capitol 2 - Patologia pulpara si periapicala

Question 1

Diagnosticul diferential radiologic al patotogiei periapicale

Answer 1

🎯 Inflamatia periapicala determina liza osoasa, care se traduce prin radiotransparenta pe imaginea radiologica, dar aceasta nu este patognomonica pentru parodontita apicala. Senmele radiologice initiale sunt modificari ale texturii osului; semnul cel mai stabil si caracteristic este largirea spatiului periodontal.
🎯 In ceea ce priveste parodontitele apicale simptomatice, ele nu au ecou pe imaginea radiologica, din cauza rapiditatii cu care evolueaza forma de imbolnavire. In formele granulomatoase si chistice, radiotransparen ta este rotund ovalara, extinsa dincolo de portiunea apicala a radacinii, variatii in ceea ce priveste pozitionarea radiotransparentei indicand probabil existenta canalelor laterale.
🎯 In ceea ce priveste formele granulomatoase, important este examenul morfopatologic sau biopsia, iar examenului radiologic uzual i se acorda o importanta minora; clinic exista o inabilitate de a diferentia aceste forme, esecul leziunilor periapicale de a raspunde la tratarnent fiind dependent mai mult de factorul infectios decat de natura leziunii.
La examenul radiologic, in functie de evolutia in timp a patologiei, se poate identifica spatiul periodontal largit si/sau radiotransparenta periapicala de aspect si extindere variabila.
🎯 Procesele osteitice initiale nu sunt intotdeauna decelabile radiologic, acest lucru devine posibil de obicei la circa 3-4 saptamani de la debut, fiind timpul necesar pana ce Ieziunea este identificabila radiologic. De altfel, proiectia radiotransparentei pe radiografia retroalveolara este mult mai mica in dimensiune decat reprezentarea reala a leziunli osoase propriu-zise.
🎯 Cand inflamatia intereseaza doar ligamentul periodontal, nu se deceleaza modificari radiologice semnificative (pe radiografia retroalveolara), in ciuda faptului ca pot fi prezente simptome clinice de parodontita apicala. In timp pot sa apara modificari structurale osoase ce se pot detecta radiologic. Recunoasterea lor este dependenta de dimensiune si localizare, cat si de natura reactiei de aparare a gazdei la prezenta germenilor bacterieni. In cazul reactivitatii necorespunzatoare a gazdei si a prezentei canalelor laterale, se pare ca leziunile osoase osteitice sunt de prea mici dimensiuni pentru a putea fi detectate radiologic, iar leziunile mai bine constituite pot sa nu fie identificate chiar si atunci cand sunt prezente, daca se surprind in aspect lingual sau vestibular al radacinii sau cand sunt mascate de suprapuneri ale radacinilor. 🎯 Astfel procesele inflamatorii pot fi identificate nu doar la apexul dintelui incriminat ci si la nivelul canalelor laterale, sub forma de radiotransparente laterale, ce reprezinta un procent relativ mic din cadrul imbolnavirilor endodontice.

Question 2

2. 6. Notiuni de microbiologie endodontica

2. 6.1. Cai de patrundere bacteriana in spatiul endodontic

Answer 2

Complexul pulpo-dentinar este in mod fiziologic si in conditii normale protejat si perfect izolat de microbiota orala atat de invelisul gros de smalt de la nivel coronar cat si de cel de cement de la nivel radicular. ln contextul pierderi integritatii acestor anvelope naturale, complexul pulpo-dentinar va fi expus mediului bucal, devenind accesibil microorganismelor prezente atat in leziunile carioase, cat si in saliva si in placa dentara din jurul suprafetelor dentare expuse. Pot considerate cai de patrundere bacteriana la nivelul camerei pulpare si al canalului radicular urmatoarele (29):

1) procesele carioase
2) fracturile si fisurile;
3) abraziunea, eroziunea, atritia;
4) restaurarile coronare sau radiculare defectuoase;
5) detartrajele si planarile radiculare;
6) leziunile parodontale;
7) radacinile denudate;
8) prin fenomenul de anacoreza (din circulatia sangvina).

Question 3

2. 6,2, Tipuri de infectii endodontice

2. 6,2,1, Infectia radiculara: Infectia primara

Answer 3

Infectia primara este cauzata de microorganismele care invadeaza si colonizeaza tesutul pulpar necrotic pentru prima oara (30).
In medie, se gasesc in jur de 20 de specii bacteriene intr-o leziune periapicala primara (31 ).

Question 4

2. 6,2, Tipuri de infectii endodontice

2. 6,2,1, Infectia radiculara: Infectia secundara

Answer 4

Infectia secundaria este cauzata de microrganisme care nu au fost prezente in canal in timpul infectiei primare, dar au invadat canalue radicular ulterior.
Patrunderea lor in canal a avut loc fie:
(a) in timpul tratamentui prin contatminarea sistemului endodontic,
(b) intre 2 sedinte
(c) la finalul tratamentului

Printre cele mai frecvente specii de microorganisme intalnite intr-o infectie endodontica secundara sunt Candida si Enterococcus faecalis.
De retinut este faptul ca infectiile intraradiculare secundare pot deveni persistente determinand esecul tratamentului endodontic datorita florei microbiene restante.
E. faecalis si Candida albicans din infeciile secundare au atribute care permit supravietuirea acestora in sistemul endodontic tratat, sunt rezistente la medicatia intracanalara, au abilitatea de a forma biofilm si de a invada tubulii dentinari in conditiile privarii de nutrienti (32).

Question 5

Caror motive se datoreaza capacitatea de supravietuire a Enterococus faecalis?

Answer 5

Unul dintre microorganismele incriminate in esecul tratamentului este Enterococus faecalis. Capacitatea sa de supravietuire se datoreaza:

1) 🎯- abilitatii sale de a coloniza peretii canalului radicular si de a se organiza sub forma unui biofilm dens;
2) 🎯- abilitatii sale de a patrunde, datorita dimenstunilor saie reduse, in profunzimea tubulilor dentinari, scapand de actiunea instrumenetelor endodontice, a irigantilor si a medicatiei din timpul tratamentului;
3) 🎯- rezistentei sale in fata actiunii hidroxidului de calciu;
4) 🎯- abilitatii sale de a trai independent de nutrientii altor bacterii din lanturile nutritive;
5) 🎯- abilitatii sale de se adapta conditiilor nefavorabile prin reglarea expresiei genice;

Sunt incriminate biofilmele endodontice complexe, ele continand o mare varietate de germeni aderenti (printre care si E. faecalis), imprejmuiti de matricea polimerica.

Question 6

lnfectia extraradiculara

Answer 6

Este caracterizata printr-o invazie microbiana provenind din resturile periradiculare aflate in urma infectiei intraradiculare. lnfectia extraradiculara poate fi dependenta sau independenta de cea intraradiculara (29).
Candida albicans, specii de Actinomyces si Propionibacterium sunt germeni frecvent izolati din infectia extraradiculara.

Question 7

Inflamatia periapicala

Answer 7

Inflamatia periapicala (care poate fi septica sau aseptica) reprezinta o reactie de aparare impotriva factorilor iritanti de natura:
🎯 microbiana, cantonati la nivelul canalelor radiculare de unde actioneaza prin toxinele (lipopolizaharide), 
🎯chimica sau traumatica (suprainstrumentare si obturatie de canal cu depasire), care se manifesta prin vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare si aparitia unul exsudat inflamator la nivel apical. Bacteriile pot fi identificate in tesuturile periapicale, si datorita faptului ca reactia de aparare locala este deficitara permitand infectarea tesutului periapical.

Raspunsul inflamator al organismului este complex si influentat de intensitatea factorului iritativ.

Primele celule extravazate sunt leucocitele neutrofile polimorfonucleare, care parasesc vasele sanguine si migreaza spre zona afectata cu scopul de Iimitare a infiamatiei si de distrugere si fagocitare a bacteriilor.

Biofilmul bacterian este o agregare celulara bacterlana in matrice polimerica, formata din proteine, aminoacizi, ADN extracelular si polizaharide.

Bacteriile adera la suprafete si intre ele, au virulenta crescuta, sunt situate pe suprafata dentinara pana la sau chiar dincolo de foramenul apical, pe suprafata externa a varfului radacinii.

Exista o rezistenta mult mai mare a biofilmului decat a formelor planctonice (2). Rezistenta germenilor este data de
🎯capsula,
🎯acizi grasi,
🎯enzime,
🎯 factori de virulenta (fimbrii) si
🎯 lipolizaharide (existand o corelatie intre nivelurile acestora si zonele radiotransparente)
🎯si veziculele extracelulare, care au aceeasi determinanta antigenica ca si bacteria parentala.

ln concluzie eliminarea germenilor este imperativa pentru succesul endodontic. Cea mai frecventa cauza de esec endodontic fiind infiltratia apicala si coronara.

Bacteriile sunt identificate in istmusuri intercanalare inacesibile si canale accesorii. Adesea sub forma de biofilme, acestea nu se pot indeparta prin preparatie biomecanica, existand si rezistenta la agenti antimicrobieni.