CÂNCER DE COLO UTERINO Flashcards
DEFINIÇÃO
O que é o câncer de colo uterino?
Câncer de colo uterino: replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão → comprometendo o tecido subjacente (estroma) → pode invadir estruturas ou órgãos contíguos ou à distância
EPIDEMIOLOGIA
Qual é a faixa etária com mais casos de câncer de colo de útero?
Faixa etária: 35 a 49 anos
EPIDEMIOLOGIA
Dentre os diversos cânceres, qual é o impacto populacional do câncer de colo uterino no Brasil?
Impacto populacional no Brasil:
- Casos novos: ~ 16.370 para cada ano do biênio 2018-2019
- Risco: ~ 15,43/100 mil mulheres
- 3ª posição excluindo câncer de pele não melanoma
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
A presença do HPV na quase totalidade dos
casos de câncer de colo uterino e as altas me-
didas de associação demonstradas implicam na
maior atribuição de causa específica já relatada
para um câncer em humanos. Dessa forma, está
determinado que a infecção pelo HPV é causa
necessária para o desenvolvimento do câncer
de colo do útero.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Qual é o impacto percentual de mulheres sexualmente ativas que adquirirão HPV durante a vida?
Infecção pelo HPV : muito comum, ~ 80% das mulheres sexualmente ativas que adquirem ao longo da vida
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Apesar do alto percentual de mulheres sexualmente ativas que adquirem HPV ao longo da vida, porque a maioria delas não desenvolverão câncer?
Regressão do HPV : infecção cervical transitória → maioria regride espontaneamente ~ 6 meses a 2 anos após a exposição
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Porque uma minoria das mulheres com infecção por HPV podem desenvolver câncer? a maioria delas não desenvolverão câncer?
Persistência do HPV: minoria persiste, + tipos virais oncogênicos → desenvolvimento de lesões precursoras → ausência de identificação e tratamento → carcinoma cervical invasivo
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Quais os 3 aspectos relacionados a infecção pelo HPV que podem determinar a regressão ou a persistência da infecção?
Aspectos da infecção pelo HPV
- Tipo viral
- Carga viral
- Infecção única ou múltipla
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
- Imunidade
- Genética
- Comportamento sexual parecem
- Idade: A
idade também interfere nesse processo, sendo
que a maioria das infecções por HPV em mu-
lheres com menos de 30 anos regride espon-
taneamente, ao passo que acima dessa idade
a persistência é mais frequente. O tabagismo
aumenta o risco para o desenvolvimento do
câncer de colo do útero, proporcionalmente
ao número de cigarros fumados por dia e ao
início em idade precoce.
Os estudos sobre história natural indicam que
as lesões intraepiteliais escamosas de baixo
grau (do inglês Low-Grade Squamous Intrae-
pithelial Lesions – LSIL) simplesmente refle-
tem a manifestação citológica da infecção pelo
HPV e não representam lesões verdadeiramen-
te precursoras do câncer de colo do útero, re-
gredindo espontaneamente na maior parte dos
casos.
Em contrapartida, as lesões intraepite-
liais escamosas de alto grau (do inglês High-
-Grade Squamous Intraepithelial Lesions –
HSIL) apresentam efetivamente potencial para
progressão, tornando sua detecção o objetivo
primordial da prevenção secundária do câncer
de colo do útero.
Outro ponto importante é que os pacientes com
câncer, identificados pelo rastreio, têm, em
média, dez anos de idade a mais que as mulhe-
res com locais precursoras, indicando que a
eventual progressão dessas lesões para câncer
ocorre lentamente.
MS: evolução natural do câncer de colo uterino é uma afecção iniciada com transformações intraepiteliais progressivas que podem evoluir para uma lesão cancerosa invasora em um prazo de dez a quinze anos
Positividade transitória: muito frequente
- 1 Exame + para 1 tipo de HPV → não significa estar com ou que terá lesões causadas pelo HPV
- Mecanismo: contato com o vírus → sistema imune sozinho debela a infecção
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
A prevenção primária do câncer de colo do
útero está relacionada à diminuição do risco de
contágio pelo HPV.
A transmissão da infecção pelo HPV ocorre
por via sexual, presumidamente por meio de
abrasões microscópicas na mucosa ou na pele
da região anogenital.
Consequentemente, o
uso de preservativos (camisinha) durante a
relação sexual com penetração protege par-
cialmente do contágio pelo HPV, que também
pode ocorrer por intermédio do contato com
a pele da vulva, a região perineal, a perianal
e a bolsa escrotal.
Vacinação contra o HPV
Duas vacinas estão aprovadas no Brasil: a
vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18) da
Merck Sharp & Dohme (MSD) e a vacina
bivalente (HPV 16, 18) da Glaxo Smith Kli-
ne (GSK).
