Chirurgie de la tête et du cou Flashcards
Chirurgie de la tête et du cou: nerf facial
La structure la plus importante dans le cadre de la chirurgie plastique et réparatrice, et même de la chirurgie esthétique, est le nerf facial. Ce nerf est responsable de la contraction des muscles de la mimique. Il sort de la boîte crânienne par le trou rond ; rapidement après son émergence il se divise en 2 troncs secondaires, puis en branches de plus en plus fines qui vont se mélanger et s’interconnecter dans un plexus nerveux avant de donner les branches terminales : branche frontale, branche orbiculaire palpébrale, branche orbiculaire labiale, branche sous mentonnière et branche cervicale.
Le tronc principal ou les troncs secondaires peuvent être lésés, volontairement ou involontairement, lors des parotidectomies. Durant la dissection du lobe superficiel de la glande parotide, il peut arriver que des branches nerveuses du plexus nerveux soient lésées. Ceci est de moindre importance parce que, justement du fait des interconnections, les branches nerveuses se mélangent, et les conséquences sont relativement moindres, parfois même inexistantes.
Les branches terminales quant à elles posent plus de problèmes en cas de section, la branche frontale par exemple ne récupérant que de façon médiocre.
Ces branches terminales se retrouvent à un moment donné dans le champ opératoire des liftings et peuvent donc être lésés, aboutissant le plus souvent à une parésie qui régresse, ou à une paralysie, complication évidemment très mal acceptée par la patiente.
Les branches nerveuses sont disséquées, en tout cas dans les parotidectomies, sous agrandissement optique (usage de loupe) et aide par électrostimulation. Lorsque sectionné accidentellement, on réalisera une micro suture du nerf avec des résultats plus ou moins bons, d’autant moins que la section est proximale et que le ou la patient(e) est âgé(e).
Différentes techniques de reconstruction de paralysie faciale existent: des reconstructions statiques, qui ne réaniment donc pas la musculature mais qui vont symétriser le visage, du moins en position « neutre », et les reconstructions dynamiques par l’emploi de lambeaux libres musculaires, le nerf du muscle transféré étant suturé sur le tronc principal ou un tronc secondaire. Les 2 principaux muscles utilisés sont le pectoralis minor (petit pectoral) et le droit interne (gracilis). Ces muscles sont relativement peu épais et disposent d’un pédicule vasculo-nerveux suffisamment long.
Chirurgie de la tête et du coup: chir carcinologique > cancers des voies oropharyngées
Se développant essentiellement chez les patients alcoolo-tabagiques, des lésions cancéreuses peuvent apparaître n’importe où au niveau des structures oro-pharyngées, ou encore du larynx. Les cancers du plancher buccal, lorsqu’ils sont importants, nécessitent une glossectomie partielle ou totale (à laquelle est alors associée une laryngectomie afin d’éviter les pneumonies de déglutition). La reconstruction peut se faire soit par un lambeau pédiculé myocutané de grand pectoral (pectoralis major), mais aussi par des lambeaux libres comme le lambeau antebrachial radial (lambeau chinois), un lambeau antebrachial proximal (lambeau de Maruyama). La palette cutanée une fois en position intra buccale va progressivement prendre un aspect ressemblant à celui d’une muqueuse.
Une laryngopharyngectomie totale fera également l’objet d’une reconstruction soit par un lambeau oesophagien d’ascension, soit un lambeau de pectoralis major associé à la mise en place d’une greffe cutanée en pré vertébrale. Après des chirurgies de type pharyngolaryngectomie, et en particulier suite à une radiothérapie, peut survenir un pharyngostome c’est-à-dire une fistule entre le pharynx et la région cervicale. Celle-ci est traitée par la mise en place d’un lambeau musculaire ou musculo cutané de pectoralis major. Il s’agit des chirurgies extrêmement lourdes pour le patient, associées à une morbidité non négligeable, nécessitant un nursing lourd.
Le patient apprendra le cas échéant à faire les soins de canule, et suivra des cours de logopédie ce qui lui permettra d’environ 30 % des cas de récupérer une élocution (voix oesophagienne : en gros, on lui apprend à moduler des renvois, ce qui donne une voix pour le moins particulière mais compréhensible).
Chirurgie tête et cou : chirurgie esthétique du visage
Les interventions esthétiques les plus couramment réalisées sont les blépharoplasties, les rhinoplasties, les liftings, et chez l’enfant les oreilles décollées. Ces chirurgies sont demandées par des patients qui vivent un mal être, un complexe plus ou moins important lié à ce qui leur semble insatisfaisant sur le plan de leur apparence, ou encore une perte de l’image de soi. Nombre de patientes qui envisagent une chirurgie des paupières disent en substance que ce qu’elles voient dans le miroir n’est pas ce qu’elles sont à l’intérieur. Le dermochalasis des paupières supérieures et les poches des paupières inférieures leurs donnent un air fatigué, triste, morose, parfois sévère, ce qui n’est pas le cas.
