Cicatrização, Queimaduras, Enxertos e REMIT Flashcards
Significado de REMIT
Resposta endócrina metabólica imunológica ao trauma
O que é metabolismo intermediário
Sobreposição do metabolismo catabólico e anabólico
Qual é o hormônio anabólico? (constrói o estoque)
Insulina
Mecanismos do Anabolismo
Após alimentação
Sobra de glicose → insulina inicia o anabolismo (construção de estoque):
- Glicogenogênese em fígado e músculo
- Lipogênese
Mecanismos do Catabolismo
Trauma ou jejum
↓ glicemia → ↓ insulina → hormônios contra insulínicos → destruição de estoque:
- Glicogenólise → mantém glicemia por 12-24h
- Gliconeogênese a partir da proteólise e lipólise → glutamina, alanina, lactato, glicerol e ácidos graxos → transformação em glicose
Hormônio que não aumenta no trauma
Insulina
Único produto da glicogenogênese que não se transforma em glicose
Ácidos graxos
Produto utilizado como fonte primária de energia sem ser a glicose, pelo cérebro
Ácido graxo
O que é o ciclo de Felig?
Transformação da alanina em glicose
O que é o ciclo de Cori?
Transformação do lactato em glicose ➡ consumo de energia
Após passagem pelo fígado, os ácidos graxos se transformam em…
corpos cetônicos
Qual a via preferencial utilizada para realização da gliconeogênese?
Lipólise → proteólise cursaria com perda muscular. Melhor perder gordura.
Cérebro começa a consumir lactato em jejum/trauma em detrimento da glicose. V ou F?
Falso. Cérebro consome corpos cetônicos
O jejum pré-cirúrgico tende a diminuir cada vez mais de tempo, pois assim os estoque não são utilizados antes da cirurgia (evita proteólise). V ou F?
Verdadeiro
quantas kcal 1g de glicose oferece?
4 kcal
Quantas kcal oferecer ao paciente para sustentar o processo de jejum pré-cirúrgico?
400 kcal
Quanto equivale 400 kcal em soro glicosado a 5%, em ml?
2000 ml
Quais são os hormônios contrainsulínicos (hormônios catabólicos)?
ADRENAL:
- Cortisol → gliconeogênese e permite a ação das catecolaminas
- Catecolaminas → broncodilatação, ↑ FC, vasoconstricção, atonia intestinal
- Aldosterona → retém Na e H2O e libera K e H+ → alcalose
HIPOTÁLAMO:
- ADH → oligúria
- GH → lipólise
PÂNCREAS:
- ↑ Glucagon → gliconeogênese
- ↓ Insulina
Quais as substâncias que o organismo tenta poupar para nos oferecer diante de uma situação de estresse após trauma?
H2O, glicose e O2
Quais as citocinas mais importantes liberadas pelo paciente pela resposta imunológica ao trauma?
IL-1, IL-2 → ↑ temperatura
TNF-alfa → anorexia
Como modular a REMIT em cirurgias eletivas?
Catabolismo é iniciado no trauma por dor e lesão → analgesia/anestesia, cirurgia laparoscópica
Citocinas antinflamatórias
IL-4, IL-10, IL-13
Anestesia epidural reduz a resposta..
endócrina
Cirurgia laparoscópica reduz a resposta…
imune
Fases da cicatrização das feridas (3)
Inflamação
Proliferativa/regeneração
Maturação
Características da fase inflamatória da cicatrização
Exsudato na ferida Vasoconstrição para áreas não lesadas Início da hemostasia ↑ permeabilidade vascular pela histamina Neutrófilos fazer a limpeza local por 24-48h Macrófagos libera TGF-beta Linfócito T libera IFN-y
Primeiras células a chegar no local da ferida
neutrófilos
Fator mais importante para a hemostasia
TGF-beta
IFN-y estimula que célula?