Ambas as vacinas se compõem de
VLP (em inglês, Virus Like Particle ou VLP)
ou partículas semelhantes ao vírus. Estas par-
tículas ocas não contêm o DNA infectante do
vírus, mas sim seu capsídeo viral, a proteína
L1 do HPV sem poder infectante. Essas VLPs
são produzidas em um fungo (Saccharomyces
cerevisiae). Cada tipo viral tem uma VLP cor-
respondente para uso como vacina. Assim,
uma vacina bivalente tem duas VLP (16, 18).
Já uma vacina quadrivalente tem quatro VLP
(6, 11, 16, 18).
A via de administração de ambas as vacinas é
intramuscular (0,5 ml).
Após a administração
da dose de vacina contra HPV por via intra-
muscular, acontece uma enorme produção de
anticorpos circulantes no sangue periférico,
que se mantém em níveis elevados durante
anos.
Atualmente, sabe-se que a proteção, após
esquema vacinal completo (três doses), possui
duração de mais de cinco anos. Ainda não está
definido se haverá necessidade de uma quarta
dose de reforço. Já existe um estudo em an-
damento, mas será necessário aguardar seus
resultados para uma resposta definitiva.
Como
as vacinas não protegem contra todos os sub-
tipos do HPV, a colpocitologia deve continuar
a ser coletada mesmo em mulheres vacinadas.
Não foram descritos efeitos colaterais graves.
Os efeitos adversos mais descritos foram mal-
-estar tipo gripe e dor no local da injeção, mas
de leve intensidade. Até a presente data, não
há qualquer relato de dano para o feto caso
a mulher engravide durante esquema vacinal
contra HPV. No entanto, é preciso aguardar
mais evidências para não se tirar conclusões
precipitadas. A maioria dos especialistas reco-
menda que uma mulher que queira engravidar
em seguida à administração das doses de va-
cina contra HPV espere, pelo menos, um mês
após a aplicação da terceira dose. Caso ocorra
gravidez entre os intervalos das doses, o mé-
dico deve ser avisado.
A vacina quadrivalente é administrada em três
doses, a saber: data escolhida (1a dose), 60 dias
(2a dose) e 180 dias (3a dose).
A vacina biva-
lente também é administrada em três doses,
a primeira na data escolhida, a segunda aos
30 dias e a terceira aos 180 dias.
Inicialmen-
te, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) aprovou a vacina quadrivalente para
uso em meninas e mulheres com 9 a 26 anos
de idade.
A Anvisa aprovou também a vaci-
na bivalente para administração em meninas
e mulheres na faixa etária de 10 a 25 anos.
Atualmente, ambas as vacinas podem ser ad-
ministradas até os 45 anos.
A vacina quadrivalente contra o vírus HPV foi
incluída no Calendário Nacional de Vacinação
pelo Ministério da Saúde (MS) em 2016. A par-
tir de 2017, foi disponibilizada para meninas de
9 a 14 anos. De forma análoga, nesse mesmo
ano, ela também foi introduzida de forma esca-
lonada para os meninos entre 11 a 14 anos, com
uma programação de que eles sejam vacinados
a partir dos nove anos até 2020.
No entanto, convém lembrar que o intervalo
entre as doses da vacina recomendado pelo
MS sempre foi diferente daquele preconizado
pelo fabricante. A recomendação inicial era a
administração da segunda dose 6 meses após
a primeira e a terceira 5 anos após a primeira
dose. E desde janeiro de 2016, o MS passou a
recomendar apenas duas doses da vacina (es-
quema 0 e 6 meses), pois estudos mostraram
que a produção de anticorpos com duas doses
nesta idade assemelha-se à produção de anti-
corpos após três doses em idade maior. Res-
salta-se que, os meninos que iniciarem a pri-
meira dose aos 14 anos, a segunda dose deve
ser feita com intervalo mínimo de 6 meses e
máximo de 12 meses.
Outra novidade importante é que a vacina
também passou a ser ofertada para pacientes
soropositivos dos sexos feminino e masculino
de 9 a 26 anos. Mas atenção: o esquema
vacinal é diferente do proposto
pelo Ministério da Saúde. São administradas
três doses no esquema 0-2-6 meses (segun-
da dose dois meses após a primeira terceira;
dose seis meses após a primeira), que nada
mais é do que o esquema habitualmente pro
posto pelo fabricante. Caso elas já tenham
distribuído como duas doses no esquema estendi-
do (zero e seis meses), será definido a ter-
ceira dose com o intervalo mínimo de quatro
meses após uma segunda dose. É necessária a
prescrição médica para mulheres e homens
vivendo com HIV, a qual must be apresen-
tada no ato da vacinação.
Desde janeiro de 2017, a vacina também foi
disponibilizada nos Centros de Referência
para Imunobiológicos Especiais – CRIE para
indivíduos imunodeprimidos (indivíduos
submetidos a transplantes de órgãos sólidos,
transplantes de medula óssea ou pacientes on-
cológicos), que deverão receber o esquema de
3 (três) doses (0, 2 e 6 meses) para ambos os
sexos, na faixa etária entre 9 e 26 anos de ida-
de. É também obrigatória a prescrição médica
para esses pacientes, a qual deverá ser apre-
sentada no ato da vacinação.
