Block 2--Mag-tarm-kanalen Flashcards
1
Q
Beskriv pankreas anatomi
A
2
Q
Vad är skillnaden mellan endokrina vs exokrina pankreas?
Vad har respektive del för uppgifter?
Beskriv morfologin/vilka celler som ingår
A
Endokrina pankreas består utav langerhanska öar. Dessa öar producerar hormonerna: somatostatin, glukagon samt insulin
Exokrina pankreas består av acini + pankreasgångar. Acinära celler producerar digestionsenzymer medans epitelcellerna i pankreasgångarna sekreterar bikarbonatrik vätska + mucin
3
Q
Vilka celler uttrycker CTFR? (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
Vad reglerar denna receptor?
Vad händer vid cystisk fibros?
A
Epitelceller i pankreasgångar uttrycker denna receptor
Receptorn reglerar viskositeten utav pankreas-safter
Vid cystiks fibros är denna receptor muterad vilket leder till en pankreassekretion med ökad viskositet
4
Q
Vilka inneboende skyddsfunktioner har pankreas för att skydda sig själv mot autodigestion? (4)
A
- Pankreas-enzymer sekreteras i form av pro-enzymer
- Aktivering av proenzymer kräver trypsin
- Trypsin måste bildas från trypsinogen som spjälkas i duodenum
- Acinära + epitelceller sekreterar trypsin-inhibitorer
- Trypsin klyver och inaktiverar sig själv–> negativ feedback kontroll
5
Q
Vad är skillnaden mellan akut respektive kronisk pankreatit?
A
Akut pankreatit karakteriseras av en akut inflammation där pankreasfunktionen kan återställas om orsaken till inflammationen elimineras
Kronisk pankreatit karakteriseras av en irreversibel destruktion och fibros utav pankreas parenkym. Pankreasfunktionen kan inte återställas
6
Q
Hur ser incidencen ut för akut pankreatit?
Hur kan allvarlighetsgraden variera vid akut pankreatit?
A
Incidens = 10-20 fall/ 100 000 personer och år
Mild form: ödem och fettnekros
Allvarlig form: hemorragisk nekros
7
Q
Vad är de två vanligaste orsakerna till akut pankreatit?
Nämn några andra mindre vanliga orsaker
A
- alkohol överkonsumption
- gallvägssjukdom (ex. gallsten)
Andra orsaker inkluderar
- Obstruktion pga ex. cancer, parasiter
- Läkemedel
- Mässling eller coxsackievirus
- Trauma
- Ärftliga mutationer
- I gener som kodar för pankreas-enzymer eller dess inhibitorer
8
Q
Vad är ärftlig pankreatit?
Orsakas av mutation i vilken gen?
A
Ärftlig pankreatit karakteriseras av återkommande attacker utav pankreatit
Orsakas av mutationer i PRSS1-genen. Denna gen kodar för trypsinogen. Mutation leder till att trypsin ej kan autoinaktivera.
9
Q
Vilka 5 morfologiska förändringar kan man se vid akut pankreatit?
A
- Läckage utav plasma från mikrovaskulatur —–>ÖDEM
- Fettnekros
- Orsakas av att lipaser bryter ned fettceller i pankreas. Leder till att fria fettsyror kombinerar med Kalcium och bildar percipitationer
- Parenkym-destruktion
- Akut inflammatorisk reaktion
- Blodkärlsdestruktion—>BLÖDNING
10
Q
Beskriv 3 etiologiska orsaker till att akut pankreatit uppkommer.
Vad har alla dessa orsaker för gemensamma slutgiltiga effekter?
A
- Obstruktion utav pankreasgångar (ex gallsten, cancer, kronisk alkoholism mm)
- Leder till ödem–minskat blodflöde–ishemi—>
- Primär acinär cellskada (ischemi, virus, alkohol, trauma, läkemedel)
- Leder till att lysosomala enzymer+proenzymer släpps ut–aktivering av proenzymer—>
- Defekt intracellulär transport utav proenzymer (alkhol, obstruktion, metabolt fel)
- Vid syntesen av proenzymer levereras dessa felaktigt till lysosomen där de aktiveras—>
—>Alla dessa tre leder till acinär cellskada—> aktivering utav proenzymer —-> (inflammatinon, fettnekros, proteolys, blödning)–>AKUT PANKREATIT
11
Q
Hur yttrar sig akut pankreatit kliniskt?
A
- Plötsliga akuta magsmärtor som kan stråla ut mot övre ryggen
- “Abdominal guarding” —> spända magmuskler
- Illamående, kräkningar och avsaknad av tarmljud (paralytisk ileus)
- Cirkulationsrubbningar vid allvarlig pankreatit
- DIC
- Hypovolemisk shock
- ARDS
- Endotoxemi —>tarminnehåll ut systemiskt
12
Q
Hur diagnostiserar man akut pankreatit?
