Cancer Colon 298 Flashcards
Survie à 5 ans des cancers
- ADK pancréas
- K oesophage
- CHC
- K Poumon
- K estomac
- K colo-R
- ADK pancréas = 5%
. Moins de 10%
- K oesophage
- CHC
- K Poumon
- K estomac = 15%
- K colo-R = 60% mais vu la fréquence c’est la 2ième cause de décès par cancer en France
Age moyen de découverte du cancer coloR ?
70 ans
Fréquence du cancer coloR ?
50 000 nouveaux cas en 2012
= 2/3 de K colon
= 1/3 de K du rectum
16 000 décès (2ième cause de décès par cancer)
Quels sont les 3 niveaux de risques pour le cancer colo-R et les FDR associés ?
1- Risque moyen (3,5% avant 74 ans)
= population générale après 50 ans
2- Risque Elevé (6-10% avant 74ans) - ATCD personnel ou familial (1ier degré avant 60 ans ou plusieurs apparentés au 1ier degré) = d'adénome = ou CCR - RCH ou Crohn - Acromégalie
3- Risque très élevé (plus de 80 % avant 74 ans) - Sujet dans la famille avec = polypose adénomateuse familliale (PAF) = polypose juvénile = Peutz-Jeghers - Polypose liée à MYH - Syndrome HNPCC
Qu’est ce qu’une proctectomie ?
Ablation du rectum + du sphincter anal
Quels sont les FDR généraux du CCR ?
- Alimentation riche en protéine
- Charcuterie
- Obésité
- Alcool (bière)
- Tabac
Quels sont les facteurs protecteurs du CCR ?
- Alimentation riche en fibre
- Activité physique régulière
- THS pendant plus de 10 ans
- Aspirine et AINS sur les polypes
Qu’est ce qu’un polype ?
Tumeur épithéliale bénigne
= les plus fréquents sont les polypes adénomateux
= un adénome est toujours par définition en dysplasie
(20% pour les 65-69 ans)
Quels sont les principaux FDR de transformation d’un polype ?
- Plus de 1 cm
- Contingent villeuse plus de 25%
- Présence de dysplasie de haut grade
A paritr de quand parle t’on de cancer INVASIF ?
Tumeur envahissant la musculaire muqueuse
= limite entre la muqueuse et la sous muqueuse
Quels sont les différents types histologiques des cancers colorectaux ?
1- ADK = 95%
. ADK lieberkhünien (73%)
. ADK colloïde ou mucineux (14%)
= cellules à mucus
. ADK avec un contingent de cellules en bague à chaton (4%)
= rechercher un cancer de l’estomac associé
2- AUTRES
- LMNH (2%)
- Carcinome épidermoïde (0,1%)
- Leiomyosarcome
- Tumeur endocrine
Items “R” des marges de résection ?
- R0 : marge saines
- R1 =marges envahient sur l’histologie
- R2 = résidu tumoral macroscopique
PArticularité de la classification “R1” dans le cancer du rectum ?
Si les marges sont inférieures ou égales à 1 cm
= résection considérée comme R1
Combien faut il de ganglions pour pouvoir bien évaluer le statu ganglionnaire ?
Combien de biopsies dans une coloscopie ?
Au moins 12 dans les 2 cas
Décrire la classification de Vienne ?
. CATEGORIES - 1 = pas de néoplasie - 2 = indéfinie pour la néoplasie - 3 = néo de bas grade - 4 = néo de haut grade . 4-1 = dysplasie de haut grade =adénome ht grade . 4-2 = cancer in situ . 4-3 = suspect d'être invasif . 4-4 = cancer intra muqueux
- 5 = cancer infiltrant la sous-muqueuse
Décrire la classification TNM du cancer colique ?
Items du T
- Tis = carcinome in situ (muqueuse colique)
- T1 = infiltrant la sous muqueuse (T1)
- T2 = musculeuse
- T3 = sous séreuse
- T4
. a = préritoine viscéral
. b = organes de voisinages
Décrire la classification TNM du cancer colique ?
Items du N ?
Pareil pour colique et rectal
- N1a = 1 gg
- N1b = 2-3 gg régionaux
- N1c = dépôts tumoraux satellites
- N2a = 4-6 gg
- N2b = au moins 7 gg
Décrire la classification TNM du cancer colique ?
Items du M
Pareil pour colique et rectal
- M1a = méta à distance 1 seul organe
- M1b = plus d’une méta ou carcinose péritonéale
Décrire la classification TNM du cancer rectal ?
