Boiteries et troubles de la marche chez l'enfant et l'adolescent Flashcards
Définition boiterie
Anomalie de la marche
Souvent unilatérale
Deux mécanismes : esquive ou équilibration
Origine : MI, rachis, neurologique
Origine d’une boiterie
Ostéoarticulaire, traumatique, infectieuse, néoplasique, inflammatoire, congénitale, neuromusculaire
Age de l’acquisition de la marche autonome chez le nourrisson
Entre 9 et 18 mois (1 an et demi)
Nécessite la maturité progressive des systèmes nerveux et musculo squelettique qui se poursuit tout au long de l’enfance.
Définition marche
Phénomène complexe nécessitant l’intégrité du squelette et neuro musculaire
Définition troubles de la démarche
Souvent bilatéral
Physiologique (morphologique)
Parfois neuro musculaire
Boiterie d’esquive (3)
Boiterie antalgique
diminution de l’appui du côté pathologique douloureux
Conduit à une inclinaison du tronc du côté sain
Boiterie d’équilibration (ou boiterie d’épaule)
Inclinaison de l’épaule du côté pathologique et du bassin du côté opposé
=> traduit ++ atteinte neuromusculaire.
Informations à recueillir à l’interrogatoire des parents
ATCD familiaux et perso : rhumato, génétique, TTT, virose
Circonstances d’apparition : trauma, injection intramusculaire
Ancienneté des symptômes : aigu/chronique ?
Existence d’une douleur mécanique/inflammatoire, irradiations
Retentissement fonctionnel
Signes associés : fièvre, AEG, sueurs nocturnes
Examen physique (6)
- Analyse de la marche
- Recherche asymétrie des gesticulations chez le nourrisson
- Examen clinique = recherche anomalie (rougeur, gonflement, plaie, amyotrophie, hématome)
- Mobilité articulaires => dlrs provoqués, limites, raideur
- Examen rachidien et neuro + testing musculaire
- Signes d’alerte : fébrile, AEG, dlr persistante et/ou intense, impotence fonctionnelle absolue, gonflement articulaire
Impotence fonctionnelle d’un membre du nourrisson
- limitation douloureuse de la mobilité articulaire (+ aspect pseudo-paralytique du membre)
- Position anormale permanente de l’articulation touchée
- refus d’appui sur le membre atteint lorsque l’on cherche à mettre le nourrisson en position debout
- asymétrie de gesticulation
Etiologies avant 3 ans (3)
- Cause mécanique : chaussures inadaptées, corps étranger plantaire (écharde), pathologie des phanères
- Traumatisme, très souvent méconnu, à l’origine d’une fracture fémorale ou tibiale
- Infection ostéoarticulaire
=> véritable urgence diagnostique et thérapeutique
=> De dissémination hématogène le plus souvent
=> Manifestations cliniques bruyantes, impotence fonctionnelle généralement absolue : l’articulation est douloureuse, très chaude et gonflée lors d’une arthrite septique, douleur métaphysaire lors d’une ostéomyélite. Signes généraux francs : important syndrome inflammatoire et infectieux, hyperleucocytose. Une porte d’entrée sera recherchée systématiquement.
