dois pedículos dominantes (um é suficiente p perfusão)
Tipo IV: pedículos vasculares segmentares (pior tipo)
Tipo V: um pedículo vascular dominante e perfurantes (suficientes sozinhas)

Question 11

Classificação da vascularização dos retalhos fasciocutâneos (Mathes-Nahai)

Answer 11

A
B: vaso passa no espaço entre os ventres musculares (Boa de dissecar)
C: cruza o músculo

Question 12

O que é o processo de autonomização do retalho? e características conforme o tecido do retalho?

Answer 12

Técnica cirúrgica para otimização da vasc do retalho - incisão > isquemia transitória da extremidade > alterações metabólicas > aumento do fluxo e hipertrofia das choke vessels

Expansão Tecidual
- Epiderme: aumenta a espessura; retorna ao tamanho normal depois de 4-6 semanas
- Área da pele: aumenta por recrutamento da pele adjacente e por mitose
- Derme: afina e só volta à espessura normal a partir de 36 semanas
- Gordura: atrofia irreversível
- Anexos: não sofrem alteração
- Músculo: sofre atrofia, mas sua arquitetura, massa e função voltam ao normal após a retirada do implante
- Osso: sofre redução da espessura e volume na região abaixo do expansor; na periferia ocorre reação periosteal inflamatória, com aumento da espessura óssea; a densidade não é afetada; após a retirada, ocorre remodelamento ósseo
- Vasos: aumentam por angiogênese – aumento de VEGF devido à isquemia

Question 13

Classificação das queimaduras

Answer 13

Primeiro grau: epiderme
Segunda grau: epiderme e derme superficila
- superficial: derme papilar
- profunda: derme reticular
Terceiro grau: espessura total
Quarto grau: acomete músculo ou osso também

Question 14

Zonas de Jackson

Answer 14

Zona de coagulação: necrose irreversível no centro da ferida

Zona de estase ou de isquemia: moderado dano vascular, extravasamento capilar e perfusão diminuída. Importante área que pode ser reversível a depender das condições e do manejo

Zona de hiperemia: periferia da ferida e é geralmente recuperável em função do mecanismo de vasodilatação compensatório

Question 15

Como calcular SCQ

Answer 15

Diagrama de Lund e Browder
Regra de Wallace (regra dos 9)
Regra da palma: área da palma do paciente equivale à 1% de superfície corporal
App E-burn

Question 16

Conceito de grandes queimados

Answer 16

> 20% SCQ

Question 17

Tipo 1 de lesão inalatória e conduta

Answer 17

Tipo 1: Inalação de gases tóxicos (monóxido de carbono e cianeto)

Monóxido de carbono ➝ Administração de oxigênio a 100% reduz a meia-vida da carboxihemoglobina de 4 horas em ar ambiente para aproximadamente 45 minutos

Cianeto ➝ Hidroxocobalamina, o tratamento baseia-se na apresentação clínica, geralmente na forma de acidose persistente apesar da ressuscitação adequada.

Question 18

Efeitos adversos da hidroxicobalamina

Answer 18

Pele e urina avermelhada, roxa, o que atrapalha na avaliação da profundidade da queimadura e da pode confundir com rabdomiólise (urina).
Pode causar hipertensão, rash, methemoglobinemia em criança, anafilaxia.
Também altera o funcionamento da hemodiálise pois o pigmento causa refração da luz. Alterações após cerca de 3 dias . Necessário avisar os intensivistas.

Question 19

Tipo 2 de lesão inalatória e conduta

Answer 19

Tipo 2: Obstrução das vias aéreas superiores ➝ intubação precoce

Question 20

Tipo 3 de lesão inalatória e conduta

Answer 20

Tipo 3: Lesão das vias aéreas inferiores devido a partículas de fumaça ➝ ventilação protetora

Question 21

O papel da corrente de água fria nos queimados

Answer 21

O uso de vinte minutos de água corrente fria como primeiro socorro reduz a extensão da ferida e a necessidade de enxerto quando aplicado em até três horas após a lesão

Question 22

Meta de diurese no grande queimado

Answer 22

Adulto: 0,5 mL/kg/h
Criança: 1 mL/kg/h

Question 22

Ressuscitação volêmica no grande queimado

Answer 22

Adults and teenagers (≥13 years old):
2 mL LR × kg × % TBSA = mL/24 h ÷ 16 = mL/h starting rate

Children (≤12 years old):
3 mL LR × kg × % TBSA = mL/24 h ÷ 16 = mL/h starting rate
Plus D5LR (gli 5%) at maintenance rate

Electrical Injury
4 mL LR × kg × % TBSA = mL/24 h ÷ 16 = mL/h starting rate
Plus D5LR at maintenance rate for children ≤12 years old

Question 23

Quando administrar albumina no grande queimado?

