Cirurgia Oncológica

Question 1

Princípios da cirurgia oncológica.

Answer 1

• Diagnóstico histológico
• Estadiamento
• Comparação com outras terapias
• Logística (multidisciplinaridade)
• Adjuvância x neoadjuvância
• Ressecabilidade x operabilidade
• Avaliação de resultados

Question 2

Cite 5 princípios técnicos da cirurgia oncológica.

Answer 2

-ABCDE: Abertura da peça cirúrgica; Bloquear vias de drenagem (veias); Clipagem; Dissecção centrípeta; Evitar contaminação de outros tecidos. Margens adequadas.

Question 3

Quais são os tipos de cirurgia oncológica, citando um exemplo de cada.

Answer 3

-Curativa: cura definitiva por ressecção macroscópica completa. Ex: Gastrectomia com linfadenectomia regional
-Paliativa: qualidade de vida, evitar o comprometimento das funções vitais e aliviar os sintomas do paciente. Ex:
hepatojejunostomia e colecistectomia em neoplasia de cabeça de pâncreas.
-Preventiva: evitar ocorrência de neoplasia. Ex: colectomia em paciente com retocolite ulcerativa que não responde bem ao tratamento não-cirúrgico.
-Emergência: complicações da doença de base. Ex: colectomia parcial em paciente com obstrução intestinal devida tumor.

Question 4

Quais são as técnicas para diagnóstico.

Answer 4

• Imagem: USG Doppler, Angiografia, TC helicoidal (contraste/lipiodol) e RNM.
• Diagnóstico histológico: Citologia esfoliativa, Punção Aspirativa por Agulha Fina, Biópsia por agulha grossa, Biopsia excisional, Biópsia incisonal.

Question 5

Explique o que é quimioterapia neo-adjuvante.

Answer 5

É o tratamento quimioterápico realizado antes de uma intervenção principal (cirúrgica ou radioterapêutica) de um tumor, com o objetivo de reduzir a massa tumoral e/ou possibilitar a ressecção e/ou reduzir o grau de classificação do estadiamento do tumor e, assim, poder melhorar os resultados do tratamento principal.

Question 6

Caso clínico sobre um paciente com neoplasia maligna. Falava que estava em “performance de status tumoral 4”. O que significa isso e qual a influência na decisão sobre o tratamento cirúrgico?

Answer 6

Significa que o paciente é incapaz de executar cuidados pessoais, estando confinado ao leito ou a cadeira. Isso influencia no tratamento cirúrgico, com o paciente nesse estado geralmente não vale mais a pena investir em uma cirurgia, pois esta pode trazer mais maleficio do que benefício.

Question 7

Quais são as falhas técnicas que podem ocorrer?

Answer 7

• Câncer residual (local / regional)
• margens inadequadas
• implantes tumorais na área da cirurgia
• clipagem não realizada.
• linfonodos comprometidos não removidos
• crescimento tumoral à distância (metástases ocultas; implantes durante a cirurgia)

Question 8

Que fatores interferem no prognóstico de cirurgia oncológica ou do que depende o resultado da cirurgia oncológica?

Answer 8

Estado clínico do paciente, estadiamento da doença, cirurgias prévias e cirurgião.

Question 9

Quais as possíveis extensões?

Answer 9

Displasia, tumor “in situ” e tumor invasivo.

Question 10

O que avaliar no estadiamento intra-operatório?

Answer 10

H- fígado; N- linfonodos; P- peritônio e S- serosa.

Question 11

Defina “marcadores tumorais”. Importância na terapêutica cirúrgica oncológica? Como deve ser um
marcador ideal? Diga sua importância clínica para a cirurgia oncológica.

Answer 11

Macromoléculas (como proteínas, carboidratos e DNA) secretadas ou desprendidas de células tumorais ou
advindas do tecido normal em resposta à invasão do câncer podem ser detectadas no sangue, fluidos corporais ou tecidos de um hospedeiro. Resultam de alterações genéticas nas células tumorais que afetam o perfil de expressão gênica de células tumorais ou dos tecidos adjacentes. Importância diagnóstica, para diferenciar doenças malignas de benignas, correlacionar-se ao volume do tumor, permitir classificação de subtipos, avaliar recidivas, orientar escolha de terapia e predizer resposta à terapia. O marcador ideal: simples e precoce, sensível e específico, proporcional ao tamanho do tumor e barato. A sua importância é que auxilia no diagnóstico através da classificação do subtipo histológico; no prognostico; na abordagem terapêutica; além de verificar a eficácia terapêutica; auxiliar a prevenção e rastrear recidivas.

