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Santé publique > C9 & C10 > Flashcards

C9 & C10 Flashcards

1
Q

protection sociale

A

mécanisimes de prévoyance collective (privés publics) de faire face financièrement aux risques sociaux

pas seulement la Sécurité sociale

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2
Q

risque social

A

événement futur qui peut altérer la situation économique soit:

-en réduisant leurs ressources

-en augmentant leurs besoins financiers

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3
Q

poids de la santé dans la protection sociale

A

le risque “maladie” est en montant de dépenses le second risque de la protection sociale le premier étant “vieillesse” en gros les retraites

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4
Q

les logiques de la protection sociale

A

-logique d’assurance sociale: il faut avoir contribué au financement , protection non universelle , but de compenser une perte de revenue

-logique de protection universelle: pas de nécessite d’avoir contribué , couvrir les soins de tous

-logique d’aide sociale: obtenuesous conditions de ressources, être en précarité, redistribution verticale , des plus riches vers les plus pauvres

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5
Q

les acteurs de la protection sociale

A

1- Sécurité social: assurance maladie obligatoire (AMO)=principal financeur du risque maladie

2-secteur privé

3- état et les collectivités locales

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6
Q

la protection sociale maladie 1er étage

A

de base, obligatoire

Sécurité sociale
remboursement partiel
tous les résidents stables et régulier

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7
Q

protection sociale maladie 2eme étage

A

complémentaire: obligatoire ou facultative
-mutuelles font partie de la protection sociale mais pas les sociétés d’assurances

aide sociale: si précarité

complémentaire santé solidarité CSS
en situation de précarité

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8
Q

creation de la sécu

A

4oct 1945
l’adhésion à la sécu est obligatoire

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9
Q

objectif d’universalité de la couverture sécu

A

ayant droit: personne autre que l’assuré bénéficiant des prestations de la sécu (enfants, conjoints)

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10
Q

financement sécu

A

cotisations sociales

solidarité

gestion par les partenaires sociaux

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11
Q

régime sécu et assurance maladie

A

toutes les personnes n’ont pas les mêmes droits et obligations: il y a pls régimes

régime général des travailleurs salariés
régime agricole
régime spéciaux

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12
Q

régime général des travailleurs salariés

A

88% de la population

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13
Q

organisation de la sécu
la protection sociale de base

A

ne pas confondre protection sociale et sécurité sociale

en 6branches pour assurer 5 risques sociaux

mais ce n’est pas le seul acteur de la protection sociale de base

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14
Q

Les 6 branches de la sécurité sociale

A

-Maladie: gérée par la Caisse national d’assurance maladie(CNAM)

-AT-MP: accident du travail, maladie pro gérée par la CNAM

-Retraite

-famille

-autonomie: gérée par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie CNSA, nouveau risque social non inclus dans le risque maladie

-recouvrement

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15
Q

tous les risques sociaux sont ils assurés par la sécu

A

non, le chômage ne l’est pas

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16
Q

création sécu

A

1945

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17
Q

la sécu se divise en branches financièrement autonome

A

1967 ordonnances Jeanneney

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18
Q

ordonnances de Juppé

A

Augmentation du rôle de l’état dans la gestion de l’assurance maladie : contrôle es dépenses d’assurance maladie par l’assemblée national+fiscalisation du financement (impôts en plus des cotisations sociales 1996

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19
Q

assurance maladie obligatoire

A

gestion par la sécu

préstation en nature concerne le remboursement d’un acte ou d’un produit(très grande majorité des dépenses de l’AM

prestation en espèces: celles qui compensent une perte de revenue due à un arrêt de travail

20
Q

l’assurance maladie rembourse elle tout

A

non, le reste à charge

21
Q

l’universalité de l’assurance maladie

A

avant 2000: pas universelle

2000: CMU, couverture maladie universellel de base

l’universalité voulue dès la création de vient effective seulement à partir de 2000

avec la CMU de base: toute personne majeure qui réside de manière stable (cad plus de 3mois) et régulière en France a le droit à l’Assurance maladie

