Câncer de Esôfago

Question 1

TUMORES BENIGNOS MAIS COMUNS

Answer 1

LEIOMIOMAS

EM TERÇO MÉDIO E DISTAL

Question 2

QUANDO HÁ DISFAGIA NO TU BENIGNO?

Answer 2

ACIMA DE 5CM

–> pelo fato de a distensibilidade do esôfago não estar comprometida

Question 3

DX E TTO DO TU BENIGNOS

Answer 3

USG ENDOSCÓPICA –> tumoração em camadas mais profundas

Tratamento: excisão cirúrgica
- Sintomáticos ou maiores de 2 cm

Atualmente conservadora: Seguimento com EDA-USG

Question 4

EPIDEMIO DO TU MALIGNO

Answer 4

HOMENS > MULHER

5ª e 6ª décadas

China, Japão, Irã, Ásia Central e Chile
No Brasil → região Sul

Question 5

TU MALIGNO MAIS COMUM

Answer 5

Carcinoma espinocelular (CEC) - terço médio

Question 6

TIPOS

Answer 6

CARCINOMA EPIDERMOIDE (ESPINOCELULAR)
- Mais comum
- Terço médio

ADENOCARCINOMA
- Associação com refluxo e Barrett
- Terço distal

Question 7

EVOLUÇÃO DA INCIDÊNCIA DOS TIPOS DE TU MALIGNO

Answer 7

Carcinoma epidermoide – decrescendo:
- Diminuição do tabagismo e etilismo

Adenocarcinoma – aumentando:
- Obesidade e sobrepeso

Tendência de inversão!!

Question 8

FATORES ASSOCIADOS AO CEC

Answer 8

੦ Fatores demográficos: homens, áreas urbanas, classes socioeconômicas inferiores

੦ Tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago)

੦ Fumo e álcool

੦ Fatores dietéticos: componentes nitrogenados, toxinas fúngicas, baixos níveis de Selênio e Zinco

੦ Doenças esofágicas prévias: acalasia, estenose cáustica

੦ HPV

੦ Alimentos em altas temperaturas

Question 9

FATORES ASSOCIADOS AO ADENOCARCINOMA

Answer 9

੦ Doença do refluxo: Barrett, Esofagite de longa data
੦ Tabagismo e etilismo
੦ Obesidade e síndrome metabólica: efeito pró-inflamatório (citocinas)

Question 10

CLÍNICA

Answer 10

• Disfagia rapidamente progressiva → sólidos → pastosos → líquidos
• Odinofagia
• Sialorreia
• Regurgitação
• Hematêmese, melena
• Caquexia, perda de peso
• Tosse, cornagem, rouquidão
• Invasão nervo laríngeo recorrente

Question 11

DIAGNÓSTICO

Answer 11

Maioria diagnóstico tardio
- Câncer inicial: desafio, poucos sintomas

EDA com lugol
- populações de risco (tumores de cabeça e pescoço)

EDA com biópsias em Barrett e displasia

Question 12

O QUE É ESÔFAGO DE BARRETT?

Answer 12

Substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por epitélio colunar com células tubulares (intestinais)

**estágio final da DRGE
7 a 10% dos portadores de DRGE

Question 13

BARRETT E ADENOCARCINOMA

Answer 13

5 a 10%/ano progridem para displasia

0,1 a 0,5% ao ano para adenocarcinoma (40 vezes mais que a população normal)

Question 14

DX DIFERENCIAL

Answer 14

• Estreitamentos não-neoplásicos
• Acalasia
• Desordens motoras esofágicas
• Esofagites
• Anéis e membranas esofágicas

Question 15

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

Answer 15

• EDA com biópsia
• EED
• TC cervical, torácica e abdominal
• USG endoscópico
• Broncoscopia
• PET-CT
• Videolaparoscopia / toracoscopia

Question 16

ACHADOS NO RAIO X CONTRASTADO (EED)

Answer 16

• Estreitamento da luz
• Dilatação proximal
• Fístula traqueoesofágica
• Útil em neoplasia obstrutiva
• Avalia extensão do tumor

**sinal da maça mordida

Question 17

OBJETIVO DO ESTADIAMENTO

Answer 17

AVALIAR =
- Profundidade da invasão do tumor na parede esofágica e estruturas adjacentes
- Disseminação linfonodal
- Metástase à distância

Question 18

EXAMES PARA ESTADIAMENTO

Answer 18

• TC de tórax
• TC de abdome
• Broncoscopia e laringoscopia: tumores de terços médio e superior
• Ecoendoscopia: infiltração de parede e metástase linfonodal
• Videocirurgia
• PET CT

Question 19

ÂNGULO DE PICUS

Question 20

SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA

Answer 20

• Pneumonia aspirativa
• Rouquidão (infiltração de nervo laríngeo recorrente)
• Tosse durante deglutição (fístula esofagotraqueal)
• Insuficiência respiratória (infiltração de traqueia)
• Ascite – carcinomatose