A
- Stegrade värden S-pankreasamylas
- CRP
- Leverstatusprover
- CT-buk visar förstorad och inflammerad pankreas
13
Q
Hur behandlas akut pankreatit?
A
- Eliminera om möjligt den underliggande orsaken till pankreatiten
- Understödjande behandling (smärtlindring, bibehålla blodtryck)
- Inget intag av mat + vätska! (låta pankreas “vila”)
14
Q
Hur ser mortaliteten ut vid akut pankreatit?
Nämn en vanlig komplikation till akut pankreatit i de som överlever
A
5% mortalitet
En vanlig komplikation är pseudocystor. Dessa består av nekrotisk pankreasvävnad som innehåller enzymer. Detta omges av en fibrös kapsel.
15
Q
Vad är kronisk pankreatit?
A
Långvarig inflammation, fibros och destruktion utav den exokrina pankreasvävnaden. Detta är irreversibelt och funktionen kan ej återställas.
16
Q
Vad är den vanligaste orsaken till kronisk pankreatit?
Nämn några andra orsaker
A
Den vanligaste orsaken är långvarigt (>15 år) alkoholmissbruk (70%)
Andra orsaker inkluderar:
- Återkommande episoder av akut pankreatit
- Autoimmun pankreatit (AIP)
- Långvarig obstruktion
- Ärftlig pankreatit (mutationer i PRSS1 (trypsinogen) eller SPINK1(trypsin-inhibitor))
- CTFR-mutationer (cystisk fibros)
- Ökad viskositet leder till pluggar som obstruerar
17
Q
Hur ser prevalensen utav kronisk pankreatit ut?
Vilka drabbas framförallt?
A
Prevalens är upp till 5%
Medelålders män
18
Q
Vilka 3 karakteristisk morfologiska förändringar kan man se vid kronisk pankreatit?
A
- Parenkymal fibros
- Minskat antal + storlek av acini
- Dilation utav pankreasgångar (ibland)
19
Q
Vad är de 3 existerande teorierna till ursprungen utav kronisk pankreatit?
Beskriv patogenesen. Vad händer?
A
Långvarig inflammation pga kronisk skada leder till sekretion utav pro-fibrotiska cytokiner (ex TGF-beta). Detta leder till myofibroblast proliferation + kollagendeposition —-> FIBROS
Orsakerna till kronisk skada
- Duktal obstruktion (ökad proteinhalt i pankreas sekretioner). Kan orsakas av ex alkohol
- Toxiner (ex. alkohol) har en direkt toxisk effekt på pankreas
- Oxidativ stress (fria radikaler skadar pankreas)
20
Q
Hur yttrar sig kronisk pankreatit kliniskt? (symtom (6))
A
- Smärta i övre abdomen (fr.allt nedom vä arcus) Ofta intermittent och strålar ut mot ryggen.
- Steatorré (pga sviktande enzymproduktion)
- Viktnedgång
- Stas-ikterus ( pga fibros/inflammation leder till kompression utav gallgångar)
- Subfebrilitet
- (Diabetes)
21
Q
Vad gör man för analyser vid misstänkt kronisk pankreatit? Hur ser testresultaten ut?
A
- CT-buk (förkalkningar i pankreas)
- Ultraljud
- MR
- Ibland förhöjt F-elastas
- Stegrat s-amylas saknas ofta (pga acinär destruktion)
22
Q
Nämn 3 komplikationer vid kronisk pankreatit
Hur behandlas kronisk pankreatit?
A
Komplikationer
- Kronisk smärta
- Pseudocystor
- Ökad risk för pankreascancer
Behandling
- Smärtlindring
- Tillförsel av pankreas-enzym-preparat
23
Q
Vad är ileus?
I vilka 2 kategorier delar man upp ileus?
Vilka partier av GI-kanalen kan drabbas?
A
Ileus innebär att en passage i GI-kanalen är obstruerad–>STOPP I TARMEN
Ileus kan delas upp i mekanisk ileus resp paralytisk ileus
Tunntarm och tjocktarm kan drabbas
24
Q
Vilka 5 olika orsaker finns till mekanisk ileus?