Question 12

Quais são os critérios de Okuda para ressecção de CHC?

Answer 12

• Bilirrubina sérica > 2mg% (1 ponto);
• Albumina < 3mg% (1ponto);
• Presença de ascite (1 ponto);
• Massa em > 60% do fígado (1 ponto);
• Trombose de veia porta (1 ponto).

Question 13

Câncer gástrico incipiente vs avançado?

Answer 13

• Incipiente: o tumor invade apenas mucosa ou submucosa (mesmo que tenha linfonodo acometido)
• Avançado: o tumor invade a muscular própria, a subserosa ou a serosa (mesmo sem lesão de linfonodos).

Question 14

O que é downstaging?

Answer 14

Regressão fisiopatológica da lesão (diminuição do estágio) com neoadjuvância, transformando-a, eventualmente, de irressecável para ressecável ou com citorredução para adjuvância. É tudo o que se faz para regredir, e não curar.

Question 15

Paciente, 72 anos, portadora de DPOC, com neoplasia de cabeça de pancreas, cursando com ictericia. Defina e justifique que tipo de cirurgia oncologica foi esta.

Answer 15

Hepatojejunostomia + colecistectomia paliativa. Tumor de cabeça de pâncreas causa muita dor ao paciente. Como há icterícia em curso (gera prurido intenso que limita as atividades do paciente), o procedimento se deu a fim de melhorar a qualidade de vida, evitar o comprometimento das funções vitais e aliviar os sintomas.

Question 16

Paciente feminina, mais de 60 anos, submetida a uma gastrectomia parcial para retirada completa de câncer
gástrico avançado localizado no antro, que atinge a serosa (acho que era isso), com afecção dos infonodos da curvatura menor, com ressecção linfonodal D3. Diga que tipo de cirurgia oncológica é esta e justifique.

Answer 16

Cirurgia curativa. Houve ressecção macroscópica completa do tecido tumoral (operação), tendo sido realizado o estadiamento prévio, as margens adequadas foram respeitadas na cirurgia.

Question 17

Paciente com carcinoma de cabeça de pâncreas disseminando para a cavidade peritoneal, cursando com
icterícia. Que tipo de cirurgia oncológica você indicaria? Justifique.

Answer 17

Paliativa. Tumor de cabeça de pâncreas com disseminação para peritônio é inoperável e causa muita dor ao paciente; e, como ha icterícia em curso, o procedimento se daria a fim de melhorar a qualidade de vida, evitar o comprometimento das funções vitais e aliviar os sintomas (derivação bilio-digestiva).

Question 18

Paciente com câncer gástrico submetido a gastrectomia parcial + linfadenectomia R2; margens livres, linfonodos de primeiro nível comprometidos. Qual o tipo de cirurgia oncológica? Justifique.

Answer 18

Curativa, pois a cirurgia retirou completamente a massa tumoral, deixando margens livres de neoplasia, bem como foram retirados os linfonodos de até 5cm do tumor, evitando possível disseminação linfática da doença.

Question 19

Paciente de 66 anos, portadora de LES e HAS controlados, chega na emergência com queixa de vômitos há 24hs com quadro de obstrução intestinal. Vem fazendo uso regular de prednisona. Tem câncer de colón e foi feita a preparação para uma coletoria parcial. Qual o tipo de cirurgia oncológica? Justifique.

Answer 19

Cirurgia de emergência, pois a cirurgia em questão tem como objetivo tratar a obstrução intestinal, que é a
complicação gerada pelo câncer de colón da paciente.

Question 20

Cite 5 princípios técnicos a serem observados na cirurgia oncológica de caráter curativo.

Answer 20

• Estadiamento pré e intra-operatório
• Comparação com outras terapias
• Ressecção macroscópica completa do tecido tumoral
• Operabilidade
• Margens adequadas
• Evitar disseminação da neoplasia.

