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Cirugía Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma - Dubois Ed. 5° - Puntos Clave > Capítulo 2 - Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía > Flashcards

Capítulo 2 - Procedimientos antimicrobianos para el ejercicio de la cirugía Flashcards

Optimizar el conocimiento mediante el repaso de los puntos y conceptos más importantes de este capítulo.

1
Q

¿Qué es la antisepsia?

A

A los métodos o procedimientos para disminuir la población de microorganismos de superficies orgánicas.

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2
Q

¿Qué es un antiséptico?

A

Es una sustancia química que actúa inhibiendo el desarrollo bacteriano y puede aplicarse con seguridad en piel y mucosas para prevenir la infección.

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3
Q

¿A qué se le denomina asepsia?

A

A los métodos o procedimientos para preservar la esterilidad.

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4
Q

¿Qué es contagio?

A

Es la transmisión de una enfermedad por contacto mediato o inmediato.

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5
Q

¿A qué se le denomina contaminación?

A

Al traspaso de microorganismos de un sitio no estéril a uno estéril.

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6
Q

¿Qué significa que este contaminado?

A

Que contiene microorganismos.

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7
Q

¿Qué es la desinfección?

A

Destrucción de microorganismos patógenos contenidos en el ambiente, sustancias, objetos y materiales inorgánicos.

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8
Q

¿A qué se le denomina desinfectante?

A

A la sustancia que destruye o neutraliza microorganismos y sus esporas.

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9
Q

Define enfermedad

A

Conjunto de fenómenos que se producen en un organismo que sufre la acción de una causa morbosa y reacciona contra ella.

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10
Q

¿Qué significa que sea estéril?

A

Estado libre de microorganismos y sus esporas.

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11
Q

Define esterilidad.

A

A la ausencia absoluta de microorganismos y sus esporas.

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12
Q

¿Qué es esterilización?

A

Son los métodos o procedimientos para destruir todos los microorganismos y sus esporas contenidos en superficies y objetos.

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13
Q

¿Qué es un fómite o fomes?

A

Sustancia o objeto cualquiera, no alimenticio, que conserva y transmite el contagio; por ejemplo, material de curación, abatelenguas, agujas y jeringas que ya se han utilizado.

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14
Q

¿Qué es infección?

A

Es la implantación y desarrollo de microorganismos patógenos en un ser vivo y acción morbosa consecutiva.

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15
Q

¿En qué consiste la pasteurización?

A

Al calentamiento de líquidos por 30 minutos a 68°C con objeto de destruir las bacterias vivas.
*Las esporas no son afectadas por este método, pero se evita su desarrollo con enfriamiento a 10°C o menos inmediatamente.

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16
Q

¿Qué es sanitización?

A

Es una medida sanitaria a base de procedimientos físicos y químicos de desinfección, empleada para prevenir epidemias.

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17
Q

¿Qué es sepsis?

A

Infección pútrida.

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18
Q

¿Qué significa que este o sea séptico?

A

Que contiene microorganismos patógenos; infectado.

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19
Q

¿Qué es la tindalización?

A

Es un método de esterilización intermitente que consiste en calentamientos sucesivos de líquidos entre 80 y 100°C, con intervalos de 24 horas. Si afectan a las esporas.
* método nombrado así en honor a el químico inglés John Tyndall.

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20
Q

Se clasifican en dos grupos los métodos de esterilización menciónalos.

A

Métodos físicos y químicos.

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21
Q

Menciona los métodos de esterilización por procedimientos físicos.

A
  1. Calor húmedo
  2. Calor seco
  3. Radiación
  4. Filtración
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22
Q

Menciona los métodos de esterilización por procedimientos químicos.

A
  1. Esterilización por gas.

2. Esterilización por agentes orgánicos e inorgánicos.

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23
Q

¿Cómo es el mecanismo por el cual el calor húmedo destruye las bacterias?

A

Por coagulación de proteínas.

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24
Q

Menciona los 3 tipos de esterilización por calor húmedo.

A
  1. Tindalización
  2. Vapor bajo presión
  3. Vapor a presión atmosférica
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25
Q

El vapor a presión atmosférica normalmente en dónde se utiliza.

A

En laboratorios biológicos.

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26
Q

¿En qué consiste el método de esterilización de vapor a presión atmosférica?

