Casos Clinicos Flashcards
Ante una bradicardia sinusal <50, cuál es el protocolo que se debe seguir? De acuerdo al ACLS, qué puntos debemos evaluar en una bradiarritmia sintomática?
Identificar y tratar la causa
(Mantener la vía aérea, administrar oxígeno SAT <94% o 90% en isquemia, monitor cardiaco, acceso IV, realizar EKG de 12 derivaciones)
Si persiste la causa, realizarse siguientes 5 preguntas:
Alteración del estado mental? Datos de choque? Hipotensión? Falla cardiaca? Dolor tipo isquemico?
Ante una respuesta positiva de las anteriores, administrar
1º ATROPINA 1mg cada 5 min, con un max de 3mg.
Si persiste:
- Marcapasos transcutaneo
- Dopamina
- Adrenalina
Ante un paciente con sospecha de IC (disnea de grandes esfuerzos que ha progresado en la ultima semana desde moderados esfuerzos hasta la ortopnea, además de edema de miembros inferiores).
- Qué estudio solicitaría de forma inicial y qué espera encontrar?
- Qué estudios complementarios requerirías?
- En qué clase funcional de la NYHA se encuentra su paciente?
- Solicitar un EKG.
Como causa principal de IC es la cardiopatía isquemica, se espera encontrar un IAM antiguo (Qs patológicas o qs) - Estudios complementarios
Rx de Tórax: parénquima en alas de mariposa con bases limpias, edema agudo de pulmón de origen cardiogenico, cardiomegalia (ICT >50%). Pueden ocurrir derrames pleural es bilaterales, si es unilateral es más frecuente al lado derecho. - Se centra en clase funcional NYHA IV, porque evolucionó a ortopnea.
Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en la gravedad de los sxs y actividad física.
Clase I
Sin limitación a la actividad física. La actividad física ordinaria causa disnea, fatigas o palpitaciones.
Clase II
Leve limitación a la actividad física. Cómodo en reposo, pero la actividad fisica ordinaria produce disnea, fatiga o palpitaciones.
Clase III
Marcada limitación de la actividad física. Cómodo en reposo, pero una actividad menor que la ordinaria produce disnea, fatiga o palpitaciones.
Clase IV
Incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad fisica sin sentir molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se lleva a cabo cualquier actividad física, aumenta la sensación de malestar.
Tratamiento médico optimo en IC con FEVI reducida y con preservada.
FEVI <40%. Conjunción de 3 fármacos:
IECA/ARA2 (remodelado cardiaco) +
Betabloqueante (disminuir el consumo miocardico de O2, si el px esta en falla cardiaca aguda esperar) +
Diurético (solo cuando el paciente está congestivo)
Si continúa con sxs, anexar:
Inhibidor del receptor de aldosterona (eplerrenona o espironolactona).
FEVI preservada >50%
Diuréticos (sxs).
Paciente con dx de IC en tratamiento con furosemida, enalapril y bisoprolol con mejoría ante el tratamiento.
Acude en esta ocasión con 8 días de empeoramiento de disnea hasta ortopnea, palpitaciones y astenia. EF: PA 130/85, FC 118, FR 24, ingurgitacion yugular, congestión pulmonar, hepática y edema de MI Gº II.
Realizas EKG, en el que visualizas: Sin ritmo sinusal (no onda P), ritmo irregular, taquicardia de 160 lpm.
Cuál es el dx de la paciente?
Cuál es el manejo a corto y largo plazo?
Estaría indicado anticoagulacion al paciente en este momento?
- Dx. Fibrilacion auricular (de respuesta ventricular rápida)
- Abordaje a corto y largo plazo
Pilares: Control de FC!!, ritmo y anticoagulación.
Como está en IC aguda, evitamos los B-bloqueadores y utilizamos amiodarona, digoxina, etc. Y posteriormente la reversión del ritmo.
Para llevarlo a ritmo sinusal tenemos que cardiovertir. - En este paciente si estaría indicada la anticoagulacion. SI
- <48 hrs aplicamos la cardioversión
- > 48hrs anticoagulamos 3 a 4 sem (riesgo de producción de trombos) y despues realizar ECO, no trombos: cardiovertir.
- Inestable: cardioversion eléctrica 50J
Qué descompensa a un paciente con IC para desarrollar Fibrilacion auricular?
No tomó sus medicamentos
Infecciones (urinaria o pulmonar)
DIeta inadecuada
Como cardioviertes a un paciente con FA?
Qué fármacos utilizas para anticoagularlo?
- Cardioversion farmacológica
Amiodarona (si hay lesión estructural cardíaca)
Propafenona (si no hay lesión estructural) - Cardioversion eléctrica
ANTICOAGULACION:
- Anti vitamina K: acenocumarina o warfarina
OJO: monitorizar INR mensualmente, alimentos que interfieren.
- NACOs: rivaroxaban, apixaban, dabigatran.
