Cirugia General Flashcards
Injerto ?
Colgajo?
- Porción de tejido que no tiene vascularizacion propia (de un donante a un receptor), donde el lecho le da vascularizacion
Uso: heridas sencilla que no expone partes nobles. Ejemplo piel
- Colgajo toda porción de tejido despegada parcial o completa de la zona donante pero conserva propia vascularizacion
Uso: heridas complejas que exponen partes nobles (perdida cutánea, exposición ósea)
Clasificación de injertos
Parciales: epidermis (espesor variable) y dermis superficial
Totales: todo el espesor dérmico
Características de los injertos
- en heridas sencillas (no exponen partes nobles)
- receptor vascularizado
- se puede realizar en tejido de granulación
- oueden contraerse
- comorbilidades: DM, tabaquismo y vasculopatia son FR para mal cicatrización
Clasificaron de las úlceras por presión
Estadio 1: eritema no blanqueable
Estadio 2: perdida de epidermis con exposición de dermis
Estadio 3: perdida del expesor total de la piel y exposición del tejido celular subcutaneo
Características de los implantes de mamá
- material biocompatible
- efecto adverso más frecuente: contractura capsular
- todo implante potencial a infección y formación de biofilms
Fractura condilo mandibular
Fractura lefort 1
- Traumatismo en mentón y dificultad para abrir la boca
- Fractura maxilar
Tipos de quemaduras
Térmicas: >90% casos
Químicas: ácidas o bases( más graves)
Eléctricas: muy graves
Clasificación quemaduras
Grado 1: epidermis, superficial, eritema, dolor, piel seca, curan 3-6 días sin cicatriz
Grado 2
- superficial: dermis hasta dermis papilar, intermedio superficial, flictenas, ampollas y dolor, cura <2 semanas con cicatriz
- profunda: dermis hasta dermis reticular, intermedio profundo, zonas rojo oscuro, insensibilidad, cura 3-4 meses con cicatriz
Grado 3: toda la piel hasta celular subcutáneo, necrosis, carbonización titular, no duelen, no reepitelizara
Grado 4: afecta estructuras nobles profundas, no reepitelizara
Criterios de gravedad de quemados
> 10% SCQ (>20% UCI)
Tercer grado o espesor total
Edad, extensión y profundidad
Cara, Manos, pies, genitales, perine, articulaciones
Lesión pulmonar por humos y tóxicos
Eléctricas
Químicas
Comorbilidades (DM)
Politraumatizado
Ptes que requieran soporte social psicológico
Calculo superficie corporal de quemados por regla del 9 WALLACE
Cabeza y cuello: 9%
Tronco anterior: 18% (tórax 9 y abd 9)
Tronco posterior: 18%
Extremidades sup: 9% (cada una 4.5)
Extremidades inf : 18% (cada una 9)
Perine: 1%
Palma de la mano: 1%
Quemadura más frecuente en el medio (españa)
Llama y escaldadura por liquidos
Accidente doméstico
Tratamiento inicial de quemaduras
- Inicial ABCDE
A:
-hipoxia o intoxicación por CO: O2 alto flujo 100%
- Intubar si: edema de vía aérea, signos de obstrucción, compromiso respiratorio, SCQ >40%, disminución de consciencia, quemaduras extensas y profundas en cara o cuello
LEV: formula parkland
Reponer si SCQ >20%
Otras medidas: profilaxis tromboembolica, antitetanica, morfina, control glucemia, temperatura, soporte nutricional
ATB profilácticos no están indicados
Tto en Quemadura profunda en miembros y tórax
Escarotomia longitudinal de urgencia
Por riesgo de compromiso vascular y respiratorio
Clínica y tto SDX compartiméntal en quemados
- sospechar por: QUEMADURA ALTO VOLTAJE, adormecimiento del miembro, parestesias, hormigueo, dolor
- escarotomia descompresiva
Tto SDX de inhalación en quemados
Intoxicación por: debe ser intubar en algunos casos