2016: CMU devient PUMA: simplification administrative qui réduit au strict minimum les procédures de rattachement à l’Assurance maladie

elle permet que chaque individus stable et régulier bénéficie automatiquement de l’Assurance maladie

22
Q

le reste à charge ticket modérateur

A

ticket modérateur= pourcentage du tarif sécurité sociale des soins non remboursés par l’assurance maladie il est variable selon l’acte

principales conditions d’exonération:
traitements liés à une ALD

illustrations: consultation d’un médecin généralisteTM=30% donc 70% DE LA CONSULTATION EST REMBOURS2

23
Q

RAC et les dépassement d’honoraire

A

ils ne sont jamais remboursés par l’assurance maladie même pour les plus précaires

le RAC est donc le premier motif de renoncement aux soins

24
Q

mesures au delà du TM, mesure de responsabilisation du patient

A

participation qui viennent en plus du ticket modérateur et ne sont pas remboursables par la majorité des complémentaires de santé dans le cadre de contrats dits responsable

participation forfaitaire: 1euro pour chaque consultation analyse ou examen

franchises médicales : prescrite (et délivrée par le pharmacien)

majoration: si non respect du parcours de soins coordonnés

majoration du ticket modérateur

25
Q

un système complexe

A

dans le cas où l’on bénificie d’un tiers payant (dispense d el’avance de frais) on l’impression de ne rien payer

pour limiter le reste à charge, les participations financières et les franchises médicales annuelles sont plafonnées

26
Q

de quoi est fait le reste à charge pour un acte autre que l’hospitalisation

A

RAC= ticket modérateur + éventuels dépassements d’honoraires+ participations forfaitaires et/ou franchises médicales

si la personne ne respecte pas le parcours de soins coordonnés (elle n’a pas de médecin traitant par ex) le ticket modérateur est majoré: il est de 70% au lieu de 30% pour la consultation

+franchises médicales sur les médicaments prescrits

27
Q

de quoi est fait le RAC

acte d’hospitalisation

A

forfait de 20euros
doit être payé pour chaque jour d’hospitalisation: forfait total=forfait journalier*nbr de jours

reste à charge en cs d’hospitalisation= ticket modérateur+ éventuels dépassement d’honoraires+(forfait hospitalier*nbr jours)

28
Q

les ALD

A

plus de 10mio

être inscrit sur une liste de 30ALD+2non nommées qui exigent un traitement prolongé et partciulièrement coteux

donne le droit à l’exonération du seul ticket modérateur pour les seuls soins en lien avec les ALD

29
Q

evolution des ALD

A

le mécanisme ne protège pas tous les malades chroniques

30
Q

la protection complémentaire payante généralités
AMC payante

A

assurée par les mutuelles, les sociétés d’assurances et les institutions de prévoyance

principale fonction: prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier

contrat d’AMC dits responsable

pas de remboursement des participations forfaitaires et franchises médicales ni des majorations du ticket modérateur en raison de non respect de parcours de soins coordonnés

31
Q

AMC payante en France

A

existe une AMC gratuite ou aidée pour les plus précaires

32
Q

réforme de l’AMC payante

A

depuis 2016 tous les salariés du privé ont obligation de sosucrire à une assurance maladie complémentaire d’entreprise : on parle de contrat scollectifs

l’entreprise paie la moitié de la cotisation (minimas de garantie imposé par l’etat)

l’obligation de complémentaire pour le salariés ne concerna que 5% des salariés 95% d’entre en bénéficiant déjà

a partir de 2022 les fonctionnaires preçoivent eux aussi une aide financière mais n’ont pa sd’obligation d’avoir une AMC

33
Q

le 100% santé amc

A

depuis 2021

choix imposé d’équipement en audiologie optique et dentaire pris en charge à 100%

ce 100% est obtenu via l’addition des AMO et AMC

les complémentaires santé ont pour obligation de présenter cette offre

cependant pas d’amélioration quant aux 5% qui n’ont pas accès à une AMC payante ou gratuite

