Cheville et pied adulte

Question 1

Quels sont les 3 types d’entorse de la cheville selon leur localisation ?

Answer 1

• Entorse talo-crurale : articulation entre le tibia et le talus avec 2 types d’entorses soit externe (classique) soit interne (en éversion : rare)
• Entorse de Chopart ou du médio-pied : articulation sous-talaire (entre le talus et le calcanéum) et médio-tarsienne (entre le talus, le naviculaire et le cuboïde)
• Entorse de Lisfranc : articulation entre le naviculaire, le 1er métatarse et les 3 cunéiformes

Question 2

Quels sont les différents grades dans une entorse ?

Answer 2

• Grade 1 : simple distension quand le ligament est simplement étiré = entorse bénigne
• Grade 2 : rupture d’un faisceau, laissant les autres faisceaux sains = entorse moyenne
• Grade 3 : rupture de tout le ligament = entorse grave

Question 3

Quelle est la classification de CASTAING ?

Answer 3

Stade 0 : pas de rupture ligamentaire
Stade 1 : rupture du LTFA (ligament talo-fibulaire antérieur)
Stade 2 : rupture des LTFA et LCF (ligament calcanéo-fibulaire)
Stade 3 : rupture des 3 faisceaux (avec en + le ligament talo-fibulaire postérieur)

Question 4

Quelles sont les 2 classifications des entorses de cheville ? Les détailler

Answer 4

CASTAING :
Stade 0 : pas de rupture ligamentaire
Stade 1 : rupture du LTFA
Stade 2 : rupture des LTFA et LCF
Stade 3 : rupture des 3 faisceaux (LTFA et LTFP, LCF)

O’Donoghue : entorse :
- grade 1 : bénigne : simple élongation du LTFA
- grade 2 : moyenne : rupture partielle du LTFA
- grade 3 : grave : rupture complète du LTFA +- LCF +- LTFP

Question 5

Quelles sont les règles d’Ottawa pour la région malléolaire / tarsienne et pour la région du moyen pied ?

Answer 5

Région malléolaire / tarsienne :
- Douleur à la palpation dans les 6cms distaux d’une malléole
- Incapacité de faire 4 pas, soit immédiatement après le traumatisme, soit lors de l’examen

Région moyen pied :
- Douleur base du 5ème métatarsien
- Douleur au niveau du naviculaire
- Incapacité de faire 4 pas, soit immédiatement après le traumatisme soit lors de l’examen

Question 6

Que retrouve-t-on à la clinique d’une entorse de cheville en inversion ?

Answer 6

• trauma systématique en inversion
• hématome en oeuf de pigeon sous la malléole externe
• palpation douloureuse, en particulier sous la malléole externe
• manoeuvre du tiroir antérieur positive => suspicion de rupture ligamentaire
• manoeuvre de contrainte en adduction (en varus) douloureuse

Question 7

Quels signes de gravité d’une entorse de cheville ?

Answer 7

• Craquement
• Sensation de déboîtement de la cheville
• Gonflement immédiat important, oeuf de pigeon
• Plusieurs faisceaux douloureux à la palpation
• Varus forcé très douloureux
• Marche impossible
• Arrachement ostéo-périosté d’insertion ligamentaire

Question 8

Quelle imagerie est-il utile de faire pour une entorse de cheville ?

Answer 8

Echographie :
- permet de visualiser le ligament atteint et de découvrir des lésions associées (arrachement osseux, lésion tendineuse, lésion osseuse…)
- examen complémentaire très utile qui permet d’améliorer la précision du diagnostic d’entorse

Question 9

Quel est le principe du traitement des entorses de la cheville (sauf entorse très grave) ?

Answer 9

Remise à la marche le + vite possible avec respect de la douleur

Question 10

Quand est-ce qu’une consultation en urgence est nécessaire dans le cas d’une douleur à la jambe ?

Qu’est-ce que cela signe alors ?

Answer 10

1) Douleur persistante ou survenant dans le mollet, intense, entrainant parfois des signes trophiques
2) Douleur survenant dans la poitrine associée ou non à un essoufflement

C’est un signe de thrombose veineuse profonde compliquée par une embolie pulmonaire

Question 11

L’entorse interne de la cheville / en éversion est-elle grave ? Pourquoi ?

Answer 11

Elle est gravissime car fait suspecter une fracture de la malléole interne

Question 12

Quelles structures sont touchées en cas d’entorse en dorsiflexion forcée ?

Answer 12

Les malléoles se séparent donc les structures touchées sont :
- ligament tibio-fibulaire antéro-distal
- membrane interosseuse

Question 13

Rupture du tendon d’Achille
- Quelle partie du tendon est le plus souvent touchée ?
- Quel contexte principal ?

Answer 13

• 1/3 moyen du tendon
• Homme de 35-45 ans, sportif du dimanche, partie de tennis ou squash ou foot lors d’un saut ou d’un effort brutal de démarrage ; patient ressent un craquement ou un “choc électrique”

Question 14

Comment faire le diagnostic d’une rupture du tendon d’Achille ?

Answer 14

Signe de Thompson :
Patient prone, jambe blessée fléchie : on appuie sur le mollet :
- Si flexion plantaire : tendon ok
- si absence de mouvement : rupture

Question 15

Quelles sont les différentes étiologies du syndrome du tunnel tarsien ?

Answer 15

• Compressive : tumeur (kyste, neurinome, lipome), épaississement fibreux des gaines et du ligament annulaire interne après traumatismes (entorses, fractures malléolaires internes, fractures du talus ou du calcanéum), surmenages fonctionnels (chaussures de ski, course à pied, sports de saut)
• Vasculaire : artériels ischmiques (nerf tibial sensible à l’ischémie loale)
• Irritative inflammatoire : ténosynovites, cellulites oedémateuses fibro-conjonctive après fracture de jambes, après oedèmes traumatiques, après hématomes (algoneurodystrophie)
• Par élongation : troubles statiques (pieds plats, cals vicieux du calcanéum)
• Idiopathique : 25% des cas
• Par anomalies musculaires : hypertrophie ou muscles aberrants surnuméraires

Question 16

Anamnèse sd du tunnel tarsien

Answer 16

• rythme mécanique ++
• facteurs déclenchants : marche prolongée, escalier ou échelle …
• caractère de la douleur : paresthésies ++, engourdissements, fourmillements, brûlures, picotements
• souvent nocturnes -> besoin de secouer ou sortir le pied du lit
• localisation : soit trajet précis soit diffus (peut même remonter un peut dans la jambe sans dépasser le genou)

Question 17

Examen clinique sd du tunnel tarsien
Que rechercher ?

Answer 17

• hypoesthésie ou hyperesthésie plantaire ++
• signes moteurs (parésie) exceptionnels
• pseudo-Tinel positif dans 80 à 100% des cas

Rechercher :
- Cicatrices / ATCD Trauma
- Gonflement
- Déformation de l’arrière pied

Question 18

Quelques Ddx syndrome du tunnel tarsien

Answer 18

• lombosciatique de topographie S1
• algoneurodystrophies volontiers associées au sd du tunnel tarsien
• aponévrosites plantaires
• ténosynovites du tibial postérieur, des longs fléchisseurs
• névrome de Morton
• neuropathie diabétique
• artérite des membres inférieurs

Question 19

Quels examens complémentaires pour un sd du tunnel tarsien ?

Answer 19

EMG +++
Radio (recherche cause osseuse), voire scanner pour creuser
IRM

Question 20

Qu’est-ce que le syndrome de compression des loges du membre inférieur ?

Answer 20

Fascias (aponévroses) qui compressent les loges :
- loge antéro-externe ++ (2/3)
- loges postérieures (1/3)

Question 21

Bursite pré-achiléenne : qu’est-ce que c’est ? Dans quel contexte cela arrive-t-il généralement ?
Quelle déformation peut favoriser la bursite ?