fibroblasto
Características da fase proliferativa da cicatrização
Tecido de granulação (tecido friável)
Fibroblasto é a células principal → libera colágeno → fibroplasia
Angiogênese
Epitelização da ferida
Colágeno inicial depositado na ferida
Tipo III
Características da fase de maturação da cicatrização
Bordas “contraindo”
Miofibroblasto aproxima a borda da ferida
Troca do colágeno tipo III pelo tipo I (↑ força tênsil)
Fator mais comum de prejuízo de cicatrização
Infecção
Fatores que prejudicam a cicatrização
Infecção Idade avançada DM: interfere em todas as fases Hipóxia: doença vascular, tabagismo, Ht < 15% Hipoalbuminemia (< 2) → desnutrição ↓ vit A, C, K e zinco Corticoide
Diferenciação entre queloide e cicatrização hipertrófica
Queloide: ultrapassa os bordos da ferida, processo tardio (> 3 meses), refratária ao tratamento
Cicatriz hipertrófica: não ultrapassa os bordos, precoce, mais comum em áreas de tensão, corticoide pode ser feito
Queimadura no pré-hospitalar
Avaliar a segurança da cena
ABCDE
Afastar o paciente da fonte de calor → retirar as roupas e joalheria
Resfriar lesão → água em temperatura ambiente só até 15-30 min após o trauma
Prevenção da hipotermia → envolver paciente em cobertores secos
Não esquecer da reposição hídrica → peso x SCQ/8 → SRL (só até o paciente chegar ao hospital
Decidir se precisa de centro especializado
Regra de Wallace
Cabeça 9% (só na face anterior → 4.5%) MS 9% (só face anterior → 4.5%) Tronco 36% (só região anterior → 18%) MI 18% (só face anterior → 9%) Mão 1% Área íntima: 1%
A PARTIR DE QUEIMADURA DE 2o GRAU
Como saber se paciente precisa de centro especializado
Paciente grande queimado:
- 2o grau → > 10% SCQ
- 3o grau → qualquer %
- Face, mão/pé, grandes articulações
- Olho, períneo/genitália
- Lesão por inalação
- Química ou elétrica graves
- Comorbidades que podem piorar o quadro
Complicações respiratórias quando há queimadura em face e pescoço
Lesão térmica das VAS → fumaça limpa (lesão térmica)
Lesão pulmonar por inalação → fumaça suja (lesão por inalação)
Clínica da Lesão térmica das VAS
Hiperemia de orofaringe
Rouquidão
Estridor
Insuficiência respiratória imediata (edema)
Exame para visualização da Lesão térmica das VAS
Laringoscopia
Tratamento da Lesão térmica das VAS
Suporte ventilatório
IOT precoce
Clínica da Lesão pulmonar por inalação
Sibilos
Escarro carbonáceo
Insuficiência respiratória em +- 24h
Diagnóstico da Lesão pulmonar por inalação
Broncoscopia
Cintilografia com xe133
Tratamento da Lesão pulmonar por inalação
NBZ com broncodilatadores +- NBZ com heparina
Broncoscopia (lavagem brônquica)
Complicações respiratórias quando ocorre incêndio em recintos fechados
Lesão térmica das VAS
Lesão pulmonar por inalação
Intoxicação por CO
Intoxicação por cianeto
Clínica da Intoxicação por CO
PaO2 mostrando boa saturação
Cefaleia
Diminuição da consciência → coma
Diagnóstico da Intoxicação por CO
Dosagem de carboxihemoglobina
Auxiliar: divergência da relação entre oximetria de pulso e PaO2
OXÍMETRO DE PULSO NÃO DETECTA A DIFERENÇA ENTRE HB NORMAL E CARBOXIHEMOGLOBINA
Tratamento da Intoxicação por CO
Oxigenioterapia
Altas FIO2
Medicina hiperbárica
Clínica da Intoxicação por cianeto
Diminuição da consciência
Diagnóstico da Intoxicação por cianeto
Dosagem de lactato
Dosagem de cianeto
O que o cianeto faz?
Impede a respiração celular → ↑ lactato
Tratamento da Intoxicação por cianeto
Hidroxicobalamina
+- Tiosulfato de sódio
Como fazer a reposição volêmica em pacientes queimados
4 ml (Parkland) 2 ml (ATLS) de SRL x peso x S.C.Q.
Fazer 1/2 nas primeiras 8 horas de queimadura e 1/2 nas próximas 16h
Nas próximas 24h → SG +- albumina
Como avaliar a reanimação volêmica?