No es necesario medir el INR
Describe la escala CHA2DS2 VASc
C Insuficiencia cardiaca H hipertensión arterial A2 Edad >=75 años D DM S2 EVC previo o ataque isquemico transitorio previo V Enfermedad vascular (EAP, IAM) A Edad 65-74 años Sc Sexo femenino
> = 2 pts anti coagular
1 pto valorar
0 no anticoagular
Antiarrítmico indicado en Taquicardia ventricular durante un IAM.
Propafenona
B bloqueantes
Sotalol
Lidocaina
Lidocaina
COMO RECORDATORIO, AQUÍ VAN LOS ANTIARRITMICOS:
Grupo
I A - procainamida: TV monomorfa, FA preexcitada
I B - Lidocaina: TV durante un IAM, arritmia por intoxicación de digitalicos.
I C - Propafenona. FA sin cardiopatía estructural. Prevención de arritmias en WPW.
II Betabloqueantes. Arritmia supraventricular, prevencion de arritmias en cardiopatía isquemica.
III Amiodarona. Arritmias como FA en pacientes con cardiopatía estructural y arritmias en miocardiopatia hipertrofica.
Dronedarona. FA paroxistica sin IC sistólica.
Sotalol. FA con cardiopatía isquemica.
IV Calcioantagonistas. Arritmias supraventriculares.
Efectos adversos de los antiarrimicos
Lidocaina: rubor, pesantez en el pecho, bloque AV, parada sinusal.
Propafenona: arritmias
Amiodarona: hipo/hipertiroidismo, fibrosis pulmonar.
Sotalol y procainamida: QT largo
Fármacos contraindicados en GOTA, sx metabólico, intolerancia a la glucosa, embarazo, hiperpotasemia e hipopotasemia.
Diuréticos tipo tiazidas
Femenino de 8 años de edad, con fiebre de 1 mes de duración de inicio súbito sin patrón característico, se acompaña de escalofríos y diaforesis, se encuentra mal estado general con artritis migratoria, afectando rodillas, codos. TA 110/80, FC 86 lpm, FR 24.
Cuál es el dx más probable?
Menciona los criterios mayores de esta patología.
Fiebre reumática por Streptococcus pyogenes
Por la edad, la fiebre y la artritis migratoria.
CRITERIOS MAYORES Artritis Carditis Corea Nódulos cutáneos Eritema marginado
Paciente masculino de 45 años, antecedentes de hipertensión y fiebre reumática hace 30 años, niega alergias. Presenta disnea progresiva en los últimos 20 días con presencia de palpitaciones, en los últimos 10 días refiere ocasional expectoración hemoptoica. EF: foco mitral primer ruido fuerte, chasquido de apertura y soplo diastólico. Rx. Crecimiento auricular derecho.
Cuál es el dx más probable? Y por qué?
Método dx de esta patología?
Qué tratamiento seria el idóneo? Menciona que debes de considerar previo al tratamiento.
Estenosis Mitral
Presenta ritmo de Duroziez
En foco mitral hay un primer ruido fuerte con chasquido de apertura y soplo diastólico.
Se debe al esfuerzo que hace la aurícula izquierda por expulsar la sangre al VI, escuchándose la apertura de la valvula mitral que normalmente no se escucha, con un soplo diastólico (fase de llenado de la aurícula al ventriculo) que regularmente se acompaña de un refuerzo presistolico al final (por el esfuerzo de la aurícula para expulsar la ultima sangre).
Dx elección: Ecocardiograma transtoracico
Tratamiento idóneo: Valvuloplastia percutanea con balón. Esta se contraindica en casos de que existan trombos en AIzq, si es así administrar anticoagulante previamente.
Mujer de 58 años con cefalea y visión borrosa durante los últimos 3 días. En promedio de multiples mediciones de TA: 242/134. Ap: HAS. Medicación habitual a base de amlodipino, lisinopril, HCT. Adherencia irregular. En la fundoscopia presenta estrechamiento arteriolar, hemorragias bilaterales, manchas algodonosas y papiledema. A la auscultación 4to ruido. EKG HVI.
Realizas una TAC de craneo simple, donde se visualizan hipodensidades heterogéneas de sustancia blanca subcortical en las regiones parietooccipitales posteriores bilaterales sin hemorragia ni infarto.
Cuál es el dx de esta paciente?
Cómo evalúas y tratas al paciente.
Emergencia hipertensiva
Probable encefalopatia hipertensiva
Tx. Bajar la PAM un 25% en la 1ra hora con farmacos IV.
EKG: HVI y ondas invertidas en V5V6, DI y AVL de ramas asimétricas. Como confirmas la hipertrofia?
Indice de Sokolov= S en V1 + R en V6 >= 35mm, si es mayor o igual a este valor se diagnóstica HVI.
Si se acompaña de ondas T invertidas de ramas asimétricas en varias derivaciones nos habla de sobrecarga sistólica del VI.
Clasificación de a Keith Wagener. En qué patología es de utilidad?
En retinopatia hipertensiva.
Grado I
Vasoconstricción arterial
Grado II
Arterias contraídas tortuosas, reflejos luminosos aumentados, venas distendidas con cruce arteriovenoso normales.