A

Consiste en aplicar un atmósfera de vapor a 100°C durante 90 minutos, con lo que se asegura la esterilización.

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27
Q

En caso de que las sustancias no soporten esta temperatura ¿qué otro método de esterilización por calor húmedo usarías?

A

Tindalización.

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28
Q

¿Cómo se lleva acabo la esterilización de vapor bajo presión?

A

La esterilización de vapor bajo presión se lleva a cabo mediante la aplicación de temperaturas entre 108 y 147°C.
*Si se selecciona la temperatura correcta y el tiempo necesario se pueden esterilizar la mayor parte de equipos y materiales de uso corriente en cirugía.

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29
Q

¿Cómo qué tipo de artículos se pueden esterilizar mediante vapor bajo presión?

A

Artículos de vidrio, metálicos, materiales de curación, líquidos en envases sellados, medios de cultivo, telas y productos farmacéuticos.

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30
Q

¿Qué tipo de materiales no es recomendable esterilizar mediante vapor bajo presión?

A

Lentes (endoscopios) ni instrumento con filo.

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31
Q

¿Cuál es el equipo que se usa para esterilizar mediante vapor bajo presión?

A

El autoclave.

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32
Q

¿En qué año fue introducido el autoclave?

A
  1. (pregunta premium)
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33
Q

¿Quién fue el cirujano que lo introdujo?

A

Ernest von Bergmann (pregunta premium)

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34
Q

En qué se basa el principio del autoclave

A

El principio de la autoclave se basa en que el agua hierve cuando su presión de vapor iguala la de la atmósfera que la rodea; si la presión aumenta en un espacio cerrado, también lo hace la temperatura de ebullición del agua, arriba de 100°C.

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35
Q

Cuando se usa el método de esterilización con autoclave los bultos no es recomendable que sean mayores a cuántos cm.

A

30 a 50 cm. (pregunta premium)

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36
Q

Para guantes y sondas ¿a qué temperatura se recomienda que sean esterilizados?

A

a 115°C. (pregunta premium)

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37
Q

¿A cuántos kilos de presión por centímetro cuadrado se recomienda que tenga de presión la esterilización de guantes y sondas? y ¿por cuánto tiempo?

A

0.72 kg durante 15 minutos. (pregunta premium)

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38
Q

Para ropa, material de curación, botellas e instrumentos metálicos ¿a qué temperatura se recomienda que sean esterilizados?

A

A 134°C. (pregunta premium)

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39
Q

¿A cuántos kilos de presión por centímetro cuadrado se recomienda que tenga de presión la esterilización de Para ropa, material de curación, botellas e instrumentos metálico? y ¿por cuánto tiempo?

A

1.5 kg durante 15 minutos (pregunta premium)

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40
Q

¿Cuánto dura el período de esterilidad?

A

2 semanas.

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41
Q

Para poder determinar correcta esterilización se colocan tubos que contienen esporas de qué microorganismo.

A

Bacillus stearothermophilus (un millón de esporas).

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42
Q

Al terminar el ciclo de esterilización estos se siembran e incuban (Bacillus stearothermophilus ) a ¿cuántos grados centígrados?

A

55°C.

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43
Q

Menciona un indicado químico de correcta esterilización.

A

Cinta de Dowie y Dick.

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44
Q

Explica el mecanismo de la cinta de Dowie y Dick.

A

Colocada en el centro del bulto cambia de color cuando el vapor ha penetrado de manera uniforme.

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45
Q

Menciona el otro método de control de la esterilidad.

A

Tubo de Browne.

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46
Q

¿Cómo funciona el tubo de Browne?

A

Contiene un indicador que cambia de color según la eficacia del procedimiento de esterilización.

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47
Q

Menciona la interpretación de los cambios de color en el tubo de Bowne.

A

Verde se puede usar, amarillo que el empleo es dudoso y rojo que no se use.

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48
Q

¿Cómo funciona la cinta testigo?

A

La cinta testigo aplicada en la superficie externa de los bultos cambia de color si alcanza la temperatura y presión adecuados.

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49
Q

¿Cuál es la única prueba de las anteriores preguntadas que asegura la esterilización?

A

La prueba bacteriológica.

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50
Q

Menciona los 3 procedimientos de esterilización por calor seco.

A
  1. Flameado
  2. Incineración
  3. Aire caliente
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51
Q

Menciona un ejemplo de flameado.

