Cirurgia 2 - Dor abdominal cirúrgica

Question 1

Fisiopatologia da apendicite:

Answer 1

Obstrução por fecalito ou hiperplasia linfoide (ped);
Distensão abdominal: dor periumbilical (peritonio visceral);
Isquemia: dor localizada (peritonio parietal);

Question 2

Clínica da apendicite:

Answer 2

• Dor periumbilical -> dor em FID;
• Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria;
  Sinais clássicos:
  • Blumberg: descompressão súbita dolorosa em McBurney;
  • Rovsing (vizinho): compressão em FIE e dor localizada em FID;
  • Dunphy: dor FID que piora com tosse (“duf duf”);
  • Lenander: T retal > T axilar em pelo menos 1ºC;
  • Psoas (extensão da perna) e obturador (rotação interna da perna fletida);

Question 3

Diagnóstico da apendicite:

Answer 3

• Alta probabilidade: clínico;
• Probabilidade intermediaria (cça, idoso, mulher), suspeita de complicação ou apresentação tardia = IMAGEM;
  •• Criança ou gestante: USG;
   Achados: espessamento da parede do apêndice, aumento do diâmetro (>7mm) e da vascularização;
   OBS: Se USG inconclusiva = RNM;
  • Homem ou não gestante: Tomografia;
   Achados: aumento do diâmetro (>7mm), borramento da gordura periapendicular, abscesso, fecalito;

Question 4

Tratamento da apendicite:

Answer 4

o Simples e precoce (< 48h) – apendicectomia + ATB profilático;
o Tardia (> 48h) ou complicada – IMAGEM:
• Não complicada = apendicite simples;
• Abscesso = drenagem + ATB + colono (4-6 semanas, para investigar outros ddx);
 +/- apendicectomia tardia;
• Fleimão = ATB + colono (4-6 semanas);
 +/- apendicectomia tardia;
o Peritonite difusa = cirurgia de urgência + antibioticoterapia;

Question 5

Diagnósticos diferenciais da apendicite:

Answer 5

o Linfadenite mesentérica;
o Diverticulite de Meckel;
o Apendagite – isquemia do apêndice epiploico;
• OBS: TTO conservador;

Question 6

Características da doença diverticular:

Answer 6

•	Conceito: 
	Presença de divertículos nos cólons; 
	Ocidente, aumento da pressão dos cólons, idoso, assintomáticos; 
	OBS: NÃO é fator de risco para CA colorretal; 
•	Diagnóstico: 
	Colonoscopia; 
	Clíster opaco; 
o	OBS: Local mais comum: sigmoide; 
•	Complicações: 
	Hemorragia – cólon direito (15%); 
	Diverticulite – cólon esquerdo (25%);

Question 7

Conceito e clínica da diverticulite aguda:

Answer 7

o Divertículo falso – mucosa e submucosa que evolui para microperfurações: abscesso pericólico;
o Paciente idoso, com quadro recorrente de dor e durando alguns dias;
OBS: Apendicite a esquerda;

Question 8

Diagnóstico e classificação da diverticulite aguda:

Answer 8

o Tomografia;
o Evita colonoscopia e enema;
• OBS: colonoscopia não visualiza abscesso pericólico;
• OBS: Realiza colono após 4-6 semanas, para afastar CA colorretal

Classificação de Hinchey
I	Abscesso pericólico
a) Fleimão; 
b) Abscesso pericólico; 
II	Abscesso pélvico
III	Peritonite purulenta
IV	Peritonite fecal

Question 9

Tratamento e cirurgias da diverticulite aguda:

Answer 9

o Sem complicação:
• Sintomas mínimos: Ambulatório: dieta líquida, ATB VO;
• Sintomas exuberantes: Internação: dieta zero + ATB IV;
OBS: Cirurgia se: Imunossupresso, fístula;

o Com complicação: Abscesso > 4cm, peritonite, obstrução:
• I/II: Abscesso > 4cm: drenagem + ATB + colono + cirurgia eletiva;
• III/IV: peritonite ou obstrução: ATB + cirurgia de urgência (Sigmoidectomia a Hartmann);
 OBS: Se III: lavagem laparoscópica;

• CIRURGIAS:
 Cirurgia de urgência: Sigmoidectomia a Hartmann (anastomose de risco):
o Sigmoidectomia (local mais acometido) + colostomia + fechamento retal;
 Cirurgia eletiva: Sigmoidectomia com anastomose primária;

Question 10

Considerações gerais dos eventos isquemicos intestinais:

Answer 10

o Evento súbito = evento vascular;
o Associação com cardiopatia/FA = fator de risco para eventos vasculares;
o Dor abdominal intensa com exame normal/desproporcional;
o OBS: isquemia mesentérica (delgado) x colite isquêmica (cólon);

