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Pneumologie > Chirurgie Thoracique > Flashcards

Chirurgie Thoracique Flashcards

1
Q

Évaluation médistinale

A

Minimale invasive:

  • biopsie trans thoracique
  • biopsie bronchique
  • EUS
  • EBUS

Chir:
Médiastinoscopie parasternal et normal
Thoracoscopie antéro-latéral
VATS

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2
Q

Médiastinoscopie complications

A

Morbidité 2%
Mortlaité 0.2 %

Complications:

  • saignement
  • pneumothorax
  • paralysie récurrentielle
  • rupture trachéale
  • rupture œsophagienne
  • mediastinite
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3
Q

Choix d’approche chirurgicale à visée thérapeutique

A

Thoracotomie antéro-latérale
Thoracotomie postero-latérale
Thoracoscopie VA

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4
Q

Choix d’approche à visée diagnostique

A

Médiastinoscopie
TVA
Techniques minimes

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5
Q

Accès d’urgence

A

Thoracotomie postéro-latrale

Stéréotomie médiane

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6
Q

Indication thoracotomie postéro-latérale

A 
Tumeurs volumineuses 
Tumeurs posérieurs 
Tumeur hilaire ou infiltrant 
Pancoast 
Transplantation mono pulmonaire
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7
Q

TVA indication

A 
Évaluation des ganglions 
Biopsie pulmonaire (nodule) 
Biopsie pleurale 
Sympathectomie thoracique 
Staging ontologique
Lobectomie, pneumectomie
Chirurgie de réduction de volume
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8
Q

Stéréotomies clamshell

A 
Métastectomie bilatérale
Transplantation bipulmoanire 
Tumeurs médistinales 
Chirurgie trachéale 
Accès médisatinale
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9
Q

Accès médistinale

A

Stéréotomies
TVA
Thoracotomie postero- latérale
Thoracotomie antero-latérale

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10
Q

Accès médistinale diagnostique

A

Médiastinoscopie(s)
Accces minimal invasif (biopsies trans thoracique, bronchique, EBUS, EUS)
Thoracotomie anto-lat
TVA

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11
Q

Thoracotomie antero-lat

A 
80% interventions possibles a faire 
Évaluation médistinale 
Chir onco pas trop grand 
Bullectomie (emphysème)
Metastectomie séquentielle 
Biopsie pulmonaire 
Tumeur mediastinale pas trop grand
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12
Q

Collision frontale chute

A

Rupture bronchique
Lésions vasculaires sans lésions externes
Direct sur volant: myocarde, sternum

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13
Q

Colllison latérale

A

Lésions d’enfoncement

Fractures costales, volets, hémorragie pneumothorax, lésions gros vx

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14
Q

Lésions pariétales (3)

A

Fracture costale
Fracture sternale
Rupture diaphragme

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15
Q

Fracture costale

A 
Taux de mortlaité: 15%
Lésions associes: 
- pneumothorax
- hémothorax 
- contusion pulmonaire 
- traumatisme splénique 
- traumatisme hépatique 
- rupture diaphragmatique 
Chez patient age taux de mortlaité et pneumopathie et x2 plus élevée
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16
Q

Fracture costale isolé prise en charge

A

Limitation de l’acte respiratoire: encombrement trachéo-bronchique
Atélectasie
Pneumonie

TT:
Ctrl de la douleur
Mobilisation précoce
Kiné respiratoire + aérosols

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17
Q

Volet costal

A

2 traits sur la meme cote et au moins des fractures à 3 niveaux

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18
Q

Fracture sternale

A

Exclure lesions associes
- choc directe (lésions intra thoraciques fréquantes)
- fractures par flexion (colonne vertébrale qui prend cher)
- volet costal 20%
Examens a faire: Écho cœur, Ct scan

Mortlaité si isolé: 3%
Si lesions associés: 50%

TT:
Antalgique
Kiné
Surveillance USI 
Stabilisation chirurgicale
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19
Q

Rupture diaphragme

A

Zone plus faible c’est la gauche

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20
Q

Lésions parenchymateuses et médistinales

A

Contusion pulmonaire
Hémothorax
Pneumothorax
Emphysème sous-cutanée

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21
Q

Contusion pulmonaire

A 
Rupture des bronches/ vx/ parenchyme 
Œdème périlésionnel: shunt 
Conséquences: hypoxémie, hémorragie 
Résolution spontanée en qqs jours 
Rx sous estime les lesions 
Diagnostic: RX + SCAN

TT: surveillance USI, oxygénothérapie
Antalgique
Kiné
Ventillation assistée

Facteur de pronostic

  • extension des lesions
  • évolution
  • nécessite de ventillation assisté
  • choc
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22
Q