34
Q

l’aide sociale deux cas à distinguer

A

complémentaire santé solidaire: complémentaire car pour les résidents stables et réguliers qui bénéficient de l’assurance maladie

aide médical d’etat: prise en charge totale des gens en situation irrégulière qui n’ont pas le droit aux prestations de l’assurance maladie

35
Q

assistance aux résidents réguliers

A

couverture maladie universelle complémentaire
CMU-C

aide à la complémentaire santé ACS

36
Q

CMU-C objectifs et prestations

A

objectif:
fournir une complémentaire santé gratuite

pour en bénéficier il faut être résident stable et régulier et avoir des ressources sous un certain plafond ell est non universelle

prestations:

exonère du ticket modérateur des participations forfaitaires et des franchises médicales , fournit le tiers payant donc pas d’avance de frais qui seront remboursés

le médecin n’a pas le droit de demander des dépassements d’honoraires c’e n’est pas un remboursement

offre plus large que les complémentaires payantes

37
Q

CSS reforme 2019

A

l CMU-C devient complémentaire santé solidaire

m^me prestations que la CMU-C

fratuite pour les plus précaire participation financière des moins précaire

concerne 7mio de personnes mais on estime que beaucoup de gens en ayant le droit ne la demande pas

38
Q

AME

A

pas une prestation de l’assurance maladie

irregulier stable et précaire

financement et prestations

donne droit au remboursement à 100% du tarif de la sécurité sociale

prend donc en charge le ticket modérateur+ participations forfaitaires et franchises médicales avec tiers payant

dépassement d’honoraire à la charge du patient

les personnes à l’AME n’ont pas accès à 100% santé en optique dentaire audition

39
Q

situations hétérogènes selon l’acte

A

le niveau de remboursement de l’AM dépend du type de soins /acte

consommation de sons et de biens médicaux= mesure des dépenses de santé

40
Q

fiannceurs du risque maladie

A

etat complementaire de santé solidaire

protection de base (obligatoire)
assurance maladie(secu)
environ 80% participation variable pour certains soins , le niveau effectif de remboursement par l’assurance maladie est de moins de 50%

protection compl: complémentaire de santé (mutuelles et assurances) 15%
—-
ménage (reste à charge après remboursement AMO AMC moins de 8%

41
Q

evolution de la participation de l’assurance maladie

A

1945-1980: augmentation
1980-1990 baisse
depuis 2000 depuis 2010 augmentation ajd environ 80% des dépenses

depuis 2010
augmentation diminution de RAC
la part des organismes compl reste stable

42
Q

AMC

A

organismes privés

les comptes de ces organismes doivent être équilibrés, les cotisations primes déterminent ce qui est remboursé

43
Q

fonction de l’AMC

A

prend en charge le ticket modérateur, me forfait hospitalier et éventuellement une partie des dépassements d’honoraires

44
Q

assurance maladie

A

assurés sociaux ont des droits c’est l’usage de ces droits qui détermine les dépenses

depuis 1990 chaque année les dépenses sont supérieurs aux recettes l’AM est en déficit chronique solde négatif

l’AM emprunte , creusement du déficit
réduction d l’activité économique et donc des prélèvements servant à financer l’Assurance maladie

45
Q

les sources de financement de l’AM

A

1-cotisations sociales : prélevés sur les salaires= revenus d’activité

2-impots :
CSG: revenus, fiscalisation du fianncement de l’AM, part des cotisations sociales dans le financement de l’AM diminue et la part de la CSG augmente

part des cotisations ne provient pas du budget de l’etat

ajd csg et cotisation contribuent à peu près également au financement de l’AM

le poid de la CSG augmente

CRDS

3-Taxer sur certaines consommation
alcool et tabac

Santé publique (9 decks)

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