Diurese > ou = 0.5 ml/kg/hora
Analgesia no paciente queimado
Opioide por via venosa
É necessário fazer profilaxia de tétano, além da profilaxia de TVP. V ou F?
Verdadeiro
ATBterapia em paciente queimado se faz VO. V ou F?
Falso. ATBterapia tópica
Características da Queimadura de 1o grau
Profundidade: epiderme Coloração: eritema Queimadura solar Sensibilidade: ardência Não entra no cálculo da SCQ
Tratamento da Queimadura de 1o grau
Limpeza, analgesia, hidratante
Características da Queimadura de 2o grau SUPERFICIAL
Profundidade: derme papilar
Eritema e bolhas
Muito dolorosa
Características da Queimadura de 2o grau PROFUNDA
Profundidade: derme reticular
Rósea e bolhas mais profundas
Dor moderada (destruição de algumas terminações nervosas)
Tratamento da Queimadura de 2o grau
Limpeza Curativo Retirar bolha (questionável) ATB tópico (sulfadiazina de prata) Excisão da área queimada + Enxerto → se profunda
Características da Queimadura de 3o grau (espessura total)
Profundidade: gordura subcutânea
Marrom acastanhado
Destruição de nervo
Dor ao redor da queimadura
Tratamento da Queimadura de 3o grau
Excisão da área queimada
Enxertia precoce
Escarotomia
Complicações da queimadura de 3o grau
Retração da pele dura (escara) → oclusão vascular, IRAp
O que ocorre na queimadura elétrica grave
Queimadura de dentro pra fora, onde passa corrente
Queimadura de músculo (tem mais água) → pele íntegra
Complicações da queimadura elétrica grave
Rabdomiólise
Síndrome compartimental
Conduta na Queimadura elétrica grave
Forçar diurese (> 2 ml/kg/h com manitol)
Alcalinização da urina (bicarbonato de sódio)
Fasciotomia
Clínica da Síndrome compartimental
Dor ao estiramento passivo do músculo
Queimadura por ácido são mais graves do que as por álcali. V ou F?
Falso. Álcali é pior que ácido porque consegue aprofundar mais
Não neutralizar queimadura por ácido com álcali. V ou F?
Verdadeiro
Conduta da queimadura química
Irrigação com água morna sob baixa pressão 15 a 20 L ou +- 30 min
Manter pH da pele 7-7.5
Sempre retirar o pó de cimento de uma queimadura química antes de irrigação com água morna. V ou F?
Verdadeiro
Complicações das queimaduras (3)
HDA
Complicações respiratórias
3o grau degenera para Carcinoma escamoso
Nome da úlcera que sangra por complicação das queimaduras
Úlcera de Curling (úlcera de estresse) → desvio de sangue da mucosa gastroduodenal → HDA
Nome da queimadura de 3o grau que degenera para carcinoma escamoso
Lesão de Marjolin
Consequência da insuficiência suprarrenal durante a resposta ao trauma
Catecolaminas precisam de cortisol para agir → hipotensão, choque
Não há cortisol suficiente para a mobilização dos AA e para estimular a lipólise
Alterações clínicas e laboratoriais observadas em pós-op e traumas, não importando o local da cirurgia/trauma (6)
Atonia intestinal
Oligúria funcional / edema de ferida operatória
Alcalose mista → Eliminação de K (lise celular) + taquipneia
Hiperglicemia
Elevação de temperatura (37,8) → IL-1
Anorexia → TNF-alpha
Principais aminoácidos que participam da gliconeogênese
Alanina e glutamina
Produtos formados da lipólise
Glicerol → gliconeogênese
Ácidos graxos
Definição de balanço nitrogenado negativo
Gliconeogênese a partir de AA → ↑ liberação de amônia → eliminação maior de proteínas que a ingesta
Fases de recuperação cirúrgica
Fase adrenérgica-corticoide (8 dias)
Fase anabólica precoce → anabolismo começa a se igualar ao catabolismo (pode durar até 1 ano)
Fase anabólica tardia → ganho de peso
O que ocorre no jejum prolongado em relação ao uso de energia?