A

El mechero de Bunsen.

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52
Q

¿Para que se usa el mechero de Bunsen?

A

Para esterilizar las asas de platino empleadas en las siembras.

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53
Q

La incineración ¿para qué son utilizadas?

A

Piezas anatómicas y fómites.

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54
Q

El aire caliente hasta ¿qué temperaturas alcanza?

A

160 a 180 °C

* Se expone durante una hora el material.

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55
Q

¿En qué materiales se usa el aire caliente?

A

Vidrio y metal.

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56
Q

¿Cómo se lleva a cabo el control de esterilización por el calor seco?

A

Tiras de papel impregnadas de clostridium tetani (un millón de esporas)
*que se colocan en uno de los paquetes y luego se siembran a 37°C durante 5 días.

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57
Q

¿En dónde es usado la filtración cómo método de esterilización?

A

Laboratorios de productos biológicos como en la industria famacéutica.

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58
Q

¿Los filtros usados como método de esterilización deben ser esterilizados? Verdadero o falso.

A

Verdadero.

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59
Q

¿De qué están hechos los filtros de bujía?

A

De tierras diatomáceas. (pregunta premium)

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60
Q

¿De qué están hechos los filtros de porcelana?

A

De caolín y arena. (pregunta premium)

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61
Q

Los filtros de disco de asbesto ¿de qué son fabricados?

A

De cristolita. (pregunta premium)

*constituida por silicato de magnesio.

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62
Q

Los filtros de vidrio incrustado existen desde una porosidad del 00 ¿de qué tamaño son los poros?

A

200 - 500 micras. (pregunta premium)

63
Q

El número del 5 de los filtros de vidrio ¿cuánto es el tamaño de sus poros?

A

0.7 a 3 micras. (pregunta premium)

64
Q

Los filtros de membrana de qué están hechos.

A

Esteras. (pregunta premium)

*poros de celulosa inertes.

65
Q

En los filtros de membrana los poros qué diámetro tienen.

A

200 - 400 micras (pregunta premium)

66
Q

En el método de esterilización por filtro ¿qué se necesita para determinar que es adecuado el mismo?

A

Que los filtros retengan Serratia marcescens.

67
Q

¿Qué tipo de bacteria es la Serratia?

A

Bacilo pequeño. (pregunta premium)

68
Q

¿Cuántas micras mide la Serratia?

A

0.7 micras. (pregunta premium)

69
Q

¿Qué se hace con el filtrado?

A

Se incuba a 37°C durante 5 días para confirmar la esterilidad.

70
Q

Menciona los 5 filtros que son usados para el método de filtración.

A
  1. Filtro de porcelana.
  2. Filtro de membrana.
  3. Filtro de disco de asbesto.
  4. Filtro de vidrio incrustado.
  5. Filtro de bujía.
71
Q

¿Qué tipo de radiación se usa para esterilizar y cuál para desinfectar?

A

Radiación ionizante - esteriliza.

Radiación no ionizante - para desinfectar.

72
Q

Menciona que rayos incluye la radiación no ionizante.

A

infrarrojos y ultravioleta.

73
Q

¿Los rayos infrarrojos y ultravioleta dónde causan las reacciones químicas dentro de los microorganismos?

A

En el núcleo celular.

74
Q

Por qué mecanismo mueren los microorganismos expuesto a radiación no ionizante.

A

Mueren por oxidación.

75
Q

¿Para qué tipo de material se usa la radiación infrarroja?

A

Material quirúrgico como jeringas.

76
Q

¿El material que es sometido a rayos infrarrojos a qué temperatura es sometida? y ¿por cuánto tiempo? y ¿cómo se efectúa el control de la esterilización?

A

190 °C, durante 10 minutos con tubo de Browne.

77
Q

¿La radiación ultravioleta tiene un alto grado de transmisión verdadero o falso?

A

Verdadero.

*aire y agua.

78
Q

¿Qué microorganismos son susceptibles a la radiación ultravioleta?

A

Bacterias, virus y la mayor parte de los hongos.

79
Q

¿En dónde se utiliza la radiación ultravioleta y por qué?

A

Laboratorios, cuartos o depósitos que requieren esterilización de un área, como en las bodegas de ropa quirúrgica o en los camiones de transporte de ropa hospitalaria sin personal.
*Porque la exposición excesiva a la misma origina graves quemaduras en la piel.