Beskriv dessa kort
A
- Adherensileus
- Adherensbildning (fibros) mellan 2 olika tarmpartier
- Vanligt! Ofta sekundärt till operation
- Bråck
- Orsakas av svaghet i peritoneum
- Tarm kläms ut genom bråckporten och kan orsaka ileus
- Komplikation = strangulering och ishemi
- Volvulus (Tarm snurrar kring sig själv)
- Invagination (Intussuspension)
- Ett tarmparti skjuts in i närliggande kaudala tarmparti
- Intraluminal obstruktion (cancer, gallstensileus, crohns orsakade strikturer, främmande kroppar)
25
Nämn några orsaker till paralytisk ileus
Vad är Hirschprungs sjukdom?
* Läkemedel
* Tarmischemi
* Peritonit
* Post-operativt
* Hirschsprungs sjukdom
Hirschsprungs sjukdom är en medfödd defekt i koloninnervation (man saknar myenteriskt och submukosalt nervplexus). Detta leder till funktionell obstruktion pga avsaknad av peristaltiska rörelser. Detta leder i sin tur till dilation utav proximalt kolon segment.
Hirschsprungs sjukdom orsakas i de flesta fallen av en mutation i tyrokinasreceptorn RET. Prevalensen är 1/5000 födslar
26
Vad innebär den klassiska symtom triaden vid ileus? Beskriv uppkomsten till symtomen
Vad finner man för fynd vid undersökning?
Hur diagnostiseras det?
Vilka är komplikationerna?
1. Abdominal smärta
* Orsakas av distention + ischemi
* Vid hinder är det en intervallsmärta och vid strangulation är den konstant
2. Illamående och kräkningar
* Kräkningar kan vara fekala
3. Avföringsrubbningar
* Upphävd defekation
Fynd kan inkludera: klingande tarmljud, resistenser, utspänd buk
Diagnostiseras via CT-buk
Komplikationer inkluderar
* Strangulering
* Ischemi
* Perforation
27
Vad är inflammatorisk tarmsjukdom? (IBD)
Vilka tillstånd inkluderar begreppet? (4)
Kronisk inflammation i tarmslemhinnan som resulterar från kronisk immunaktivering. Ett inadekvat ("överaktivt") immunsvar mot vissa bakterier i normalfloran
1. Crohns
2. Ulcerös kolit
3. Oklassificerad kolit
4. Mikroskopisk kolit
28
Beskriv makroskopiska skillnader mellan crohns respektive ulcerös kolit
_Crohns_
* Segmentell involvering ("skip-lesions")
* Hela GI kan vara påverkat (framförallt ileum 40 % och ileum + kolon 30%)
* Transmural inflammation (förtjockad tarmvägg + förträngd tarmlumen
* Fissurer + ulcerationer + strikturer
* Kullerstens-utseende
_Ulcerös kolit_
* Kontinuerlig involvering
* Utgår alltid från rektum och varierande längd proximalt
* Endast kolon drabbas
* Stora ulcerationer
* Mukosal + submukosal inflammation
* Ingen förtjockad tarmvägg eller förträngd lumen
29
Vad ser man mikroskopiskt vid crohns resp ulcerös kolit?
_Crohns_
* Neutrofila infiltrat i kryptor
* Transmurala infiltrat av lymfoida celler som ligger i ett pärlbandsmönster
* Förändrad kryptarkitektur
* Metaplasi
* Icke nekrotiska granulom (35 % av patienter)
* Dessa finns endast i crohns!!!
_Ulcerös kolit_
* Inflammatoriska infiltrat i mukosa + submukosa
* Förändrad kryptarkitektur
* Metaplasi
* INGA granulom!!
30
Vad finner man kliniskt vid crohns sjukdom?
_Symtom_
Yttrar sig ofta skov-vis
* Diarré (grötaktig) sällan blödning
* Buksmärta (pga stenos och inflammation)
* Feber
* Trötthet, viknedgång
_Fynd_
* Sår i munhåla
* Strikturer, fistlar
* Järnbristanemi (lågt Hb + järn)
* Hypoalbuminemi
* Malabsorbtionstecken
* viktnedgång
* vitaminbrist
* Stegrat CRP (inte alltid) \> än vid UC
* Stegrat F-kalprotektin \< än vid UC
31
Vad finner man kliniskt vid ulcerös kolit?
_Symtom_
* Blodig och slemmig diarré
* Urgency (måste snabbt på toa)
* Tenesmer (smärtsamma trängningar som temporärt går över efter defecation)
* Feber
* Viktnedgång
_Fynd_
* Symtomdebut associeras ofta med rökstopp
* Rökning lindrar symtom
* Viktnedgång
* Ökat CRP (kan vara normalt)
* Hög stegring i F-kalprotektin (UC\>Crohns)
32
Nämn några komplikationer vid Crohns och UC
* Extraintestinala manifestationer
* Ankyloserande spongylit
* PSC
* Pericholangit
* Migratorisk polyartrit
* Toxisk megacolon + perforation (endast UC)
* Ökad risk för colorektal cancer
* Fistelbildning (crohns)
* Anemi
33
Vad innebär oklassificerad kolit?
