Cirrose Flashcards
Causas de Cirrose:
Hepatite B e C
Sd. metabólica
Autoimune
alcool
Wilson
Hemocromatose
Sinais e sintomas decorrentes da insuficiência hepática da cirrose:
- Icterícia (por BD)
- Hipoalbuminemia
- Coagulopatia
- Encefalopatia hepática
- Ginecomastia/ ↓ libido / Rarefação de pelos
- Telangectasias e eritema palmar
Sinais e sintomas de hipertensão porta da cirrose:
- Ascite
- Circulações colaterais
- HDA/varizes
- esplenomegalia
- Trombocitopenia
Paciente cirrótico deve fazer US hepático e dosar alfafetoproteína a cada quanto tempo ?
6 meses
O que avaliar na escala de Child-Pugh?
BEATA:
bilirrubina
Encefalopatia
Ascite
TAP/INR
Albumina
Child-Pugh: Estratificação
A (leve): 5-6
B (moderada): 7-9
C (grave): 10 -15
Graus de encefalopatia hepática:
I - leve
II - moderada
III - Grave
IV - Coma
O que avaliar na estratificação de MELD para cirrose?
BIC
Bilirrubinas
INR
Creatinina
Paciente etilista de longa data, tem libação alcóolica e cursa com icterícia e dor em hipocôndrio direito
AST/ALT >2
VCM ↑
Leucocitose com desvio
HD:
Doença hepática alcoolica
Quais são os fatores de risco para doença hepática alcólica?
Mulheres
Hepatite C
Obesidade
Qual o padrão de transaminases na doença hepática alcoolica?
TGO é 2x maior que o TGP
Tratamento de Doença hepatica alcoolica:
Parar alcool
Suporte
Corticóide (prednisolona 40mg/dia 4 semanas)
A partir do índice de Maddrey, como funciona o tratamento de doença hepática alcoolica?
> 32: usar corticóide
Paciente obeso chega com Aumento de transaminases, hepatomegalia, realizou US que constatou gordura no fígado; Ferritina aumentada
Qual a HD e próxima conduta?
Esteatose hepática metabólica
primeira conduta é excluir outras causas como alcool, medicamentos, doença de wilson, hepatite viral.
Como estratificar a esteatose hepática?
Score de FIB-4: idade, plaquetas, AST e ALT (se >2,67 = avançada)
Elastografia hepática: se >8kpA = avançada
Como tratar a esteatose hepática? Quando indicar medicação?
1º MEVs
2º Glitazonas, análogos de GLP-1 se diabético. Se não diabético: vitamina E
Quais autoanticorpos estão relacionados com a hepatite autoimune?
Tipo 1: FAN e Antimusculo liso
Tipo 2: Anti LKM1 e Anti LC1
Tratamento de hepatite autoimune:
Corticóide + Azatioprina
O que é a colangite biliar primária?
Doença autoimune que compromete a via biliar intra e extrahepática
Qual anticorpo está associado à colangite biliar primária?
Antimitocôndroa
Paciente feminina de 40 anos com hipotireodismo e sjogren, chega com prurido e icterícia.
LABS: GGT e FA altos
HD:
Colangite biliar primária
Tratamento de colangite biliar primária:
ácido ursodesoxicólico
Mutação genética da doença de wilson:
Herança autossômica Recessiva da ATR7B do cromossomo 17
Qual laboratorial específico para doença de wilson?
Ceruloplasmina
Tratamento de doença de wilson:
Trientina
O que é a doença de wilson?
Cobre não é excretado na bile
O que é a hemocromatose hereditária?
Doença genética que causa hiperabsorção de ferro no intestino
Quais são as mutações da hemocromatose hereditária?
C282Y
H63D
Clínica dos 6Hs da hemocromatose hereditária:
Hepatopatia
Hiperglicemia
Hipogonadismo
Hiperpigmentação
Heart (ICC, arritmia)
Hartrite
Tratamento da hemocromatose hereditária:
Flebotomias (sangrias)
Quelante de ferro
Fígado hiperecogênico com contraste hepatorrenal moderado no ultrassom:
Diagnóstico:
Esteatose hepática
anticorpo antimitocôndria positivo:
Qual doença?
Colangite biliar primária
Paciente com sinais de hemocromatose (hepatopatia, hipoestrogenismo, hipertriglicerides, artrite). Devo investigar familiares?
