Chap 1: les erreurs humaines et la gestion des risques Flashcards
Jusque dans les années 1970, les défaillance des systèmes ont été attribuées à quoi ?
Défaillances techniques
Depuis les années 70 et 80, par quoi sont expliqués les accidents ?
Les erreurs humaines (L’homme est devenu « le maillon faible »)
L’erreur est un indicateur pour ? est devenue?
Évaluer les performances
Un objet de recherches ( ≠ biais..)
Définition : Erreur
“Est une situation où une séquence planifiée d’actions ne parvient pas à ses buts. C’est un écart par rapport à une référence interne ou externe alors que la personne n’avait pas l’intention de s’écarter de cette référence. Une erreur n’est jamais volontaire »
Le caractère involontaire de l’erreur permet de distinguer cette dernière de : ?
Les violations
La dichotomie entre erreur humaine et défaillance technique est réductrice et traitée aujourd’hui de manière globale.. pourquoi?
- Toute erreur est humaine, la technique étant elle-même conçue par l’homme
- Dans une approche située de l’activité, l’homme agit en interaction étroite avec son environnement qui peut « l’induire en erreur »
Définition : violation :
Ecart volontaire par rapport à une référence externe
Quand les violations sont tolérées, voire encouragées par la hiérarchie de quoi parle-t-on ?
« Migration de pratique » ou normalisation de la déviance
Dans les années 80 90, Rasmussen propose un modèle original de l’activité des hommes face a des situations complexes :
SRK ( skills, rules , knowledge)
Quels sont les trois niveaux d’activités cognitives (niveaux de raisonnement) identifiés dans le modèle de Rasmussen ?
- Activités routinières
- Activités fondées sur les règles
- Activités de résolution de problème
Reason ( 1990) : Typologie qui permet de comprendre les erreurs : 3 types d’erreurs»>
- Les erreurs de routine ( raté ou lapsus au niveau des routines et des habiletés « S »)
- Les fautes ( qui sont des erreurs du niveau des règles “R”)
- Les erreurs de possession de connaissances (au niveau”K”)
Les activités automatiques sont basées sur quoi ?
Habiletés connues, configurations d’informations (pattern)
sequences d’actions = comportement sensorimoteur
Caractéristiques du comportement sensorimoteur = ?
- Automatisé
- Hautement intégré
Que permet l’automatisme dans le comportement sensorimoteur ?
Libérer des ressources qui peuvent être utilisées pour des fonctions cognitives de haut niveau comme la résolution de problèmes
Risque associé à l’automatisme
Erreur de routine
À quoi sont associées les erreurs de routine?
- Des interruptions, c’est-à-dire des événements externes
- Des attentions excessives
Exemples d’erreurs de routine (3):
- Les ratés: Défaillance attentionnelle, Intrusion, inversion, contretemps etc.
- Les lapsus : défaillance de la mémoire
- La confusion perceptive ( F6 vs S6)
Pourcentage des erreurs de routine
70 à 80 % de toutes les erreurs
Positionnement du sujet au moment de l’erreur de routine
- Son attention est correcte
- Mais ses actions s’avèrent incorrectes
Caractéristiques d’une activité basée sur les règles :
Elle est caractérisé par l’utilisation des règles et de procédures apprises pour sélectionner une séquence d’actions adaptée à la situation
Exemples de règles ?
- Ensemble d’instructions acquises en formation transmises par les anciens ou développées par expérience
Comment est le raisonnement dans le cas d’une activité basée sur les règles ?
Plus coûteux en ressources que le raisonnement automatique
Risque associé au raisonnement basé sur les règles
Activer une règle inadaptée à la situation ou bien mettre en œuvre la règle de façon incorrecte
Le raisonnement des activités basées sur les règles peut-être peu coûteux si : (5)
- Règles claires
- Règles peu nombreuses
- Règles bien connues
- Règles facilement accessibles
- Règles pas contradictoires
Reason (1993) : Deux grands types de mécanismes de production d’erreurs fondées sur les règles :
- Application erronée de bonnes règles
- Application de règles fausses
Pourcentage des erreurs de type « fautes » ?
15 à 20 % des erreurs
Par qui vont être détectées les erreurs de type “fautes” ?
Le plus souvent par des personnes extérieures à l’équipe
Caractéristiques du raisonnement impliqué dans les activités de résolution de problèmes ?
- Potentiel créatif très important
- Extrêmement coûteux en ressources cognitives
- Très sensible aux interruptions
Risque associé dans le raisonnement impliqué dans les activités de résolution de problèmes :
De ne pas trouver de solution
Quelles sont les deux sources principales de défaillance qui ont été identifiées dans la survenue des erreurs dans le cas des activités de résolution de problèmes?
- La rationalité limitée
- L’élaboration d’un modèle mental incomplet ou inadéquat de l’espace-problème
Caractéristiques des erreurs commises dans la mise en œuvre des connaissances :
- Les plus rares
- Potentiellement avec les conséquences les plus graves
Pourquoi peut-on dire que les erreurs de connaissances sont en fait « des erreurs qui n’en sont pas vraiment » ?
