Cancero hemato Flashcards
LH : essentiel ?
Cellule reed-Sternberg 25 ans ou >70 ans Ebv Vih Prédisposition génétique Cd 30+, cd 15+, cd45-, cd20- Fièvre sueur nocturne, amaigrissement, prurit, douleur à ingestion alcool adp periph, anneau de waldeyer, smg, hmg Rechercher symptôme B
Bilan dg : ponction gglr + biopsie gglr (anapath, immunoph)
Bilan extension: Rx pulm F+P, TDM TAP+/-écho abdo, TEP FdG,
Stade = ann- arbor
Bilan pré thera:
-NFS, VS++, CRP, iono, bhc, ldh, albuminémie, EPP, hemostase, prétransfu, vhb,vhc,htvl1, écho cœur, fer+dlco
Facteur prono
Ttt:
Forme local (stade 1-2): chimio ABVD + radiotherapie
Forme disséminé (stade 3-4): chimio exclusive: 8 cycle ABVD
90% guérison
Évolution à court terme/long terme.
Complication de l’abvd
LNH essentiel ? :
Fdr:
1)VIH EBV HTVL-1 VHC HHV-8
Helicobacter pylori
2)Déficit immunitaire : vih, ttt immunosuppresseurs, transplantation
3)Patho associées: LLC, maladie de Hodgkin, maladies auto-immunes
4)environnement
-Morphologie : petit cell = indolent, grde cell=lymphome agressif
-Immunophenotype: B (cd20+) ou T (cd3+)
-Cytogénétique :
T14-18 = lymphome folliculaire= bcl-2
T11-14 = lymphome du manteau= bcl-1
T8-14= burkitt = c-myc
-Biol moléculaire.
Les + fréquent : lymphome diffus à grande cellule et lymphome folliculaire.
Clinique : sd tumoral, symptômes B, sd compressif ( sd cave sup, occlusion dig, anurie, cholestase, compression médullaire.)
Pronostic : FLIPI et IPI
Dg:
Pct gglr
Biopsie tissulaire (gglr +++ ou extra gglr) : anapath+ immunophenotype + cytogénétique+ biol mol
Extension: Rx pulm F+P TDM TAP +- écho abdo TEP FDG Biopsie médullaire !! PL pour les lymphome agressif
Ann arbor = stade
Bilan pré thera :
NFS, ions, bhc, ldh++, b2microglob, EPP : pic monoclonal ou hypogamma, hémostase, pré transfu, vhb, vhc, écho cœur
Ttt= R-chop
Lymphome burkitt: africain, ebv, jeune enfant, localisation maxillo-faciale. T8-14, pl, agressif++, ttt en urgence, chimiosensible++, risque sd de lyse ++
Myélome multiple :
Prolif maligne de plasmocytes pouvant secréter une Ig
env 70 ans, predisp= mgus
Clinique :
Asymptomatique ou aeg ou douleurs osseuses ++, PAS de sd tumoral, rechercher signe de compression médullaire, CRAB
exam complémentaires:
- EPP: pic étroit en gamma (sauf IgA en beta), absent si. myélome à chaîne légère libre
- iEPP: Gk> Alambda
- dosage chaîne légère libre sérique
- EPU et iEPU
- myélogramme: >10% plasmocytes, caryotype : t4-14, dél17p
- Rx squelette : crâne f+p…lésions lytiques.
Autres examens : nfs, iono, b2microglob, Alb, crp, ldh, irm rachis (indications), écho cœur
Formes cliniques :
Myélome à chaîne légère = hippogammaglobulinémies= atteinte rénale + fréquente.
Myélome sans Ig ou chaîne légère circulante
Myélomes condensant = POEMS.
Leucémie à plasmocytes
Plasmocytome solitaire
Complications : Infectieuse Osseuse Rénale Neurologique Hématologiques : anémie, insuffisance médullaire Liée à l'Ig monoclonale
Critères pronostiques :
Classification de Salmon Durie ou ISS
TTT:
Le myélome ne se guérit pas
Stade 1: abstention thérapeutique avec surveillance
Stade 2 et 3 : traitement
65 ans ou fragile :
Chimiothérapie orale melphalan + prednisone+ inhibiteur du protéasome ou IMID (thalidomide)
Traitement des complications : Hypercalcémie Insuffisance rénale Anémie Douleurs osseuses Compression médullaire Infection Syndrome d'hyper viscosité
Notion de réponse partielle et de réponse complète.
Complications rénales du myélome ?Complications rénales du myélome: INFARCTUS
Infiltration plasmocytaire.
Néphrite interstitielle par infections urinaires.
Fanconi acquis (maladie de) : myélome à chaîne légère kappa uniquement.
Amylose (ó> syndrome néphrotique).
Rénale insuffisance aiguë par déshydratation ou par UIV.
Calcémie (ó> néphrocalcinose et lithiase rénale).
Tubulopathie par précipitation de chaînes légères.
Uraturie (ó> lithiase rénale).
Syndrome de Randhall ó> néphrotique ou glomérunonéphrite par dépôt de chaîne légère).
LA, ce qui est différent ! LAM3?
LAL :
Enfant +++, 1/3 des K de l’enfant
Facteurs fav : T21, virus (EBV et LAL B type Burkitt)
Transfo aigu de LMC en LAL
Évol rapide, AEG++
–> insuf médullaire : thrombopénie, anémie,neutropénie
–> sd tumoral: adp disséminés, HSM, douleurs diaphyses prox, infiltration cutanée, meningite blastique (avec atteinte V3++), envahissement testiculaire.
Facteurs pronostics : + :
Hyperploide, cd10+, T(12,21), rép précoce au ttt.
- : âge10 ans, hyperleuco, hypoploidie, t(9,22), t(4,11), atteinte neuromeningée, phénotype T.
90% survie à 5 ans chez enfant contre 40 à 60% chez adulte.
LAM:
Adulte ++, âge médian 65 ans
LAM suite à T21 (LAM 7), maladie de Fanconi), sd myelodysplasiques et myeloproliferatifs.
LAM induit par agents alkylant, inhibiteur de topo II, benzène, radiations ionisantes
–>insuff médullaire : idem
–> sd tumoral : rares adp et HSM, atteinte cutanée dans LAM 5, hypertrophie gingivale blastique dans LAM4et5, rare atteinte SNC, chlorome, leucostase
Taux rémission complète de 70 à 80% après chimio
Taux rémission à 5 ans : 40% en moyenne, 80% pour LAM3
LAM3:
Sd hemmoragique par civd fréquent
Spécificité bio: blastose sanguine modérée, civd bio, corps d’Auer en fagots, t(15,17)
Ttt: PEC civd, PEC étiologique avec chimio en urgence : ATRA : agent différenciant associé à une chimio conventionnelle.
Prono favorable : 80% survie à 5 ans.
LA : ce qui est pareil ?
Bilan dg et recherche complications:
- NFS
- frottis sanguin: blastes ds sang?
- bilan de coag: civd ??
- myélogramme : cytologie, cytochimie, immunophenotype, caryotype, biol molec ; moelle riche avec >20% blastes
- recherche sd de lyse tumoral avec IR:
- PL (après correction trble hemostase) : systèmatique ds LAL, parfois dans LAM
Bilan pré thérapeutique:
Bilan cardio : ecg, écho cœur
BHC
Bilan infectieux : si t>38,5 : BU ECBU, Rx thorax, copro si diarrhées, prelevmt bact buccal. Sero vih1et2 (avec accord), vhb,vhc, htlv1, ebv, cmv
Phénotypage sanguin étendu
Rx thorax de face
Groupage HLA patient( si transfu cgr phénotypés. Thrombopénie : sd hemmoragique ou Inf a 20g/l): cpa
-Risque infectieux :
Préventif : isolement et G-CSF pour LAL surtout, décontamination dig, alimentation stérile
Curatif si fièvre : ATB : beta lactamine à large spectre + aminoside si sdg.
