Câncer colorretal Flashcards
No diagnóstico, quais os locais mais comuns para se encontrar câncer colorretal?
- 40% doença localizada (restrita ao órgão)
- 37% doença regional (linfonodos
- 20% doença a disitância (pulmão, peritônio)
- Ou seja, 80% são curáveis (localizado e regional)
Qual a epidemiologia do CA colorretal?
- é o mais incidente dentre as neoplasias gástricas
- ocorre em indivíduos > 40 anos
- acomete mais cólon nos homens e reto nas mulheres
Cite 5 fatores de risco para CA colorretal.
1) Dieta rica em gorduras e pobre em fibras
2) CA colorretal prévio
3) HF (3 casos em parente de 1 grau OU 1 caso em parente de primeiro grau com < 40 anos) - IMPORTANTE
4) Pólipos intestinais (modificável)
5) síndromes polipoides
6) Polipoide familiar adenomatosa (FAP) - IMPORTANTE
7) CA colorretal hereditário não polipoide (HNPCC)
8) Tabagismo e etilismo
9) Doença inflamatória intestinal
10) Passado de radioterapia
Qual a relação de pólipo colônicos e o CA colorretal? Quais são os tipos?
Pólipos são histologicamente benignos, mas são considerados lesões pré-malignas. Pode ser neoplásico (adenocarcinoma (maligno) ou adenomatoso (benigno)), ou não neoplásico (hiperplásico, inflamatório, hamartoma).
Pólipos adenomatosos representam a maioria dos pólipos colônicos e tendem a evoluir para carcinoma (principalmente em pacientes mais velhos). Os serrilhados também tendem a evoluir para lesão maligna. Serrilhado é uma mistura entre adenoma e hiperplásico.
Como avaliar o potencial de malignização dos pólipos (exame/características)? E quais são complicações dos pólipos?
- Adenomatoso viloso
- Séssil (base largs)
- > 2 cm
- Displasia
PADRÃO OURO (inclusive para screening)
Realizar colonoscopia 1 (se encontrado pólipo) - 3 anos (se não). Acima de 50 anos já é indicado fazer o exame, mesmo assintomático. É possível fazer a biópsia durante o exame. Depois de 75 anos não é mais recomendado.
Complicações: possibilidade de sangramento (todos) e potencial de malignização (adenoma e serrilhado).
Qual o objetivo do screening no CA colorreal?
- Detecção do CA no estágio precoce.
- # Prevenção do CA com ressecção dos adenomas.Diminuição das taxas de mortalidade.
Screening com colonoscopia, que pode ser terapêutica (ressecção) ou diagnóstica (biópsia).
Quais as possíveis características físicas do adenocarcinoma colorretal?
- Ulcerado - tende a sangrar mais
- Anular (360 graus) - tende a obstruir mais
- Exofitico/polipoide (base larga)
Pólipo identificado = pólipo ressecado
Qual o quadro clínico do paciente com CA colorretal?
Costuma ser assintomático inicialmente. Interessante e fácil de identificar na clínica:
Colon direito (ceco e colo ascendente) = se distende mais, então possibilita maior crescimento do tumor. Tem maior irrigação -> sangra mais, promove anemia (microcítica e ferropriva), massa palpável em QID, melena (HDB, o centro do tumor necrosa e sangra), perda de peso
Colon esquerdo (colo descendente, sigmoide e reto) = se distende menos, obstrui mais e as manifestações são mais precoces, obstipação, fezes de calibre reduzido, sangramento e perfuração (por maior risco de obstrução). Sangramento vivo.
Reto: sangramento, eliminação de muco, tenesmo e obstrução.
O colon no lado direito recebe mais fezes líquidas e tem um maior diâmetro, enquanto que o colo do lado esquerdo recebe fezes mais ressecadas e tem menor diâmetro.
Quais são os sinais de um quadro clínico avançado no CA colorretal?
- Ascite
- Adenopatia supraclavicular
- Hepatomegalia dolorosa
- Derrame pleural
- Pode metastizar para o linfonodo de virshow
Quais são possíveis vias de disseminação do CA colorretal?
1) Linfática
2) Hematogênica
3) Celômica (carcinomatose) - sistêmica
Para onde pode o CA colorretal metastizar?
Em ordem:
- Linfonodos regionais
- Fígado
- Pulmão
- Ossos
- Cérebro (geralmente muito agressivos)
Como estadiar o CA colon?
Através da radiografia de tórax, TAC abdome e CEA (marcador do antígeno - não é diagnóstico mas utilizado para ver se o tumor é produtor de CEA)
Solicita o CEA antes e depois para ver se diminuiu. Se diminuir > o tumor que estava produzindo. É importante para seguimento pós-operatório.
- Pede o de abdome primeiro.
Drenagem feita pelo sistema porta para depois ir para veia cava inferior. É difícil ter metástase pulmonar sem ter metástase para o fígado. Só pesquiso pulmão se tiver no fígado e for ressecável. Primeiro abdome depois tórax.
SE NÃO FOR RESSECÁVEL, NEM PESQUISA (não vai mudar conduta).
Depois de diagnosticar, é prefiro estadiar para poder saber como tratar.
Obs: reto alto é considerado cólon, já que tem a mesma drenagem.
Como estadiar o CA do reto (médio e baixo)?
Primeiro realiza o TC de tórax, TC abdome e pelve, CEA. Temos também USG endorretal e RNM (melhor avaliação do T e o N do tumor = auxilia na escolha do tratamento). RNM e USG AVALIAM SE O TUMOR JÁ PASSOU DA MUSCULAR PRÓPRIA OU NÃO. Se já passou, não opera mais.
