CHOQUE NO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Question 1

Definição de choque

Answer 1

O choque é um estado de grave alteração na perfusão tecidual, o que gera disfunções metabólicas importantes em células normais.

Question 2

O que ocorre com o choque ?

Answer 2

Condição na qual o organismo é incapaz de manter o metabolismo celular aeróbio (por conta da falta de oxigênio).

Portanto, o choque caracteriza-se por uma resposta neuroendócrina, oferta inadequada de substrato aos tecidos, metabolismo anaeróbico, isquemia e necrose.

Question 3

Fatores desencadeantes da resposta ao choque

Answer 3

liberação de cininas, citocinas e produtos celulares (devido à lesão celular), os quais chegam no SNC e promovem ativação do SNA simpático (com liberação de catecolaminas), liberação de ACTH (e consequentemente de aldosterona e cortisol) e liberação de ADH.

ADH e aldosterona: promovem retenção de água e sódio

Cortisol: mobiliza extratos energéticos

Noradrenalina e adrenalina: promovem vasoconstrição

➜ O grande objetivo dessa resposta é aumentar a volemia do paciente.

Question 4

Fisiopatologia

Answer 4

Lembrar das variáveis que alteram a volemia:

Débito cardíaco depende da frequência cardíaca e do volume sistólico (DC = FC x VS) → perda resulta em diminuição do volume sistólico.

Pressão arterial depende do débito cardíaco e da resistência vascular periférica (PA = DC x RVP ou PA = FC x VS x RVP).

➜ Dessa forma, a queda de volume sistólico e do débito cardíaco resultam em diminuição da PA.

Question 5

Alterações celulares no choque

Answer 5

o metabolismo aeróbio é responsável pela formação de energia através de glicose e O2 (com produção de CO2 e H2O), enquanto o metabolismo anaeróbio é responsável pela produção de energia sem O2 (a ineficiente produção de ATP gera ácido lático e piruvato). Em um quadro de choque, a destruição das células faz com que os elementos celulares extravasem, principalmente o ácido lático.

Question 6

O choque é dividido em

Answer 6

hipovolêmico e não hipovolêmico (ex: cardiogênico, distributivo e obstrutivo).

Question 7

Choque hipovolemico

Answer 7

Causas: perda de sangue (hemorrágico), plasma ou líquidos extracelulares (mais comum no trauma).

Perdas exógenas: diarreia, vômitos, desidratação, hemorragias (ex: hematêmese, hematoquezia e úlceras) e queimaduras.

Perdas endógenas (“sequestros”): inflamações, aumento do terceiro espaço e edema global (ex: anasarca e traumas).

Um dos primeiros sinais indicativos de choque hipovolêmico é a taquicardia (como tentativa de manter o débito cardíaco).

Question 8

Choque hemorrágico

Answer 8

é a causa mais comum de choque no paciente politraumatizado - há ↓volume de sangue, ↓retorno venoso, ↓volume sistólico, ↓DC e ↓perfusão tecidual.

Question 9

Choque cardiogênico

Answer 9

Ocorre em casos de insuficiência miocárdica decorrente de um traumatismo direto no coração (no caso do politraumatizado não é por causa de um IAM). Deve-se procurar por contusão cardíaca, tamponamento cardíaco e embolia gasosa (raramente esse choque ocorre devido ao infarto);

Question 10

Choque distributivo

Answer 10

Caracteriza-se pela diminuição do tônus vascular, o que culmina em menor perfusão. Esse tipo de choque acontece nas seguintes situações:

Choque anafilático;

Choque neurogênico: ocorre devido à lesão medular, o que leva à hipotensão por perda do tônus simpático e consequente queda da RVP e da pressão arterial. Se não houver hipovolemia associada, o quadro se resume à hipotensão sem taquicardia ou vasoconstrição cutânea. Esse tipo de choque raramente ocorre devido a trauma crânio encefálico (TCE);

Choque séptico: ocorre devido a uma alteração na dinâmica capilar periférica em resposta às citocinas infecciosas. Normalmente a sepse é tardia e devido à infecção intra-abdominal (raramente ocorre logo após o trauma).

Question 11

Choque obstrutivo

Answer 11

Caracteriza-se por uma obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo - isso acontece no:

Pneumotórax hipertensivo: murmúrio vesicular (MV) abolido, hipertimpanismo, desvio da traquéia para o lado contralateral e ausência de expansibilidade torácica. Tratamento: toracocentese (imediatamente!)
Tamponamento cardíaco
Tromboembolismo pulmonar

Question 12

Manifestações clínicas

Answer 12

Alteração do nível de consciência, ansiedade, hipotensão (PAS menor que 90 mmHg ou PAD menor que 70 mmHg), taquicardia, taquipneia, respiração superficial, pele fria e diaforética (com perda do turgor), pulso fino, sudorese e diminuição do débito urinário. A hipotensão aparece depois da taquicardia e significa que a perda volêmica foi tão excessiva que o aumento da FC não conseguiu restabelecer o débito cardíaco (porque PA = FC x VS x RVP).