Ett mellanting mellan crohns och UC. Diagnos sätts då det ej går att differentiera Crohns från UC.
34
Vilka två typer av mikroskopisk kolit finns? Hur skiljer sig dessa typer mikroskopiskt?
Hur ser symtomen ut vid mikroskopisk kolit?
Vilka drabbar det fr.allt?
Hur ställs diagnos?
Hur ser behandling ut?
1. _Kollagen kolit_ -- Förtjockat basalmembran + i lamina propria ses lymfocytära celler + oförändrad kryptstruktur
2. _Lymfocytär kolit_--ökad mängd *intraepitheliala lymfocyter* + ingen förtjockning av basalmembranet + ingen rubbad kryptarkitektur
Kronisk eller återkommande vattentunn diarré men avsaknad av buksmärta, viktnedgång och sjukdomskänsla
Drabbar framförallt äldre kvinnor
Diagnos ställs med biopsi
Behandling med entrocort. Fungerar bra!
35
Vilka differentialdiagnoser ska man ha i åtanke vid blodig diarré? (6)
Vad är bra frågor att ställa vid en sådan anamnes?
1. IBD
2. Infektiösa koliter (salmonella, campylobakter, yersinia, shigella mm)
3. Clostridium-infektion
4. Kolorektal cancer
5. Divertikulit
6. Ishemisk kolit
* Utlandsvistelse
* Antibiotika?
* Feber? Abrupt start?
* Ärftlighet?
* Rökning?
36
Hur ser prevalensen ut för IBD?
Hur ser ärftlighet ut?
1 % av befolkningen
Man ser en stor ärftlig komponent vid crohns och en lite mindre vid UC
37
För att avgöra hur sjuk patienten är i sin kolit frågar man sig 2 frågor. Vilka?
1. Utbredning? (hur stor del av tarmen är drabbad?)
2. Svårighetsgrad? (hur ser det ut endoskopiskt?)
38
Vilka blodprover ska man ta vid misstänkt IBD? (6)
Vilket annat prov kan man ta? Vart kommer detta protein ifrån?
Vad har detta prov främst för funktioner (2)?
Hur ser värdena ut vid Ulcerös Colit respektive Crohns?
Vid vilka andra tillstånd kan detta prov vara stegrat?
1. Hb (ofta nedsatt)
2. CRP (stegrat eller normalt)
3. Albumin (ofta nedsatt)
4. Kobalamin
5. Folsyra
6. Järnstatus (ofta nedsatt)
F-Kalprotektin (Kommer från neutrofiler som brytits ned i tarmlumen)
Hjälper oss framförallt att skilja på IBS (irritable bowel syndrom) och IBD samt monitorera IBD behandling
Kalprotektin är mer stegrat vid Ulcerös Kolit än vid crohns
Kan även vara stegrat vid: infektion, divertikulos, celiaki mm
39
För att kunna visualisera tunntarmen görs framförallt 2 stycken undersökningar. Vilka?
CT (visar förtjockning i tarmslemhinna)
Kapselendoskopi (visar sår i slemhinna)
40
En komplikation till IBD är en ökad risk att utveckla colorektal cancer. Vad gör man vid upptäckt låggradig dysplasi respektive höggradig dysplasi?
Vilka 3 riskfaktorer har visat sig ha störst korrelation med utveckling av colorektal cancer då patient har IBD?
Vid låggradig dysplasi monitorerar man patienter
Vid höggradig dysplasi opererar man bort denna del av tarmen
1. Samtidig PSC
2. Samtidig ärftlighet för kolorektal cancer
3. Graden av mikroskopisk inflammation
41
Hur ser behandlingspyramiden ut vid UC?
Vad är sista steget om inte det andra fungerar?
Hur många % av patienter klarar sig med basbehandlingen?
Kirurgi (colektomi) är sista utvägen!
50% klarar sig med basbehandling
42
Dysplasin vid Ulcerös Kolit kan vara av två typer, vilka?
1. Flack (syns ej på endoskopi)
2. Upphöjd = DALM (dysplasia associated lesion/mass) --\>syns på endoskopi!
43
Hur ser behandlingen ut vid crohns?
1. 5-ASA + metronidazol (antibiotika ) = basbehanling
2. Prednisolon + entocort
3. Metotrexat, 6-MP, azathioprin = immunhämmande
4. Anti- TNF
5. Kirurgi
44
Förutom behandlingstrappan vid UC och crohns är det vanligt med andra tillägg i den medicinska behandlingen, vilka?