80
Q

¿Qué tipo de rayos se usa en la radiación ionizante?

A

Rayos gamma y radiación electrónica de alta energía.

81
Q

¿La acción letal de la radiación ionizante se debe a su efecto sobre qué

A

ADN del núcleo y sobre los componentes vitales de la célula.

82
Q

Ambos métodos se miden en “rads” ¿qué es?

A

Unidad arbitraria que corresponden a 100 ergios de energía por gramo de materia radiada. (pregunta premium)

83
Q

¿Cuántos megarrads son necesarios para la esterilización?

A

2.5 megarrads.

84
Q

¿Qué bacterias son más susceptibles a la radiación ionizante?

A

gramnegativas.

85
Q

Las esporas bacterianas, los hongos y virus de 20 a 75 milimicras ¿cuántos megarrads necesitan para su exterminio?

A

4 megarrads. (pregunta premium)

86
Q

Dentro del método químico, la esterilización por gas ¿qué gases se usan?

A
  1. Óxido de etileno.
  2. Formaldehído.
  3. Propiolactona beta.
87
Q

¿Cuál de los gases usados dentro del método químico de esterilización es usado en el autoclave?

A

Óxido de etileno.

88
Q

La propiolactona beta ¿en qué estado de la materia se usa para esterilizar materiales biológicos?

A

Líquido.

89
Q

La propiolactona beta ¿en qué estado de la materia se usa para esterilizar materiales médicos y habitaciones?

A

Gaseoso.
* atomizando con 500 - 600 ml que permiten lograr una concentración de 2 - 5 mg/L para un espacio de 0.283 metros cúbicos manteniendo una humedad del 80 - 90% logrando una desinfección en 4 horas. Para posteriormente mantener una adecuada ventilación y poder usar el sitio no antes de las 12 horas.

90
Q

¿Cuál es el nuevo método novedoso en el uso de la autoclave, qué sustancia? y ¿por qué?

A

Peróxido de hidrógeno. Porque es carente de toxicidad.

91
Q

Menciona las características que tiene que tener un antiséptico o desinfectante “ideal”. (10 características).

A
  1. Acción germicida (desinfectante) o bacterioestática (antiséptico) de alto espectro.
  2. No debe de ser tóxico para el paciente.
  3. No ser alergénico.
  4. Efecto inmediato.
  5. De duración prolongada, mínimo 60 minutos.
  6. Saponificarse.
  7. No ser corrosivo.
  8. Tener olor agradable.
  9. Económico.
  10. Removible.
92
Q

¿Menciona los 4 mecanismos de acción de estas sustancias?

A
  1. Coagulación de proteínas.
  2. Rotura de la membrana celular.
  3. Remoción de grupos sulfhidrilo libres.
  4. Antagonismo enzimático.
93
Q

Los agentes químicos se pueden clasificar en dos grupos, menciónalos.

A

Orgánicos e inorgánicos.

94
Q

Menciona mínimo 3 agentes orgánicos.

A
  1. Alcoholes.
  2. Aldehídos.
  3. Fenoles.
  4. Ácidos orgánicos.
  5. Detergentes catiónicos.
  6. Detergentes aniónicos.
  7. Aceites esenciales.
  8. Colorantes.
  9. Nitrofuranos.
95
Q

Menciona mínimo 3 agentes inorgánicos.

A
  1. Halogenados.
  2. Oxidantes.
  3. Metales pesados.
  4. Ácidos inorgánicos.
96
Q

¿Qué uso tienen los alcoholes?

A

Antisépticos de la piel.

97
Q

¿Cómo actúan los alcoholes?

A

Deshidratando y desnaturalizando las proteínas bacterianas.

98
Q

¿Por qué se dice que la acción de los alcoholes es efímera?

A

Porque se volatilizan rápidamente.

99
Q

¿A qué porcentaje son bactericidas los alcoholes?

A

Al 70%.

100
Q

¿Cómo se obtiene la concentración al 70% de alcohol para que tenga acción bactericida?

A

70 gr alcohol y 30 gr agua.

101
Q

¿Cuáles son los dos alcoholes más utilizados?

A

Alcohol isopropílico y alcohol etílico.

