C9 & C10 Flashcards
protection sociale
mécanisimes de prévoyance collective (privés publics) de faire face financièrement aux risques sociaux
pas seulement la Sécurité sociale
risque social
événement futur qui peut altérer la situation économique soit:
-en réduisant leurs ressources
-en augmentant leurs besoins financiers
poids de la santé dans la protection sociale
le risque “maladie” est en montant de dépenses le second risque de la protection sociale le premier étant “vieillesse” en gros les retraites
les logiques de la protection sociale
-logique d’assurance sociale: il faut avoir contribué au financement , protection non universelle , but de compenser une perte de revenue
-logique de protection universelle: pas de nécessite d’avoir contribué , couvrir les soins de tous
-logique d’aide sociale: obtenuesous conditions de ressources, être en précarité, redistribution verticale , des plus riches vers les plus pauvres
les acteurs de la protection sociale
1- Sécurité social: assurance maladie obligatoire (AMO)=principal financeur du risque maladie
2-secteur privé
3- état et les collectivités locales
la protection sociale maladie 1er étage
de base, obligatoire
Sécurité sociale
remboursement partiel
tous les résidents stables et régulier
protection sociale maladie 2eme étage
complémentaire: obligatoire ou facultative
-mutuelles font partie de la protection sociale mais pas les sociétés d’assurances
aide sociale: si précarité
complémentaire santé solidarité CSS
en situation de précarité
creation de la sécu
4oct 1945
l’adhésion à la sécu est obligatoire
objectif d’universalité de la couverture sécu
ayant droit: personne autre que l’assuré bénéficiant des prestations de la sécu (enfants, conjoints)
financement sécu
cotisations sociales
solidarité
gestion par les partenaires sociaux
régime sécu et assurance maladie
toutes les personnes n’ont pas les mêmes droits et obligations: il y a pls régimes
régime général des travailleurs salariés
régime agricole
régime spéciaux
régime général des travailleurs salariés
88% de la population
organisation de la sécu
la protection sociale de base
ne pas confondre protection sociale et sécurité sociale
en 6branches pour assurer 5 risques sociaux
mais ce n’est pas le seul acteur de la protection sociale de base
Les 6 branches de la sécurité sociale
-Maladie: gérée par la Caisse national d’assurance maladie(CNAM)
-AT-MP: accident du travail, maladie pro gérée par la CNAM
-Retraite
-famille
-autonomie: gérée par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie CNSA, nouveau risque social non inclus dans le risque maladie
-recouvrement
tous les risques sociaux sont ils assurés par la sécu
non, le chômage ne l’est pas
création sécu
1945
la sécu se divise en branches financièrement autonome
1967 ordonnances Jeanneney
ordonnances de Juppé
Augmentation du rôle de l’état dans la gestion de l’assurance maladie : contrôle es dépenses d’assurance maladie par l’assemblée national+fiscalisation du financement (impôts en plus des cotisations sociales 1996
assurance maladie obligatoire
gestion par la sécu
préstation en nature concerne le remboursement d’un acte ou d’un produit(très grande majorité des dépenses de l’AM
prestation en espèces: celles qui compensent une perte de revenue due à un arrêt de travail
l’assurance maladie rembourse elle tout
non, le reste à charge
l’universalité de l’assurance maladie
avant 2000: pas universelle
2000: CMU, couverture maladie universellel de base
l’universalité voulue dès la création de vient effective seulement à partir de 2000
avec la CMU de base: toute personne majeure qui réside de manière stable (cad plus de 3mois) et régulière en France a le droit à l’Assurance maladie
2016: CMU devient PUMA: simplification administrative qui réduit au strict minimum les procédures de rattachement à l’Assurance maladie
elle permet que chaque individus stable et régulier bénéficie automatiquement de l’Assurance maladie
le reste à charge ticket modérateur
ticket modérateur= pourcentage du tarif sécurité sociale des soins non remboursés par l’assurance maladie il est variable selon l’acte
principales conditions d’exonération:
traitements liés à une ALD
illustrations: consultation d’un médecin généralisteTM=30% donc 70% DE LA CONSULTATION EST REMBOURS2
RAC et les dépassement d’honoraire
ils ne sont jamais remboursés par l’assurance maladie même pour les plus précaires
le RAC est donc le premier motif de renoncement aux soins
mesures au delà du TM, mesure de responsabilisation du patient
participation qui viennent en plus du ticket modérateur et ne sont pas remboursables par la majorité des complémentaires de santé dans le cadre de contrats dits responsable
participation forfaitaire: 1euro pour chaque consultation analyse ou examen
franchises médicales : prescrite (et délivrée par le pharmacien)
majoration: si non respect du parcours de soins coordonnés
majoration du ticket modérateur
un système complexe
dans le cas où l’on bénificie d’un tiers payant (dispense d el’avance de frais) on l’impression de ne rien payer
pour limiter le reste à charge, les participations financières et les franchises médicales annuelles sont plafonnées
de quoi est fait le reste à charge pour un acte autre que l’hospitalisation
RAC= ticket modérateur + éventuels dépassements d’honoraires+ participations forfaitaires et/ou franchises médicales
si la personne ne respecte pas le parcours de soins coordonnés (elle n’a pas de médecin traitant par ex) le ticket modérateur est majoré: il est de 70% au lieu de 30% pour la consultation