Glicogenólise → gliconeogênese → após 48h de jejum → ácido graxo passa a ser beta-oxidado → produção de corpos cetônicos → organismo passa a poupar proteínas e começa a metabolizar mais a gordura
Qual pode ser a consequência da beta-oxidação?
Cetose de jejum
Como prevenir cetose de jejum?
Fornecendo 400 kcal sob forma de SG 1 g de glicose = 4 kcal 500 ml de SG 5% possui 100 g de glicose (5g/100ml) → 2.000 ml de SG a 5% em 24h (4 frascos) → adicionar ampolas para o líquido não ficar tão hipotônico: - NaCl 20% 5 ml por bolsa de soro - KCl 10% 10 ml por bolsa de soro
Características da queimadura de 3o grau
Profundidade: até músculo/osso
Aspecto: vermelho/amarelado + exposição muscular e óssea
Indolor
Principais germes que causam infecção da área queimada
Pseudomonas
Candida
Aspergillus
(infcecção grave por germe persistente)
Infecção a distância nas queimaduras
Pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie) → Translocação bacteriana no tubo digestivo
Dor ao respirar → atelectasia → Pneumonia
Principal maestro cicatrização da fase de inflamação da cicatrização
macrófago
Tipos de nutrição dos enxertos (2)
Embebição (até 48h)
Neovascularização (> 48h)
Origens dos enxertos (3)
Autoenxerto (mesma pessoa)
Homoenxerto (mesma espécie)
Heteroenxerto (espécie diferente)
Diferença entre enxerto e retalho
Retalho tem vascularização própria e pedículo; enxerto não tem nenhum dos dois
Retalho “pega mais” mas o enxerto é mais fácil de ser feito
Definição do retalho
Tecido pediculado com vascularização própria → exposição de vasos, nervos, tendões
Indicação de uso de retalho
Região de grande perda tecidual
Causa mais comum da falha da integração de enxertos cutâneos
Formação de hematomas → separa o enxerto do tecido original, dificultando a embebição
Fatores de risco para formação de úlceras de pressão (7)
Paciente acamado Idoso Imobilização no leito Terapia intensiva Desnutrição Doenças degenerativas Proeminências ósseas
Medidas de prevenção das úlceras de decúbito (4)
Mudança de decúbito de 2 em 2 horas
Colchão de cacha de ovo
Vigiar zonas mais críticas (proeminências ósseas)
Evitar pregas de lençóis/roupas
Tratamento das úlceras de decúbito
Desbridamento +- ATB +- retalho
Classificação de Shea (úlcera de decúbito)
Grau I: eritema da pele
Grau II: úlcera superficial (pele parcial), bolhas
Grau III: Úlcera profunda (pele + gordura)
Grau IV: Úlcera complexa (músculo e osso)
Def. de cicatrização por primeira intenção
Aproximação dos bordos da ferida seguida de seu fechamento, através de suturas com fios ou uso de clipes ➡ epitelização rápida e mínima formação de tecido de granulação
Def. de cicatrização por segunda intenção
Fechamento espontâneo ➡ a ferida é deixada propositalmente aberta ou com bordos apenas aproximados ➡ cicatrização depende da formação de tecido de granulação e da contração
Def. de cicatrização por terceira intenção
A ferida é deixada aberta inicialmente, geralmente por apresentar contaminação grosseira ou infecção ➡ sutura em segundo tempo
Há indicações de limpezas diárias da ferida com clorexidina por potencializar a migração celular. V ou F?
Falso! Tais substâncias são tóxicas para as células e dificulta processos celulares
Tabagismo aumenta risco de evolução com cicatriz hipertrófica/queloide
Falso. Tabagismo protege, pois ele dificulta a cicatrização, e queloide é o excesso de cicatrização
Substância utilizada para melhorar a cicatrização de pacientes que usam cronicamente corticoides
Vitamina A ➡ aumenta a função lisossomial que o corticoide diminui
O que é a síndrome de realimentação?
Na desnutrição grave, os níveis de insulina estão reduzidos e a atividade das bombas de membrana também ➡ níveis de K e PO intracelulares se encontram reduzidos ➡ se houver início de suporte nutricional de maneira intempestiva ➡ aumento rápido dos níveis desses eletrólitos dentro das células cursam com hipopotassemia e hipofosfatemia