Items du T
- Tis = carcinome in situ (muqueuse rectale)
- T1 = infiltrant la sous muqueuse (T1)
- T2 = musculeuse
- T3 = mésorectum (graisse péri rectale)
- T4
. a = préritoine viscéral
. b = organes de voisinages
Quels sont les cancers les plus à risque d’occlusion ?
CCR du colon gauche
= lumière plus étroite
A partir de quand la dissémination lymphatique devient possible ?
Dépassement de la sous muquese
Modalité de l’extention lymphatique ?
Relais ganglionnaire sans “sauter” d’étape
- gg épicolique
- gg paracolique
- gg intermédiaire
- gg principaux
Quels sont les principaux sutes de métastases du CCR ?
HPOC
- Hépato 75% (20% synchrones)
- Poumon 15M
- Os 5%
- Cerveau 5%
Quel trouble du transit évoque un CCR ?
Alternance de diarrhée-constipation
Rectorragies
Qu’est ce que le syndrome de Koenig ?
Syndrome clinique caractérisé par des douleurs abdominales très brutales
= principalement péri-ombilicales
= transitoires et rapidement progressives
NB : surtout cancer de la valvule iléo-caecale
PAS CONFONDRE avec la maladie de Koenig
- ostéochondrite disséquante
Quels sont les examens d’imageries à faire dans le CCR à visée de diagnostic positif ?
1- Coloscopie TOTALE avec au moins 12 biopsies
Si tumeur infranchissable = colo-TDM
Quels sont les examens d’imagerie d’extention dans le CCR ?
1- TDM TAP 2- Pour le cancer du rectum . IRM pelvienne (indispensable si T3, T4) ou . Echo-endoscopie
= évaluation TNM de la tumeur par l’imagerie !
Quelles sont les principales complications du CCR ?
PHOI
- Perforation
- Hémorragie
- occlusion
- Infections
Quelle est la cause la plus fréquente d’occlusion colique ?
Le CCR
= ce mode de découverte est un facteur de mauvais pronostic
Qu’est ce que le syndrome rectal ?
1- Tenesme = sensation de tension douloureuse
2- Epreinte = douleurs intenses
3- Faux besoins
NB : le K du rectum est rarement cause d’occlusion
Particularité de l’examen clinique du cancer du rectum chez la femme ?
Toucher pelvien bidigital
= envahissement vaginal ?
Quel exploration biologique à la découverte d’un CCR ?
1- NFS, plaquette
2- CRP
= syndrome inflammatoire ?
3- ACE (pas diagnostic)
4- Bilan hépatique complet
5- Bilan pré-opératoire
= TP, TCA, Groupe, Rh, RAI
Norme de l’ACE ?
Moins de 5 ng-mL
Norme du CA 19.9 ?
Moins de 37 U/mL
Comment évaluer l’envahissement de la sous muqueuse dans les cancer du rectum T1 ?
Echo endoscopie rectale
. Sm1 = tier sup
. Sm2 = tier moyen
. Sm3 = tier inférieur
Qu’est ce que le fascia recti ?
Aponévrose limitant le tissu graisseux du méso-rectum
Marges de résection d’un cancer du haut rectum ?
. 5 cm de marge (car il faut 5cm de mésorectum)
Où s’arrête le méso rectum ?
Au niveau du releveur de l’anus
Marges de résection d’un cancer colique ?
5 cm de part et d’autre de la tumeur.
Quand considère t’on une tumeur du rectum comme R1 ?
Lorsqu’il y a moins de 1 mm de marge par rapport au méso-rectum
NB : intérêt du traitement néo-adjuvant dans le K du rectum pour faire diminuer cette marge.
Quels sont les arguments pour envisager une exérèse carcinologique d’un CCR ?
1- Marges de résections
= de part et d’autre pour le colon
= Sup et inf + latérales pour le réctum
2- Présence de métastases
= résécabilité des métastases ?
3- Envahissement des organes de voisinage
= chirurgie curative uniquement si exérèse monobloc envisageable
Quelle est la marge supérieure de résection d’un cancer du rectum ?
5 cm
Quelle est la marge inférieure de résection d’un cancer du rectum ?
1- 1cm de marge digestive
2- 5 cm de marge de mésorectum
DONC au final 5 cm de résection tant qu’il existe du mésorectum car on ne peut laisser du tube digestif sans vaisseaux nouriciers
= dépend donc de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le canal anal
Cas particulier de la marge inférieure du cancer du moyen-bas rectum ?
