ATLS Flashcards
ABCDE
A (airway): abertura das vias aéreas e controle da coluna cervical
B (breathing): boa ventilação e oxigenação
C (circulation with haemorrhage control): circulação com controle da hemorragia externa
D (disabilities / deficits): distúrbio neurológico
E (exposure): exposição do paciente
A
Verificar ventilação e colar cervical: o paciente fala sem dificuldade?
Desobstruir vias aéreas (corpo estranho, sangue, língua): estridor, voz fraca, tiragem cervical, tiragem de músculos acessórios
Elevar o mento ou anteriorizar a mandíbula (manobras sem equipamentos): Chin Lift (sinônima de head tilt) e Jaw Thrust - liberam a via aérea transitóriamente
Colocação de máscara com oxigênio (15 L/min), oximetria
Ventilação com o ambú
Intubação orotraqueal (IOT): Glasgow ≤ 8, não conseguir manter a via aérea pérvia, afundamento de tórax
Via cirúrgica: cricotireoidostomia
Instrumentais:
Cânula de Guedel: só serve para paciente inconsciente
Cânula orotraqueal com máscara (adulto e pediátrica)
Guia de intubação orotraqueal
Ambu: ventilômetro manual
Laringoscópio e lâminas
Cuidado!
Em trauma cervical fechado ou penetrante:
Edema de laringe: ficar atento às alterações de voz e respiração. Exige IOT precoce
Lesão da laringe / traquéia (raras): fazer intubação, cricotireoidostomia, traqueostomia (uma das únicas indicações de traqueostomia no exame primário)
Lesão da coluna cervical:
Politrauma
Nível de consciência alterado
Trauma acima das clavículas
Estabilização da coluna cervical é fundamental! Estabilização inicialmente manual e, posteriormente, através de head block
B
Inspeção, palpação (frêmitos, crepitações), ausculta, percussão
Observar movimentos torácicos, uso de músculos auxiliares, ouvir a respiração, medir a FR e a SatO2
A cianose é um sinal tardio de comprometimento da respiração → a ausência de cianose não necessariamente implica a inexistência de comprometimento respiratório
Lesões com risco de vida: obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo: corresponde ao acúmulo de ar no espaço pleural sob pressão, comprimindo os pulmões e causando o deslocamento do mediastino e da traqueia para o lado contralateral
Manifestações clínicas: sinais de desconforto respiratório, estase jugular, diminuição do MV do lado afetado, mediastino deslocado para lado contralateral, timpanismo
Hipotensão → choque
Diagnóstico clínico, não radiológico
Como resultado, pode ocorrer o pinçamento das veias cavas e obstruir o retorno venoso, produzindo a rápida deterioração dos sinais vitais
Precisa de intervenção rápida para aliviar a pressão intrapleural, que deve ser realizado com a toracocentese de alívio, punção com agulha de descompressão no cruzamento do 5º EIC com a linha axilar posterior com a linha axilar média, seguida de sonda de toracostomia
A drenagem de tórax deve ser feira no 5º EICE na linha axilar anterior. Os vasos intercostais estão localizados na borda inferior das costelas, por isso, a introdução do dreno deve ser feita na borda superior da 6ª costela. Antes de inserir o dreno, deve-se divulsionar bem os tecidos e explorar o orifício com o dedo para ter certeza de que está adentrando nos pulmões. A outra extremidade do dreno fica dentro de um selo d’água
Fisiopatologia das lesões:
Achados radiográficos
Deslocamento do mediastino para contralateral
Rebaixamento do nível diafragmático
Presença de múltiplas fraturas
Enfisema subcutâneo
Diminuição da linha pulmonar
Pneumotórax aberto: corresponde à comunicação da cavidade pleural com a pressão atmosférica, que produz o colapso importante do pulmão ipsilateral
Fisiopatologia das lesões:
Curativo fixado em três pontos: serve para ocluir a ferida aberta
Drenagem de tórax
Cirurgia definitiva
Tratamento:
Objetivo corrigir a insuficiência respiratória, promover a expansão pulmonar e o fechamento da lesão
