Capítulo 10 - Neoplasia de Vulva Flashcards
Qual a % das neoplasias genitais e colocação nos cânceres ginecológicos?
7%; 4º lugar.
Qual é o tipo histológico predominante e qual é a sua %?
Carcinoma de células escamosas. 75-90%.
Quais são os outros tipos tipos histológicos (5)?
Melanoma (2º, 2-10%); Carcinoma basocelular; Adenocarcinoma de glândula de Bartholin; Sarcoma; D. de Paget.
Qual é a faixa etária predominante e idade média de acometimento?
Pós-menopausa. 65 anos.
Qual é a lesão precursora mais comum?
Líquen escleroso vulgar.
Por que tem aumentado a incidência em mulheres mais jovens? Quais os tipos histológicos mais comuns nessa faixa etária? (2)
Devido à relação com a infecção pelo HPV. Carcinoma basaloide ou verrucoso.
Qual grupo de pacientes mais jovens apresentam mais chance de desenvolver as neoplasias vulvares? (7)
As pacientes portadoras de HIV, transplantadas/imunossuprimidas e pacientes com doenças AI e/ou uso frequente de corticoides e imunomoduladores.
Quais os principais fatores de risco? (8)
- Tabagismo
- Início precoce da atv sexual
- Múltiplos parceiros
- Atv sexual desprotegida
- Nível socioecomômico
- Infecção pelo HPV (principalmente 16, 18)
- Presença de d. venérea granulomatosa;
- Infecção pelo HIV e outras situações de imunodepressão.
Qual é o sintoma mais comum?
Prurido vulvar.
Que outras manifestações podem ser observadas? (4)
Lesão ulcerada, eventualmente associada à secreção com odor, dor vulvar e sangramento local.
*OBS: Muitas vezes a paciente observa a lesão mas por ser superficial e comumente indolor, é negligenciada.
Qual é o local mais comum para o aparecimento da lesão? Em que outros locais pode aparecer? (4)
Grandes lábios (2/3)
Pequenos lábios, períneo, clitóris e monte pubiano.
Caracterize o câncer de vulva do tipo usual. (4)
Relacionado à infecção pelo HPV, lesões simultâneas em mais de uma região (as quais podem confluir), que podem ser verrucosas ou papulares.
Antiga classificação NIC (I, II, III) se relaciona à ela.
Caracterize o câncer de vulva do tipo diferenciado. (3)
Lesão única, não associado ao HPV, pequena associação com líquen escleroso.
Caracterize o líquen escleroso clínica e histopatologicamente. (3)
Lesão plana, esbranquiçada, pruriginosa, que acomete preferencialmente a região vulvar, sendo importante diferencial do carcinoma vulvar.
Diminnuição global da espessura da epiderme intrcalada com áreas de hiperceratose e acantose.
Qual é o padrão de disseminação da doença? Quais são os órgãos mais acometidos? (3) Respeita a lateralidade?
Locorregional.
Vagina, uretra e ânus.
Sim.
Linfonodos para os quais a drenagem linfática da vulva e região perianal são levados. (4)
Inguinais. Na ordem: - inguinofemorais superficiais - inguinofemorais profundos - ilíacos - sistêmico.
Inguinais superficiais e profundos e pélvicos - raramente acometidos qnd n tem inguinofemorais, exceção para lesões extensas da região perianal - (ilíacos comuns, externo e interno e obturador).
No que se baseia a diferenciação de lesões neoplásicas das não neoplásicas da vulva? (4)
- aspecto clínico
- vulvoscopia
- teste do azul de roluidina ou de collins
- biopsia dirigida.
Descreva a vulvoscopia.
Exame com magnificação de até 40x, por meio de lentes de aumento. Fundamental na identificação de lesões iniciais.
A inspeção é feita após a aplicação de ác. acético 5%, acentuando os aspectos anormais do epitélio e auxiliando na escolha do local para a realização de biópsia para a confirmação diagnóstica.
Permite um mapeamento da extensão local da doença e auxilia na programação terapêutica.
Aspectos vulvoscópicos mais associados ao câncer de vulva. (4)
Presença de epitélio esbranquiçado com vascularização atípica, irregular ou excessiva, e lesões hipercrômicas, elevadas e de relevo granuloso/papilar.
Caracterize o teste do azul de toluidina.
Aplicação de corante 1% sobre a vulva e, após 3 min, aplica-se ác. acético 1%. O corante agrega-se ao DNA dos núcleos de tecidos com alta atividade proliferativa, como as neoplasias. Grande número de falsos positivos, tem sido cada vez menos utilizado.
