Chirurgia dell'ischemia coronarica

Question 1

paziente in PP con ACS

Answer 1

-ecg
-se è instabile ECMO
-se è stabile angioplastica percutanea transluminale
-preferire bypass aorto coronarico se pz non idoneo o suscettibile ad angioplastica

Question 2

cosa devi fare per forza dopo angioplastica?

Answer 2

per non far chiudere lo stent va somministrata doppia antiaggregazione per circa 3 mesi, tempo in cui non si può effettuare nessun altro tipo di intervento

Question 3

quali sono i pz non suscettibili o idonei per un’angioplastica?

Answer 3

diabetico,
con insufficienza renale,
concomitante valvulopatia su cui intervenire, occlusione completa che non lascia passare il filoguida,
presente più di una lesione anche sullo stesso vaso

Question 4

come si può effettuare un intervento di bypass aorto coronarico?

Answer 4

-con la cec e la cardioplegica (clampaggio aorta)
-con la cec ma senza clamp dell’aorta
-off pump ossia a cuore battente

Question 5

principale condotto autologo utilizzato per fare un bypass aortocoronarico e perché

Answer 5

vena grande safena perché
-superficiale
-lunga dal malleolo all’inguine
-con diametro compatibile rispetto al diametro delle coronarie

Question 6

tecniche di prelievo della safena

Answer 6

-open: si taglia lungo tutto il decorso e progressivamente si espone la porzione da prelevare, facendo attenzione a non lesionare il nervo grande safeno
-open bridged o a ponte: multiple incisioni lungo il decorso per poi sfilare la porzione necessaria, tuttavia si rischia di non vedere e quindi lesionare dei collaterali
-endoscopica

Question 7

come si fa a non lesionare i collaterali nella tecnica open?

Answer 7

-isolo la safena vicino al malleolo e la clampo
-inietto nella safena la fisiologica per gonfiarla e per gonfiare anche i collaterali che così diventano visibili
-individuati i collaterali li lego e proseguo con clampaggio e fisiologica

Question 8

quanti cm di safena servono per un singolo bypass?

Answer 8

15

Question 9

dove e come viene innestata la safena?

Answer 9

1. distalmente su uno o più vasi coronarici tramite anastomosi latero-laterali (se anastomosi sequenziali) o termino-laterali (se singola anastomosi)
2. prossimalmente sull’aorta ascendente in modo che le valvole a nido di rondine presenti nella vena non ostruiscano il flusso.
   l’aorta può essere clampata completamente o tangenzialmente

Question 10

condotti autologhi arteriosi per effettuare il bypass aorto coronarico

Answer 10

-arteria mammaria interna di sx
-arteria radiale
-MOLTO RARAMENTE la gastroepiploica dalla grande curvatura dello stomaco

Question 11

perché viene utilizzata la mammaria di sx?

Answer 11

per la vicinanza con l’IVA

Question 12

tecniche di prelievo della mammaria interna di sx

Answer 12

-scheletrizzata: cioè privata di tutto il tessuto circostante, vene satelliti e con vasi collaterali clippati
-peduncolata: vengono lasciati 0.5 mm di tessuto da un lato e dall’altro ma la tecnica è più veloce e non si rischia di lesionare l’arteria
-semi scheletrizzata: vengono lasciate le vene satelliti

Question 13

quando viene scelta la radiale?

Answer 13

quando il pz non ha vene e presenta stenosi della succlavia, quindi non è sicuro prendere la mammaria o quando per comorbidità come osteoporosi o enfisema non è indicato fare una sternotomia, necessaria per prelevare le mammarie

Question 14

prima di prendere la radiale cosa si chiede al paziente?

Answer 14

se è destrimano o mancino: si prende dalla mano non dominante

Question 15

cosa bisogna verificare prima del prelievo della radiale e come si fa?

Answer 15

la funzionalità della ulnare con la manovra di Allen:
-pz con mano posta verticalmente la apre e chiude a pugno più volte per eliminare la maggior quantità di sangue
-mentre il pz è con la mano chiusa l’operatore comprime entrambe le arterie e fa aprire la mano al pz mantenendo la compressione: la mano apparirà pallida ischemica
-l’operatore rilascia l’ulnare e in 5/7 secondi la mano a partire dal lato ulnare si ricolora: test negativo
-l’operatore rilascia l’ulnare e in 7 sec la mano non si ricolora o si ricolora solo parzialmente con le prime due dita ischemiche: test positivo

Question 16

anastomosi termino laterale tra condotto autologo e coronaria

Answer 16

si fa un’anastomosi termino-laterale.
cioè l’estremità terminale del condotto viene tagliata in obliquo e la coronaria longitudinalmente affinché combacino i margini e per evitare che il condotto di inginocchi (si pieghi su se stesso)
poi viene fatta una sutura sopraggitto a doppio ago, cioè una sutura continua in cui due aghi diversi entrano rispettivamente a livello della coronaria e del condotto, per poi avvicinare i due capi del filo e annodare la sutura.
per il fino si usa un 7/0 se si usa una vena e un 8/0 se si usa un’arteria

Question 17

cosa si intende per rivascolarizzazione panarteriosa

Answer 17

si fanno sue bypass
-uno tra mammaria sx e iva
-uno tra mammaria dx e ramo marginale ottuso della circonflessa oppure con coronaria dx

Question 18

cosa si intende per anastomosi sequenziali?

Answer 18

con un singolo condotto si rivascolarizzano due o più coronarie, in questo caso solo l’ultima sarà termino laterale mentre quelle che la precedono saranno altero-laterali

Question 19

perché va assolutamente evitata un’anastomosi tra mammaria dx e iva?

Answer 19

perché si dovrebbe far passare la mammaria davanti al cuore e si creerebbe un’aderenza con lo sterno per cui nel caso in cui si dovesse fare di nuovo una sternotomia si lesionerebbe la mammaria

Question 20

durata bypass arterioso vs durata bypass venoso

Answer 20

l’arterioso dura di più sia perché sopporta pressioni maggiori (le vene sono abituate a 10 mmHg non a 130 di pressione sistolica); sia perché le mammarie partono già dalla succlavia quindi non necessitano di un’anastomosi prossimale sull’aorta
quindi per sempre vs 10 anni

Question 21

vantaggi e svantaggi del bypass sequenziale

Answer 21

il vantaggio è che se l’aorta è malata si va a minimizzare l’insulto sulla parete facendo solo un’anastomosi prossimale, ad esempio si riduce il rischio di rompere una placca
lo svantaggio è che se si chiude l’anastomosi prossimale ne risentono tutte le anastomosi distali da essa dipendenti

Question 22

anastomosi latero laterale tra condotto autologo e coronaria

Answer 22

-tecnica a diamante: le due incisioni sono a 90°
-tecnica in parallelo: le due incisioni sono lungo lo stesso asse

Question 23

cosa si intende per anastomosi ad y

Answer 23

due condotti autologhi vengono suturati l’uno all’altro così si può effettuare una sola anastomosi prossimale e due diverse anastomosi terminali

Question 24

cosa si intende e quando si esegue l’endoarterectomia coronarica?

Answer 24

una lunga porzione della coronaria risulta calcifica quindi va fatta un’incisione lunga per rimuovere le calcificazioni, a cui può seguire l’impianto di un patch e poi l’anastomosi del condotto per il bypass sul patch oppure un’anastomosi lungo tutta l’incisione senza utilizzo di patch

Question 25

cosa si intende e come ci si comporta davanti ad un’aorta a porcellana?

Answer 25

l’aorta a porcellana è talmente calcifica che non si può clampare né può essere luogo di anastomosi prossimali
si può ovviare con intervento in ipotermia oppure off pump (non si può clampare) e utilizzare un’anastomosi ad y tra le due mammarie o eseguire l’anastomosi prossimale del bypass sul tronco anonimo; oppure si posiziona un endoclampo facendolo partire dalla femorale

Question 26

quando e come viene eseguito l’intervento off pump

Answer 26

soprattutto quando si deve lavorare sulla faccia anteriore del cuore
si deve utilizzare un divaricatore che con una ventosa riesca ad alzare e stabilizzare l’apice e che riesca a sollevare e mantenere ferma la coronaria su cui si deve lavorare.
si incide la coronaria e si inserisce uno shunt, ossia un tubicino nel quale possa passare il sangue, si procede con l’anastomosi sulla parete della coronaria.

Question 27

complicanze dell’ischemia miocardica

Answer 27

-insufficienza mitralica: se sono rotti i papillari va sostituita
-evoluzione aneurismatica della cicatrice ischemica (aneurisma vs): ventricoloplastica con calibratore in cui il tessuto fibrotico viene ristorato sopra il patch per evitare sanguinamenti
-rottura del cuore: il sangue esce dalla porzione necrotica della parete e va a creare un tamponamento cardiaco
-rottura del setto con shunt sx-dx: non esiste un tessuto autologo da poter utilizzare come patch che possa sostenere il regime pressorio a cui è normalmente sottoposto il setto per questo si utilizzano supporti in teflon
-cardiomiopatia dilatativa postischemica in cui l’insufficienza mitralica è data da dilatazione dell’anulus e in cui la parete può a sua volta esitare in aneurisma

Question 28

cosa influenza la durata di un bypass

Answer 28

-regime pressorio
-controllo dei fattori di rischio dell’aterosclerosi
-qualità del condotto
-calibro della coronaria: meglio quelle con calibro maggiore perché il flusso è maggiore