CO (monóxido de carbono)
Oxígeno 100%
CO2 (dióxido de carbono)
Oxígeno 100%
CN (cianuro)
Oxígeno 100% + hidroxicobalamina (vitamina B12)
Tto quemaduras grado 1,2 y 3
Grado 1: hidratación y evitar fricción
Grado 2:
-Superficial: enfriamiento, apósitos húmedos, hidrogeles, mallas hidrocoloides)
- profunda: igual + desbridar
Grado 3: desbridamiento + escisión + escarectomias
Indicaciones de VITAMINA B12 o hidroxocobalamina en SDX de inhalación
Alteraciones neurologicas
Bradipnea
Parada cardiorespiratoria
Shock
Hipotension
Lactato > 8
Acidosis metabólica
Indicacion de ATB en quemados
- antes de realizar desbridamiento
- inhalación de humos
- quemadura por alto voltaje
Manejo inicial del paciente politraumatizado
Indicaciones de intubacion
FASE 1: ABCDE
A: vía aérea + inmovilización cervical (collarín rígido)
Indicaciones de intubacion
Glasgow <8
Apnea o FR >35 o <10
Herida en cuello o cara
Shock grave
Agitados
Lesiones múltiples y graves
Sospecha de quemadura inhalatoria
Que shock se presenta en politraumatizado?
Hipovolemico
Taquicardia + frialdad, hipotensión, disminución estado consciencia
Que indicador es más importante para corroborar si la reanimación con líquidos funcionó en shock hipovolemico
Lactato
*el déficit de base persistente es indicativo con hemorragia no controlada o hipoxia
Que pruebas de imagen realizar obligado en politraumatizado
Fase 2
Obligado: radiografía cervical lateral, pelvis y tórax AP
Órganos más lesionados en traumatismo abdomen cerrado
BAZO, hígado, intestino delgado
Manejo del trauma de abdomen cerrado
- Laparotomia urgente: inestables hemodinamicamente: irritación peritoneal, sangrado boca/ano, distensión abdominal
-Bazo: esplenectomia
-Higado: package o tto definitivo
Si no tiene irritación peritoneal: ECOFAST
- TAC ABD: si Hemodinamicamente estable
- siempre se prefiere tto no operatorio
Siempre que HMDE, no irritación peritoneal, TC normal,
El 75% del traumatismo abdominal se manejó no operar
Órganos más lesionados en trauma de abdomen penetrante o abierto
HIGADO, intestino delgado, diafragma
Manejo del trauma abierto de abdomen
Laparotomia urgente si:
Asta de toro, arma de fuego, arma blanca y está inestable, irritación peritoneal, evisceracion, hipotension, neumoperitoneo, rotura diafragmatica, rotura vesical
TAC, laparoscopia dx, si:
Arma blanca estable, dudosa penetracion peritoneal
SDX compartimental abdomen
Tto
Presión intraabdominal >20 mmhg
Tto soporte + descompresión qx con bolsa de bogota y cierre diferido
Que es neumotorax a tensión?
Aire en el espacio pleural que por un mecanismo de presión y no poder ser eliminado, va aumentado su tamaño y por presión positiva dentro del tórax desplaza contralateralmente el mediastino
Neumotorax a tensión
Dx
Tto
Dx clinico (no rx)
Timpanismo y murmullo ausente, ingurgitacion yugular, desplazamiento tráquea
Tto:
-urgente: aguja gruesa en línea media clavicular anterior en 2 espacio
intercostal
-definitivo: tubo drenaje
Neumotorax abierto
Tto
Se da por herida penetrante, entra aire facil en la inspiración pero no puede salir en la espiración
Lleva a colapso del pulmón
Tto
Urgente: apósito fijo en 3 puntos
Definitivo: cierre solucion y tublo pleural
Tórax inestable o volet costal
Riesgos
Tto
- Doble fractura costal en >3 costillas flotante y genera respiración paradójica
- Contusión pulmonar (insuficiencia respiratoria por alt intercambio gaseoso , hemotorax, neumotorax
- Analgesia + ventilación mecánica + intubacion si insuficiencia respiratoria
Hemotorax masivo ?