1. Gallsaltsbindande preparat
2. B-12
3. Järn
4. Tillskott av vitaminer
5. Fettreducerad kost
45
Varför är koloskopi viktigt vid oklar diarré?
1. Kan påvisa IBD
2. Påvisar koloncancer
3. Möjliggör biopsi
46
Vad tror man är det etiologiska orsprunget till IBD? (5 faktorer som bidrar till uppkomsten)
1. Genetiska faktorer
* ex NOD2 polymorfism
2. Immunsvar
* Defekt regulatoriskt immunsvar
* Defekt cellmedierat immunsvar
3. Epiteldefekter
* Defekter i tight junctions (defekt barriär)
4. Mikrobiota
5. Miljöfaktorer
47
Vad är IBS?
Vad är orsaken?
När debuterar den vanligen?
Symtom?
Diagnos?
Behandling?
IBS = Irritable Bowel Syndrome
Oklar orsak, vanligen debuterar den i åldern 10- 40 år
_Symtom_
* Buksmärtor
* Oregelbunden tarmfunktion (förstoppning/diarré)
* Utspändhet i buken
Efter ett antal olika symtomkriterier är uppfyllda och andra orsaker till symtomen är uteslutna
Kostförändingar, ev. bulkmedel (förstoppning), ev diarréhämmare
48
Tarm hypoperfusion kan orsaka 2 typer av infarkter, vilka?
Ocklusion kan orsaka en annan typ, vilken?
Ge några anledningar till både tarm hypoperfusion samt arteriell ocklusion
Ge några andra orsaker som kan ge upphov till ischemisk tarmskada
Mukosal infarkt samt mural infarkt (drabbar mukosa + submukosa)
Transmural infarkt (alla 3 tarmlager)
Hypoperfusion
* Hjärtsvikt
* Shock
* Dehydrering
* Vasokonstriktiva läkemedel
Arteriell ocklusion
* Emboli
* Arteroskleros
* Aneurysm
* Hyperkoagulation
Andra orsaker
* Portal hypertension
* Cirrhos
* Neoplasmer
* Trauma
49
Tarmskadan pga ischemin sker i två steg, vilka? Vilken av dessa ger mest skada?
1. Hypoxisk skada
2. Reperfusionsskada
* Orsakar bl.a inflammation, produktion av fria radikaler mm
Reperfusionsskadan ger mer skada än hypoxin
50
Vilka 3 faktorer påverkar allvarlighetsgraden av den ishemiska skadan?
Vid hypoperfusion drabbas speciella zoner i tarmen värst, vad heter dessa? varför?
1. Minskningsgrad av blodförsörjning (ex totalocklusion eller hypoperfusion)
2. Under hur lång tid minskade blodförsörjningen utvecklats (akut resp under längre tid)
3. Vilket av kärlen som drabbats
Watershed zones drabbas värst. Dessa är segment av tarmen som ligger i slutet utav ett kärls blodförsörjning
51
I vilken del av tarmväggen sker den värsta ishemiska skadan? varför?
Den värsta ishemiska tarmskadan sker fr.allt på ytepitelet. Detta är pga att villis blodförsörjning är konstruerad på det sättet att kryptor alltid försörjs först. Detta är pga att basalceller ligger här!
52
Beskriv morfologiska förändringarna vid ischemisk tarmsjukdom
1. Mukosa är hemoragisk + nekrotisk
2. Tarmväggen är förtjockad pga ödem
3. Epitel är atrofierat eller håller på att falla av
4. Fibros vid kronisk ishemi
53
Hur ser den kliniska presentationen vid ishemisk tarmskada ut.
Symtom?
Fynd?
Komplikationer?
Differentialdiagnoser?
Symtom
* Plötslig allvarlig buksmärta
* Illamående och kräkningar
* Blodig eller svart diarré
Fynd
* Avsaknad av peristaltiska tarmljud
* Spända abdominalmuskler
Komplikationer
* Shock
* Perforation
* Endotoxemi
Differentialdiagnoser
* IBD
* Akut appendicit
* Perforerande ulcer
* Akul cholecysteit
54
Av vilka 3 grenar från aorta abdominalis försörjs GI-kanalen? Vilka områden försörjer respektive artär?
Vilka 3 vener går ihop och bildar v. portae?