Answer 23

Albumina 5% nas primeiras 8h diminui o volume total infundido nas primeiras 24h - para aqueles que necessitarão de ressuscitação maciça (> 1.500 ml por hora durante 2 horas ou mais de 250 ml/kg em 24 horas)

Question 24

Quando consultar centro de UTQ? (ABA)

Answer 24

Diretrizes da Associação Americana de Queimaduras para Consulta e Transferência de Pacientes Queimados

Queimadura térmica
Transferência imediata:
- Queimaduras de espessura total ou parcial >10% da SCQ.
- Queimaduras profundas potenciais de qualquer tamanho.
- Queimaduras em áreas críticas: face, mãos, genitália, pés, períneo ou articulações.
- Pacientes com lesões traumáticas associadas ou comorbidades.
- Queimaduras circunferenciais.
- Dor mal controlada.

Consulta recomendada:
- Queimaduras de espessura parcial <10% da SCQ.
- Queimaduras profundas potenciais de qualquer tamanho.

Lesão inalatória
Transferência imediata:
- Todos os pacientes com suspeita de lesão inalatória.

Consulta recomendada:
- Pacientes com sinais potenciais de lesão inalatória (fuligem facial, pelos nasais chamuscados ou exposição à fumaça).

Queimaduras pediátricas ( ≤14 anos ou <30 kg):
Transferência imediata:
- Todas as queimaduras pediátricas devido à necessidade de curativos, reabilitação ou acompanhamento especializado.

Queimaduras químicas
Transferência imediata:
- Todas as lesões químicas.

Queimaduras elétricas
Transferência imediata:
- Lesões de alta voltagem (>1000 V).
- Lesões de baixa voltagem (<1000 V) ou por raios.

Consulta recomendada:
- Lesões de baixa voltagem para avaliação de sintomas tardios e problemas oculares.

Question 25

Tipos de cobertura temporária do queimado

Answer 25

Sintético - Novosorb Biodegradable Temporizing Matrix (BTM)
> 10 dias - 3 semanas

Suspensão de Células da Pele Autóloga (ASCS) - RECELL

Question 26

Fases fisiológica do grande queimado

Answer 26

Fase hipodinâmica
Primeiras 24-72h
Tempestade inflamatória
Permeabilidade vascular
Depressão cardíaca
Aumento da resistência vascular pulmonar
Aumento da resistência vascular sistêmica
Vasoconstrição esplâncnica
= Edema intersticial e choque hipovolêmico

Fase hiperdinâmica
Após 24-72h
Aumento da FC
Aumento do débito cardíaco
Aumento da perfusão periférica
Diminuição da resistência vascular sistêmica
Hipercoagulabilidade
HIPERCATABOLISMO

Question 27

Critérios sepse do grande queimado

Answer 27

ABA:

Temperatura corporal: >39°C
FC >110 batimentos por minuto.
Frequência respiratória >25 respirações por minuto.
Volume por minuto: >12 litros por minuto.
Trombocitopenia
Hiperglicemia e resistência à insulina.
Intolerância à alimentação enteral.
Fontes infecciosas: Identificadas por cultura microbiológica ou por análise de tecido patológico.

• PCR e procalcitonina

Question 28

Conceito de gigantomastia

Answer 28

Retirada de mais de 1,8 kg de mama

Question 29

Graus de ptose mamária

Answer 29

> Grau I: CAP até 1 cm abaixo do sulco inframamário
Grau II: CAP 1-3 cm do SIM
Grau III: CAP > 3 cm abaixo do SIM

Question 30

Padrões de ressecção de mamoplastia

Answer 30

Padrão em T invertido (Wise)
Outros: em L, circunvertical

Question 31

Vascularização do complexo areolo papilar

Answer 31

Pedículo superior
*Pedículo superomedial
*Pedículo inferior
Pedículo lateral

• A torácica interna
• A torácica lateral
• Aa intercostais

Question 32

Técnica de Thorek

Answer 32

Amputação do CAP seguida de enxertia
(perda de sensibilidade, projeção da papila e perda de possibilidade de amamentação)

Question 33

BIA-ALCL: o que é, fator de risco, diagnóstico, tratamento

Answer 33

Breats Implanted-Associated - Anaplastic Large Cells Lymphoma
- Linfoma não-Hodgkin de células T: cápsula ao redor do implante ou no líquido circundante