Sim
Quais são as principais complicações da cirrose?
- Hipertensão porta (responsável por Varizes, ascites, PBE, PBS)
- Insuficiência hepática (responsável pela sd. hepatorrenal e hepatopulmonar)
- Encefalopatia hepática
Como fazer o diagnóstico de Hipertensão porta?
- EDA com varizes esofágicas
- US com doppler com aumento de calibre portal e esplênica ou fluxo hepatofugal
- Elastografia >20kPa
- Gradiente pressórico entre porta e cava inferior >6mmHg
Qual valor de espessura de veia porta indica hipertensão portal?
> 12mm
Qual a principal causa de morte de pacientes cirróticos?
Varizes esofágicas
Quando fazer a profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas?
Apenas em pacientes de alto risco
- Calibre >5mm
- Cherry-red spots (petéquias no esôfago)
- Varizes em Child B ou C
Como é feita a profilaxia primária de varizes esofágicas?
Ou Beta-bloqueador (Carvedilol ou propranolol)
ou Ligadura elástica na EDA
Paciente cirrótico chega no pronto socorro vomitando sangue.
O que fazer inicialmente?
- Estabilizar (via aérea, O2, Cristalóide/sangue)
- ATB Profilático para PBE (Ceftriaxona/norfloxacino 5d)
- Omeprazol
- Vasoconstritores esplâncnicos (octreotida/Terlipressina)
- Suspender Betablock, anticoag, e diuréticos
APós estabilização do paciente cirrótico com HDA, como proceder?
Fazer uma EDA em até 24 horas idealmente
Paciente cirrótico foi estabilizado e agora está na EDA para controle da HDA. Visto varizes esofágicas.
Conduta:
Ligadura elástica
Paciente cirrótico foi estabilizado e agora está na EDA para controle da HDA. Visto varizes gastricas.
Conduta:
Cianotrilato
Paciente cirrótico foi estabilizado e agora está na EDA para controle da HDA. Visto ectasia antral gástrica (melancia).
Conduta:
Coagulação por laser e plasma
Paciente cirrótico com HDA, foi estabilizado e na EDA, mesmo após ligadura elástica, varizes continuaram sangrando.
Conduta:
Balão de Sengstaken-Blakemore (manter por 12-24h)
+/-
TIPS (shunt intrahepático transjugular Portossistêmico)
Qual cirurgia podemos usar mão quando um paciente tem uma hipertensão refratária à diversos tratamentos?
Cirurgia de Warren (derivação esplenorrenal distal)
Paciente cirrótico já teve HDA e foi realizada EDA com ligaduras elásticas das varizes.
Como fazer a profilaxia secundária de novos sangramentos varicosos?
BetaBlock + Ligaduras elásticas por EDA mensal
Onde é feita a punção do líquido ascítico?
Quadrante inferior esquerdo
O que é o GASA e o que ele significa?
GASA = Gradiente da albumina sérica e da albumina da ascite
Ela diz se há hipertensão porta ou não.
GASA >1,1 = Transudato (hipertensão porta ou ICC)
Como são os parâmetros do líquido ascitico no paciente com cirrose?
- GASA: _____
- Proteínas: ________
GASA >1,1
Proteínas <2,5g/dL
Líquido ascítico com os seguintes parâmetros:
- GASA >1,1
- Proteínas do líquido: >2,5g/dL
- Polimorfonucleares >250
- Glicose <50mg/dL
- LDH altissimo
- CEA >5
- FA >240
diagnóstico e conduta
Peritonite bacteriana secundária (multibacteriana)
CD: ATB + TC + Cx se necessário
Como tratar a ascite de um paciente?
- Restrição de sódio (<2g ou <4-6g de sal)
- Restrição hídrica se hiponatremia
- Diurético (Furo + Espirolactona - 40:100g)
- Paracentese de alívio se sintomático/tenso
Paciente com ascite refratária, grave, com Distúrbio hidroelétrolítico:
Conduta:
- Suspender betablockeador
- Midrodrina VO
se não resolveu: paracentese seriada ou TIPS ou TX
Como fazer reposição de albumina na paracentese?
Se >5L de paracentese, repor 6-10g por litro retirado!
Paciente fez paracentese de 6L de líquido ascítico.
Quanto repor de albumina?