Clasificación
Tto
- Se da por laceración pulmonar, sangrado pared o lesiones grandes vasos, diafragma
- Masivo: >1500 ml
Continuo: 200 ml/ h en 3-4 horas - Ante la sospecha
Urgente: tubo de tórax drenaje 5 espacio intercostal
Masivo o continuo: toracotomia urgente
Que arteria afecta hemotorax masivo
Arteria hemotorax que cede rápido
Arteria intercostal o manaría interna
Afectación del parenquima pulmonar
Taponamiento cardiaco?
Clínica
Sospecha y confirmación
Tto
- Secundario a traumatismo penetrante genera trauma cardiaco
- Triada de BECK: hipotensión, ingurgitacion yugular, tonos cardiacos apagados
Otro: taquicardia con puso paradojico (reducción PAS >10 durante inspiracion )
3.
Sospecha: auscultación pulmonar normal, tonos cardiacos bajos, ingurgitacion yugular, en shock
Confirmación: ECOCARDIOGRAMA
4.TTO: urgente: pericardiocentesis
Definitivo: toractomia
Contusión pulmonar ?
Clínica
Dx
Tto
Complicación
- Trauma en tórax que compromete pulmón, principal causa de muerte el trauma de tórax
- Ant reciente trauma tórax, disnea, taquipnea, hemoptisis,
- TAC TÓRAX gold / Rx infiltrados alveolares
- O2, analgesia, fisioterapia respiratoria, restricción hídrica
Si ins respiratoria: ventilación mecánica - Neumonia, sobre infección bacteriana
Que es una hernia
Más frecuente
- Protrusion a través de una debilidad u orificio natural en pared abdominal
- Mas frecuente: INGUINICRURAL
Incisional o eventraciones
Hernia incarcerada
Estrangulada
Incoercible
Deslizada
- Incarcerada: no se puede reducir (dolorosa)
- Estrangulada: incarcerada + compromiso vascular ( dolor intenso, violeta)
*URGENCIA QX - Incoercible: se reduce pero se sale
4 deslizada: parte del saco herniario está formado por pared de viscera
Hernia inguinal vs crural o femoral
Inguinal: por encima ligamento inguinal
Crural: por debajo del ligamento inguinal
Características Hernia crural o femoral
Tto
- defecto fascia transversalis
- frecuente en mujeres
- protruye: foramen femoral
- no relacionado con conducto inguinal
- mayor riesgo de INCARCERACION y ESTRANGULACION
Tto: cirugía todas!