Il s’agit plus d’échec dans la résolution d’un problème
Pourquoi parle-t-on « de modèle de la double échelle »
Il y a des processus dynamiques qui permettent d’articuler et de combiner les trois niveaux de raisonnement
Risque associé à la dimension emboîtée et dynamique?
La perte de contrôle
Comment peut-on définir “la perte de contrôle”?
Une défaillance du système de gestion cognitive du passage d’un mode de fonctionnement à l’autre.
L’homme est certes une source d’erreur mais il joue également un rôle crucial dans ??
- La récupération et la compensation d’une multitude d’incidents ou de défaillances
Rôle positif des hommes dans la sécurité des systèmes :
- « L’homme est un agent de fiabilité faillible »
- L’homme détecte et récupère la plupart des erreurs
Qu’est-ce qui permet de définir une erreur grave ou non ?
Si ses conséquences le sont.
Qu’est-ce qui permet aux opérateurs de prévoir le comportement du système ?
L’anticipation
Au travail, on constate que plus de 95 % des erreurs sont détectées par qui ?
Les chaînes sociaux techniques, c’est-à-dire l’ensemble équipe de travail–procédure–protection, avant qu’elle n’aie des conséquences (Amalberti 1996)
Définition d’un système fiable =
Système capable de récupération, donc capable de gérer ses dysfonctionnements
Quelles exemples de capacités possède l’opérateur qui n’a pas un rôle passif par rapport aux dysfonctionnements ?
- Il peut simplifier des tâches complexes de traitement de l’information
- Il sait s’adapter aux changements
- Il sait élaborer et mettre en œuvre des solutions nouvelles pour s’adapter à de nouvelles situations
Caractéristiques des stratégies qui contribuent à la fiabilité du système:
- Elles peuvent être individuelles
- Elles peuvent être collectives ( permettent de détecter et de récupérer les erreurs des autres, voire de les anticiper)
Quel est le but des ergonomes concernant les erreurs ?
- Faire en sorte que les conséquences ne portent pas préjudice (systèmes tolérants à l’erreur, LEPLAT, 1985)
- Permettre ou faciliter le traitement de l’erreur, c’est-à-dire sa détection, son diagnostique, et sa récupération.
Quels sont les aspects positifs des erreurs?
- Source d’information à la fois pour l’analyste et pour l’individu de l’action
- Mécanisme indispensable pour la formation (processus d’apprentissage et d’adaptation)
- “Revers de la médaille » : l’erreur est le marqueur de la capacité d’initiative et d’adaptation de l’homme aux situations nouvelles
Il est important de distinguer les erreurs et ses conséquences, l’objectif n’est donc pas tant de ne pas faire d’erreur mais de: ??
Choisir la moins pire ( DEKKER, 2003)
Qu’est-ce qui permet de savoir objectivement si l’individu avait vraiment l’intention préalable la volonté et la liberté d’atteindre un but ? Quelles sont les deux dimensions de l’intention
- L’expression de l’état final à atteindre
- La précision des moyens par lesquels cet état doit être atteint ( Si on a pas de liberté de choix d’une action ou d’une stratégie, on ne peut pas parler d ‘erreur)
La production d’erreurs est souvent associée à une attitude : ?
Attitude de “prise de risque”.
Qu’est-ce que la psychologie tente pour “éliminer” les comportements de prise de risque?
- Développer des processus de sélection (tests psychotechniques)
- Mise en place des processus de formation pour agir sur les attitudes de prise de risque
Quels sont les deux résultats apparus dans le domaine de la sécurité des systèmes (approche systémique du risque)?
- L’erreur n’est pas un échec: Aspect consubstantiel de l’activité humaine
- Un accident n’est jamais le résultat d’une erreur unique : mais plutôt un enchaînement de causes
L’accident est le révélateur de quoi ?
Faiblesse dans les « défenses » du système
Comment se nomme le type d’erreur dans les effets sont visibles presque immédiatement ?
“Erreur active » ( REASON, 1990)
De quoi découlent les erreurs dites actives?
Des actions humaines erronées commises par les opérateurs finaux qui exécutent leurs tâches à proximité des dangers
Comment se nomme le type d’erreurs qui sont induites par l’environnement ou l’organisation
- Les erreurs latentes ( Elles peuvent rester longtemps en sommeil dans le système)
- Les opérateurs finaux « en première ligne » ne font en fait qu’activer par des erreurs actives, ses erreurs latentes dans le système.
Dans la logique de l’approche systémique comment sont perçues les erreurs ?
- Les erreurs ne sont plus perçues comme des causes
- Les erreurs sont perçues comme des symptômes d’un dysfonctionnement du système : mauvais couplage entre l’Homme et son environnement
Nom du modèle systémique proposé par REASON en 1990, qui permet de mieux comprendre les mécanismes de survenue des accidents et de mettre en relief la complexité des relations de cause à effet?
le modèle “ Swiss-Cheese”
De quelles erreurs s’agit-il lorsque les failles se situent au niveau des strates organisationnelles et managériales?