102
Q

¿Son efectivos desinfectado qué tipo de superficies (los alcoholes)?

A

Estantes, interior de incubadoras.

103
Q

¿Se recomienda usar el alcohol dentro de la herida?

A

No.

104
Q

Para fines de esterilización los aldehídos usados ¿cuáles son?

A

Formol y formaldehído usados como gas.

105
Q

¿En la forma acuosa del formol y formaldehído que acción tienen?

A

Bactericida y esporicida, también destruyen virus como los de la influenza y poliovirus.

106
Q

¿Los aldehídos para qué son usados principalmente? y ¿por qué mecanismo?

A

Para fijar y conservar piezas anatómicas. Porque polimeriza la colágena.

107
Q

El glutaraldehído activado al 2% (cydex) ¿para qué se usa?

A

Para desinfección química de endoscopios durante 20 minutos, si se sumergen mayor tiempo pueden opacarse.
*Es bactericida y esporicida con acción contra el bacilo de la tuberculosis, virus y hongos.

108
Q

¿Los materiales cuántas horas deben permanecer sumergidas en aldehídos para considerarse estériles?

A

10 horas de inmersión.

109
Q

¿Cómo se obtienen los fenoles?

A

Destilación de alquitrán crudo de hulla. (pregunta premium)

110
Q

El ácido fénico ¿de donde deriva su importancia histórica?

A

Fue el primer antiséptico usado en cirugía, y quien lo utilizó fue Lister.
*Desde entonces, el ácido fénico es el estándar contra el cual se comparan los desinfectantes, en función de su potencia de acción (coeficiente fenólico) contra los microorganismos.

111
Q

En altas concentraciones los fenoles ¿qué acción tienen?

A

Desnaturalizan las proteínas.

112
Q

¿A concentraciones bajas de fenoles qué acción tienen sobre las bacterias?

A

Provocan rotura de la membrana celular.

113
Q

Al emulsionar los compuestos fenólicos con jabón o agentes tensoactivos aniónicos se han producido desinfectantes excelentes con actividad germicida y esporicida menciónalos.

A

clorhexidina y hexaclorofeno.

114
Q

La clorhexidina y hexaclorofeno ¿qué uso tienen?

A

Se usan como antisépticos para el lavado quirúrgico y de la piel del enfermo en el área operatoria.

115
Q

El hexaclorofeno tiene una poderosa acción bactericida contra qué microorganismo.

A

Estafilococo dorado.

*Aunque es menos efectivo contra gramnegativos.

116
Q

¿Ambos agentes (clorhexidina y hexaclorofeno) no tiene actividad frente a qué bacilo?

A

Bacilo de la tuberculosis y sus esporas.

117
Q

Menciona los dos ácidos orgánicos.

A

Ácido mandélico y madelato.

118
Q

¿Para que se usan los ácidos orgánicos?

A

Son antisépticos urinarios antes de cirugía urológica programada.

119
Q

¿A qué pH los ácidos orgánicos son bactericidas en orina?

A

Ácido. (pregunta premium)

120
Q

Menciona los dos jabones pertenecientes a los detergentes aniónicos.

A

Jabones de sodio y potasio.

121
Q

Los detergentes aniónicos tienen moderada actividad ¿contra qué bacterias?

A

Grampositivas.

*Son jabones de uso común, actúan sobre la membrana; al abatir la tensión supeficial, fungen como agentes tensoactivos.

122
Q

Los detegentes catiónicos de ¿qué están compuestos?

A

Amonio cuaternario.

123
Q

Los agentes catiónicos qué efecto tienen sobre las bacterias.

A

Son intensamente bactericidas contra microorganismos grampositivos y menos contra gramnegativos.
*Su utilidad es como antisépticos o desinfectantes

124
Q

Contra qué no actúan los detergentes catiónicos.

A

Esporas, bacilo de la tuberculosis o virus.

125
Q

Menciona un agente catiónico.

A

Cloruro de benzalconio (benzal).

Cetiltrimetilamonio (cetrimida).

126
Q

¿Cómo actúan los agentes catiónicos?

A

Actúan dañando la membrana celular con escurrimiento del contenido citoplasmático y lisis del microorganismo.
*El jabón común inactivan los compuestos de amonio cuaternario.

127
Q

¿Los aceites esenciales tiene aplicación el cirugía? y menciona uno.