Se o pneumotórax for pequeno, pode ser tratado de forma conservadora, com oclusão da lesão, seguida de exame radiológico. A oclusão deve ser feita a partir de um curativo fixado em três pontas, deixando uma das pontas abertas, permitindo que o ar saia na expiração, evitando que se forme um pneumotórax hipertensivo. Após isso, pratica-se o debridamento e a sutura da ferida da parede torácica com drenagem concomitante
Se o pneumotórax for grande → drenagem torácica imediata
Tórax instável / contusão pulmonar
Respiração paradoxal: conforme o lado não afetado expande na inspiração, o lado afetado afunda, retrai
Quadro de fratura de vários arcos costais adjacentes que resultam na separação de um segmento da parede torácica ao restante da caixa torácica
O paciente acometido tem alto risco de complicações respiratórias, pois o tórax instável normalmente causa contusão pulmonar subjacente significativa
Tratamento: reexpansão pulmonar, oferta de O2, reposição volêmica cuidadosa, intubação conforme indicação e analgesia
Tamponamento cardíaco: acúmulo de sangue no pericárdio com volume e pressão suficientes para prejudicar o enchimento cardíaco
O sangue extravasa geralmente através de alguma ruptura do músculo cardíaco
Resulta em queda da PA, distensão de veias do pescoço, abafamento das bulhas cardíacas e atividade elétrica sem pulso (AESP)
Tratamento: punção pericárdica / punção de Marfan (inserção da agulha ao lado esquerdo do apêndice xifóide com ângulo de 45º apontado para o ombro esquerdo até alcançar o pericárdico)
Tríade de Beck: abafamento das bulhas cardíacas, hipotensão e estase jugular
Requer tratamento agudo para que o paciente não venha a óbito
A: permeabilização de vias aéreas, intubação
B: ventilação, oxigenação
C: ultrassom (FAST), pericardiocentese, cirurgia (se for demorar, deixar o cateter de punção no local)
Hemotórax maciço: presença de sangue na cavidade pleural devido à ruptura de vasos da parede torácica e da pleura ou de estruturas intratorácicas, com uma perda de sangue > 1.500 mL
Distensão de veias de pescoço ou não
Choque com MV ausente e/ou macicez à percussão
Essa condição pode desencadear choque dependendo do tamanho da perda sanguínea que em geral é > 1500 mL (30 a 40% do volume circulante), e pode dificultar os movimentos respiratórios normais, provocando dispneia ou taquipneia
Na percussão, há macicez e na ausculta há ausência de MV. Também pode apresentar distensão de veias do pescoço
Tratamento: restauração rápida da volemia, descompressão do tórax e radiografia, drenagem do sangue da cavidade torácica, mediante a uma toracocentese (aspiração por agulha), com colocação de drenos. Pode-se realizar a autotransfusão do sangue perdido (por circulação extra-corpórea) e uma eventual intervenção cirúrgica
Avaliação de um Rx de tórax (feito de dentro para fora)
A: vias aéreas, posição da traquéia, bifurcação da traquéia
B: campos pulmonares
C: coração e grandes vasos
D: diafragma, simetria, localização
E: esqueleto
Toracocentese: punção e aspiração do conteúdo presente na cavidade pleural. Pode ter finalidade terapêutica em caso de pneumotórax hipertensivo, para aliviar rapidamente a pressão intrapleural, que pode ser seguido de uma drenagem, mas também pode ter finalidade diagnóstica para colher conteúdo líquido e fazer a análise anatomo-patológica.
C
Avaliar perda volêmica
Nível de consciência
Palidez cutânea
Temperatura corporal
Mucosas secas, descoradas
Pulso: frequência e características
Classificação do choque:
Classe I: perda de <15% de volume sanguíneo, sinais vitais normais
Classe II: 15-30% de perda sanguínea, aumento da pressão diastólica, taquicardia moderada, sinais de sudorese e fadiga
Classe III: perda de 30-40% de perda sanguínea, queda da pressão sistólica, taquicardia estabelecida, agitação e confusão mental
Classe IV: perda de > 40% de volume sanguíneo, impossibilidade de aferir a pressão arterial, taquicardia pronunciada, possibilidade de bradicardia terminal, e redução do escore da Escala de Coma de Glasgow
Aferir a PA, medir a FC (pulso radial) e obter acesso venoso. Avaliar sinais de palidez, pulso filiforme, inconsciência.