. Exérèse TOTALE du mésorectum
. Marge digestive de 1 cm
+ anastomose colo-anale
3 solutions
- Marge de 1 cm possible
- Discuter la résection inter-sphinctérienne pour avoir 1 cm de résection
- Amputation abdomino-périnéale si moins de 1cm par rapport à la ligne pectinée ou envahissement du sphincter externe
Temps opératoires d’un cancer du colon ?
1- Exploration
2- Ligature des vaisseaux
3- Exérèse monobloc (emmenant en même temps le méso et ses ganglions)
Quelle opération pour un cancer du colon DROIT ?
1- Ligature des vaisseaux coliques droits (au ras de la mésentérique supérieure)
= iléo-caeco-appendiculaire
= colique supérieure droite
2- Section de l’iléon (pour avoir 5 cm)
3- Anastomose iléo-colique transverse (termino-latérale souvent)
Quelle opération pour un cancer du colon TRANSVERSE ?
Le plus souvent
= colectomie droite ou gauche élargie
Si vraiment au milieu
1- Section de l’artère colique supérieure droite (au ras de l’AMS) et de la supérieure gauche (au ras de l’AMI)
2- Anastomose colo-colique
Quelle opération pour un cancer du colon GAUCHE ou SIGMOÏDE ?
1- ligature de l'AMI 2- Décolement de l'angle colique gauche 3- SECTIONS = 5 cm en aval de la tumeur = jonction 2-3, 1-3 gauche du transverse
4- Anastomose colo-rectale
Indications et non indications de la chimio adjuvante dans le cancer du colon ?
- PAS INDIQUE
= pT1-T2 et N0M0 - INDIQUE
= tous les stades N+
= quel que soit el pT si au moins supérieur au stade III
QUID du statu MSI et de la chimiothérapie dans le cancer du colon ?
Statut MSI
= meilleur pronostic
= moins bonne efficacité du 5-FU
Quelle est la chimiothérapie adjuvante de référence dans le cancer du Colon ?
FOLFOX
. FOL = acide follinique
. F = 5-FU
. OX = Oxaliplatine
Quel est le vrai nom de l’ERBITUX et quel est sa place dans le Cancer du colon ?
. Cétuximab = anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur du facteur de croissance épidermique EGFR
. Indiqué dans le cancer colique M+ avec un gène RAS de type sauvage
= exprimant donc le facteur de croissance épidermique
Quelles sont les autres chimio que le Cétuximab qui sont anti EGFR ?
= indications
= fonctionnement ?
Erlotinib (TARCEVA)
Gefitinib (IRESSA)
Afatinib (GIOTRIF)
= inhibieur des tyrosines kinases intracellulaires du récepteur à l’ECGF
Indiqué dans le CBNPC non épidermoïde au stade IV si mutation EGFR
Quels sont les EI des anti EGFR ?
. Toxicité cutanée ++
- rash acnéiforme
- xérose cutanée, fissure palmoplantaire
Prophylaxie
= tétracycline (acnée)
= émollients (xérose)
Classe du 5FU et principaux EI ?
. Classe
= anti métabolite (antagoniste des pyrimidines)
. EI
= syndrome main-pied
= vasospasme coronaire
Classe de l’oxaliplatine et principaux EI ?
. Classe
= Alkylant (organoplatines)
. EI
= neuropathie périphérique (au froid)
A partir de quand s’impose le dépistage du cancer du colon chez la famille ?
. A paritr de 50 ans
ou
= 10 ans avant l’âge d’apparition du cancer
Modalités de la surveillance après PEC d’un cancer du colon ?
1- CLINIQUE
= tout les 3M pendant 3 ans
= puis tout les 6M pendant 2 ans
2- ACE
= à chaque consultation (tous les 3 mois)
3- Surveillance thoraco-abdominale
DEUX MODALITE
A- Bêtete . Echo abdo = tous les 3-6 moins pdt 3 ans = puis 6 mois pdt 2 ans . RxT annuelle pendant 5 ans
B- Nouveau
= TDM TA injecté tous les 6 mois
4- COLOSCOPIE
= à 6 mois si incomplète en pré-opératoire
= à 3 ans puis tout les 5 ans sinon
Quel est la place du TEP-TDM dans le CCR ?
Systématique en cas de métastases hépatiques synchrones (RCP 2010) et métachrones
Quels sont les bilans à faire pour évaluer la résécabilité de métastases dans un CCR ?
1- Fonction hépatique (ASAT, ALAT, PAL, GT, bili, Tp, albu)
2- TDM hépatique 3 temps (+ thoracique)
3- IRM hépatique si besoin
4- PET-TDM est devenu systématique dans ce cas là
Quelles sont les situations où les métastases hépatiques sont non résécables ?
