Chap 1: les erreurs humaines et la gestion des risques Flashcards
Jusque dans les années 1970, les défaillance des systèmes ont été attribuées à quoi ?
Défaillances techniques
Depuis les années 70 et 80, par quoi sont expliqués les accidents ?
Les erreurs humaines (L’homme est devenu « le maillon faible »)
L’erreur est un indicateur pour ? est devenue?
Évaluer les performances
Un objet de recherches ( ≠ biais..)
Définition : Erreur
“Est une situation où une séquence planifiée d’actions ne parvient pas à ses buts. C’est un écart par rapport à une référence interne ou externe alors que la personne n’avait pas l’intention de s’écarter de cette référence. Une erreur n’est jamais volontaire »
Le caractère involontaire de l’erreur permet de distinguer cette dernière de : ?
Les violations
La dichotomie entre erreur humaine et défaillance technique est réductrice et traitée aujourd’hui de manière globale.. pourquoi?
- Toute erreur est humaine, la technique étant elle-même conçue par l’homme
- Dans une approche située de l’activité, l’homme agit en interaction étroite avec son environnement qui peut « l’induire en erreur »
Définition : violation :
Ecart volontaire par rapport à une référence externe
Quand les violations sont tolérées, voire encouragées par la hiérarchie de quoi parle-t-on ?
« Migration de pratique » ou normalisation de la déviance
Dans les années 80 90, Rasmussen propose un modèle original de l’activité des hommes face a des situations complexes :
SRK ( skills, rules , knowledge)
Quels sont les trois niveaux d’activités cognitives (niveaux de raisonnement) identifiés dans le modèle de Rasmussen ?
- Activités routinières
- Activités fondées sur les règles
- Activités de résolution de problème
Reason ( 1990) : Typologie qui permet de comprendre les erreurs : 3 types d’erreurs»>
- Les erreurs de routine ( raté ou lapsus au niveau des routines et des habiletés « S »)
- Les fautes ( qui sont des erreurs du niveau des règles “R”)
- Les erreurs de possession de connaissances (au niveau”K”)
Les activités automatiques sont basées sur quoi ?
Habiletés connues, configurations d’informations (pattern)
sequences d’actions = comportement sensorimoteur
Caractéristiques du comportement sensorimoteur = ?
- Automatisé
- Hautement intégré
Que permet l’automatisme dans le comportement sensorimoteur ?
Libérer des ressources qui peuvent être utilisées pour des fonctions cognitives de haut niveau comme la résolution de problèmes
Risque associé à l’automatisme
Erreur de routine
À quoi sont associées les erreurs de routine?
- Des interruptions, c’est-à-dire des événements externes
- Des attentions excessives
Exemples d’erreurs de routine (3):
- Les ratés: Défaillance attentionnelle, Intrusion, inversion, contretemps etc.
- Les lapsus : défaillance de la mémoire
- La confusion perceptive ( F6 vs S6)
Pourcentage des erreurs de routine
70 à 80 % de toutes les erreurs
Positionnement du sujet au moment de l’erreur de routine
- Son attention est correcte
- Mais ses actions s’avèrent incorrectes
Caractéristiques d’une activité basée sur les règles :
Elle est caractérisé par l’utilisation des règles et de procédures apprises pour sélectionner une séquence d’actions adaptée à la situation
Exemples de règles ?
- Ensemble d’instructions acquises en formation transmises par les anciens ou développées par expérience
Comment est le raisonnement dans le cas d’une activité basée sur les règles ?
Plus coûteux en ressources que le raisonnement automatique
Risque associé au raisonnement basé sur les règles
Activer une règle inadaptée à la situation ou bien mettre en œuvre la règle de façon incorrecte
Le raisonnement des activités basées sur les règles peut-être peu coûteux si : (5)
- Règles claires
- Règles peu nombreuses
- Règles bien connues
- Règles facilement accessibles
- Règles pas contradictoires
Reason (1993) : Deux grands types de mécanismes de production d’erreurs fondées sur les règles :
- Application erronée de bonnes règles
- Application de règles fausses
Pourcentage des erreurs de type « fautes » ?
15 à 20 % des erreurs
Par qui vont être détectées les erreurs de type “fautes” ?
Le plus souvent par des personnes extérieures à l’équipe
Caractéristiques du raisonnement impliqué dans les activités de résolution de problèmes ?
- Potentiel créatif très important
- Extrêmement coûteux en ressources cognitives
- Très sensible aux interruptions
Risque associé dans le raisonnement impliqué dans les activités de résolution de problèmes :
De ne pas trouver de solution
Quelles sont les deux sources principales de défaillance qui ont été identifiées dans la survenue des erreurs dans le cas des activités de résolution de problèmes?
- La rationalité limitée
- L’élaboration d’un modèle mental incomplet ou inadéquat de l’espace-problème
Caractéristiques des erreurs commises dans la mise en œuvre des connaissances :
- Les plus rares
- Potentiellement avec les conséquences les plus graves
Pourquoi peut-on dire que les erreurs de connaissances sont en fait « des erreurs qui n’en sont pas vraiment » ?
Il s’agit plus d’échec dans la résolution d’un problème
Pourquoi parle-t-on « de modèle de la double échelle »
Il y a des processus dynamiques qui permettent d’articuler et de combiner les trois niveaux de raisonnement