Tant pour la chirurgie des paupières que pour les liftings ou les rhinoplasties, les patientes, du moins lorsqu’elles sont raisonnables (ce qui représente la majorité des individus) demandent à rester elles-mêmes, le font d’initiative personnelle et pour elles-mêmes, ne veulent surtout pas ressembler à quelqu’un d’autre (elles veulent se reconnaître et qu’on les reconnaisse).
Les mauvaises indications pour ce type de chirurgie sont les patientes dysmorphophobiques, psychotiques ou névrotiques, en attente d’un bénéfice secondaire irréaliste. Sont également de mauvaises indications les patientes qui, à la première question posée lors d’une première consultation « Que puis-je pour vous ? » répondent par « C’est vous qui allez me le dire docteur », ou celles qui vous montrent une photographie du nez qu’elles veulent avoir : celui d’une star quelconque (le chirurgien aurait beau faire exactement le nez de Pénélope Cruz ou de Demi Moore, la patiente ne sera jamais l’une d’elles et sera éternellement insatisfaite).
Chir T&C : chir esthétique du visage - les blépharoplasties
La blépharoplastie supérieure est l’intervention des paupières la plus communément réalisée. Cette intervention est relativement simple, virtuellement dénuée de complication, et donne un résultat très immédiat et de longue durée. Elle consiste en la résection d’une languette de tissu musculocutané excédentaire associée à la résection d’une poche graisseuse interne. La cicatrice est placée dans le sillon qui se marque lorsque la paupière est ouverte, légèrement prolongée latéralement de manière à placer la cicatrice dans un pli de la patte d’oie.
En ce qui concerne la paupière inférieure, on observe 2 choses : une « poche » palpébrale provoquée par une poussée de la graisse orbitaire qui refoule devant elle le septum palpébral et donc la paupière, et une cerne. La quantité de tissu graisseux est normale. Il n’y a aucune raison d’en pratiquer une résection, ce qui néanmoins se faisait par le passé. Une complication majeure de cette intervention est un hématome retro bulbaire responsable d’une cécité, complication heureusement exceptionnelle. L’intervention type consiste en une dissection le plus souvent entre le muscle orbiculaire et le septum jusqu’au niveau du rebord orbitaire inférieur au niveau duquel on désinsère partiellement le septum palpébral. Ceci permet une bascule du tissu graisseux qui produit une réduction de la poche palpébral et un comblement de la cerne. Cette intervention est plus délicate que celle des paupières supérieures, entraine un oedème ainsi que des ecchymoses plus marquées et de plus longue durée. La complication la plus fréquente est un ectropion, soit par un excès de résection musculo cutanée, soit, et ce d’autant plus fréquemment que le patiente est âgé, à un muscle orbiculaire moins tonique. Dans la plupart des cas un traitement conservateur peut aboutir à une régression de l’ectropion, mais une correction chirurgicale est secondaire est occasionnellement nécessaire.
Chir T&C : chir esthétique du visage - les liftings
Le lifting est une intervention chirurgicale destinée à rajeunir le visage en effaçant les stigmates de l’âge. Avec le temps, les tissus cutanés et musculaires de la face perdent leur tonus, leur élasticité, et ont tendance à s’affaisser progressivement. Apparaissent ainsi des joues creusées par la descente de la boule de Bichat, ainsi que des « bajoues » au niveau du rebord de la mandibule. De nombreux plis cutanés y sont généralement associés, plis relativement profonds, au niveau du front, de la glabelle, et en particulier les sillons nasogéniens, mais également au niveau des joues. On notera également des « cordes » au niveau du cou. Il existe différents types de lifting cervico-faciaux qui vont chacun corriger spécifiquement ce que la patiente souhaite voire améliorer.
Tous les liftings impliquent une cicatrice pré-auriculaire, dans un pli naturel de la peau de manière à ce qu’elle ne se voit pratiquement plus à moyen et à long terme.
Mini lifting facial
On pratique une excision cutanée plus ou moins importante en fonction du relâchement de la peau. Il n’y a pratiquement aucun décollement. Ce type d’intervention sera utilisé chez les patients relativement jeunes en attentant qu’un lifting vaille la peine d’être réalisé.
Lifting facial
Cette intervention se fait par la même voie d’abord et consistera cette fois en un décollement important de la peau s’étendant jusqu’à l’apophyse zygomatique vers le haut, le sillon nasogénien en avant, et jusqu’à 2 travers de doigt sous la mandibule. Cette dissection doit être faite avec la plus grande prudence pour éviter de léser les branches terminales du nerf facial.
Il existe outre le relâchement de la peau un relâchement du système muscloaponevrotique, raison pour laquelle les muscles superficiels et leur aponévrose (Superficial Musculo Aponeurotic System). Le système musculoaponévrotique va pouvoir être retendu fortement, avec ou sans décollement, avec excision ou plicature. (Le système musculo-aponévrotique est une structure qui supporte bien une traction excessive, contrairement à la peau).
Lifting cervical
Ce lifting peut être associé au lifting facial (il l’est généralement). La remise en tension des muscles plathysma (peaucier du cou) impose souvent de prolonger la cicatrice en rétro-auriculaire. La technique est pour le reste similaire à celle du lifting facial.