Grado III
Arterias esclerosadas, tortuosas. Reflejos luminosos aumentados. Venas distendidas con cruce arteriovenosos grandes, hemorragias.
Grado IV
Arterias borrosas, edema perivascular. Venas distendidas, hemorragias, exudados y papiledema.
Ante un paciente de 59 años con Hipertensión arterial resistente (3 farmacos a dosis max), que acude por dificultad para respirar, TA 233/125 y SAT 70%, con estertores difusos inspiratorios y sibilancias espiratorias, SAT 94% con mascarilla, FR 23, FC 130, moderado edema periférico.
Realizas una Rx donde se visualizan infiltrados pulmonares, sin derrame o EAP. BH Leu 20.1, Hb 14, CT 1.36, TFG 43, K4.1, Na 141, proBNP 26926.
Eco: FEVI normal.
Cual es tu sospecha clínica? Y qué estudio realizarías para confirmar la etiologia. Qué esperas encontrar?
Emergencia hipertensiva
Hipertensión secundaria de origen RENOVASCULAR (de origen ateroesclerosis, no angioesclerosis que es con la cual se presentan los jóvenes no en este caso)
Sospechar en todo paciente con HAS que no logras controlar con multiples fármacos en pacientes >60 años. Lo sospechamos al dar tx con IECA/ARA2 y en lugar de bajarle la TA, aumenta.
Pedimos USG renal:
Esperando encontrar una estenosis de la arteria renal.
Masculino 75 años, DM, HTA y obesidad grado III. EF. Acude por dolor torácico y disnea. Ingurgitacion yugular grado II, soplo mesotelesistolico IV/VI, irradiado a cuello ipsilateral y hueco supraesternal, edema de extremidades inferiores.
Cuál es el dx más probable? Triada clásica? Dx de elección? Tx
Insuficiencia aórtica
Estenosis aórtica
Estenosis tricuspidea
Estenosis mitral
Estenosis aórtica <2cm (recuerda trívalva).
Apoyando al dx:
Cardiopatía degenerativa más frecuente.
Foco aórtico se irradia en el cuello del mismo lado y en el hueco supraesternal al inspirar y mantenerlo.
Da dolor torácico por la llegada insuficiente a las coronarias, a la circulación cerebral dando sincope y disnea por la evolución a insuficiencia cardiaca del VI.
Dx de elección: eco transtoracico.
Tx.
Causa de insuficiencia cardiaca farmacológica
CARDIOTOXICOS
Doxorrubicina, antineopasico
Trastosumab
Al someterlos a QT, solicitar un ECO para llevar su control cardiológico.
Un varón de 28 años en quien se implantó una prótesis valvular mitral, que presenta hemiparesia corporal de aparición súbita. El diagnóstico más probable es:
El ecocardiograma evidencia un área valvular <1cm, usted cómo la cataloga?
Crisis de stoke adams EVC isquemico Hemorragia cerebral intraparenquimatosa Trombosis cerebral Hemorragia subaracnoidea
EVC Isquemico
Al colocar una prótesis se tiene que anticoagular con antivitamina K, manteniendo un INR 2.5-3.5
Si esta < a 2.5, desarrolla émbolos a la circulación cerebral
Si es ej >9 el INR hemorragia cerebral intraparenquimatosa
Como Grave: <1cm
Moderada 1-1.5 y Grave 1.5 a 2.
EKG:
QRS ancho
V1 y V2 R en orejas de conejo rsR’
Bloqueo completo de rama derecha del haz de his.
EKG: Onda p, regular Eje desviado a la izquierda D1+ AVF- DI y AVL: qr DII, DII y AVF: rS
Hemibloqueo del fascículo anterior
EKG:
QRS ancho
V5 y V6 en orejas de conejo rsR’
Bloqueo de rama izquierda
Mujer de 44 años, postmenopausica, que presenta dolor precordial al realizar un esfuerzo y que cede con el reposos. Qué factor de riesgo CV tiene nuestra paciente? Por las caracteristicas del dolor se asocia a qué patologia? Al EKG que esperas encontrar?
Sedentaria
DM2
Disminución estrogenico
Aumento PCR
FR: Disminución de estrógenos
Por el dolor anginoso típico que cede al reposo es: Angina de pecho estable
47.5% dolor centro torácico
20% brazo izquierdo
10% epigastrio, cuello y mandíbula
Hallazgos EKG: Normal
Clasificación de la angina según la Sociedad Cardiovascular Canadiense CCS
Clase I. Aparece angina con ejercicio extenuante, rapido o prolongado durante el trabajo o el ocio.
Clase II. Ligera limitación de la actividad habitual. Aparece angina al caminar o subir escaleras rápidamente, caminas >2mza o subir >1 piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales.
Clase III. Marcada limitación de la actividad fisica habitual. Caminar <2 mzn o subir un piso de escaleras en condiciones y paso normales.
Clase IV. Incapacidad para desarrollar cualquier actividad fisica sin angina. Puede estar presente en reposo.