Pneumothorax

A

Types:
Fermé: simple ou sous-tension ( shift médistinal, diminution de retour veineux)
Ouvert:

Étiolige:

  • plaie penetrant
  • lesions bronchiques
  • lesions pulmonaires ++++
  • lesions œsophagienne

TT de pneumothorax fermé:

  • ponction
  • drainage (imératif si ventillation assisté)

TT ouvert:

  • feemrtue avec pansement stérile
  • mise en place drain
  • fermeture chirurgicale pariétale
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23
Q

Emphysème 2 types

A 
Sous-cutanées 
Étiologie: 
- extérieur 
- lesions pulmonaires +++
- lesions médiastinales : lesions œsophage, bronches, trachée, larynx

Emphysème mediastinale

  • extérieur
  • lesions parenchyme
  • lesions cervico-médisatinales
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24
Q

Lésions médiastinales:

A
  • rupture trachéo-bronchique (fibroscopie)
    TT: drain
    Surveillance USI
    Jet ventillation
    Thoracotomie (si rupture des anneaux cartilagineux, fuites aériques prolognee, si absence réexpansion pulmonaire)
  • rupture œsophagienne ( Ct thorax + gastrographine)
    Pas de gastroscopie
TT: drain
Sonde gastrique 
ATB
Prothèse endo-oesophagienne
Chirurgie en fonction de l’évolution
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25
Q

Hémothorax

Étiologie

A 
A gauche:
Cotes
Parenchyme pulmonaire 
Aorte ( foie a droite)
rate
Cœur
Vx sous claviers 
Diaphragme 
Artères intercostales

TT:

  • drain thoracique
  • si instable: thoracotomie exploratrice
  • si stabl: bilan clinuqe + RX —> tt chir adapté

si débit > 200cc/h

  • CT spiralé
  • angiographie interventionnelle
  • thoracoscopie VA
  • thoracotomie exploratrice
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26
Q

Traumatismes ouverts prise en charge

A

Si instable:

  • bilan clinque
  • drainage
  • thoracotomie

Si stable:

  • bilan CT
  • TT planifié
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27
Q

Salvage thoracotomie

A

Patient choqué avec plaie de l’arme blanche/ balle
Présent signes vitaux (mvmnt repiratoire, activité cardiaque, réactivation pupillaire)
Clamped aortique, péricardotomie, contrôle du saignement, massage cardiaque interne
Récupération dans 5-10 %

Cause de décès apres op:

  • exsanguination
  • troubles du rhytme cardiaques
  • encéphalopathie post anoxique
  • dilacération pulmonaire
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28
Q

Facteurs de pronostique du traumatisme thoracique

A

Score de sévérité:

  • rapport PaO2/ FiO2
  • nmbr des fractures costales
  • gravité contusion pulmonaire
  • presence de pneumo/ hémothorax
  • age
Prise en charge: 
Si stable: 
-Ct scan spiralé, 
-tt adapté, 
-TVA s’il faut si suspicion de rupture diaphragmatique, fuites aériques porlongées

Si instabilité hémodynamique:

  • tt du choc,
  • prévenir chirurgien et bloc opératoire ,
  • pas de radio ni rien avant la correction hémodynamique
  • Chirurgie si pas de stabilité
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29
Q

Indication à chirurgie urgente

A
  • Hémothorax associé à une hémodynamique instable
  • Pertes sanguines par le drain pleural après évacuation des pertes accumulés >1000ml ou débit horaire >300ml/ heure
  • Fuites aériques massives
  • Présence de lesions CV
  • Rupture diaphragmatique
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30
Q

Épanchement pleurale transsudat 7

A 
Décompensation cardiaque
Cirrhose
Insufffisance rénale 
Glomérulonéphropathie 
Myxoedeme 
Embolie pulmonaire 
Sarcoidose
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31
Q

Exsudat >25g prot/L

A

Étiologie: >25g protéines/ L

  • néoplasie
  • infectieuse
  • embolie pulmonaire
  • pathologies digestive
  • maladie auto-immune
  • médicaments
  • divers
  • hémothorax
  • chylothorax
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32
Q

Empyème

A 
Contamination par une source contiguë à l’espace pleural 
Pathogénes proviennent de:
- poumons
- médiastin 
- cervicale profond (ORL)
- pariétal thoracique 
- colonne vertébrale 
- abcès sous-phrénique

Inoculation directe dans l’espace: ponction pleural, accès vasculaire, infection post-op, traumatisme thoracique