Question 13

Bases do tratamento

Answer 13

Identificar e controlar o foco do sangramento: no caso do choque hemorrágico. As medidas auxiliares do exame primário (nesta ordem) são: radiografia de tórax, ultrassom FAST, lavagem peritoneal (LPD), radiografia de bacia em ântero-posterior e radiografias de membros superiores e inferiores.

Tratamento precoce (Golden Hour): é o momento da abordagem do paciente, em que se faz o tratamento adequado com controle do sangramento e reposição de volume. São os momentos anteriores à coagulopatia, acidose metabólica e hipotermia (tríade letal da morte);
Restaurar o volume* (a partir do trauma de classe III): utiliza-se 2L de Ringer Lactato aquecido em 15 minutos (em crianças utiliza-se 20 mL/kg de peso); em crianças de até 6 anos a via intra-óssea também pode ser usada.

Restaurar o transporte de O2*: através da transfusão de sangue. Devem ser usados 2 cateteres venosos periféricos, calibrosos e curtos, sendo que a velocidade de infusão é diretamente proporcional ao raio e inversamente proporcional ao comprimento (quanto maior o raio, maior a velocidade de infusão - o ideal é ter um cateter largo e curto). Os locais que podem ser usados para infusão são as veias do antebraço (preferencialmente), dissecção de safena, acesso central (veias femoral, jugular ou subclávia) ou via intraóssea (em crianças menores de 6 anos);

Question 14

Sequência do atendimento primário

Answer 14

A - vias aéreas → B - ventilação → C - acesso venoso → localizar hemorragia para tratá-la → duas veias periféricas em membros superiores → Ringer Lactato

Question 15

Restauração do volume

Answer 15

é indicada apenas para traumas de classe III ou IV.

Cristalóides: são soluções isotônicas, como solução fisiológica de NaCL a 0,9% e solução de Ringer (mais completa). Sua infusão deve ser maior que o volume perdido (3 mL de cristalóide para 1 mL de sangue perdido), pois apenas 33% dele fica no meio intravascular, enquanto os outros 66% vão para o interstício. O custo dos cristalóides é baixo, sua disponibilidade é ilimitada e eles são fisiologicamente adequados; suas desvantagens são a necessidade de grandes volumes (por conta de sua entrada no meio extra- vascular) e risco de edema (muito líquido no interstício) e hemodiluição (com diluição dos fatores de coagulação);

Colóides: podem ser proteicos (ex: albumina) ou não proteicos (ex: gelatinas, dextran e amido). Sua infusão deve ser igual ao volume perdido (1 mL - 1 mL), ou seja, é necessário um menor volume para fazer o mesmo efeito dos cristalóides.

Solução hipertônica: não apresenta vantagem e, por isso, não é uma técnica utilizada.

Question 16

Restauração do O2

Answer 16

deve-se transfundir 1 unidade de plasma fresco, 1 unidade de concentrado de granulócitos e 1 unidade de plaquetas.

Concentrado de hemácias (sangue): é amplamente testado em pacientes críticos; atua como um perfeito transportador de oxigênio e tem uma meia-vida muito longa. Porém, suas limitações são a disponibilidade e armazenamento específico do sangue, tipagem e prova cruzada, risco de transmissão de moléstias infecciosas (ex: hepatites B e C) e risco de reações alérgicas adversas; Hb modificadas; Plasma fresco e plaquetas

Question 17

Perda sanguínea maciça

Answer 17

pode ser definida como um dos seguintes critérios - perda da volemia inteira em 24h; perda de 50% da volemia em 3h; perda sanguínea progresiva de 150 mL/min; perda sanguínea progressiva de 1,5 mL/kg/min; ou perda sanguínea rápida levando à falência circulatória.

Question 18

Tríade da morte

Answer 18

é composta por acidose metabólica + hipotermia + coagulopatia.

Question 19

Ressuscitação com controle de danos

Answer 19

Ressuscitação balanceada: 1 plasma fresco congelado : 1 concentrado de glóbulos : 1 plaquetas.

Hipotensão permissiva (infusão limitada de soluções cristalóides): administrar aos pacientes traumatizados uma quantidade restrita de fluidos na ressuscitação volêmica (manejo conservador), mantendo a pressão arterial um pouco abaixo dos valores normais caso esteja ocorrendo sangramento ativo. Essa abordagem evita os efeitos adversos da administração precoce de altas quantidades de fluidos, porém, tem como potencial risco a hipoperfusão.