Artärer
1. Truncus coeliacus
* Försörjer fr.allt övre GI. Ger upphov till grenar som försörjer: ventrikeln, lever, pankreas, esofagus
2. A. mesenterica superior
* försörjer ileum + jejunum
3. A. mesenterica inferior
* Försörjer kolon
Vener
1. V. mesenterica inferior
2. V. mesenterica superior
3. V. lienalis
55
Nämn flera GI-relaterade orsaker till anemi
* IBD
* Adenom i kolon/rektum
* Adenocarcinom i kolon/rektum
* Atrofisk gastrit
* Ulcus
56
Varför förstoras levern först då den utsatts för skada?
Skada leder till att leverfunktionen minskar. Minskad leverfunktion stimulerar hepatocyters tillväxt. Detta leder till hepatomegali
57
Ser man inflammatoriska celler i levern i normalfallet?
Ja! Levern har normalt sett inflammatoriska celler. Närvaron av dessa behöver inte vara tecken på inflammation. Dock ökar mängden infl. celler vid inflammation
58
Vad är space of Disse? Förklara hur blodet rinner i en leverlobuli.
Hur kommer näringen till hepatocyterna?
Vilka celler finns här?
Space of Disse= området mellan blodflödet (sinusoider) och hepatocyter. Här ligger stellatceller
Näringen diffunderar mellan sinusoid igenom space of disse till hepatocyterna
59
Beskriv zonindelningen av en lobuli
Vilken zon skadas först vid:
Ishemi?
Alkohol, läkemedel, toxiner?
Virusinfektion (Hepatit-virus)?
Lever lobuli delas in i tre zoner. Zon 1 närmast portal triaden och zon 3 närmast centralvenen
Vid ishemi skadas zon 3 först (längst ifrån syresatt blod)
Alkohol, lm, toxiner : framförallt zon 3. Denna zon står för den mesta av biotransformationen och skadas därmed av toxiska metaboliter. Här ser man även steatos först!
Virusinfektion: zon 1 hepatocyter infekteras först
60
Vad är steatos? Är detta reversibelt/irreversibelt? Vad kan det orsakas av bl.a?
Steatos är leverförfettning. En ackumulation utav lipider i hepatocyterna. Steatos är fullständigt reversibelt.
Kan orsakas av bl.a alkohol och metabola syndromet
61
Vad är steatohepatit?
Steatohepatit är steatos med samtidig inflammation. Detta är ej fullständigt reversibelt då inflammationen leder till cellskada och fibros
62
Vad gör inflammationen med cellerna i levern? Vad får detta för effekter?
Inflammation gör följande:
1) Aktiverar stellatceller= detta leder till att stellatcellen konverterar till en myofibroblast liknande cell --\>leder till kontraktion och fibrogenes i space of Disse
2) Aktiverar Kupffer-celler = Detta leder till cytokinutsläpp som har följande effekter: proliferation av fibroblaster, kemotaxi, hepatocyt-dysfunktion och död
**Dessa effekter leder till att vi bildar fibrotiska septa i levern**
63
Vad är effekten av fibrosbildning kring sinusoider?
Vart börjar fibrosbildningen först? Hur sprider sig den sedan?
Detta leder till ökad resistens för blodflödet i levern ==\> portal hypertension
Ökad fibros kring sinusoider leder även till minskad 02 och näring till hepatocyter --\> ännu mer skada!
Fibrosbildningen börjar först i portala områden. Den sprider sig sedan och kopplar ihop flera porta områden med varann
64
Vad kan man se mikroskopiskt vid **akut** virushepatit?
* Blekgula nekroser (spotty nekrosis) spridda i levern
* Inflammation med neutrofila granulocyter i sinusoider
* Ödem
* Svullna hepatocyter (ballooning degeneration)
65
Vad är karakterisktiskt för kronisk hepatit? (mikroskopiskt)
Interface hepatit
Detta är sk. portala och periportala lymfoida inflammatoriska infiltrat. Karakteristiskt för autoimmun hepatit och kronisk viral hepatit
66
Nämn de tre typerna av cystiska pankreas-tumörerna
Är de maligna/benigna?
Vilka typer agerar som precursorer för adenocarcinom i pankreas?
1. Serösa cystadenom
2. Mucinösa cystadenom
3. Intraduktala papillära mucinösa
Alla dessa är benigna
Däremot kan mucinösa och intraduktala cystadenom agera som precursorer för duktalt pancreas carcinom
67
Beskriv de 3 cystadenomen i pankreas avseende
epidemiologi?
morfologi?
dysplasi?
1. Serösa cystadenom
* 70 års ålder
* Små cystor med klar vätska
* Ingen dysplasi
2. Mucinösa
* 95 % uppkommer hos kvinnor
* Cystor med tjock, mucinliknande vätska
* Dysplasi---\> precursor för adenocarcinom
3. Intraduktala papillära mucinösa
* Män
* I pankreas huvudgångar/dess förgreningar
* Dysplasi---\>precursor för adenocarcinom
68
Vilken typ av carcinom uppkommer i pankreas?