Diag diff (3 + symptômes associés)
Spondylodiscite, en particulier chez le nourrisson :
- douleur inflammatoire,
- réveille la nuit,
- la raideur rachidienne se traduit par un refus de maintenir une position assise (signe du pot)
- fièvre peu élevée ou absente
- Syndrome inflammatoire biologique très discret
Atteinte neurologique ou neuromusuclaire :
- en dehors de tableau clinique francs (hémiplégie, IMC),
- retard acquisition marche,
- dandinement,
- rétraction ou fatigabilité
Luxation congénitale de hanche de révélation tardive :
Diag clinique : radiologique
Etiologies entre 3 et 9 ans
- Synovite aigue ou bénigne ou rhume de hanche
- Ostéochondrite primitive de hanche ou Maladie de Legg-Perthes-Calvé
Rhume de hanche (8 items)
- Première cause de douleur mécanique de la hanche chez l’enfant
- Chez l’enfant de 3 à 9 ans
- Début brutal, généralement après une infection ORL
- Boiterie douloureuse avec imitation de l’abduction et de la rotation interne
- Absence de syndrome inflammatoire marqué
- Radiographies le plus souvent normales
- Présence d’un épanchement intra-articulaire fréquente, mieux visible en échographie
- Evolution rapidement favorable après un repos ou une mise en traction et la prise d’anti-inflammatoires
Ostéochondrite primitive de hanche
- Nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure
=> douleur mécanique, tenace et récidivante de l’aine, de la cuisse, voire du genou. - Boiterie douloureuse, limitation abduction et rotation interne
- Pas AEG, examens biologiques sont normaux.
- La maladie évolue en deux phases :
=> destruction avec nécrose, collapsus de la tête fémorale, fragmentation,
=> puis réparation de la tête fémorale, avec jusqu’à la fin de la croissance un remodelage de l’articulation. - Des séquelles à l’origine d’une coxarthrose précoce chez l’adulte sont habituelles.
- TTT vise à éviter la déformation de la tête fémorale par la mise en décharge prolongée de l’articulation ou par une intervention chirurgicale.
Que retrouvons-nous à la radiographie d’ostéochondrite primitive ?
- Stade évolué : Décollement et liseré de nécrose sous-chondrale => coquille d’oeuf, noyau épiphysaire dense, déformation en coxa vara
- Stade précoce : radio normale
(Boiterie depuis 2 mois - Irrégularité sur le noyau et discret aplatissement de la tête fémorale (droite))
Examens complémentaires pour boiteries d’enfant de 3 à 9 ans
- IRM
- Scintigraphie osseuse
Nécessaires afin de confirmer précocement la nécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale
Etiologies chez l’enfant à partir de 10 ans et plus
- Epiphysiolyse de hanche
- Apophysites
Epiphysiolyse de hanche
- 1ere cause de douleur de hanche chez l’adolescent
- +++ H obèses
- Glissement progressif ou aigu de l’épiphyse supérieure par rapport au col
- 11-15 ans F
- 13-16 ans H
- Bilat dans 25% des cas
- Forme chronique et forme aigue
Description de la forme chronique progressive de l’épiphysiolyse de hanche (4 items)
- Douleur de hanche/genou
- boiterie intermittente puis permanente
- Attitude du pied en RE à la marche
- En DD, Mb spontanément en RE, flexion de hanche et légère ADD
Description de la forme aigue de l’épiphysiolyse de hanche
- Douleur brutale post chute ou faux mouvement
- Intensité superposable à celle d’une fracture du col
- A l’examen, la hanche est en RE très douloureuse
ECP épiphysiolyse de hanche
- radiographie de bassin face et profil (Lowenstein)
=> face : détecter un élargissement du cartilage de croissance et une diminution de la hauteur de la tête fémorale du côté atteint - IRM : coupe sagittale => confirmation de diagnostic
Prise en charge épiphysiolyse de hanche + TTT (4 items)
- Urgence thérapeutique
- Suppression de l’appui
- Traction à visée antalgique
- Chir précoce vis +/- intervention préventive controlat
Complications de l’épiphysiolyse
- Nécrose épiphysaire
- Coxite laminaire
- epiphysiolyse controlat
- Arthrose
- Complications iatrogènes
Description générale de l’apophysite de croissance (7 items)
+++ Ado sportif
- Ischémie par traumatisme minime mais récurente et sur-sollicitation tendineuse
- Symptomatologie non spé :
dlr méca au site d’insertion tendineuse
boiterie douloureuse intermittente au décours des activités sportives
- Palpation apophyse et contraction musculaire contrariée réveillent la douleur
- Diagnostic clinique
- Radio révèle signes apophysite
- Repos sportif, physiothérapie antalgique suffisante.