6-10g por litro retirado
portanto, 36g-60g de albumina
Quais são os principais agentes etiológicos de PBE (peritonite bacteriana espontânea):
E.coli
e
Klebsiella pneumoniae
Tríade clínica da PBE:
Febre, dor abdominal e encefalopatia hepática
Como é feito o diagnóstico de PBE?
Líquido da ascite com >250 polimorfonucleares
+
Cultura da ascite positiva
Paciente cirrótico, chega com dor abdominal, febre e com diminuição do nível de consciência.
Realizado análise do líquido ascítico com >250 polimorfonucleares e cultura positiva para E.coli.
Qual o DX e conduta?
PBE
CD: excluir possibilidade de PBS + ATB (Ceftriaxona) + Profilaxia hepatorrenal (albumina IV)
O que é a ascite neutrofílica? E como conduzir?
Líquido ascítico com >250 polimorfonucleares mas com cultura negativa.
Pode ser fase inicial da PBE.
COnduzir igual PBE
O que é a Bactériascite e como conduzir?
Cultura de líquido ascítico positivo, mas com menos de 250 polimorfonucleares; Não fecha diagnóstico para PBE.
CD: tratar apenas se paciente sintomático.
Causas de precipitação de encefalopatia no paciente cirrótico:
- Constipação!
- Infecção e PBE
- Hemorragias
Como evitar que paciente cirrótico tenha encefalopatia?
- Dieta normoprotêica
- Laxativo (lactulose é o melhor por que ↓amônia absorvida)
- se refratária à lactulose, ATB (rifaximina, metronidazol, neomicina) ↓pH por agir nas enterobactérias
- Transplante
O que é a síndrome hepatorrenal do paciente cirrótico?
hepatopatia diminui a metabolização de Oxido nítrico, fazendo uma vasodilatação periférica. O rim faz uma vasoconstrição reflexa exagerada, fazendo uma IRA.
Como conduzir um paciente com sd. hepatorrenal?
1) Reposição de albumina
2) Vasoconstritor (noradrenalina ou terlipressina)
3) Diálise e Transplante se necessário
O que é a síndrome hepatopulmonar?
Pela vasodilatação periférica por ↑NO não metabolizado, o pulmão vasodilata também, diminuindo a sua perfusão e alterando a relação ventilação:perfusão.
Isso faz com que o paciente tenha dispnéia quando senta ou fica em pé (platipnéia ou ortodeóxia).
TTO é dar O2.
Como funciona a profilaxia primária e secundária da PBE?
Profilaxia primária (paciente sangrou e ainda nunca teve PBE) -> ceftriaxona IV + Norfloxacino
Profilaxia secundária (paciente já teve PBE) -> Norfloxacino
Quais betabloqueadores usar nas varizes esofágicas? Seletivo ou não seletivo?
Não seletivo (carvedilol, propranolol
Os antibióticos de escolha para tratamento de PBE são:
Cefalosporinas de 3a geração
Em paciente cirrótico que evoluiu com piora da função renal, como diferenciar uma Sindrome hepatorrenal de uma IRA pré-renal?
Suspender o diurético e dar albumina + volume e aguardar.
Se melhorar: pré renal
Se não melhorar: SHR
Na cirrose, os hormônios femininos (estrógenos) estão _________ e os hormônios masculinos (andrógenos) estão __________
Hiperestrogenismo
Hipoandrogenismo
Principais indicações de albumina exógena em pacientes cirróticos
- PBE
- SHR
- Paracentese >5L
Principal causa de hipertensão porta pré-hepática:
Trombose da veia porta
Principal causa de hipertensão porta intra hepática pré-sinusoidal
Esquistossomosse
Síndrome de Budd-Chiari é uma causa de hipertesão porta ________________
a) pré-hepática
b) intrahepática
c) póshepática
Pós hepática
O que é a síndrome de Budd-Chiari?
Ocorre em consequência à trombose das veias hepáticas, levando a um mecanismo de hipertensão porta pós-sinusoidal e franca ascite e hepatomegalia. Está muito associada às síndromes trombofílicas (de hipercoagulabilidade), como as neoplasias e síndromes mieloproliferativas (classicamente a policitemia vera).
Paciente intoxicado com paracetamol com hepatite fulminante.
Qual o antídoto?
N-Acetilcisteína
Principal complicação da TIPS (Derivação porto-sistêmica Transjugular intrahepática)
Piora da encefalopatia (↓ “Filtração” de amonia e excretas)