Lifting frontal
L’incision est cette fois placé environ 1 cm en arrière de la ligne d’implantation des cheveux et est bi-coronale. La dissection est réalisée au niveau de la galea (plan du scalp des indiens) jusque environ 1 cm au-dessus du rebord orbitaire. Le périoste est alors incisé et la dissection se poursuit jusqu’au rebord orbitaire, de sorte que les nerfs supra trochléaires et supra orbitaires soient préservés.
Les muscles frontaux sont alors incisés alors en regard des plis du front et après traction sur les tissus préalablement décollés une excision cutanée est réalisée en arrière de l’incision bi-coronale et la plaie est suturée. Une variante au lifting frontal conventionnel est l’abord endoscopique, par 3 incisions au niveau du cuir chevelu, la traction des tissus étant assurée par l’implantation de vis dans la voûte crânienne.
En ccl
Les liftings, quels qu’ils soient, n’auront aucun impact au niveau des paupières, ni au niveau des sillons nasogéniens ni des lèvres. On utilisera pour les éliminer ou les atténuer des techniques de comblement telle l’injection de graisse autologue ou de produit non résorbable tel l’acide hyaluronique. Préalablement ou après le lifting, des traitements conservateurs dermatologiques peuvent être réalisés, comme les peelings chimiques ou les lasers de « resurfacing ».
Les liftings sont en général réalisés sous anesthésie locale et sédation, moins fréquemment sous anesthésie générale.
Il s’agit d’une intervention délicate puisqu’il y a lieu de préserver les branches du nerf facial et d’éviter les nécroses cutanées par un excès de traction sur la peau. Pour le reste les liftings peuvent être responsables d’autres complications tels que les hématomes.
Ces interventions sont considérées comme esthétique pure. Il n’y a donc aucune prise en charge par les organismes assureurs, sauf dans des cas extrêmement particuliers, comme le progéria, et ce après accord d’une commission spéciale des mutuelles et de l’Inami.
Chir de la T&C : chir esthétique du visage - rhinoplastie
La forme du nez, en particulier la bosse nasale, peut être à l’origine d’un complexe plus ou moins important. La demande dans les régions occidentales consiste en une réduction de la bosse nasale, éventuellement le relèvement de la pointe du nez. Il existe une grande variété de tailles et de formes de nez qui toutes entrent dans la normalité, en-dehors des cas patologiques comme les nez présentant des séquelles de fracture plus ou moins importante (nez de boxeur avec effondrement de la cloison nasale, déviation de la pyramide nasale,…). La bosse nasale ou les déformations post traumatiques peuvent être associées à une gêne respiratoire, pouvant être objectivée par des examens ORL (rhinomanométrie).
Il existe 2 voies d’abord : la voie fermée, réalisée par une incision endonarinaire en regard du cartilage alaire, et la voie ouverte permettant de visualiser les structures ostéo-cartilagineuses. Cette dernière voie d’abord sera préférée dans des reprises chirurgicales (rhinoplastie secondaire) ou dans les cas post-traumatiques.
Au cours de l’intervention une correction de la cloison nasale peut être réalisée (celleci pouvant être déviée et à l’origine d’une gêne respiratoire). Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale en chirurgie de jour et est étonnement peu douloureuse. En cas d’effondrement de la pyramide nasale suite à un traumatisme important, ou à une nécrose septale chez le cocaïnomane, une reconstruction par mise en place d’un greffon ostéo cartilagineux de côte s’avèrera nécessaire afin d’apporter un soutien à la pyramide.
L’utilisation de prothèses en silicone n’est guère conseillée, les complications chez les patients d’origine caucasienne étant très fréquente. Par contre chez les patientes d’origine asiatique, dont la demande est contraire, à savoir une augmentation de la projection de la pyramide nasale, ces prothèses sont utilisées tout à fait communément, pratiquement toujours sans complication.
Chir T&C : chir esthétique du visage : les otoplasties
Ces interventions sont réalisées à partir de l’âge de six ans et essentiellement dans la prime jeunesse et le début de l’adolescence. La demande chez l’adulte est exceptionnelle. L’oreille atteint sa taille adulte vers l’âge de six ans, raison pour laquelle elle n’est pas réalisée plus tôt. Les structures cutanées et cartilagineuses sont tout à fait normales, si ce n’est que le cartilage ne s’est pas suffisamment enroulé vers l’arrière. L’intervention se fait sous anesthésie locale par une voie d’abord postérieure. Le cartilage est complètement « déshabillé » de la peau qui le recouvre antérieurement et postérieurement . Une scarification de la face antérieure du cartilage est réalisée de manière à supprimer les forces tensiles à ce niveau. Les forces tensiles de la face postérieure restant intactes, on observe un enroulement du cartilage vers l’arrière (boîte crânienne). On redrape ensuite la peau sur le cartilage. Un pansement spécifique est réalisé de manière à limiter l’oedème post-opératoire et à éviter un hématome responsable d’une déformation de l’oreille en « chou fleur ». (Ce type de déformation s’observe chez les boxeurs suite à des coups violents sur l’oreille).