+/-vanco d’emblée si porte entrée cutanée.
+/- ajout macrolide ou fq si point d’appel pulmonaire.
AMM du posaconazole en prophylaxie primaire des infections fongiques durant l’aplasie
AMM de la caspofungine en empirique a J7 de neutropénie febrile
Discuter ajout antifongique après 10j d’aplasie, de corticothérapie associée, de point d’appel.
-ttt civd
-ttt leucostase : chimio en urgence + leucapherese éventuelle+ o2 + CI aux transfu de cgr.
-ttt sd de lyse : hyperhydratation serum phy, hypouricémiant,
Sd myelodysplasiques ?
Sd 5q-?
Homme, 70 ans env.
= anomalie clonale d’une CSH = insuffisance qualitative de la moelle.
Évolue ds 30% cas vers une LAM
Forme IIaire dans 20% cas : atcd chimio, radiations ionisantes, benzène, génétique ( T21, sd Fanconi…)
Svt découverte fortuite sur NFS
Clinique :
Cytopénies : sd anémique, infections, sd hemmoragique.
Pas de sd tumoral sauf dans la LMMC (HSM)
Signe de maladie AI associé (vascularite, dermatose, polyarthrite)
Paraclinique:
-NFS : cytopénies sur 1,2 ou 3 lignées
-Frottis: anomalies cyto : GR : anisocytose, poïkylocytose. Pl: géante, hypogranuleuse. PNN: hyposegmenté, degranulé.
-Myélogramme: anomalies morphologiques dans une moelle de richesse normale: dyserythropoiese, dysgranulopoiese, dysmegacaryopoiese, éval du % de blastes.
Coloration de Perls : sidéroblastes en couronne.
-caryotype sur sang médullaire: anormal (50% cas), chr 5, 7 et 8.
-ferritinemie, VS, crp, b12, folates, eps, bhc, rénal, thyroïde.
DD
Classifications :
FAB et OMS
OMS : nbre lignées atteintes, présence de blastes, de sidéroblastes
Facteurs prono: -: âge, blastose médullaire, nbre de cytopénies, anomalies du caryotype –> score IPSS
Complications : insuffisance médullaire, acutisation, complications transfusionnels.
Ttt:
Soutien transfusionnel : cgr et cpa
ATB : si fièvre mm si pas de neutropénie
Facteur de croissance hématopoïétiques: EPO
Chimio
Agent démethylant
Allogreffe de cellule souche hématopoïétiques: sujet jeune et mauvais prono.
Indications: faible risque/haut risque
Sd 5q-: Femme +, perte isolée du bras long du chro 5, délétion du gene RPS14 Anemie severe avec macrocytose++ Neutropénie peu fréquente Thrombocytose habituelle Dysmegacaryopoiese prédominante Prono : favorable Ttt: efficacité du lenalidomide
Sd myeloproliferatifs chroniques:
LMC, Vaquez, thrombocytemie essentielle, myelofibrose primitive
SMP chro:
PH+ (= t(9,22) et bcr-abl) : LMC
PH- : Vaquez ( 95% jak2), TE (50% Jak2), SMG myéloïde (50% jak2)
Points communs:
SMG fréquentes
Pas d’adp
Nfs: hyperplasie myéloïde avec prolif possible des 3 lignées myéloïdes.
Complications :
-vasculaires : thromboses ++, hemmorragies
-hématologiques : transfo en LA, évol vers myelofibrose
-autre : goutte et lithiase U.
LMC ?
Rare , adulte âge 63 ans, masc predom
Acutisation en LAM 70% et LAL 30%
Mut chro ph t(9,22) => création d’un gene de fusion bcr-abl, activité tyrosine kinase élevée
Dg: AEG SMG Conséquence de l'hyperuricemie Fortuit ds 50% cas
Clinique :
- sd tumoral: SMG, hmg rare et modérée
- sd anémique : jms de polyglobulie !!