Hernia inguinal directa vs indirecta
Indirecta:
- más frecuente
- congénita
- hombre
- lateral o por fuera de los vasos epigastricos
- protuye por anillo inguinal interno o profundo acompañando al cordón
- llega facil al escroto
- más riesgo estrangulación
- tto: solo sintomáticas con HERNIOPLASTIA
Directa
- debilidad con la edad
- raramente llega el escroto
- Menos riesgo estrangulación
- medial a vasos epigastricos
- protruye: triángulo hesselbach
- TTO: solo sintomáticas
HERNIOPLASTIA: de elección
Hernia umbilical
Littre
Spiegel
Epigastrica
Obturatriz
Ventral
Paraestomal
Hernia umbilical
+ en mujeres, en niños (Cx si persiste >4-5 años)
Littre
Diverticulo meckel dentro de hernia
Spiegel
Borde lateral del recto abdominal
Epigastrica
A través línea Alba, encima del ombligo
Obturatriz
Orificio obturador + mujeres mayores
Ventral
Protrusion viscera abdominal a través pared abd DD diatesis rectos
Paraestomal
En pacientes con estomas
Riesgo quirúrgico clasificación ASA
Clase 1: paciente saludable
Clase 2: enf sistémica leve controlada y no incapacitante
Clase 3: enf sistémica grave no incapacitante
Clase 4: enf sistémica grave e incapacitante, amenaza para la vida
Clase 5: enf terminal o moribundo, expectativa de vida es <24 horas
Clasificación de las cirugías por contaminación
Indicacion ATB profilaxis
Limpia: no contacto con tubo digestivo, respiratorio ni genitourinario, no traumático
- no profilaxis
Limpia-contaminada: se abre tubo digestivo, respiratorio, genitourinario de forma controlada, sin salida de material
- profilaxis ATB
Contaminada: salida de contenido de tubo digestivo, cirugía biliar infectada, cirugía genitourinaria con orina infectada
- profilaxis ATB
Sucia: salida de pus o heces
- tratamiento ATB
Beneficio de profilaxis ATB en cirugía digestiva
Reducir tasa de infecciones postoperatorias de heridas qx
Causas de Fiebre operatoriao
Fiebre intra o postoperatoria mediato:
Infección preoperatoria, reacción transfusional, manejo cavidades purulentas
Primeras 24h: atelectasia, infección herida por anaerobios o estreptococos grupo A
24-72 h: flebitis, catéteres, neumonia
> 3 dias: herida qx, itu, absceso intraabdominal, fístulas, fugas, TVP
Agentes etiológicos en las Infección de la herida quirúrgica
-Afectan perine, gastrointestinal o biliar:
Gramnegativos, anaerobios
-NO afectan perine, tracto biliar o gastrointestinal :
S. Aereus, estreptococos
Causa más frecuente de infección herida qx
Estafilococos al 5 día postoperatorio
Cronología bacteriana de la ISO
-Precoz 24 - 48h
Streptcoco grupo A s pyogenes (fascitis necrotizante)
Clostridum (gangrena gaseosa)
4-6 dias: estafilococos
> 7 dias: bacilos gram - y anaerobios
Manejo de la ISO por estafilococos
Presentación entre 5 y 10 dia
- fiebre, dolor local, eritema, edema.
Puede hacer pus o colecciones
Tto:
Apertura y drenaje de la colección
ATB oral
ATB sistémicos: Si síntomas sistemáticos o celulitis extensa
Fascitis necrotizante
Etiológico
Fr
Clínica
Tto
- Infección tejidos blandos, afecta celular subcutaneo, fascia, piel y puede llegar a músculo
- Streptococo grupo A: pyogenes
- En el 80% hay: DM, obesidad, alcoholismo, inmunosupresion)
- Síntomas en: Prineras 24h, dolor desproporcionado, malestar general, flictenas, líquido oscuro, escamoso, shock séptico
- ATB amplio espectro: penicilina, clinda, metronidazol
Desbridamiento qx
Oxigenar tejidos
Soporte nutricional
Reanimación
Gangrena de fournier
Causas
Etiológico
- Enf infecciosa, con fascitis necrotizante con evolución fulminante en región (PERINEAL, GENITAL, PERIANAL)
- En dichas regiones por traumas, abscesos, cirugías, enemas
Etiológico: E coli + bacteroides
Alta mortalidad
Ectomia
Ostomia
Tomia
Plastia
Ectomia: extirpacion
Ostomia: comunicar un órgano o cavidad con exterior
Tomia: incision
Plastia: remodelar, reparar, cambiar de forma un órgano
Estomas terminal vs estoma lateral o descarga
Terminal: termina en pared abdominal
- son definitivos
Lateral: la pared abdominal tiene continuidad
- se hacen temporales y son más fáciles de reconstruir que los terminales
Hernia crural
Tto
- Salen por debajo del ligamento inguinal
- Tto gold standar: urgente HERNIOPLASTIA con malla