+franchises médicales sur les médicaments prescrits
de quoi est fait le RAC
acte d’hospitalisation
forfait de 20euros
doit être payé pour chaque jour d’hospitalisation: forfait total=forfait journalier*nbr de jours
reste à charge en cs d’hospitalisation= ticket modérateur+ éventuels dépassement d’honoraires+(forfait hospitalier*nbr jours)
les ALD
plus de 10mio
être inscrit sur une liste de 30ALD+2non nommées qui exigent un traitement prolongé et partciulièrement coteux
donne le droit à l’exonération du seul ticket modérateur pour les seuls soins en lien avec les ALD
evolution des ALD
le mécanisme ne protège pas tous les malades chroniques
la protection complémentaire payante généralités
AMC payante
assurée par les mutuelles, les sociétés d’assurances et les institutions de prévoyance
principale fonction: prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier
contrat d’AMC dits responsable
pas de remboursement des participations forfaitaires et franchises médicales ni des majorations du ticket modérateur en raison de non respect de parcours de soins coordonnés
AMC payante en France
existe une AMC gratuite ou aidée pour les plus précaires
réforme de l’AMC payante
depuis 2016 tous les salariés du privé ont obligation de sosucrire à une assurance maladie complémentaire d’entreprise : on parle de contrat scollectifs
l’entreprise paie la moitié de la cotisation (minimas de garantie imposé par l’etat)
l’obligation de complémentaire pour le salariés ne concerna que 5% des salariés 95% d’entre en bénéficiant déjà
a partir de 2022 les fonctionnaires preçoivent eux aussi une aide financière mais n’ont pa sd’obligation d’avoir une AMC
le 100% santé amc
depuis 2021
choix imposé d’équipement en audiologie optique et dentaire pris en charge à 100%
ce 100% est obtenu via l’addition des AMO et AMC
les complémentaires santé ont pour obligation de présenter cette offre
cependant pas d’amélioration quant aux 5% qui n’ont pas accès à une AMC payante ou gratuite
l’aide sociale deux cas à distinguer
complémentaire santé solidaire: complémentaire car pour les résidents stables et réguliers qui bénéficient de l’assurance maladie
aide médical d’etat: prise en charge totale des gens en situation irrégulière qui n’ont pas le droit aux prestations de l’assurance maladie
assistance aux résidents réguliers
couverture maladie universelle complémentaire
CMU-C
aide à la complémentaire santé ACS
CMU-C objectifs et prestations
objectif:
fournir une complémentaire santé gratuite
pour en bénéficier il faut être résident stable et régulier et avoir des ressources sous un certain plafond ell est non universelle
prestations:
exonère du ticket modérateur des participations forfaitaires et des franchises médicales , fournit le tiers payant donc pas d’avance de frais qui seront remboursés
le médecin n’a pas le droit de demander des dépassements d’honoraires c’e n’est pas un remboursement
offre plus large que les complémentaires payantes
CSS reforme 2019
l CMU-C devient complémentaire santé solidaire
m^me prestations que la CMU-C
fratuite pour les plus précaire participation financière des moins précaire
concerne 7mio de personnes mais on estime que beaucoup de gens en ayant le droit ne la demande pas
AME
pas une prestation de l’assurance maladie
irregulier stable et précaire
financement et prestations
donne droit au remboursement à 100% du tarif de la sécurité sociale
prend donc en charge le ticket modérateur+ participations forfaitaires et franchises médicales avec tiers payant
dépassement d’honoraire à la charge du patient
les personnes à l’AME n’ont pas accès à 100% santé en optique dentaire audition
situations hétérogènes selon l’acte
le niveau de remboursement de l’AM dépend du type de soins /acte
consommation de sons et de biens médicaux= mesure des dépenses de santé
fiannceurs du risque maladie
etat complementaire de santé solidaire
protection de base (obligatoire)
assurance maladie(secu)
environ 80% participation variable pour certains soins , le niveau effectif de remboursement par l’assurance maladie est de moins de 50%
protection compl: complémentaire de santé (mutuelles et assurances) 15%
—-
ménage (reste à charge après remboursement AMO AMC moins de 8%
evolution de la participation de l’assurance maladie
1945-1980: augmentation
1980-1990 baisse
depuis 2000 depuis 2010 augmentation ajd environ 80% des dépenses
depuis 2010
augmentation diminution de RAC
la part des organismes compl reste stable
AMC
organismes privés
les comptes de ces organismes doivent être équilibrés, les cotisations primes déterminent ce qui est remboursé
fonction de l’AMC
prend en charge le ticket modérateur, me forfait hospitalier et éventuellement une partie des dépassements d’honoraires
assurance maladie
assurés sociaux ont des droits c’est l’usage de ces droits qui détermine les dépenses
depuis 1990 chaque année les dépenses sont supérieurs aux recettes l’AM est en déficit chronique solde négatif
l’AM emprunte , creusement du déficit
réduction d l’activité économique et donc des prélèvements servant à financer l’Assurance maladie
les sources de financement de l’AM
1-cotisations sociales : prélevés sur les salaires= revenus d’activité
2-impots :
CSG: revenus, fiscalisation du fianncement de l’AM, part des cotisations sociales dans le financement de l’AM diminue et la part de la CSG augmente
part des cotisations ne provient pas du budget de l’etat
ajd csg et cotisation contribuent à peu près également au financement de l’AM
le poid de la CSG augmente
CRDS
3-Taxer sur certaines consommation
alcool et tabac