Infiltrativt duktalt adenocarcinom
69
Hur ser patogenesen ut för uppkomsten av pancreas carcinom?
Adenocarcinom kan uppstå från cystiska precursor lesioner (mucinöst cystadenom och intraduktalt papillärt mucinöst)
Vanligast är dock att carcinomet uppstår från små intraepiteliala lesioner som kallas PanIN (pankreatiska intraepiteliala neoplasier)
Dessa PanIN kan vara av olika svårighetsgrad (1-3) beroende på dysplasi och via en gradvis ackumulering av mutationer uppkommer invasivt adenocarcinom
70
Hur ser epidemiologin ut för pancreas carcinom?
Riskfaktorer?
Mortalitet?
60-80 år
* Rökning
* kronisk pankreatit
* diabetes
Hög mortalitet! Överlevnad \<5% efter 5 år
71
Hur ser morfologin ut vid adenocarcinom i pancreas?
Uppkommer oftast i pancreas "huvudregion", uppstår från ductuli
Tumören bildar körtlar (adenocarcinom) som sekreterar mucin, ofta väldigt invasiva gränser
Omgivande pankreasvävnad uppvisar en reaktiv reaktion--lymfocyter, fibroblaster, ECM mm
72
Hur ser de kliniska manifestationerna ut vid cancer i pankreas?
Metastasering
* Ofta tysta fram tills att de påverkar omgivande strukturer
* Smärta
* Obstruktionsikterus
* Därför väldigt stora när de upptäcks!
* Viktnedgång, trötthet, svaghet==\>avancerade symtom
* Sprider sig fr.allt infiltrativt till omgivande strukturer
* Kan fjärrmetastasera till lungor, skelett och lymfnoder
73
Hur mycket av leverns funktion måste försvinna innan leversvikt infaller?
På vilka 3 sätt kan leverskadan ske?
80-90%
1. Akut leversvikt med massiv nekros (orsakas oftast av hepatit eller lm)
2. Kronisk leversjukdom (leversvikt uppkommer i slutet)
3. Hepatisk dysfunktion (ex. Reye´s syndrom, graviditetsorsakad fettlever)
74
Hur påverkas leverfunktionsvärden av...
Hepatocytskada?
Gallvägsdysfunktion?
Defekt hepatocytfunktion?
Hepatocytskada: förhöjt ALAT, ASAT och LDH
Gallvägsdysfunktion: förhöjt bilirubin, ALP och GT
Defekt hepatocytfunktion: Minskat albumin, Ökat S-ammonium, ökat pk-INR, ökad APT-tid
75
Nämn 8 manifestationer av leversvikt
Ikterus (ökat bilirubin)
Hypoalbuminemi
Hyperammonemi (defekt urea-utsöndring i lever)
Hypogonadism + gynecomasti
Hepatisk encephalopati
Ökad blödningsbenägenhet ( minskade trombocyter och koagulationsfaktorer)
Palmar erythem
Spindel angionom
76
Nämn 4 orsakar till okonjugerad hyperbilirubinemi
Nämn 5 orsaker till konjugerad hyperbillirubinemi
Okonjugerad hyperbilirubinemi
1. Gilberts syndrom
2. Hemolys
3. Fysiologisk ikterus hos nyfödda (2 första v. ej utv fullständig förmåga att konjugera + eliminera billirubin)
4. Diffus hepatocellulär skada
Konjugerad hyperbilirubinemi
1. Hepatocellulär skada
2. PSC
3. PBC
4. Gallsten
5. Pancreas carcinom
77
Vad orsakas hepatisk encephalopati av?
Orsakas av ackumulation av ammoium i blodet pga försämrad exkretion. Ammonium leder till hjärnödem ---\>förvirring, beteende störning, koma mm
78
Nämn de 5 huvudsakliga orsakerna till cirrhos
1. Alkoholinducerad hepatit
2. Hepatit orsakad av virus
3. NASH
4. Autoimmun hepatit
5. Hemokromatos
79
Cirrhos kan uppvisa sig på 2 sätt, vilka (morfologiskt)
1. Mikronodulär (\<3mm)
2. Makronodulär (\>1cm)
80
Cirrhos-patogenesen utgörs av 3 steg, vilka?
1. Hepatocyt död
2. ECM depositon och kollageninlagring
* Fr.allt i space of disse. Stellatceller aktiveras av mediatorer (ex. ROS, cytokiner mm) som släpps ut vid hepatocyt-nekros ==\>aktiveras och leder till myofibroblast proliferation och kollagendepostioner
3. Vaskulär reorganisering
* Porto-systemiska shuntar
81
Hur yttrar sig cirrhosen kliniskt?