Entretan-
to, ambas as vacinas possuem maior indica-
ção para meninas e meninos que ainda não
iniciaram a vida sexual, uma vez que apre-
sentam maior eficácia na proteção de indiví-
duos não expostos aos tipos virais presentes
nas vacinas.
1a) Vale a pena vacinar mu-
lheres que já iniciaram a atividade sexual?
Após o início da atividade sexual a possibi-
lidade de contato com o HPV aumenta pro-
gressivamente: 25% das adolescentes apre-
sentam infecção pelo HPV durante o primeiro
ano após iniciação sexual e três anos depois
esse percentual sobe para 70%.
Não há, até o momento, evidência científica
de benefício estatisticamente significativo em
vacinar mulheres previamente expostas ao
HPV. Isso quer dizer que algumas mulheres
podem se beneficiar e outras não. Nesses
casos, a decisão sobre a vacinação deve ser
individualizada, levando em conta as expec-
tativas e a relação custo-benefício pessoal.
Não existe risco à saúde caso uma pessoa
que já tenha tido contato com o HPV seja
vacinada.
Vacina Nonavalente
Uma nova vacina aprovada
pela Anvisa, em dezembro de 2017, ampliou
a proteção contra o Papilomavírus Humano
(HPV). O novo medicamento é o Gardasil 9®,
registrado pelo laboratório Merck Sharp &
Dohme Farmacêutica LTDA, que inclui cinco
novos subtipos contra o HPV, os subtipos 31,
33, 45, 52 e 58, que são responsáveis por
mais de 20% dos cânceres de colo uterino.
O Gardasil 9® (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e
58) foi aprovado com indicação para pessoas
de 9 a 26 anos, do sexo masculino e femini-
no. O ideal é que a imunização seja feita an-
tes do início da vida sexual. Ela está indica-
da para a prevenção de cânceres do colo do
útero, da vulva, da vagina e do ânus; As
pré-cancerosas ou displásicas; condilomas
genitais e doenças persistentes causadas
pelo Papilomavírus Humano (HPV).
2a) Após ser vacinada contra HPV, a pes-
soa pode fazer sexo sem preservativo?
Uma vacina protege contra um agente infec-
cioso específico. Assim, uma pessoa vaci-
nada contra alguns tipos de HPV ficará pro-
tegida apenas contra as doenças causadas
por esses tipos virais da vacina. Portanto, o
uso de preservativo (masculino ou feminino)
é fundamental contra outras infecções se-
xualmente transmissíveis que ainda não têm
vacina, como HIV, herpes genital, clamídia,
sífilis, etc.
Mulheres acima de 26 anos podem fa-
zer uso da vacina?
A princípio, não existem contraindicações
para vacinação em pacientes acima dos 26
anos. E mais, a Anvisa (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária) aprovou, em março de
2015 (publicação em 09/03/2015 em Diário
Oficial da União), a indicação da vacina qua-
drivalente contra HPV para mulheres até 45
anos. A ampliação da faixa etária, no entan-
to, vale apenas para as vacinas aplicadas na
rede privada.
VACINA
4a) Quem teve 1 Exame positivo para 1 tipo de HPV
pode tomar a vacina?
Vacinas tem + de um tipo viral → proteção para os tipos de HPV não envolvidos no exame +
5a) Vale a pena vacinar mulheres já trata-
das para lesões no colo do útero, vagina
ou vulva?
Existe evidência científica de pequeno bene-
fício em vacinar mulheres previamente tratadas, que poderiam apresentar menos recidi-
vas. Nesses casos, a decisão sobre a vaci-
nação deve ser individualizada.
6a) As meninas ou mulheres vacinadas
podem dispensar a realização do exame
preventivo?
Não. É imprescindível manter a realização da
colpocitologia, pois as vacinas protegem ape-
nas contra dois tipos oncogênicos de HPV,
responsáveis por cerca de 70% dos casos de
câncer de colo do útero. Ou seja, 30% dos
casos de câncer causados pelos outros tipos
oncogênicos de HPV continuarão ocorrendo
se não for realizada a prevenção secundária.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
De acordo com a Organização Mundial da
Saúde, as estratégias para a detecção precoce
são o diagnóstico precoce (abordagem de indi-
víduos com sinais e/ou sintomas da doença) e
o rastreamento (aplicação de um teste ou exa- me em uma população assintomática, aparen- temente saudável, com objetivo de identificar
lesões precursoras ou sugestivas de câncer e
encaminhá-las para investigação e tratamento).
Diagnóstico Precoce
O câncer de colo do útero é uma doença de
crescimento lento e silencioso.