Question 11

Causas da isquemia mesénterica aguda:

Answer 11

o Embolia (50%):
• Cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente);
o Vasoconstricção (20%):
• Isquemia não oclusiva: choque, vasoconstrictor, cocaína;
o Trombose arterial (15%):
• Aterosclerose: doença vascular periférica;
• Ex: paciente com angina, daop (claudicação intermitente);
o Trombose venosa (5%):
• Hipercoagulabilidade;

Question 12

Clínica da isquemia mesentérica aguda:

Answer 12

o Dor abdominal súbita e intensa, DESPROPORCIONAL ao exame físico;
o Tretal < Taxilar;
• Sinal de Lenander reverso;
o Irritação peritoneal: tardio;

Question 13

Diagnóstico da isquemia mesentérica aguda:

Answer 13

o Rx: achados tardios: pneumatose intestinal (ar na parede da alça intestinal, sinal de isquemia avançada/necrose);
o Angio TC: falha no enchimento de contraste (+ utilizado);
o Angiografia mesentérica seletiva: Padrão ouro;

Question 14

Tratamento da isquemia mesentérica aguda:

Answer 14

o Suporte: hidratação venosa, ATB, DHE e ácido base;
o Embolia ou trombose: Heparinização + Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar alça intestinal + papaverina
 Alça não viável: ressecção;
o Vasoconstricção: Papaverina intrarterial: reestabelecer vascularização;
 Cirurgia se: refratário, irritação peritoneal;

Question 15

Clínica da isquemia mesentérica crônica:

Answer 15

o Angina mesentérica: comeu doeu;
• DDx: pancreatite etc;
o Emagrecimento;
o Doença aterosclerótica;

Question 16

Diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica crônica:

Answer 16

o Angiografia mesentérica;
o Revascularização:
• Cirurgia: jovens;
• Stents: Idoso ou comorbidades;

Question 17

Conceitos e clínicas da colite isquêmica:

Answer 17

o Isquemia intestinal mais comum;
o Doença da microvascularização (mucosa);

o Colite: dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão;
o História clínica: Paciente idoso que apresenta colite em contexto de hipoperfusão;

Question 18

Diagnóstico e tratamento da colite isquêmica:

Answer 18

o Clister opaco: impressões digitais (thumprinting) – sinais de sofrimento da mucosa;
o Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada;

o Suporte clínico;
o Cirurgia: colectomia parcial ou total;
• Peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário;

Question 19

Causas e diagnóstico da pancreatite aguda:

Answer 19

o Biliar: 30-60%;
o Alcóolica: 15-30%;
• OBS: principal causa da pancreatite crônica;
o Outras: drogas, pós CPRE, idiopática, escorpião (tytius trinitatis);

2 dos 3:
o Clínica: dor abdominal em barra, náuseas, vômitos;
o Laboratório: amilase e lipase (>3x normal);
• Sem valor prognóstico;
o Imagem: TC e USG (colelitíase);
• Ideal após 48-72h;

Question 20

Características gerais da classificação de Ranson:

Answer 20

• Leve x Grave:
• Ranson > 3 = grave;
• Pancreatite biliar =/= não biliar;
• Avaliação pode ser feita na enfermaria;
• Não é imediato;
• OBS: NÃO AVALIA AMILASE E LIPASE;

Aspectos mensurados: Idade, leuco, AST, LDH, Glic;

Question 21

Características do APACHE e critério isolado de gravidade:

Answer 21

• II > 8;
• É imediato e feito no CTI;

Isolado: PCR > 150 (> 48h);

Question 22

Tratamento da pancreatite aguda:

Answer 22

• Leve:
 Suporte: dieta zero, analgesia, HV, correção DHE e ácido base;
• Moderadamente grave ou grave:
 CTI;
 HV: reanimação volêmica (diurese 0,5);
 Antibiótico: não faz;
 Suporte nutricional: enteral x NPT;
 Vias biliares:
OBS: CPRE se colangite ou icterícia aumentada;

OBS: Colecistectomia (no mesmo internamento ou após, se grave)

Question 23

Complicações da pancreatite aguda:

Answer 23

• Coleção fluida aguda (30-50%);
 Cd expectante: se infectado: punção + ATB;
• Necrose pancreática:
 Estéril – expectante;
 Infectada: punção + necrosectomia + ATB (imipenem);
• Pseudocisto pancreático (15%);
 OBS: não epitelizado;
 4-6 semanas (aumento de amilase ou massa palpável);
 Tratamento: se sintomático ou complicação: EDA;