- pas d’adp
Bio: Hyperleuco Hypereo et hyperbaso Myelemie Thrombocytose Hb svt normale, parfois diminuée Lymphocyte N Caryotype : idéalement sur MO: chro Ph. Recherche de bcr-abl par FISH ou biol moléculaire Myélogramme : indispensable au dg Pas de BOM
Pré thérapeutique : bilan infectieux complet, pré trnsfisionnel, métabolique, groupage HLA si
Polyglobulie primitive ou Vaquez
Rare, 60 ans, masc
Jak2 dans 95% cas responsable d’une activation constitutionnelle de la voie en aval du récepteur à l’epo
Fortuit ou signe d'hyperviscosité sanguine. Prurit aquagenique. Crises erythermalgiques Céphalée, vertiges , hta, Aeg
Clinique
SMG modérée , érytrose faciale
Aucun élément en faveur d’une polyglobulie secondaire.
Bio :
NFS
Mesure isotopique de la masse globulaire totale au chr 51
Bio molec sur sang periph : recherche mut jak2
Mineurs :
Dosage épo serique, sat, écho abdo
Pas de BOM, pas de myélogramme
Complications Thromboembolique Hemmorragies Acutisation en LAM Myelofibrose
DD
Ttt:
En urgences : saignées de 300-400 ml tous les 2-3jrs pr normaliser Ht
De fond :
Sujet haut risque vasc (plus de 60 ans ou atcd vasc): chimio par hydroxyurée PO ou IFN alpha
Sujet faible risque vasc ( - de 60 ans et pas d’atcds vasc): saignées
Sujet age peu observant ou avec espérance de vie réduite : busulphan
- aspirine a 100mg/jr
- contrôle strict des fdr CV
- anti h1 si prurit
- allopurinol et eau de Vichy si hyperuricémie.
LLC?
Sd lymphopeoliferatif a point de départ médullaire, sans blocage de maturation
Prolif monoclonale de LB matures au niveau de la MO, du sang et des organes secondaires
90% après 50 ans, masc
Jamais de transfo en LA
Asymptomatique, état général conservé
Sd tumoral : Adp++ et SMG, hmg rare
Sd anémique ou hemmoragique si anemie ou thrombopénie significative.
Complications infectieuses à répétition
Paraclinique:
NFS
Immunophenotypage des lymphocytes sanguins:
CD19+, cd20+, CD23+, cd5+, cd23+, fmc7-, cd79b-, IgM+/-D monoclonale
Score MATUTES : cd5, 23, 79b, fmc7, Ig de surface => affirme dg de Llc si > ou égal à 4/5
Bilan immunitaire : EPP hypogamma fréquent, pic IgM (10%)
Test coombs direct : recherche AHAI.
Étude cytogénétique sur sang : pronostic et pré thérapeutique
Pas de myélogramme ou de BOM
Imagerie des aires gglr profondes.
Pronostic = classification de Binet : 5 aires lymphoïdes uni ou bilât
Mauvais prono : tps doublement lympho
Thrombocytemie essentielle ?
2 pic fréquence 30 ans et 60 ans
Rare fortuit
Nfs : thrombocytose, hyperleuco, hb normale.
Pièges
Dans quel cas on fait un myélogramme ?
LA, myélome, myelodysplasie
Toute cytopénies.
Une BOM ?
Après un myélogramme et que moelle pauvre et devant : thrombocytemie essentielle, myelofibrose primitive, et bilan extension du lymphome.
LAL = PL systématique LNH= PL pas systematique sauf si envahissement.
Toute hémopathie peut rechuter
Leishmaniose = splénomégalie + pancytopenie
Explorer le SAM = ferritine + triglycéride
Dysplasie ne veut pas dire sd myelodysplasique!
Maladie de rendu - osler ne veut pas dire endocardite osler !!