• FR: implante texturizado
• Seroma tardio >1 a 60-90% (no primeiro ano é normal ter seroma)
• Massa 10-40%
• Linfadenomegalia 10%
• Rash 10%

USG de mama + avaliação linfonodal (+- RNM mama)
PAAF ou bx
Estadiamento com PET-CT

= Explante + capsulectomia + ressecção tumoral (se avançada: linfadenectomia, QT, RT TMO)
Pode trocar por prótese lisa

Question 34

Sd ASIA - diagnóstico e tratamento

Answer 34

Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants

Critérios maiores:
1. Exposição a um adjuvante (vacinas, implantes de silicone, infecções ou outros materiais contendo adjuvantes) antes do início dos sintomas.
2. Presença de manifestações clínicas típicas, como:
- Fadiga crônica
- Dor muscular ou articular
- Sintomas neurológicos
- Febre baixa persistente
- Disfunção cognitiva (problemas de memória, concentração)
- Dermatite
- Distúrbios gastrointestinais
3. Melhora significativa dos sintomas após a remoção do adjuvante (quando possível).

Critérios menores:
1. Alterações imunológicas inespecíficas em exames laboratoriais, como elevação de anticorpos autoimunes.
2. HLA, DRB1, HLA DQB1
3. Outros sintoma - ex SII
4. Doença autoimune

Diagnóstico:
- Definitivo: Pelo menos 2 critérios maiores.
- Provável: 1 critério maior e 2 critérios menores.

Tratamento: Explante + Capsulectomia

Question 35

Planejamento da reconstrução de mama

Answer 35

Conservadora:
Reposicionamento de volume se mamas volumas e proporção tamanho do tumor/mama <20% - Mamoplastia redutora

Substituição de volume se mamas pequenas/médias ou relação tamanho tumor/mama grande - Retalhos (retromuscular pq se necrosar não infectou, não tem biofilme e pode reutilizar) ou implantes

Radical:
Retalhos ou implantes

Question 36

Compare reconstrução de mama imediata x tardia

Answer 36

Imediata: menor impacto estético na pct. Risco de necrose de retalho e posterior atraso na RT

Tardia: Melhor acompanhamento de doenças localmente avançadas. Cirurgia sobre tecido cicatricial e contratura

Question 37

Tipos de reconstrução autóloga de mamas

Answer 37

> Retalho abdominal

TRAM: vasos epigástricos superiores

DIEP: perfurantes da epigástrica inferior profunda
CI: secção prévia do pedículo
Complicações: seroma, abaulamento abdominal, hérnia, necrose gordurosa, necrose do retalho

> Latíssimo do dorso (LD): confiável, baixa morbidade
Candidatas ideais: reconstrução tardia pós RDT, cirurgia de resgate, não pode usar retalhos abdominais, indisponibilidade de microcirurgia
CI: secção prévia da a toracodorsal
Complicações: seroma

Question 38

Reconstrução de mama com aloplástico - vantagem e desvantagem

Answer 38

RT não vai bem com implante
Risco de extrusão
Tempo cirúrgico e hospitalização menor
Se implante exposto, mesmo que só um furinho, precisa tirar

Question 39

Local de posicionamento do implante na reconstrução de mama:

Answer 39

Submuscular - nao cria biofilme, pode ser reutilizada

Question 40

Classificação de Baker

Answer 40

I Mama macia
II Contratura capsular mínima
III Contratura capsular moderada. Implante pode ser palpado facilmente
IV Contratura capsular grave. Mama dura, sensível, dolorida e com distorção significativa

Tratamento:
I e II: conservadora
III e IV: troca de prótese, troca da loja, capsulotomia ou capsulectomia, lipoenxertia

Question 41

Fisiopatologia da lesão por pressão

Answer 41

Pressão de fechamento capilar: 32 mmHg

LP > 50 mmHg por > 2h

Question 42

Classificação NPUAP

Answer 42

National Pressure Ulcer Advisory Panel

Grau I:
Epiderme intacta, eritema fixo

Grau II:
Epiderme + derme

Grau III:
Epiderme + derme + subcutâneo SEM exposição de estruturas profundas

Grau IV:
Epiderme + derme + subcutâneo COM exposição de estruturas profundas

Lesão profunda suspeita: pele íntegra, descoloração cutânea

Lesão não classificável: não é possível avaliar no momento

Question 43

Úlcera de Marjolin

Answer 43

Malignização de feridas crônicas

Question 44

Escala de Braden

Answer 44

Percepção sensitiva, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção/cisalhamento

Total máximo (melhor): 24