Question 21

Diga o que quer dizer o estadiamento T3N2MO.

Answer 21

-Tumor penetrando a serosa (visceral) sem invadir estruturas adjacentes (T3) com linfonodos entre 3 e 5cm de distância do tumor (N2) e ausência de metástases (M0).

Question 22

Paciente com 55 anos, CA de colón com metástase hepática de 5 cm (T3 N2 M1), realiza colectomia esquerda e foi encaminhado para quimioterapia adjuvante. Qual o tipo de cirurgia oncológica?

Answer 22

Paliativa. Justificativa: pois se retirou o tumor primário a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente no
sentido de desobstruir o colón (alivio dos sintomas e melhora das funções vitais), permitindo terapia com QT adjuvante, para diminuir o tumor metastático.

Question 23

Explique o que é MELD/PELD.

Answer 23

MELD (modelo para doença hepática em estágio terminal) e PELD (modelo para doença hepática pediátrica em estagio terminal) são modelos de pontuação usados para predizer sobrevida e determinar a gravidade clínica de pacientes com doenças hepáticas graves, determinando sua posição na lista de espera de transplante de fígado. O MELD, realizado em pacientes com idade >12 anos, utiliza como variáveis: RNI (índice internacional normatizado), bilirrubina e creatinina, com escala numérica de 6 a 40. O PELD, realizado em pacientes com idade <12 anos, utiliza como variáveis: RNI, bilirrubina e albumina, além de ser alterado pela idade do paciente e pela presença de déficit de crescimento.

Question 24

Paciente 72 anos, portador de neoplasia gástrica avançada, com TC de abdômen evidenciando envolvimento de linfonodos da pequena curvatura do estomago, submetido à gastrectomia total D2. Que tipo de cirurgia oncológica foi empregada neste paciente? Justifique.

Answer 24

Curativa. Foi ressecção macroscópica completa do tecido tumoral, com ressecção completa do órgão, além de uma adequada linfadenectomia em D2.

Question 25

Paciente submetida a gastrectomia parcial com linfonodectomia a D2, margens livre. Dos 16 linfonodos
retirados, 4 estavam comprometidos, foi feito o diagnostico histológico de adenocarcinoma gástrico bem diferenciado, atingindo serosa, mas sem atingir demais tecidos. Qual o tipo de cirurgia oncológica?
Justifique.

Answer 25

Curativa, que faça ressecção macroscópica completa do tecido tumoral, com ressecção completa do estômago além de uma adequada linfadenectomia em D2. OBS: duvida nessa questão, pois e dito em aula que só e curativa se retirar, pelo menos, 20 linfonodos.

Question 26

Paciente submetida a gastrectomia parcial com linfonodectomia a D2, margens livre. Dos 16 linfonodos
retirados, 4 estavam comprometidos, foi feito o diagnostico histológico de adenocarcinoma gástrico bem diferenciado, atingindo serosa, mas sem atingir demais tecidos. Qual o estadiamento TNM e qual o estágio de evolução.

Answer 26

T3N2M0.

Question 27

Caso clinico de uma mulher com CA de pâncreas descoberto acidentalmente, submetida a cirurgia com
retirada de parte do pâncreas e cadeia linfonodal. A mulher também não tinha metátese. Qual o tipo de
cirurgia?

Answer 27

Cirurgia curativa

Question 28

Paciente, feminina, hígida, com diagnostico de câncer de cauda de pâncreas, assintomática, sem evidencia
de metástases, foi submetida a uma pancretotomia parcial, ressecção de linfonodos da cadeia x e ressecção de tronco celíaco. Classifique o tipo de cirurgia oncológica pela qual a paciente acima foi submetida e justifique.

Answer 28

Cirurgia curativa, com ressecção macroscópica completa do tecido tumoral, com adequada linfadenectomia.

Question 29

Qual a estratégia para o tratamento oncológico?

Answer 29

Diagnóstico clínico com utilização da imagem, diagnóstico histopatológico, estadiamento do tumor e
planejamento do tratamento a partir desses fatores.

Question 30

O que se considera no estadiamento de uma neoplasia maligna?