Protocolos de transfusão maciça (uma vez identificada perda maciça): uso de pró-coagulantes, como fator VII ativado, complexo protrombínico (II, VIII, IX e X), ácido tranexâmico (deve ser usado em 1 a 3 horas após o trauma - sua função é prevenir a fibrinólise) e tromboelastograma (representação gráfica do sangue do paciente, mostrando os fatores deficitários).

Question 20

Resposta ao tratamento

Answer 20

Deve-se identificar a melhora das funções orgânicas:
SNC: há uma melhora no nível de consciência;
Pele: fica quente, elástica e com melhor enchimento capilar;
Sinais vitais: normalização
Respiração: há uma melhora da frequência e da profundidade;
Rins: há um aumento do débito urinário.

Question 21

Enganos

Answer 21

Considerar a pressão arterial como único parâmetro do débito cardíaco. Muitas vezes. a PA pode ser normal devido à resistência vascular periférica (que aumenta), mas o DC é comprometido pelo estado de choque;

Os níveis de hemoglobina (Hb) e de hematócrito (Ht) só caem em fases mais tardias, quando a reposição com cristalóide promove hemodiluição. Não se pode excluir a possibilidade de perda de volume se os níveis de Hb e Ht forem normais logo após o choque;

Os parâmetros são diferentes para os extremos de idade (idosos e crianças) - por isso, deve-se ter atenção aos sinais da periferia;
Na hipotermia (faz parte do “E” do ATLS) deve-se infundir líquidos aquecidos e manter o ambiente aquecido;

Atletas já têm a FC baixa, de modo que a taquicardia pode não chegar a 120 bpm no choque classe III (se chegar, provavelmente já existe uma acidose metabólica);

Grávidas normalmente têm hipervolemia, então não se pode esperar a hipotensão para repor volume;

O uso de beta-bloqueadores e marcapasso não deixam expressar a taquicardia.

Question 22

Paciente de 30 anos foi atropelado em frente ao hospital onde você trabalha. Ao ser atendido no PS, identifica-se grande hematoma no hipocôndrio direito. Apresenta também escoriações e lesões corto-contusas no flanco direito. Está descorado e cianótico, com PA de 50 x 30 mmHg, pulso imperceptível e FR de 40 irpm, semiconsciente. Na continuidade do atendimento, foi realizada intubação orotraqueal dada à piora da cianose e parada respiratória. No entanto, apesar da reposição volêmica vigorosa, o paciente permaneceu com hipotensão irresponsiva. A conduta indicada a seguir é:

Answer 22

Indicar laparotomia exploradora;

Question 23

2. O choque hemorrágico classe IV é diagnosticado na presença de, exceto:

Answer 23

Diurese entre 10-15 mL/h;

Question 24

O evento fisiopatológico comum a todos os tipos de choque é:

Answer 24

Perfusão tecidual inadequada

Question 25

Um paciente com 60 kg e sem patologias associadas perdeu, agudamente, vítima de traumatismo, uma estimativa de 500 mL de sangue. Assinale a alternativa correta:

Answer 25

Essa perda volêmica é insignificante e não precisa ser reposta. (o volume circulante do paciente é 70 x 60 = 4200 mL)

Question 26

A perda sanguínea estimula a produção de aldosterona e ADH, que tem como ação

Answer 26

Aumentam a retenção de líquido.

Question 27

Pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e TEP são exemplos clássicos de

Answer 27

choque obstrutivo;

Question 28

Homem com 55 anos de idade, diabético, insulino dependente, é admitido no Pronto-Socorro com dor abdominal aguda difusa. Sua frequência cardíaca é de 130 bpm, PA de 90 x 60 mmHg, FR de 28 irpm e temperatura axilar de 38 ºC. Qual seria o passo inicial na condução deste paciente?

Answer 28

Reposição de volume; (isso é um choque séptico)

Question 29

Paciente com 30 anos, vítima de acidente automobilístico, deu entrada no setor de emergência apresentando confusão mental, PA de 90 x 60 mmHg, FC de 128 bpm e débito urinário de 15 mL/h. Sua perda sanguínea estimada é de:

Answer 29

Entre 1.500 e 2.000 mL;

Question 30

A prioridade no tratamento do choque no paciente politraumatizado é:

Answer 30

Controlar o sangramento;

Question 31

O principal indicador de restauração adequada de volume, após o trauma, é:

Answer 31

Débito urinário;

Question 32

Durante as décadas de 1980 e 1990 os protocolos de reposição volêmica nos pacientes com choque hemorrágico tinham como base uma ressuscitação supranormal, baseada na ministração de:

Answer 32

Grandes volumes de soluções cristalóides e grandes volumes de concentrado de glóbulos;

Question 33

Fazem parte do protocolo de Ressuscitação para Controle de Danos (DCR-Damage Control Resuscitation):

Answer 33

Diminuição da infusão de cristalóides, priorização da ministração de sangue, plasma e plaquetas + Hipotensão Permissiva;