Erreurs latentes
De quelles erreurs s’agit-il lorsque les failles se situent à la jonction de l’opérateur et de son environnement de travail ?
Erreurs actives
Qu’est-ce qui crée l’opportunité d’une trajectoire accidentelle conduisant à « l’accident » ?
La combinaison d’un ensemble d’erreurs latentes et actives
Que faut-il faire pour prévenir la survenue d’un accident (modèle Swiss- Cheese) ?
Renforcer les barrières de défense afin de stopper la propagation de la trajectoire accidentelle
Rôles des barrières de défense:
- Prévenir l’exécution d’une action ou la survenue d’un événement
- Prévenir ou diminuer l’impact des conséquences de la perte de contrôle d’une situation/ou d’un accident
Exemples de barrière de défense et leur efficacité:
- Barrières matérielles (élevées) EPC, EPI
- Barrières fonctionnelles (élevées) verrouillage physique, logique..
- Barrières symboliques (moyennes) affichage de consignes
- Barrières immatérielles (faibles) manuels d’utilisation
- Les notions d’acceptabilité et de prise de risques sont primordiales : l’acceptabilité du risque évolue selon différents paramètres= ?
- Évolution des connaissances scientifiques
- Évolution de la législation, des mentalités
- Position et responsabilité dans l’organisation etc.
L’acceptabilité du risque n’est pas uniforme :
- Au niveau individuel, le risque est davantage acceptable lorsqu’il est choisi et non subi et quand l’individu a le sentiment de pouvoir y échapper
- Au niveau collectif, l’acceptabilité sociétale du risque renvoi à la sociologie du risque
Paradoxe lié à la sociologie du risque?
L’acceptabilité est peu corrélée à l’intensité du risque
La prise de risque est indissociable de l’activité humaine, (deux exemples)
- La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisée
- La prise de risque est souvent une condition de la performance
Que vise à concilier la démarche de gestion des risques ?
Elle vise à concilier la prise de risques avec la maîtrise des risques et des dangers qu’il accompagne = Prendre des risques acceptables
Elle recherche un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté
Définition de la résilience ( du systeme) ?
« L’aptitude intrinsèque d’un système à ajuster son fonctionnement avant, pendant ou suite à des changements et des perturbations, de sorte à ce qu’il puisse poursuivre son activité dans des conditions attendues ou inattendues”
“2 pieds” de la résilience:
- La sécurité réglée ( Anticipation des barrières et réponses pertinentes à des scénarios anticipables)
- La sécurité gérée ( Basé sur les capacités des individus à s’adapter, inventer grâce à leurs compétences « de terrain », même si la situation est imprévue.
objectif de la méthode de l’arbre des causes =
- analyser a posteriori un accident ou un incident pr identifier les causes
- proposer des mesures de prévention
- amélioration de la sécurité et non la recherche de responsables.
quels les 4 principes sur lesquels s’appuie la démarche de l’arbre des causes?
- l’analyse des accidents n’est pas UNE FIN MAIS UN MOYEN
- l’arbre des causes est une des techniques de prevention possible (complete d’autres techniques)
- l’arbre des causes n’est pas une théorie de l’accident= méthode “d’action”
- arbre des causes = travail collectif ( objectiver la situation et non la modeliser.)
signification “d’objectiver” la situation?
“Construire ou reconstruire une représentation de l’évenement dans des termes pouvant etre reconnus de tous et qui puissent instrumenter la transformation” (Cuvelier, Bencheckroun,& Morel 2017)
Quelles sont les 3 étapes de la méthode de l’arbre des causes?
- recueil des informations
- construction de l’arbre
- exploiter l’arbre
“les faits” versus “les interprétations, opinions” =
les faits rassemblent
les interprétations divisent
Questions à poser pour éviter tt jugement ou tte interprétation:
Qui a fait quoi? Comment? Avec qui? Où? Quand?
Les 4 domaines du recueil des infos =
I = Individu= qui? TA = Tâche= fait quoi? comment? MA = Materiel= avec quoi, sur quelle machine? MI = Milieu= où? avec qui?
causes profondes versus causes immédiates =
en agissant sur les causes profondes = prévention
en agissant sur les causes immédiates = protection
Définition de l’arbre des causes=
“représentation graphique de l’enchainement logique des faits qui ont provoqué l’accident”
On part du ou des faits ultimes, DE LA DROITE VERS LA GAUCHE
triple questionnement qui permet de relier les faits entre eux =
1/ qu’a-t-il fallu pour que cela arrive?
2/ Est-ce nécessaire?
3/ Est ce suffisant?
quels sont les trois types de liaisons possibles pour l’arbre des causes?
- la chaine
- la conjonction
- la disjonction
la chaine =?
un fait, un antécédent X a été nécessaire suffisant pour que Y se produise
la conjonction =?
un fait- plusieurs antécedents: X1 et X2 ont été necessaires pour que Y se produise mais aucun des deux ne suffisait seul ( action conjuguée des deux)
la disjonction = ?
plusieurs faits - un seul antécedents= X a été suffisant pour que Y1 et Y2 se produisent