Inoculation hématogène par un site d’infection à distance 1%

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33
Q

Épanchement parapneumonique normal

A 
Plevre: fine
Aspect: séreux
PN +
Bactériologie: -
PH >7,2 (N 7,38)
LDH <500
Glucose >60 mg 
Fluide/ serum >0,5
34
Q

Épanchement parapneumonique compliqué

A 
Plevre: cloisonnée
Aspect: trouble 
PN ++
Bactériologie; ++
PH < 7,2
LDH >1000
Glucose <60
Fluide/serum <0,5
35
Q

Empyème

A 
Plevre: épaissie + cloisons 
Aspect: purulent 
PN: +++
Bactériologie: + culture 
LDH > 500
Glucose >60
Fluide/ serum <0,5
36
Q

Altitude thérapeutique

A

Stade I et II epanchement pleurale non-compliqué —-> a stade II ponction
Stade III ponction + drainage
Stade IV ponction + drainage

37
Q

Empyème

Thérapie

A 
Drain, thoracoscopie, thoracotomie 
AB adapté
Fibrinolytic intrapleurale 
TVA
Kiné
TT causal de l’empyeme
38
Q

Pneumothorax classification

A
  • Primaire: patient jeune, pas d’autres pathologies associes
  • Spontané secondaire: il y a cause sous-jacente : BPCO, mucoviscidose, félicite 1 alfa antitrypsine, catamal
  • pneumothorax post-traumatique
  • pneumothorax iatrogène
39
Q

Pneumothorax prise en charge

A

Premier episode:

  • surveillance si <20%
  • ponction pleurale évacuatrice
  • drainage pleural

Seconde episode

  • drainage pleural + pleuresie chimique par streptokinase (talcage)
  • par thoracoscopie VA

TT par VTA si:

  • fuites aériques prolognee
  • récidives
  • absence de réexpansion de poumon
  • pneumothorax bilatéral
  • patiente jeune sportif
  • facteurs de risque
  • facteurs psychologiques
40
Q

Déformations de la cage thoracique

A
  • pectus excavatus
  • pectus carinatus
  • syndrome POLAND; syndactylie + absence des muscles pectoraux + hypoplasie mammaire + deformation de la cage thoracique
  • anomalies chondrocostales, vertébrales
  • defect sternal
41
Q

Pectus excavatus

A
  • Déformation la plus fréquente 1/400
  • Familiale dans 40%
  • Associé a une scoliose/ prolapsus mitral/ compression des cavités cardiaques Dr
  • Pas ou peu d’altérations des EFR
42
Q

Pectus carinatus

A

Vers l’avant sternum plus rare

43
Q

TT chirurgie pour déformation de la cage thoracique

A

Technique de Ravitch

Technique de Nuss

44
Q

Ravitch

A

Couper les cotes, couper le sternum et laisser comme ca

45
Q

Nuss

A

On mais une barre et on la tourne (TVA)
Supprimer la barre apres 2-4 ans
Uniquement les jeunes

46
Q

Inflammation de os et cotes

A

-syndrome de Tietze: douleur spontanée, gonflement chonsdrocostale
Faut exclure lésion tumorale sinon on traite juste avec AINS et paracétamol

47
Q

Os et cartilage

A

Ostéochondrite primaire ou post-op
Tt: excision chir + AB ciblé

Ostéoradionécrose: irradiation tissulaire tolérée

48
Q

Tumeurs de la paroi thoracique

A

Primitives/ métastases/ extensions/ non-néoplasique

49
Q

Tumeurs pariétales classification

A 
Cartilage osteochondrome/ chondrosarcome
Os ostéome/ ostéosarcome 
Tissu fibreux dysplasie fibreuse/ fibrosarcome
Tissu adipeux  lipome/ liposarcome
Nerfs neuro fibrome/ neurofibrosarcome
Muscles léyomyome
50
Q

Syndrome de défilé thoracique
Étiologie
Symptômes

A

Symptômes:

  • veine: œdème, stagnation, Paget-Shroetter
  • artère: pas de pouls, claudication, thrombosis
  • nerf périphérique: douleur, paresthésies, faiblesse motrice
  • nerf sympathique: douleurs, température, Raynaud, pb trophiques

Étiologie:

  • cote cervicale/ apophyse transverse
  • anomalie de 1 cote
  • muscles scalènes
  • bandes fibreux (congénitales ou acquise)
  • traumatismes
  • tumeurs
51
Q

Syndrome de défilé thoracique diagnostic et tt

A 
Manœuvre d’Adson et chandelier
RX colonne cervicale + thorax
Vitesse de conduction nerveuse 
Angiographie si suspicion sténose vasculaire 
Bilan cardiologues