Answer 30

Características do tumor (invasão por contiguidade, presença de metástases linfáticas ou hematogênicas, o grau de malignidade - dado pelo pleomorfismo, o grau de diferenciação, o numero de mitoses por campo e a presença de necrose) e a extensão da doença (se e uma displasia, uma neoplasia in situ, uma neoplasia invasiva).

Question 31

Quais são as estratégias pré-operatórias?

Answer 31

História natural da doença, estado nutricional, disfunções orgânicas, falências orgânicas, estadiamento, operabilidade, ressecabilidade, anticoagulação, antibióticos, preparo dos cólons, hemoderivados e terapia intensiva.

Question 32

Quais os fatores que determinam a operabilidade de um câncer?

Answer 32

Fatores tumorais (Localização anatômica, tipo histológico, volume, agressividade biológica, invasão e potencial metastático) e fatores do próprio paciente (Idade, performance de status tumoral, competência imunológica, desejo pessoal e qualidade de vida).

Question 33

Paciente com neoplasia de fundo de estômago fez esofagectomia distal e gastrectomia total D3. Qual o tipo de cirurgia? Justifique.

Answer 33

Curativa, pois houve ressecção macroscópica completa do tecido tumoral, com ressecção em bloco e respeitando-se as margens adequadas.

Question 34

Qual a importância de se definir com precisão o nível de estadiamento de uma doença neoplásica?

Answer 34

Definir terapêutica e sobrevida.

Question 35

Como deve ser um marcador ideal?

Answer 35

O marcador ideal deve ser simples e precoce, sensível e especifico, proporcional ao tamanho do tumor e barato.

Question 36

Descreva o sistema de estadiamento TNM. (não tinha em forma de questão, mas tava no compilado)

Answer 36

(T) Tumor Primário
Tx Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidencia de tumor primário
Tis Carcinoma in situ: intra-epitelial tumor sem invasão da lâmina própria
T1 Tumor invade lamina própria ou submucosa
T2: Tumor invade a muscular própria ou a subserosa
T3: Tumor penetra a serosa (visceral) sem invadir estruturas adjacentes
T4: Tumor invade estruturas adjacentes
(N) Linfonodos
Nx Linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metastases nos linfonodos regionais
N1 Metástases nos linfonodos até 3,0cm do limite do tumor primário
N2 Metástases nos linfonodos > 3,0 e < 5,0 cm do limite do tumor primário
N3 Metastases em linfonodos a mais de 5,0cm do limilite do tumor primário
(M) Metastases
Mx Presença de metástases não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástases
M1 Presença de metástases à distância

Question 37

Quais os critérios específicos para transplante hepático no carcinoma hepatocelular? (não tinha em forma de questão, mas tava no compilado.)

Answer 37

Paciente portador de carcinoma hepatocelular como complicação de doença hepática crônica, restrito ao fígado, com nódulo único de até 5 cm ou três nódulos de 3 cm e a ausência de metástases, com estadiamento obrigatório por mapeamento ósseo e tomografia de tórax.

Question 38

Quais os critérios diagnósticos para carcinoma hepatocelular? (não tinha em forma de questão, mas tava no compilado)

Answer 38

• Critério Histológico (Biópsia percutânea – agulha)
•Critérios Não-Invasivos:
Radiológico: 2 técnicas de imagem coincidentes (USG / CT helicoidal / RNM / Angiografia) mostrando lesão focal > 2cm com hipervascularização arterial
•Combinado: 1 técnica de imagem mostrando lesão focal > 2cm com hipervascularização arterial + AFP >
400ng/ml

Question 39

Descreva a tabela de “performance status” - ECOG (não tinha em forma de questão, mas tava no compilado)

Answer 39

0 - Ativo para exercer atividades cotidianas sem restrições
1 - Restrição à atividade física, mas capaz de deambular e exercer atividades profissionais sedentárias
2 - Deambulação preservada e capaz de realizar cuidados pessoais e sem capacidade para o trabalho. Confinado ao leito ou a cadeira por menos de 50% do período normal de deambulação
3 - Capaz de executar cuidados pessoais limitados. Confinado ao leito ou a cadeira por mais de 50% do período normal de deambulação
4 - Incapaz de executar cuidados pessoais. Confinado ao leito ou a cadeira
5 – Morto