É mais fácil encontrar CA de reto no pulmão sem fígado, já que drenagem desenboca na veia cava inferior em região supra-hepática = por isso pede de tórax primeiro.
O tumor de reto é o mais agressivo na disseminação à distância.
Qual o tratamento para o CA de colon?
Colon –> cirurgia. Preciso tirar o segmento + linfonodos. Preciso tirar pelo menos 12 linfonodos (mínimo). Não faz quimio/radio neoadjuvante.
Margem de ressecção: 5 cm proximal e distal. Pra reto é 2 cm.
Qual a relação do PET-CT em CA colorretal?
Esse exame evidencia o acúmulo de glicose nas células neoplásicas.
O PET-CT não é indicado no estadiamento de doença primária (alto custo, baixa sensibilidade e mto falso positivo).
Indicada na suspeita de recorrência (CEA aumentou, faco TC. Se sem alterações, repiro CEA em 3 meses. CEA continua alto? Faço PET-CT) e em programação de cirurgia hepática/pulmonar (retirar metástases OCULTAS).
Se houver reicidiva bioquímica (CEA aumentando com TC de abdome e raio x de tórax normal, peço PET-CT.
Como realizar o seguimento to CA colorretal?
A maior taxa de reicidiva é nos primeiros 2 anos.
Qual a classificação morfologica dos pólipos colônicos?
- Tubular (mais frequente, e menos “virulento”). São pediculados, possuem uma haste,
- Tubulo-viloso
- Viloso: geralmente são sésseis (base larga) > 2 cm e displásicos, são menos frequentes mas mais “virulento”, maior potencial de malignidade).
Ainda podem ser classificados em harmatomatosos (sem potencial de malignização), inflamatórios (sem potencial) e hiperplásicos (com potencial)
Obs; séssil é o oposto de pedunculado.
Após retirar um pólipo viloso, é preciso realizar algum exame?
Se séssil, a colonoscopia de seguimento é após 3 meses. Depois 1, 3 e 5 anos.
A retirada é uma forma de prevenção do câncer.
Obs: encontrei um polipo ADENOMATOSO atraves da sigmoidoscopia? vou ter que fazer colonoscopia pq corre o risco de terem mais pólipos em outras regiões, e até cancer. Se for pólipo hiperplásico (que é mais encontrado no reto) não precisa fazer colono.
Qual a indicação para se realizar colonoscopia de rastreamento? Se ela vier limpa, quando repetir?
- > 50 anos ou pacientes de alto risco em qualquer idade.
- Se parente de primeiro grau com menos de 60 anos, fazer o exame 10 anos antes dele ter descoberto. Se mais de 60 anos, fazer aos 50 como na população geral.
Alto risco:
3 casos em parentes de primeiro grau ou 1 caso de primeiro grau com < 40 anos.
Outro fator considerado de alto risco: crianças com diarreia crônica ou adenoma/carcinoma na retossigmoidoscopia.
Se vier limpa, repetimos após 3 anos. Se vier limpa de novo, repete a cada 5 anos.
Se na colonoscopia tiver um pólipo adenomatoso, devemos repetir?
Devemos retirar e repetir em 1 ano. Se normal de novo repetir em 3 e se de novo normal, em 5 anos.
Se a colonoscopia não estiver disponivel, qual exame devemos fazer?
Pesquisa de sangue oculto nas fezes com 3 amostras anualmente. Se positivo -> colonoscopia.
Quais são complicações da colono?
Sangramento e perfuração. Devemos então realizar uma videolaparoscopia para manejar.
Quando solicitar o CEA? Qual o valor que indica que há grandes chances de metástase à distância?
Solicitar a cada 3 meses no paciente em revisão, durante 2 anos. Diretamente proporcional a atividade tumoral, mas é pouco específico (se eleva na dpoc e tabagismo tb).
Acima de 300 = maior chance de metástase à distância.
Qual o tratamento para o CA reto?
Reto –> mais complicado. Vejo se é T1, T2 e N0 (através do US endorretal ou RNM de reto). A dúvida é faço quimio/radio ou parto direto para cirurgia?
Invadiu /atravessou mucosa, devo usar radioterapia neoadjuvante (a partir de T3) = T3, T4 ou se 3 linfonodos positivos. Se tudo for irresecável, nem faz.
T1 e T2 direto para cirurgia.
Estagio II -> FAZ QUIMIO/RADIO neoadjuvante.
N0 representa sem metastase linfonodal.
Paciente que não tem metástase na tomografia –> usg ou rnm –> T1, T2 e N0 não tem indicação de terapia radiologica neoadjuvante. O resto tem.
Pode se transplantar orgãos no caso desses pacientes?
Não. É contraindicação absoluta qualquer tipo de transplante de orgão, pois esses pacientes apresentam imunidade deficiente.
Como é o tratamento do CA de reto médio e baixo?
Margens de ressecção devem ser 2 cm distal. Evitar manipulação e ruptura tumoral e realizar ligadura precoce vascular.
Quando devemos realizar tratamendo adjuvante depois da cirurgia?
Quando o estadiamento mudou para alto risco com análise anatomopatológica e em casos paliativos.
Quando devemos realizar pesquisa de pólipo adenomatosa familiar (PAF)?
Se 10 ou mais lesões (múltiplos pólipos adenomatosos.
Quando consideramos que a polipectomia foi curativa?
1) no exame histopatologico as margens estão livres
2) o pólipo inteiro foi ressecado
3) histologia está bem diferenciada
4) ausência de invasão vascular ou linfática - não invadiu submucosa
Quando é possível operar pacientes com metástase?
Se a metástase for ressecável e esteja limitada ao fígado e pulmão.
Qual a diferença entre terapia neoadjuvante e adjuvante?
Neoadjuvante é antes da cirurgia.
Adjuvante é depois