A

No. Mentol.

128
Q

El uso de agentes colorantes en cirugía ¿a qué se limita?

A

Inyectarlos en orificios para definir trayectos fistulosos, dibujar incisiones sobre la piel y colgajos en cirugía plástica y reconstructiva.
*tionina y azul de metileno.

129
Q

Los nitrofuranos ¿en qué tiene utilidad?

A

Útil como antiséptico de las vías urinarias.

130
Q

¿Los nitrofuranos contra qué bacteria son efectivos en orina?

A

Enterobacterias.

131
Q

El yodo disponible en yodóforos como la yodopovidona ¿qué función tiene?

A

Antiséptico.

132
Q

¿Cuál es el primer agente de elección como antiséptico preoperatorio de la región quirúrgica?

A

Yodopovidona.

133
Q

El cloro como agente químico inorgánico ¿a qué grupo pertenece?

A

Halogenados.

134
Q

¿Qué uso ampliamente tiene el cloro?

A

Como desinfectante para potabiliza el agua.

135
Q

El hipoclorito de sodio ¿qué función tiene sobre los microorganismos? ¿contra qué virus es efectivo?

A

Intensamente bactericida y destruye los virus del sida y hepatitis.
* no activo contra M.tuberculosis.

136
Q

¿Qué uso tiene el hipoclorito de sodio?

A

Se usa ampliamente en la desinfección de quirófanos, cuarto sépticos y cubículos de pacientes infectocontagiosos.
*Actúa por oxidación de la membrana celular.

137
Q

Menciona dos agentes oxidantes inorgánicos.

A

Peróxido de hidrógeno (Agua oxigenada)
Permanganato de potasio
*Débiles bactericidas.

138
Q

¿Cómo actúan los oxidantes inorgánicos?

A

interfieren en la anaerobiosis.

139
Q

En las heridas infectadas se usa el agua oxigenada para desbridarlas, mediante qué acción mecánica o bactericida.

A

Ambas pero más por la mecánica.

*Heridas infectadas: gangrena, estreptococias y fascitis necrotizante.

140
Q

¿Para qué se usa el permanganato de potasio?

A

Tratamiento de las heridas infectadas, sobre todo de las extremidades inferiores, como gangrena diabética.

141
Q

¿Cómo se diluyen el permanganato de potasio?

A

1 gramo en 10 litros para pediluvios. (pregunta premium),

142
Q

¿Los metales pesados en qué especialidad son muy utilizados?

A

Oftalmología.

143
Q

¿Cuál es el segundo agente de elección como antiséptico preoperatorio?

A

Timerosal (Merthiolate).

144
Q

¿El mercucromo para qué especialidad se usa?

A

Proctología.

145
Q

¿Qué acción tiene el nitrato de plata al 0.5%?

A

Bacterioestático.

*uso actual mínimo en heridas infectadas de etiología polimicrobiana.

146
Q

El sulfato de cinc ¿qué aplicación tiene?

A

Antiséptico en oftalmología para tratar la conjuntivitis.

147
Q

Define coeficiente inhibición.

A

Porcentaje más bajo de la concentración de un desinfectante que inhiba por completo el desarrollo bacteriano o micótico en un medio nutriente.

148
Q

Define coeficiente letal inferior.

A

Concentración de un desinfectante y el tiempo de exposición necesario para matar microoganismos no espurulados.

149
Q

Define coeficiente de fenol.

A

Poder germicida de una sustancia dada, comparada con fenol puro.

150
Q

¿Cuáles son los 3 factores determinantes en el autoclave para la destrucción de los microorganismos?

A

Humedad, temperatura y presión.

151
Q

Los agentes que se usan para la esterilización por gas, ¿cómo ejercen su acción letal sobre las bacterias y los virus?

A

Alquilación de los grupos de enzimas.

152
Q

El control de esterilidad por óxido de etileno se basa en en que debe destruir las esporas de qué microorganismo.

A

Bacillus globigii a una concentración de un millón.

153
Q

Al emulsionar los compuestos fenólicos con jabón o agentes tensoactivos aniónicos se han producido desinfectantes excelentes, con actividad germicida y esporicida, menciona 1 bifenol.

A

Hexaclorofeno y clorhexidina.

Cirugía Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma - Dubois Ed. 5° - Puntos Clave (3 decks)

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