Hipotensão e taquicardia são sinais tardios de hipovolemia, especialmente em pacientes jovens que têm capacidade de compensar a perda volêmica.
Assume-se que a perda sanguínea ocorre em todos os pacientes vítimas de trauma, mesmo que o sangramento não esteja exteriorizado
Qualquer região com sangramento visível deve ser estancado com pressão local simultaneamente à reposição volêmica. Torniquetes e clips arteriais não são indicados no manejo inicial.
Na vigência de hipoperfusão tecidual, a reposição volêmica deve ser feita com fluídos cristaloides. Mas, se a fonte da hipovolemia for o sangramento, a reposição volêmica deve ser feita com transfusão sanguínea.
Condutas: tamponar hemorragia externa, puncionar 2 acessos venosos em MMSS, iniciar reposição volêmica, colher sangue para exames, monitorar sinais vitais e fazer sondagem vesical desde que não haja lesões de uretra.
D
Inicialmente, pode-se usar a escala AVPU como um rápido indicador da atividade neurológica
A (Alert): alerta
V (Voice response): resposta ao estímulo vocal
P (Pain response): resposta ao estímulo doloroso
U (Unresponsive): não responsivo
Porém, a GCS permite melhor acurácia da atividade neurológica e deve ser associada à observação do tamanho e reatividade das pupilas
Avaliação neurológica basal
Escala de Glasgow (GCS)
A (Alert): alerta
V (Voice response): resposta ao estímulo vocal
P (Pain response): resposta ao estímulo doloroso
U (Unresponsive): não responsivo
Reação pupilar
Cuidado: ficar atento à possível piora neurológica
GCS = 3: coma não reversível
GCS ≤ 8: comatoso, necessita de uma via aérea definitiva (intubação orotraqueal)
GCS < 12: “trauma maior de cabeça”
E
Cortar toda a roupa do paciente (despir completamente o paciente) e proteger da hipotermia (aquecimento do ambiente, colocar cobertores, remover tecidos úmidos e todos os líquidos infundidos devem estar a 37oC)
Neste momento, outras investigações essenciais podem ser feitas, como exames de imagem e exames laboratoriais. O exame mais importante no trauma é o RX do tórax, cervical e da pelve
A analgesia precoce do paciente politraumatizado é importante para reduzir a ansiedade, inibir a estimulação simpática e facilitar o exame. Os melhores analgésicos para essa situação são os opióides
REANIMAÇÃO
Proteger e garantir a permeabilidade das vias aéreas
Ventilar e oxigenar
Parar o sangramento (visível e não visível)
Tratar agressivamente o choque
Proteger da hipotermia (relacionada à acidose metabólica e hipercoagulabilidade sanguínea)
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO
Avaliação constante dos sinais vitais
Oximetria de pulso
RX de coluna cervical (F + P), tórax e pelve
Sondagem vesical (quando possível) e controle do débito urinário
Sondagem nasogástrica
Hematócrito + hemoglobina seriados
ECG + monitorização contínua
Ecocardiograma (quando possível)
Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) - em desuso
Ultrassom FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) - preferencial
Substitui a lavagem peritoneal (menos invasivo)
Sensível, mas não é específico (mostra líquido na cavidade, mas não dá para saber o que é)
Considere a possibilidade de transferência precoce
Não retardar a transferência por causa de exames complementares
Utilizar o tempo até a transferência para continuar a reanimação
EXAME SECUNDÁRIO
Depois que todas as questões do ABCDE foram resolvidas e que o paciente está estável, pode-se partir para o exame secundário, no qual se faz uma observação minuciosa dos pés à cabeça. Porém, se o paciente apresentar qualquer instabilidade relacionada ao ABCDE, deve-se voltar para o exame primário
Um cateter uretral deve ser inserido em todos os casos sérios de politrauma. Se houver a suspeita de uma lesão uretral, ou se não for possível passar o cateter, uma uretrografia retrograda de emergência deve ser feita. Além disso, deve-se medir o volume de urina a cada hora
Ademais, um tubo nasogástrico deve ser colocado, mas no caso de pacientes com traumas graves de cabeça devem receber um tubo orogástrico