Answer 21

• Conflit entre le bord supérieur du calcanéum et la face antérieure du tendon d’Achille
• Souvent, le patient a modifié quelque chose dans ses habitudes : ex il a changé de modèle de chaussures alors qu’il est habitué à un type depuis longtemps
• Maladie de Haglund : calcanéum trop haut et trop bossu

Question 22

Qu’est-ce que la fasciite plantaire ?

Answer 22

Inflammation du fascia plantaire, l’enveloppe fibreuse du tendon qui forme l’arche du pied

Question 23

Est-ce la fasciite plantaire et l’épine de Lenoir sont la même chose ?

Est-ce qu’une épine de Lenoir rime nécessairement avec de la douleur ?

Answer 23

Non, la fasciite plantaire peut survenir avec ou sans épine de Lenoir, tout comme cette dernière apparaît parfois sans inflammation du fascia plantaire, chez les personne ayant plus de 40 ans

Environ 11% de la population aurait une épine de Lenoir sans pour autant en souffrir

Question 24

Qu’est-ce que l’épine de Lenoir ?

Answer 24

Excroissance osseuse anormale qui se forme à l’endroit où le fascia plantaire rejoint l’os du talon (le calcanéum).

Question 25

Etiologies de la fasciite plantaire ?

Answer 25

• diminution de la souplesse avec l’âge (donc plus de tractions exercées et plus de petites déchirures)
• surcharge et hypersollicitation
• microfissure et désorganisation des fibres de collagène
• traumatisme : rupture partielle
• pathologie inflammatoire (SpA, rhumatisme psoriasique…) : 1er DDX avec SpA et talalgie inflammatoire
• chaussures qui soutiennent mal la voûte plantaire et le talon

Question 26

Facteurs favorisants de la fasciite plantaire ?

Answer 26

• pieds plats et pieds creux favorisent l’apparition de fasciite plantaire
• personnes > 45 ans, hommes ++
• maladies engendrant des lésions inflammatoires et des troubles aux pieds : diabète, PR, SpA

Question 27

Clinique (anamnèse et examen clinique) de la fasciite plantaire ?

Answer 27

Anamnèse :
- douleur aiguë ou sensibilité au talon , reproductible à la marche
- douleur surtout le matin au réveil, ou après une période de repos
- premiers pas du levé difficiles
- elle peut disparaître pour revenir ensuite après une période d’activité physique normale ou intense

Examen clinique :
- reproduction et augmentation de la douleur à la palpation / pression locale et à la dorsiflexion passive

Question 28

Quels examens complémentaires pour la fasciite plantaire ? Pour chercher quoi ?

Answer 28

Radio : recherche d’enthésite ou calcifications
- Echographie : éliminer une rupture de l’aponévrose plantaire, un oedème, un hématome..
- IRM si RAS écho

Question 29

Qu’est-ce que le syndrome de l’os trigone ?
Examen clinique ?

Answer 29

Conflit osseux entre la face postérieure du talus et un os surnuméraire appelé os trigone

Examen clinique :
- flexion plantaire forcée douloureuse -> douleurs sur versant post du pied, voir face post mollet
- compression du talus déclenche la douleur

Question 30

Clinique névrome de Morton (anamnèse, examen clinique)

Answer 30

Anamnèse :
- douleur à l’appui en position debout ou à la marche, irradiant face lat des orteils
- parfois position antalgique à la marche
- F++, 25-45 ans

Examen clinique :
- compression (test du Clic de Mulder) reproduit les douleurs
- palpation : point douloureux précis entre deux orteils
- hypoesthésie face lat des orteils (inconstant)

Question 31

Quelles causes du névrome de Morton ?

Answer 31

• Port de chaussures trop serrées
• Pied présentant une morphologie particulière (avant-pied rond)

Question 32

Qu’est-ce que l’hallux rigidus ?
Anamnèse ?

Answer 32

Arthrose enraidissante et douloureuse de la première métatarsophalangienne qui limite surtout l’extension.
- Douleur augmente à la marche, et la marche sur pointes est quasi-impossible
-Le patient a tendance à marcher sur les bords latéraux pour ne pas prendre appui sur le 1er orteil