Quando se indica biópsia?
Lesões ulceradas e verrucosas visíveis a olho nu são sempre suspeitas e indicativas de biópsia.
Principal diagnóstico diferencial.
Líquen escleroso.
Outros DD. (3)
Líquen plano
Condiloma acuminado
Condiloma lata
Forma de estadiamento. Fatores considerados (4).
Cirúrgico.
- Tamanho da lesão
- Profundidade da invasão
- Acometimento de órgãos vizinhos.
- Comprometimento linfonodal.
Rotina de exames solicitados. (6)
- Ex pélvico, ginecológico e retal.
- Rx de torax.
- Cistoscopia (suspeitos de infiltração uretral)
- Anuscopia (suspeitos de infiltração anal)
- TC de abdome e pelve
- RM de pelve
Explique NIV 1, 2 e 3 e seu significado atual.
Neoplasia Intraepitelial Vulvar - era usado para nomear as çesões epiteliais escamosas caracterizadas por desordem na maturação e anormalidades do núcleo por vários níveis de espessura do epitélio.
Desde 2004, recomendase que NIV 1 e 2 sejam referidas como neoplasia escamosa de alto grau e NIV 1 seja abandonada e substituída por “condiloma acuminado”, já que se refere a lesões que não necessariamente sofrerão transformação maligna.
Fator prognóstico mais importante e suas variáveis. (8)
Status de linfonodos inguinais e suas variáveis (número, acometimento bilateral, tamanho das metástases no interior dos linfonodos, % de substituição nodal, extensão extracapsular do acometimento, status clínico dos linfonodos, resposta imune local e localização das metástases dentro do linfonodo)
Outros fatores prognósticos. (3)
Estadiamento da doença
Grau de diferenciação histológica do tumor
Presença de invasão linfovascular.
Principais comorbidades que devem ser pesquisadas
- Ca de colo
- Acometimento de outros órgãos como bexiga, colon, reto, etc.
Tratamento da neoplasia intraepitelial vulvar. (3)
- Cirurgia convencional: Excisar completamente a lesão (margem simples de 5mm e profundidade 2mm em áreas pilosas e 1mm em áreas não pilosas.
- Excisão ampla a frio (preferencial, pois permite a av microscópica e das margens), mas pode se usar a excisão com laser.
- Lesões muito extensas: Vulvectomia simples.
- Forma indiferenciada: Uso de imiquimode creme a 5%, induzindo a resposta imunológica e mantendo a estrutura anatômica da vulva.
Tratamento do carcinoma vulvar.
Vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofemoral bilateral realizada mediante excisão em bloco.
Envolve a retirada de toda vulva, monte pubiano, linfonodos inguinofemorais e, frequentemente, linfonodos pélvicos.
Principais complicações do tratamento de carcinoma vulvar.
Ocorre grande perda tecidual, com consequente grande defeito, sendo frequentemente suturado sob tensão, acarretando altas taxas de deuscência, infecção, deformidades estéticas e funcionais e cicatrização viciosa da região genital.
Outros problemas podem ser incontinência fecal e urinária, prolapso vaginal e supertratamento de câncer incipiente.
Possíveis evoluções no tratamento do carcinoma vulvar.
Biopsia de linfonodo sentinela em casos selecionados, visando prevenir linfadenectomia inguinofemoral bilateral.
*Casos selecionados: Lesão única de diâmetro <4cm e ausência de linfonodos inguinais/regionais suspeitos no exame clínico.
Quando podem ser utilizadas as abordagens por radio e quimioterapia - indicações?
Comoneoadjuvantes (preferência), para possibilitar cirurgias mais conservadoras, ou adjuvantes.
- Presença de > 3 micrometástases ou 1 macrometástase (>10mm) linfonodal.
- Evidência de tumor com extensão linfonodal extracapsular;
- Margens de ressecção cirúrgica mínima (<7mm) ou mesmo comprometidas;
- Tumores volumosos (>4cm)
- Tumores pouco diferenciados (G3) ou com a presença de invasão vascular.
*OBS: frequente a interrupção do tto por vulvite, cistite e retite actínicas.
Como deve ser feito o seguimento?
Trimestrais nos primeiros 2 anos;
Semestrais até o 5º ano.
Com exame clínico + vulvoscópico.
Quais fatores estão envolvidos no prognóstico?
- histologia do tumor
- idade da paciente
- estadio da doença
- grau histológico
- comprometimento linfonodal
- comorbidades