Tt: kine et sinon resection de première cote

52
Q

Médiastin limites anatomiques

A 
Sup: defilé thoracique (colonne, Manubrium, premier cote)
Ant: sternum
Post: colonne vertébrale 
Latérale: les 2 cavités pleurales 
Inférieure: diaphragme
53
Q

Tumeurs médiastinales pré-viscérales

A
  • tumeur thymique
  • tumeur à cellules germinales
  • lymphomes
  • ADP
  • tumeurs mésenchymateuse
  • goitre plongeant adénome PTH
54
Q

Tumeurs médiastinales viscerales

A 
Lymphome
Kyste bronchogénique 
Kyste pleuro-péricardien 
Kyste de duplication (œsophage)
ADp (sarcoidose etc)
Hernie hiatale
Tumeurs et kystes œsophagiens
Anévrisme aortique
55
Q

Tumeurs médiastianles postérieurs

A

Tumeur neurogénique
Méningocèle
Tumeurs vertébrales
Anévrisme aortique

56
Q

Tumeurs le plus fréquantes chez l’enfant et chez l’adulte

A

Adulte: thymique ++
Endocrinologie uniquement chez adulte
Enfant: lymphomes +++
Tumeurs à cellules mésenchymateuses

57
Q

Symptômes tumeurs mediastinales

A 
Toux stridor, dyspnee, douleur thoracique 
Fibrillation auriculaire 
Tamponnade
Raucité de voix
Syndrome Claude Bernard Horner 
Syndrome cave supérieur 
Déficit neurologique
58
Q

Symptômes généraux (malin)

A
  • temperature
  • perte poids
  • toux
59
Q

Signes spécifiques des tumeurs médiastinales

A 
Hypercalcémie (adénome parathyroidien)
HTA (phéochromocytome)
Myasthénie (thymome)
Anémie (lymphome)
Gynécomastie (tumeur à cellules germinales)
60
Q

Diagnostic

A

Rx -> masse
Ct thorax + contrast (gold standard)
- caractéristiques anatomiques de la lésion
- localisassions précise, dégré d’extension
- détecte M1, ADP
- diagnostic aisé des kystes et des tumeurs lipomateuses

RMN:
Complémentaire au CT scan
Sans contraste (donc bonne alternative pour ceux qu’ils peuvent pas recevoir le contraste)
Évaluation d’envahissement plexus, trous de conjugaison, diaphragme, vaisseaux

PET-SCAN
EBUSS
EUS
AngioRMN
Scintigraphie au gallium (lymphomes) ou technetium (goitre)
61
Q

Pour biopsie on fait

A 
Médiastinoscopie 
TVA
EUS
EBUS
Stt si irrésequables ou on suspecte tt non chirurgicale
62
Q

Marquers tumoraux

A

Tumeurs à cellules germinales:

  • séminome parfois beta
  • endodermique alfa FP
  • choriocarcinome beta HCG
  • teratocaricnome alfa FP, beta HCG
Thymome: Ac anti rec acetyl —> myasthénie grave 
Tumeurs neuroendocrines: 
- adénome PTH -> PTH
- phéochromocytome —> catécholamine 
- tumeurs neurogéniques —> insuline
63
Q

Compartiment previscerale tumeur mediasitnales

A 
Thymome
Tumeurs a cellules germinales 
Lymphomes 
Goitre plongeant 
Adénome parathyroïdien
64
Q

Thyme cancers

A
  1. Chaque thymome est considéré comme malin, mais chez l’adulte sera probablement bénin, dans 20-30% associé à myasthénie grave
    Biopsie requise
  2. Carcinome thymique

TT:
- stéréotomies, thoracotomie, TVA
- thymectomie
- resection élargie si invasion pleurale, pulmonaire, péricardique, médiastinale
Si encapsulé chirurgie règle tout
Si invasion de la capsule —> Radiothérapie

65
Q

Tumeurs a cellules germinales

A

Histologie:

  • tératome mature
  • teratocarcinome
  • séminome
  • tumeurs non seminomateuses ( carcinome embryonnaire, choriocarcinome, tumeurs mixtes)
66
Q

Compartiment postérieur tumeurs

A 
Tumeurs neurogenes 
Kystes de duplication 
Tumeurs œsophage 
Hernie hiatale, diaphragme 
Tumeurs vertébrales
67
Q

Tumeurs neurogeniques

A

Cell nerveuse: plutot adultes benin
- neurinome/ neurofibrome/ schwannome
Malin: neurofibrosarcome

Ganglions: plutot les enfants malignes
-ganglioneurome
Malin: ganglioneuroblastome, neuroblastome