Question 21

ESTADIAMENTO - T

Answer 21

Tx – indeterminado
T0 – sem sinais de tumor primário
Tis – carcinoma in situ

T1 – mucosa ou submucosa
੦ T1a- lâmina própria ou muscular da mucosa
੦ T1b- submucosa

T2 – muscular própria

T3 – adventícia (ñ tem serosa)

T4 – estruturas adjacentes
੦ T4a- pleura, pericárdio, ázigos, peritônio, pericárdio
੦ T4b- aorta, vértebras, via aérea

Question 22

ESTADIAMENTO - N

Answer 22

੦ Nx – indeterminado
੦ N0 – linfonodos regionais negativos
੦ N1 – linfonodos: 1 ou 2
੦ N2- linfonodos: 3 a 6
੦ N3- linfonodos: 7 e +

Question 23

ESTADIAMENTO - M

Answer 23

੦ Mx – indeterminado
੦ M0 – ausente
੦ M1 – metástase à distância

Question 24

ESTADIO

Answer 24

• Estádio 0 = Tis N0 M0
• Estádio I = T1 N0 M0
• Estádio IIa = T1 N1 M0
• Estádio IIb = T2 N0 M0
• Estádio III = T2 N1 M0 // T3-4a N0-1M0
• Estádio IVa = T1-4 N2 M0 // T4b N0-2 M0 //
  Qualquer T N3 M0
• Estádio IVb = Qualquer T Qualquer N M1

Question 25

CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT

Answer 25

TIPO 1
TIPO 2
TIPO 3

???

Question 26

OPÇÕES DE TTO

Answer 26

Paliativo
Curativo

Question 27

TRATAMENTO PALIATIVO

Answer 27

• Aliviar a disfagia
• Nutrir e limitar a hospitalização
• Dilatação/prótese: fístula traqueoesofágica
• Radioterapia: alivia a disfagia em 80%, terapia fotodinâmica, laser
• Paliação cirúrgica interposição de estômago ou cólon, alta mortalidade

Question 28

QUANDO FAZER TTO PALIATIVO

Answer 28

• Irressecáveis
• Inoperáveis
• Metástases
• Envolvimento da aorta
• Nervo laríngeo recorrente
• Fístula esofagotraqueal/brônquica

Question 29

O QUE FAZER ANTES DO TRATAMENTO CURATIVO

Answer 29

• Avaliar o estado nutricional
• Suporte nutricional prévio por SNE, mínimo 15 dias
• Avaliar funções pulmonar e cardíaca (fisioterapia respiratória)
• Etilistas e tabagistas → patologias respiratórias, cardíacas e hepáticas associadas

Question 30

TRATAMENTO CURATIVO

Answer 30

Tumor precoce (apenas 5% dos casos)
੦ Cirurgia → esofagectomia
੦ Mucosectomia endoscópica?

Tumor não avançado
੦ Esofagectomia + quimiorradioterapia adjuvante

Question 31

TUMOR AVANÇADO

Answer 31

Ressecável
- Quimiorradioterapia neoadjuvante
- Reestadiamento com TC
- Cirurgia → esofagectomia

Irressecável ou inoperável
- Quimiorradioterapia isolada?

Question 32

ESOFAGECTOMIA EM 3 CAMPOS

Answer 32

Laparotomia mediana
Toracotomia direita
Cervicotomia esquerda

Linfadenectomia
Agressiva → respeita os princípios oncológicos

Question 33

ACESSO TRANSMEDIASTINAL

Answer 33

Não completa linfadenectomia

Para casos muito iniciais ou paliativos

Reconstrução com tubo gástrico

Question 34

EM CASO DE IMPOSSIVILIDADE DE USAR O ESTÔMAGO NO TTO CURATIVO, O QUE FAZER?

Answer 34

ESOFAGOCOLOPLASTIA

Question 35

RADIOTERAPIA NO TTO

Answer 35

• Isolada = apenas paliativa, melhora na obstrução
• Pré-operatória reduz o volume do tumor, controla invasão local, reduz risco de disseminação na cirurgia
• Pós-operatória destrói células residuais se margens positivas

Question 36

QUIMIOTERAPIA NO TTO

Answer 36

• Como tratamento único, é a menos eficaz
• Mais utilizada no pré-operatório, isolada ou com radioterapia para tratar micrometástases e
  melhorar ressecabilidade

Question 37

TERAPIA CURATIVA PADRÃO

Answer 37

QUIMIO + RADIO –> RESSECÇÃO

Question 38

COMPLICAÇÕES

Answer 38

• Pulmonares
• Lesões cirúrgicas fatais
• Traqueia, aorta
• Lesão do nervo laríngeo recorrente
• Lesão do ducto torácico
• Sangramento (trans-hiatal)
• Deiscência de anastomose ou fístula (5-10%)
• Intratorácico
  Mediastinite → sepse
• Cervical: boa evolução (dreno)

Question 39

PROGNÓSTICO

Answer 39

Global (todos os estádios): 20-25%

੦ Estádio 0: 75%
੦ Estádio I: 50%
੦ Estádio IIa: 40%
੦ Estádio IIb: 20%
੦ Estádio III: 15%
੦ Estádio IV: <5%