- Atteinte de 2 pédicules portaux
- Atteitne de 3 veines sus-hépatiques
- Atteinte d’un pédicule et d’une veine contro-latérale
Quelles sont les 2 classes de résécabilité des méta hépatiques ?
QUE SI R0 possible
. Classe I
= exérèse évidente par hépatectomie classique
- 4 segments ou moins laissant au moins 40% de parenchyme résiduel
. Classe II
= possible au prix d’une hépatectomie complexe emportant plus de 4 segments
Quelles sont les marges de résections nécessaire vis à vis des méta hépatiques ?
. Au moins 5 mm (au mieux 1 cm)
Principe de PEC de métastases hépatiques métachrone et résecables ?
. FOLFOX (5Fu et oxaliP) en pré et post opératoire
. Hépatectomie classique ou complexe en fonction de la classe de résécabilité
Principe de PEC d’un CCR avec méta non résécables ?
1- Chimio palliative si OMS inférieure ou égale à 2
2- PEC palliative sans chimio si OMS à plus de 2
Score OMS d’activité ?
- 0 = Capable d’une activité identique à celle précédent la maladie, sans aucune restriction
- 1 = Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail
- 2 = Ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler.
= Alité moins de 50 % de son temps
PEC palliative dans les méta non résécables :
- 3 = Capables de seulement quelques soins personnels. Alité ou en chaise plus de 50 % du temps
- 4 = Incapable de prendre soin de lui-même, alité ou en chaise en permanence
PEC d’une occlusion su cancer colique droit ?
. Colectomie droite
. Anastomose iléo colique (en 1 temps souvent)
NB : ou prothèse par voie endoscopique si AEG, métastases multipes …
PEC d’une occlusion su cancer colique gauche ?
1- Prothèse endoscopique si AEG, métastases multiples
2- Sinon laparotomie exploratrice
A- Caecum pré-perforatif
= colectomie totale + anastomose iléo rectale
B- Occlusion non compliquée
= colostomie d’amont
= colectomie gauche + anastomose colo-R à 7-10 jours
C- Tumeur perforée
= intervention de Hartmann
= Remise en continuité avec anastomose colo R à 6 mois
Qu’est ce que l’intervention de HARTMANN ?
. Colectomie gauche
. Anus iliauqe (colostomie)
. Fermeture du moignon rectal
Qu’est ce que l’intervention de BOUILLY VOLKMANN ?
. Colostomie en double canon
= 1 orifice vers le rectum (inutil)
= 1 orifice de sortie du colon (stomie)
Norme de la stéatorrhée ?
Plus de 7 g par 24H
Modaltiées de PEC d’un Cancer colique infecté ?
1- Essayer
- AUGMENTIN (1g x 3)
- Drainnage sous scanner si plus de 5 cm
2- Si impossible (drannage impossible) ou mauvais contrôle
= colectomie le plus souvent sans anastomose
Quele st le TNM d’un CCR perforée ?
T4 (péritoine ou organes de voisinage)
R1 (marge non saine microscopiquemen)
Quels sont les différents étages du Rectum et les distances par rapport à
= la marge anale
= bord supérieur du sphinctère
1- Bas rectum
= moins de 2cm du bord supérieur du sphincter
= 0-5 cm de la marge anale
2- Moyen rectum
= 2 à 7 cm
= 5- 10 cm
3- Haut rectum
= plus de 7 cm
= 10-15 cm
= même PEC q’un cancer du sigmoïde
Quel est la différence entre une proctectomie et une amputation abdomino périnéale ?
. AAP
= proctectomie + anus + canal anal + appareil sphincterien + fermeture du périné
= colostomie iliaque gauche définitive
. Proctectomie
Ablation du rectum + du sphincter anal
Quand est ce que la surveillance d’un CCR peut se concevoir ?
quand le patient est capable de suporter un autre traitement
Modalités de la surveillance post PEc d’un cancer du Rectum ?
1- clinique (TR)
. tous les 3M pendant 3 ans
. tous les 6M pendant 2 ans
+ ACE à chaque consultation
2- Imagerie A- bête . Echo abdo = tous les 3-6 mois pdt 3 ans = annuelle pdt 2 ans . RxT annuelle pendant 5 ans
b- Nouvueaux
= TDM TAP tous les 6 mois
3- Si pas d’AAP
- Colo dans les 6 mois si incomplète en pré opératoire ou à 3 ans puis tous les 5 ans
- Echo endoscopie annuellle (non systématique)
-
+ IRM pelvienne + PET TDM dès que doute