Types d’apophysites de croissance (6 items)
- Tubérosité Tibiale Antérieure : Maladie de Osgood Schlatter
- Tubérosité post calcanéenne : Maladie de SEVER
- Tête du deuxième métatarsien : Maladie de Freyberg
- Scaphoïde tarsien : Maladie Kohler
- Rachis : Maladie de Scheuermann
- Genou : ostéochondrite disséquant
Arthrite juvénile idiopathique (AJI)
Ensemble des atteintes inflammatoires articulaires sans cause reconnue,
débutant avant l’âge de 16 ans
durée sup à 6 semaines.
ABS de mécanisme connu + sous-entend la nécessité d’exclure toutes les arthrites survenant dans le cadre de maladies définies, notamment celles d’origine infectieuse, inflammatoire, auto-immune et hémato-cancérologique.
Cette pathologie comprend 6 maladies
Terrain de l’Arthrite juvénile idiopathique
Garçons de 10-12 ans
débutant avant l’âge de 16 ans
Symptomatologie de l’AJI
Douleur inflammatoire d’apparition progressive, d’intensité variable avec long dérouillage matinal, raideur et boiterie
ECP de l’AJI
- Radiographies et biologie normales
- Echographie et IRM: coxite avec épanchement et/ou épaississement synovia
TTT AJI
AINS, rééducatio
Evolution de l’AJI
La maladie persiste à l’âge adulte dans plus de 50 % des cas.
Rémissions obtenues dans les 5 ans après le diagnostic. Si la rémission n’a pas été obtenue dans les 10 ans après le diagnostic, il est peu vraisemblable qu’elle survienne.
Le taux de rémission est fonction de la forme de la pathologie. Elle varie pour les extrêmes entre 50 % pour une oligoarthrite et 5 % pour une polyarthrite FR+.
Maladies identifiées comme Arthrite Juvénile Idiopathique (6)
- Polyarthrite systémique,
- Oligoarthrite juvénile,
- Polyarthrite avec facteur rhumatoïde,
- Polyarthrite sans facteur rhumatoïde,
- Arthrites avec enthésites (spondylarthropathies)
- Rhumatisme psoriasique).
Tumeurs osseuses
Tout âge
Tumeur révélée par douleur ou boiterie.
L’interrogatoire recherche une altération de l’état général, des sueurs nocturnes, un horaire inflammatoire avec réveil nocturne.
Une douleur inflammatoire d’un membre chez un adolescent ne doit pas être mise systématiquement sur le compte d’un traumatisme sportif et doit faire pratiquer une radiographie standard.
La radiographie suffit souvent à orienter le diagnostic en présence d’une rupture de la corticale, d’une plage d’ostéolyse ou d’ostéocondensation.
Ostéome ostéoïde
Fréquence +++ des tumeurs bénignes de l’enfant
Survient surtout chez l’adolescent ou l’adulte jeune
Survient au niveau d’un os long (fémur, tibia), court (métacarpe/tarse), ou d’une vertèbre
Siège métaphysaire ou diaphysaire
Image lytique centrale de petite taille (nidus) parfois calcifiée en son centre, entourée d’une importante sclérose réactionnelle
Douleurs nocturnes, sensibilité aux anti-inflammatoires
Chondroblastome
Bénin
Rare, d’origine cartilagineuse
Adolescent ++
Image kystique parsemée de calcifications
Tendance à détruire progressivement l’épiphyse nécessitant résection +/- remplacement prothétique
Sarcome d’Ewing
Fréquence +++ des tumeurs osseuse maligne primitive chez l’enfant
Enfant et ado ++
Prédomine au niveau des os longs
Lésion ostéolytique bordée d’une réaction périostée en bulbe d’oignon
Fracture pathologique possible
TTT association chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie
