Block 2--Mag-tarm-kanalen Flashcards
Beskriv pankreas anatomi
Vad är skillnaden mellan endokrina vs exokrina pankreas?
Vad har respektive del för uppgifter?
Beskriv morfologin/vilka celler som ingår
Endokrina pankreas består utav langerhanska öar. Dessa öar producerar hormonerna: somatostatin, glukagon samt insulin
Exokrina pankreas består av acini + pankreasgångar. Acinära celler producerar digestionsenzymer medans epitelcellerna i pankreasgångarna sekreterar bikarbonatrik vätska + mucin
Vilka celler uttrycker CTFR? (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
Vad reglerar denna receptor?
Vad händer vid cystisk fibros?
Epitelceller i pankreasgångar uttrycker denna receptor
Receptorn reglerar viskositeten utav pankreas-safter
Vid cystiks fibros är denna receptor muterad vilket leder till en pankreassekretion med ökad viskositet
Vilka inneboende skyddsfunktioner har pankreas för att skydda sig själv mot autodigestion? (4)
- Pankreas-enzymer sekreteras i form av pro-enzymer
- Aktivering av proenzymer kräver trypsin
- Trypsin måste bildas från trypsinogen som spjälkas i duodenum
- Acinära + epitelceller sekreterar trypsin-inhibitorer
- Trypsin klyver och inaktiverar sig själv–> negativ feedback kontroll
Vad är skillnaden mellan akut respektive kronisk pankreatit?
Akut pankreatit karakteriseras av en akut inflammation där pankreasfunktionen kan återställas om orsaken till inflammationen elimineras
Kronisk pankreatit karakteriseras av en irreversibel destruktion och fibros utav pankreas parenkym. Pankreasfunktionen kan inte återställas
Hur ser incidencen ut för akut pankreatit?
Hur kan allvarlighetsgraden variera vid akut pankreatit?
Incidens = 10-20 fall/ 100 000 personer och år
Mild form: ödem och fettnekros
Allvarlig form: hemorragisk nekros
Vad är de två vanligaste orsakerna till akut pankreatit?
Nämn några andra mindre vanliga orsaker
- alkohol överkonsumption
- gallvägssjukdom (ex. gallsten)
Andra orsaker inkluderar
- Obstruktion pga ex. cancer, parasiter
- Läkemedel
- Mässling eller coxsackievirus
- Trauma
- Ärftliga mutationer
- I gener som kodar för pankreas-enzymer eller dess inhibitorer
Vad är ärftlig pankreatit?
Orsakas av mutation i vilken gen?
Ärftlig pankreatit karakteriseras av återkommande attacker utav pankreatit
Orsakas av mutationer i PRSS1-genen. Denna gen kodar för trypsinogen. Mutation leder till att trypsin ej kan autoinaktivera.
Vilka 5 morfologiska förändringar kan man se vid akut pankreatit?
- Läckage utav plasma från mikrovaskulatur —–>ÖDEM
- Fettnekros
- Orsakas av att lipaser bryter ned fettceller i pankreas. Leder till att fria fettsyror kombinerar med Kalcium och bildar percipitationer
- Parenkym-destruktion
- Akut inflammatorisk reaktion
- Blodkärlsdestruktion—>BLÖDNING
Beskriv 3 etiologiska orsaker till att akut pankreatit uppkommer.
Vad har alla dessa orsaker för gemensamma slutgiltiga effekter?
- Obstruktion utav pankreasgångar (ex gallsten, cancer, kronisk alkoholism mm)
- Leder till ödem–minskat blodflöde–ishemi—>
- Primär acinär cellskada (ischemi, virus, alkohol, trauma, läkemedel)
- Leder till att lysosomala enzymer+proenzymer släpps ut–aktivering av proenzymer—>
- Defekt intracellulär transport utav proenzymer (alkhol, obstruktion, metabolt fel)
- Vid syntesen av proenzymer levereras dessa felaktigt till lysosomen där de aktiveras—>
—>Alla dessa tre leder till acinär cellskada—> aktivering utav proenzymer —-> (inflammatinon, fettnekros, proteolys, blödning)–>AKUT PANKREATIT
Hur yttrar sig akut pankreatit kliniskt?
- Plötsliga akuta magsmärtor som kan stråla ut mot övre ryggen
- “Abdominal guarding” —> spända magmuskler
- Illamående, kräkningar och avsaknad av tarmljud (paralytisk ileus)
- Cirkulationsrubbningar vid allvarlig pankreatit
- DIC
- Hypovolemisk shock
- ARDS
- Endotoxemi —>tarminnehåll ut systemiskt
Hur diagnostiserar man akut pankreatit?
- Stegrade värden S-pankreasamylas
- CRP
- Leverstatusprover
- CT-buk visar förstorad och inflammerad pankreas
Hur behandlas akut pankreatit?
- Eliminera om möjligt den underliggande orsaken till pankreatiten
- Understödjande behandling (smärtlindring, bibehålla blodtryck)
- Inget intag av mat + vätska! (låta pankreas “vila”)
Hur ser mortaliteten ut vid akut pankreatit?
Nämn en vanlig komplikation till akut pankreatit i de som överlever
5% mortalitet
En vanlig komplikation är pseudocystor. Dessa består av nekrotisk pankreasvävnad som innehåller enzymer. Detta omges av en fibrös kapsel.
Vad är kronisk pankreatit?
Långvarig inflammation, fibros och destruktion utav den exokrina pankreasvävnaden. Detta är irreversibelt och funktionen kan ej återställas.
Vad är den vanligaste orsaken till kronisk pankreatit?
Nämn några andra orsaker
Den vanligaste orsaken är långvarigt (>15 år) alkoholmissbruk (70%)
Andra orsaker inkluderar:
- Återkommande episoder av akut pankreatit
- Autoimmun pankreatit (AIP)
- Långvarig obstruktion
- Ärftlig pankreatit (mutationer i PRSS1 (trypsinogen) eller SPINK1(trypsin-inhibitor))
- CTFR-mutationer (cystisk fibros)
- Ökad viskositet leder till pluggar som obstruerar
Hur ser prevalensen utav kronisk pankreatit ut?
Vilka drabbas framförallt?
Prevalens är upp till 5%
Medelålders män
Vilka 3 karakteristisk morfologiska förändringar kan man se vid kronisk pankreatit?
- Parenkymal fibros
- Minskat antal + storlek av acini
- Dilation utav pankreasgångar (ibland)
Vad är de 3 existerande teorierna till ursprungen utav kronisk pankreatit?
Beskriv patogenesen. Vad händer?
Långvarig inflammation pga kronisk skada leder till sekretion utav pro-fibrotiska cytokiner (ex TGF-beta). Detta leder till myofibroblast proliferation + kollagendeposition —-> FIBROS
Orsakerna till kronisk skada
- Duktal obstruktion (ökad proteinhalt i pankreas sekretioner). Kan orsakas av ex alkohol
- Toxiner (ex. alkohol) har en direkt toxisk effekt på pankreas
- Oxidativ stress (fria radikaler skadar pankreas)
Hur yttrar sig kronisk pankreatit kliniskt? (symtom (6))
- Smärta i övre abdomen (fr.allt nedom vä arcus) Ofta intermittent och strålar ut mot ryggen.
- Steatorré (pga sviktande enzymproduktion)
- Viktnedgång
- Stas-ikterus ( pga fibros/inflammation leder till kompression utav gallgångar)
- Subfebrilitet
- (Diabetes)
Vad gör man för analyser vid misstänkt kronisk pankreatit? Hur ser testresultaten ut?
- CT-buk (förkalkningar i pankreas)
- Ultraljud
- MR
- Ibland förhöjt F-elastas
- Stegrat s-amylas saknas ofta (pga acinär destruktion)
Nämn 3 komplikationer vid kronisk pankreatit
Hur behandlas kronisk pankreatit?
Komplikationer
- Kronisk smärta
- Pseudocystor
- Ökad risk för pankreascancer
Behandling
- Smärtlindring
- Tillförsel av pankreas-enzym-preparat
Vad är ileus?
I vilka 2 kategorier delar man upp ileus?
Vilka partier av GI-kanalen kan drabbas?
Ileus innebär att en passage i GI-kanalen är obstruerad–>STOPP I TARMEN
Ileus kan delas upp i mekanisk ileus resp paralytisk ileus
Tunntarm och tjocktarm kan drabbas
Vilka 5 olika orsaker finns till mekanisk ileus?
Beskriv dessa kort
- Adherensileus
- Adherensbildning (fibros) mellan 2 olika tarmpartier
- Vanligt! Ofta sekundärt till operation
- Bråck
- Orsakas av svaghet i peritoneum
- Tarm kläms ut genom bråckporten och kan orsaka ileus
- Komplikation = strangulering och ishemi
- Volvulus (Tarm snurrar kring sig själv)
- Invagination (Intussuspension)
- Ett tarmparti skjuts in i närliggande kaudala tarmparti
- Intraluminal obstruktion (cancer, gallstensileus, crohns orsakade strikturer, främmande kroppar)
Nämn några orsaker till paralytisk ileus
Vad är Hirschprungs sjukdom?
- Läkemedel
- Tarmischemi
- Peritonit
- Post-operativt
- Hirschsprungs sjukdom
Hirschsprungs sjukdom är en medfödd defekt i koloninnervation (man saknar myenteriskt och submukosalt nervplexus). Detta leder till funktionell obstruktion pga avsaknad av peristaltiska rörelser. Detta leder i sin tur till dilation utav proximalt kolon segment.
Hirschsprungs sjukdom orsakas i de flesta fallen av en mutation i tyrokinasreceptorn RET. Prevalensen är 1/5000 födslar
Vad innebär den klassiska symtom triaden vid ileus? Beskriv uppkomsten till symtomen
Vad finner man för fynd vid undersökning?
Hur diagnostiseras det?
Vilka är komplikationerna?
- Abdominal smärta
- Orsakas av distention + ischemi
- Vid hinder är det en intervallsmärta och vid strangulation är den konstant
- Illamående och kräkningar
- Kräkningar kan vara fekala
- Avföringsrubbningar
- Upphävd defekation
Fynd kan inkludera: klingande tarmljud, resistenser, utspänd buk
Diagnostiseras via CT-buk
Komplikationer inkluderar
- Strangulering
- Ischemi
- Perforation
Vad är inflammatorisk tarmsjukdom? (IBD)
Vilka tillstånd inkluderar begreppet? (4)
Kronisk inflammation i tarmslemhinnan som resulterar från kronisk immunaktivering. Ett inadekvat (“överaktivt”) immunsvar mot vissa bakterier i normalfloran
- Crohns
- Ulcerös kolit
- Oklassificerad kolit
- Mikroskopisk kolit
Beskriv makroskopiska skillnader mellan crohns respektive ulcerös kolit
Crohns
- Segmentell involvering (“skip-lesions”)
- Hela GI kan vara påverkat (framförallt ileum 40 % och ileum + kolon 30%)
- Transmural inflammation (förtjockad tarmvägg + förträngd tarmlumen
- Fissurer + ulcerationer + strikturer
- Kullerstens-utseende
Ulcerös kolit
- Kontinuerlig involvering
- Utgår alltid från rektum och varierande längd proximalt
- Endast kolon drabbas
- Stora ulcerationer
- Mukosal + submukosal inflammation
- Ingen förtjockad tarmvägg eller förträngd lumen
Vad ser man mikroskopiskt vid crohns resp ulcerös kolit?
Crohns
- Neutrofila infiltrat i kryptor
- Transmurala infiltrat av lymfoida celler som ligger i ett pärlbandsmönster
- Förändrad kryptarkitektur
- Metaplasi
- Icke nekrotiska granulom (35 % av patienter)
- Dessa finns endast i crohns!!!
Ulcerös kolit
- Inflammatoriska infiltrat i mukosa + submukosa
- Förändrad kryptarkitektur
- Metaplasi
- INGA granulom!!
Vad finner man kliniskt vid crohns sjukdom?
Symtom
Yttrar sig ofta skov-vis
- Diarré (grötaktig) sällan blödning
- Buksmärta (pga stenos och inflammation)
- Feber
- Trötthet, viknedgång
Fynd
- Sår i munhåla
- Strikturer, fistlar
- Järnbristanemi (lågt Hb + järn)
- Hypoalbuminemi
- Malabsorbtionstecken
- viktnedgång
- vitaminbrist
- Stegrat CRP (inte alltid) > än vid UC
- Stegrat F-kalprotektin < än vid UC
Vad finner man kliniskt vid ulcerös kolit?
Symtom
- Blodig och slemmig diarré
- Urgency (måste snabbt på toa)
- Tenesmer (smärtsamma trängningar som temporärt går över efter defecation)
- Feber
- Viktnedgång
Fynd
- Symtomdebut associeras ofta med rökstopp
- Rökning lindrar symtom
- Viktnedgång
- Ökat CRP (kan vara normalt)
- Hög stegring i F-kalprotektin (UC>Crohns)
Nämn några komplikationer vid Crohns och UC
- Extraintestinala manifestationer
- Ankyloserande spongylit
- PSC
- Pericholangit
- Migratorisk polyartrit
- Toxisk megacolon + perforation (endast UC)
- Ökad risk för colorektal cancer
- Fistelbildning (crohns)
- Anemi
Vad innebär oklassificerad kolit?
Ett mellanting mellan crohns och UC. Diagnos sätts då det ej går att differentiera Crohns från UC.
Vilka två typer av mikroskopisk kolit finns? Hur skiljer sig dessa typer mikroskopiskt?
Hur ser symtomen ut vid mikroskopisk kolit?
Vilka drabbar det fr.allt?
Hur ställs diagnos?
Hur ser behandling ut?
- Kollagen kolit – Förtjockat basalmembran + i lamina propria ses lymfocytära celler + oförändrad kryptstruktur
- Lymfocytär kolit–ökad mängd intraepitheliala lymfocyter + ingen förtjockning av basalmembranet + ingen rubbad kryptarkitektur
Kronisk eller återkommande vattentunn diarré men avsaknad av buksmärta, viktnedgång och sjukdomskänsla
Drabbar framförallt äldre kvinnor
Diagnos ställs med biopsi
Behandling med entrocort. Fungerar bra!
Vilka differentialdiagnoser ska man ha i åtanke vid blodig diarré? (6)
Vad är bra frågor att ställa vid en sådan anamnes?
- IBD
- Infektiösa koliter (salmonella, campylobakter, yersinia, shigella mm)
- Clostridium-infektion
- Kolorektal cancer
- Divertikulit
- Ishemisk kolit
- Utlandsvistelse
- Antibiotika?
- Feber? Abrupt start?
- Ärftlighet?
- Rökning?
Hur ser prevalensen ut för IBD?
Hur ser ärftlighet ut?
1 % av befolkningen
Man ser en stor ärftlig komponent vid crohns och en lite mindre vid UC
För att avgöra hur sjuk patienten är i sin kolit frågar man sig 2 frågor. Vilka?
- Utbredning? (hur stor del av tarmen är drabbad?)
- Svårighetsgrad? (hur ser det ut endoskopiskt?)
Vilka blodprover ska man ta vid misstänkt IBD? (6)
Vilket annat prov kan man ta? Vart kommer detta protein ifrån?
Vad har detta prov främst för funktioner (2)?
Hur ser värdena ut vid Ulcerös Colit respektive Crohns?
Vid vilka andra tillstånd kan detta prov vara stegrat?
- Hb (ofta nedsatt)
- CRP (stegrat eller normalt)
- Albumin (ofta nedsatt)
- Kobalamin
- Folsyra
- Järnstatus (ofta nedsatt)
F-Kalprotektin (Kommer från neutrofiler som brytits ned i tarmlumen)
Hjälper oss framförallt att skilja på IBS (irritable bowel syndrom) och IBD samt monitorera IBD behandling
Kalprotektin är mer stegrat vid Ulcerös Kolit än vid crohns
Kan även vara stegrat vid: infektion, divertikulos, celiaki mm
För att kunna visualisera tunntarmen görs framförallt 2 stycken undersökningar. Vilka?
CT (visar förtjockning i tarmslemhinna)
Kapselendoskopi (visar sår i slemhinna)
En komplikation till IBD är en ökad risk att utveckla colorektal cancer. Vad gör man vid upptäckt låggradig dysplasi respektive höggradig dysplasi?
Vilka 3 riskfaktorer har visat sig ha störst korrelation med utveckling av colorektal cancer då patient har IBD?
Vid låggradig dysplasi monitorerar man patienter
Vid höggradig dysplasi opererar man bort denna del av tarmen
- Samtidig PSC
- Samtidig ärftlighet för kolorektal cancer
- Graden av mikroskopisk inflammation
Hur ser behandlingspyramiden ut vid UC?
Vad är sista steget om inte det andra fungerar?
Hur många % av patienter klarar sig med basbehandlingen?
Kirurgi (colektomi) är sista utvägen!
50% klarar sig med basbehandling
Dysplasin vid Ulcerös Kolit kan vara av två typer, vilka?
- Flack (syns ej på endoskopi)
- Upphöjd = DALM (dysplasia associated lesion/mass) –>syns på endoskopi!
Hur ser behandlingen ut vid crohns?
- 5-ASA + metronidazol (antibiotika ) = basbehanling
- Prednisolon + entocort
- Metotrexat, 6-MP, azathioprin = immunhämmande
- Anti- TNF
- Kirurgi
Förutom behandlingstrappan vid UC och crohns är det vanligt med andra tillägg i den medicinska behandlingen, vilka?
- Gallsaltsbindande preparat
- B-12
- Järn
- Tillskott av vitaminer
- Fettreducerad kost
Varför är koloskopi viktigt vid oklar diarré?
- Kan påvisa IBD
- Påvisar koloncancer
- Möjliggör biopsi