Cap6 Hemorragias del primer trimestre del embarazo

Question 1

DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA GESTACION

Answer 1

SIGNO CARDINAL: Amenorrea

B-HCG - 9° dia postovulacion

• valores se duplican en 48 hrs
• 100 mUI/ml (al momento de amenorrea 4ta sem)
• 100,000 mUi/ml (Pico max 8-10 sem)
• 10,000 - 20,000 mUI/ml (sem 18-20 hasta el parto)

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL:

• Saco gestacional: 4.5 - 5 sem (con el halo hiperrefringente)
• Vesicula vitelina: sem 5 hasta la 10
• Latido cardiaco: sem 6
• Longitud craneocaudal: Primera medida biometrica sem 7

Question 2

DEFINICION DE ABORTO

Answer 2

Expulsion o extraccion del utero de un embrion o feto de <500g (20 sem)

• Causa + frec de hemorragias en la primera mitad del embarazo

Question 3

Incidencia del aborto clinico

Answer 3

10% de los embarazos

Question 4

Aborto pretermino

Answer 4

• 80%

- Ocurren en las primeras 12 sem

Question 5

Aborto tardío

Answer 5

• Sem 12 a 20

Question 6

Aborto de repetición

Answer 6

• 0.3%

- Tres o más abortos

Question 7

Clasificación de los abortos

Answer 7

1. Forma de producción
2. Frecuencia
3. Presentación clínica

Question 8

Por la forma de producción los abortos son:

Answer 8

• Esponataneos
• Provocados: voluntariamente / aborto legal en españa: hasta la sem 12. / Anomalias fetales graves: sem 13. / Grave peligro de la embarazada: sem 12

Question 9

Por la frecuencia los abortos son:

Answer 9

• Esporádico

- Habitual (aborto de repeticion)

Question 10

Por la presentación clínica los abortos son:

Answer 10

• Abortos potencialmente evitables o amenazas de abortos

- Abortos inevitables: (complicados:septicos, hemorragicos / no complicados.)

Question 11

Causa + frec de aborto

Answer 11

Alteraciones cromosomicas embrionarias (debidas a problemas de union de los cromosomas de ambos gametos o translocaciones en algun progenitor)

• • frec numericas:
    trisomia 13, 16(+ habitual), 18, 21 y 22, monomonia X, triploidias y tetraploidias
• Frec aumenta con la edad –> provoca huevos hueros y abortos precoces

Question 12

Factores maternos que producen abortos

Answer 12

1. Factores anatomicos: Malformaciones uterinas, hipoplasia uterina, sinequias uterinas, incompetencia cervical o insuf cervico-istmica (causa + frec del aborto tardio)
2. Problemas endocrinologicos: DM, hipotiroidismo
3. Problemas de coagulacion: trombofilias, hiperhomocisteinemia
4. Causas inmunologicas autoinmunitarias: Sx antifosfolipidico, muerte fetal se produce por trombosis de los vasos placentarios se trata con acido acetilsalicilico y heparina
5. Infecciones: causar aborto esporadico, infecciones por CMV, micoplasma, brucelosis, viriasis
6. Otros: Agentes fisicoquimicos: toxicos, radiaciones, traumatismos. Enf maternas: HTA, cardiopatias, deficits nutricionales. Factores psicologicos

Question 13

AMENAZA DE ABORTO

Answer 13

• Aparicion de metorragia de sangre roja y luego oscura cant igual o menor de regla.
• Se acompaña o no de algias hipogastricas tipo colico
• Cuello uterino formado y cerrado
• Aparece en un 20 - 30%, el aborto se produce en la mitad.
• Comprobar la vitalidad embrionarias o fetal por ecocardiografia asi como hematoma retrocorionico

TTO:

• Progesterona micronizada por via vaginal (100 mg/12h)
• Reposo fisico
• Abstinencia sexual

Question 14

ABORTO EN CURSO (INEVITABLE O INMINENTE)

Answer 14

• Hemoragia vaginal y dolor son mas intensos
• Cuello uterino esta dilatado y se esta expulsando el saco gestacional

TTO: Evacuacion uterina completa

Question 15

ABORTO INCOMPLETO

Answer 15

• Se ha expulsado una parte del saco gestacional
• Han quedado restos ovulares retenidos en la cav uterina
• Hemorragia dolor persisten o se agudizan
• Pueden verse restos asomando a traves del cuello uterino
• El tacto vaginal permite tocar un utero blando, sensible y agrandado.

TTO: Evacuacion terina completa

Question 16

ABORTO COMPLETO

Answer 16

Se ha expulsado todo el saco gestacional (feto y anexos ovulares)

• Vacia la cav uterina
• Hemorragia y dolor cede progresivamente

Question 17

ABORTO RETENIDO, ABORTO DIFERIDO O missed abortion

Answer 17

• La gestacion no evolutiva queda retenida en el utero durante semanas
• Se trata de la deteccion de muerte embrionaria antes que comience el aborto.
• B-HCG sigue positiva (ya que es produccion trofoblastica y no embrionaria)

TTO:DE >10 sem o mujeres < 18 años
- Inducir la maduracion cervical –> misoprostol (400 mg x via vaginal) 3 hrs antes del legrado

• si esta conraindicado se hara mediante dilatacion mecanica con tallos metalicos

Question 18

SIGNOS ECOGRAFICOS que permiten el DX de aborto

Answer 18

• Saco gestacional con un diametro medio > o = 20mm, sin evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior
• Ausencia de act cardiaca en embrion con longitud craneocaudal > 5mm
• Ausencia de act vardiaca cuando habia sido detectada

Question 19

TTO DEL ABORTO (metodos de evacuacion uterina, etc)

Answer 19

Metodos de evacuacion uterina: legrado por aspiracion (menor perdida de sangre y menor dolor). EVITARSE en <7 sem y >12

• el raspado uterino con la legra metalica es el metodo de eleccion en caso de aborto en curso
• en caso de sospecha e alt cromosomica: histerolegrado y analisis cromosomico (tecnica luminex, bobs o karyolite)
• antibioticos para aborto septico (fiebre >39° en primeras 72 hrs) antes de la evacuación uterina
• gestantes RH - con aborto : 300mg de Ig anti-D en primeras 72 hrs

Question 20

ABORTO MEDICO O FARMACOLOGICO

Answer 20

Indicado IMC >30

TTO: misoprostol (400 mg x via vaginal) + mifepristona (200 mg VO - que es un antiprogestageno)

• su fracaso requiere legrado uterino

Question 21

INCOMPETENCIA CERVICAL O INSUF CERVICO-ISTMICA

Answer 21

• Dilatacion indolora del cuello uterino
• Ocurre en el segundo trimestre
• Da lugar al prolapso de membranas, amniorrexis y expulsion del feto inmaduro
• Se asocia a exposicion fetal al dietilestilbestrol
• TTO: cerclaje cervical entre sem 14 a 16, retirar sem 38

Question 22

COMPLICACIONES DE ABORTO

Answer 22

• Hemorragia: tto masaje uterino, admin uterotonicos y extraccion de restos
• Hematometra: Acummulacion de sangre dentro del utero. TTO evacuacion uterina y admin uterotonicos
• Desgarros cervicales
• Perforacion uterina: tto analgesicos y antibioticos
• Infeccion del tracto genital: aborto septico tto extracion de restos y antibioticos
• Sx de Asherman: complicacion tardia de un legrado qx demasiado agresivo. Formacion de sinequias uterinas. tto desbridamiento mediante histeroscopia, dispositivo intrauterino y tto hormonal

Question 23

EMBARAZO ECTOPICO

Answer 23

Principal causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo.

LOCALIZACION MAS FRECUENTE:

• Trompas de Falopio: 95%
• Porcion ampular: 70%
• Istmo: 12%
• Fimbria: 11%
• Region cornual: 2%
• superficie del ovario: 3%
• cuello terino y cav abdominal: 2%

Question 24

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Answer 24

• Cx tubarica previa: Riesgo x5
• Patologias tubaricas o enf pelvica inflamatoria (salpingitis por gonococos y clamidias): Riesgo x4
• Embarazo ectopico previo. Riesgo x8
• Exposicion al dietilestilbestrol. Riesgo x15
• Tecnicas de reproduccion asistida: Riesgo al doble
• Tabaquismo. Riesgo al doble

Question 25

CUADRO CLINICO, DX Y TTO DEL EMBARAZO ECTOPICO

Answer 25

CC: puede ser asintomatico o debutar con la triada: dolor (hipogastrio o fosas iliacas), amenorrea y sangrado DX: - Ecografia vaginal primer paso: visualizacion del saco intrauterino con o cin act cardiaca - Estudios de laboratorio: 1.500 mUI/ml sospechar. la B-HCG incremento 50%. Niveles de progesterona no distinguen. Ausencia de saco gestacional intrauterino con > B-HCG. TTO: - tto expectante: 10% se resuelven espontaneamente son abortos tubaricos suelen ser ampulares <4cm. tto medico: METOTREXATO: antagonista del acido folico que inactiva la dihidrofolatoreductasa y afecta principalmente a las cel de proliferacion rapida (trofoblasticas). INDICADO: embarazos ecto.. no rotos masa <4cm y B-HCG < 10.000. tto qx: Px que no responden al metotrexato. si se presenta rotura tubarica o choque hipovolemico: extraer el saco gestacional y realizar salpingectomia

Question 26

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Answer 26

Se caracteriza por un crecimiento anormal o desordenado de las cel trofoblasticas de la placenta - Presentan marcador tumoral comun: Aumentada B-HCG - Comprende 4 entidades: * Mola hidatiforme completa o parcial * Neoplasia trofoblastica gestacional persistente * Coriocarcinoma * Tumores trofoblasticos placentarios

Question 27

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Answer 27

Fecundacion de un ovulo cuyo pronucleo esta inactivo por dos espermatozoides haploides o por uno diploide resultando cigoto 46 XX o XY de origen paterno. - No hay feto. 10% evolucionan mola invasora. 3% metastasica - Histologicamente hay crecimiento trofoblastico aberrante, sin mesodermo, ni vasos. dando lugar a vesiculas trofoblasticas redondeadas (granos de uva) - Px: presenta utero blando, aumentado. - sangrado vaginal indoloro - hiperemesis precoz y grave, asociada con crisis de hipertiroidismo - B-HCG precoz antes de la sem 20 y exageradamente alto(1.000.000) - SIGNO PATOGNOMONICO: expulsion de vesiculas hidropicas DX: ecografia - ausencia de feto y liq amniotico - masa heterogenea central "copos de nieve" - quistes tecaluteinicos bilaterales

Question 28

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Answer 28

Fecundacion de un ovocito por dos espermatozoides o por uno diploide, resultando un cigoto triploide 69 XXY de origen materno y paterno. - Hay embrion con latido cardiaco termina en aborto la mayoria - en raras ocasiones cursan con tamaño uterino u ovarico mayor - niveles B-HCG mas bajos en comparacion con la mola completa - menor riesgo de malignizacion - DX: Ecografia - presencia de feto con crecimiento restringido y liquido amniotico disminuido - espacios anecoicos focales o patron de queso suizo - se dx como aborto incompleto

Question 29

TTO de las molas

Answer 29

Consta de 2 partes: 1. Evacuación de la mola: - METODO DE ELECCION: legrado por aspiracion previa dilatacion cervical bajo anestesia gral - control ecocardiografico - px con riesgo de malignidad indicada la histerectomia total con mola in situ 2. Seguimiento post de la enfermedad - Examen fisico: monitorizar la involucion y descartar metastasis - Control de la B-HCG: caida hasta su desaparicion

Question 30

Criterios propuestos por la International Federation of Ginecology and Obstetrics (FIGO) para el DX de enf trofoblastica gestacional posmolar

Answer 30

- Persistencia de B-HCG en meseta con cuatro valores dias 1, 7, 14 y 21 postevacuacion - B-HCG que se incrementa en tres valores en las 2 sem siguientes (dias 1, 7 y 14) - Persistencia de B-HCG > 6 meses postevacuacion - lo deseable medir B-HCG a las 48 hrs postevacuacion y realizar controles hasta que sea indetectable en 3 ocasiones. despues control mensual durante 6 meses mola parcial y 12 meses mola completa.

Question 31

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Answer 31

- Procede de la mola hidatiforme 60% - De aborto espontaneo 30% - Embarazo intrauterino o ectopico 10% NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL POSMOLAR - Se Dx en px asintomaticos tras persistencia de B-HCG despues de la evacuacion molar - Manifestacion CLINICA + FREC: Sangrado vaginal - Factores de riesgo: - Quistes tecaluteinicos > 6 cm - Tamaño uterino excesivo para la edad gestacional - Edad materna >40 años - B-HCG > 10.000 UI - Atipio o hiperplasia en estudio histologico NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL TRAS UNA GESTACION NO MOLAR - Etiologia suele ser coriocarcinoma , menos frec tumor placentario trofoblastico - Dx histologico y elevada B-HCG

Question 32

ESTADIAJE DE LA NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL SEGUN LA FIGO

Answer 32

- ESTADIO 1: Tumor trofoblastico gest limitado en el cuerpo uterino - ESTADIO 2: se exitende a los anexos, vagina, limitado a estruct genitales - ESTADIO 3: Se extiende a los pulmones - ESTADIO 4: Metastizado a otras

Question 33

CORIOCARCINOMA

Answer 33

Tipo mas agresivo debido a la degeneracion maligna del citotrofoblasto y su capacidad de metastizar. - Procede de molas hidatiformes completas (50%), gestaciones normales (25%), abortos (25%) - Se manifiesta un sangrado persistente en el puerperio - Exploracion fisica: - utero aumentado - ovarios con quistes tecaluteinicos - metastasis vaginales - ecograficamente aparece masa heterogenea con area de necrosis - hemorragia que ocupa la cav uterina

Question 34

TUMORES TROFOBLASTICOS PLACENTARIOS

Answer 34

- Rara aparicion 0.2% - lento crecimiento procede del citotrofoblasto - Debutan meses o años tras el embarazo en forma de sangrado vaginal irregular - Tamaño uterino aumentado - Aparece como masa intrauterina hiperecogenica que invade paredes miometriales - B-HCG menores que en el coriocarcinoma - 6% desarrollan metastasis linfaticas

Question 35

TTO DE NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL DE BAJO Y ALTO RIESGO

Answer 35

DE BAJO RIESGO: - Enf < 4 meses - B-HCG < 40.000 - Estadio 1,2y 3 de FIGO - puntuacion de OMS < 6 - tto: metotrexatto IM 50mg/m2 dosis semanal - Histerectomia precoz - Quimioterapia hasta dos ciclos despues de la B-HCG DE ALTO RIESGO: - Puntuacion de 7 o mas independientemente del estadio FIGO - Terapia primaria EMA-CO: Ectoposido, Metotrexato con acido folinico de rescate y Actinomicina D --> admin dias 1 y 2 - Ciclofosfamida y vincristina --> dia 14