Paraganglionaire:
- phéochromocytome, chémodectome
Malin: phéochromatome malin, chémodectome malin

68
Q

TT tumeurs neurogenique

A

Tumeurs benin: surveillance si petite taille, resection si symptomatique
Tumeurs malignes:
- chirurgie pour les stades précoces + Rx th + chimithérapie

69
Q

Médiastinite

A 
Infection ORL
Infection pleuro-pulmaonaire
Abcès sous-phrénique 
Ostéite costo-vertebrale 
Greffe bactérienne métastatique 
Perforation œsophagienne 
-Iatrogène 
-Spontanée
-Traumatique
70
Q

Médiastinite présentation clinique

A

Symptômes liés à la pathologies
État de choc, température, douleur thoracique, altération EG, dyspnee

Diagnostic CT

TT: tt do choc, AB large spectre, tt empyème, tt d’affection causale, éventuellement chirurgie pour débridement médiastinal par thoracotomie + drainage

71
Q

Manifestations de cancer bronchique

A 
Toux
Hémoptysie 
Douleurs thoracique 
Dyspnee paralysie phrénique 
Dysphonie (nerf récurrentiel, néoplasie ORL)
Pléuresie 
Syndrome VCS cyanose en capeline, oedème face memebre sup, turgescence V jug
Altération état générale
72
Q

Manifestations liées à l’extension

A

Paralysie phrénique
Paralysie recurrentiel
Pancoast: Claude Bernard Horner, C8-Th1, signes osseuses
Syndrome VCS: cyanose en capeline, turgescence veine jugulaire, œdème face
Pléuresie
Péricardite
Syndrome paranéoplasique: SIADH, pseudo Cushing,hippocratisme digital, Lambert Eaton, hypercalcémie
Métastases

73
Q

Mise au point cancer bronchique

A

Obtenir la nature histologique
Définir l’extension locoregoanl + métastases
Operabilite et resequabilite de la tumeur

Biologie CEA, NSE
Rx thorax
CT scanner
PET-SCAN
Bronchofibroscopie/ biopsie transbronchique, EBUS
CT scan abdominal 
Échographie transoesophagienne, RMN

RMN cérébrale: si signes neurologiques, si small cellules, si ADC, si risque opératoire, si presence de M1

Scintigraphie Os si PET-SCAN montre qq ch
Ponction sous ctrl de CT uniquement si patient non-opérable

Aspect chir:

  • biopsie ganglionnaire
  • evaluation de l’épanchement pleural: ponction, TVA
  • evaluation de nodule pulmonaire contre latérale: TVA, ponction trans thoracique
  • evaluation des ganglions médiastinaux: EBUS, EUS, TVA
74
Q

Operabilite vs resequabilite

A

Operabilite: est-ce qu’on peut opérer un patient
Resequabilite: marges de resection saines

75
Q

Types de resection pulmonaire

A 
Resection en coin (wedge)
Segmentectomie
Lobectomie, bilobectomie
Pneumectomie
Resection pariétale + reconstruction 
Curage ganglionnaire: d’office si N2 conseillé si tumeurs centrales, controverses si stade I
76
Q

Curage ganglionnaire complications

A 
Chylothorax 
Paralysie recurrentiel
Saignement 
Allongement temps opératoire 
Allongement de la durée du drainage pleural
ARDS
77
Q

Complication post-opératoire

A 
Fuites aériques 
Emphysème sous-cutané
Broncho-pneumonie, atélectasie
Fibrillation auriculaire 
ARDS
Infection urinaire 
Empyème rare
78
Q

Facteurs de morbidité et de mortlaité post op

A 
Âge
VEMS
DLCO
VO2 max lors ergospirométrie 
Fonction cardiaque
79
Q

Opérer ou pas opérer

A

Si VEMS et DLCO >80% c’est bon
Si <80% —> on regarde ppo
Si VEMS et DLCO ppo <40% -> on regarde VO2 max
Si VO2 max <10 pas de chir
Si VO2 max 10-15 ET VEMS ppo et DLCO ppo <40% —> pas de chir

80
Q

Prévention des complications

A 
Ex tubât ion précoce
Antelope péridurale 
Kiné 
Toilette bronchique répétée
Mobilisation précoce 
Héparine de bas poids moléculaire
81
Q

Type de TT

A

Chirurgie = tt de choix; lobectomie = GOLD STANDARD mais si <2cm segmentectomie peut être envisagé
Si presence des métastases à distance -> chimiothérapie, ciblée, pf radio
Si volumineuse ou avec N2: chimiothérapie + resection

Pneumologie (2 decks)

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