Cirrhos är tyst fram till slutskedet (ofta vid begynnande leversvikt)
* Då kan man få problem relaterade till portal hypertension
* Även viktnedgång, trötthet, och svaghet
82
Varför är cirrhos dödligt?
1. Kan utv. till leversvikt
2. Kan ge dödliga komplikationer till följd av portal hypertension
3. Kan leda till uppkomst av hepatocellulärt carcinom
83
Vad är den vanligaste orsaken till portal hypertension?
Beskriv hur detta tillstånd orsakar portal hypertension
Vilka komplikationer kan uppkomma till följd av portalhypertension?
Cirrhos
Cirrhos ger en ökad resistans för portaflödet i leverns sinusoider+ ger en kompression utav centralvener. Anastomoser mellan arteriella system och porta ökar också på portala hypertensionen
Komplikationer:
* Ascites (hypoalbuminemi + ökat tryck)
* Portosystemiska shuntar---\>Varicier (esofagus, hemorrhoider, caput medusae)
* Splenomegali
84
Leversteatos(fettlever) orsakas främst av................
Vad är den näst vanligaste orsaken? Vad har denna koppling med?
Alkohol
NAFLD-- har då främst koppling med det metabola syndromet
85
Fettlever kan förekomma ensamt eller i kombination med andra förändringar. Beskriv alla 3
1. Steatos (i 90% av alla alkoholister)
* Enbart fettackumulering i hepatocyterna
* Fullständigt reversibel
2. Steatohepatit (10-35 % av alla alkoholister)
* Fettackumulering med samtidig inflammation
* Man ser nekros och neutrofila infiltrat
* Uppkommer vid långvarigt alkoholmissbruk
3. Steatohepatit med fibros
86
Hur orsakar alkoholen steatos? Hepatit?
Alkohol orsakar steatos genom:
1. Ökad lipidsyntes i lever
2. Hämning utav VLDL sekretion
3. Stimulerad perifier lipolys (mer fettsyror till levern)
Alkohol orsakar hepatit via:
1. Acetaldehyd
2. Etanol
3. ROS
4. Cytokiner
Dessa är toxiska för hepatocyterna!!
87
Vad finner man för symtom/fynd vid alkoholorsakad
steatos?
hepatit?
cirrhos?
**Steatos**:
Inga symtom, milt förhöjda bilirubin och S-ALP
**Hepatit**:
Symtom: trötthet, viktnedgång, buksmärta, feber
Fynd: Hyperbilirubinemi, förhöjt ASAT, ALAT och ALP, neutrofil leukocytos
**Cirrhos:**
Symtom: precis som vid andra orsaker, ofta pga portal hypertension
Fynd: Förhöjt ASAT, förhöjt bilirubin, förhöjt ALP, hypoalbuminemi, minskade b-trombocyter, ev makrocytär anemi
88
89
Vad är Reye´s syndrom?
Associerat med acetylsalicylsyra-behandling av barn \<4år.
Ger symtom i form av kräkningar, lethargi och hepatomegali. 1/4 av patienterna insjuknar i hepatisk koma
90
Vad är neonatal cholestas?
En sjukdom som drabbar nyfödda äldre än 2 veckor. Presenterar sig i form av en *konjugerad hyperbillirubinemi.*
Orsaker: Biliär atresi eller neonatal hepatit
Symtom: Ikterus, avfärgad faeces, mörkfärgad urin, hepatomegali
91
Vad är sepsisassocierad kolestas?
Stopp i gallvägar tillföljd av sepsis. Orsakas av bakteriernas direkt toxiska effekter samt ev. ishemi.
Man ser gallpluggar i fr.allt canaliculi
92
Vad är PBC?
Vad orsakas det av?
Vad ser man morfologiskt?
Symtom
PBC= Primär billiär cirrhos
En autoimmun sjukdom som drabbar fr.allt medelålders kvinnor.
Leder till inflammation och destruktion utav i**ntrahepatiska **gallgångar---\> Detta leder tillslut till cirrhos och leversvikt
Patienter är ofta assymtomatiska (upptäcks ofta genom accidentellt stegrade S-ALP)
Gradvis får patienten komplikationer utav sin cirrhos, kroniska gallstas (ex. portal hypertension, ikterus mm)
93
Vad är PSC?
Morfologi?
Associeras starkt med en annan sj.d, vilken?
Symtom?
PSC= Primär scleroserande cholangit
Kronisk inflammation i **både intrahepatiska och extrahepatiska gallgångar. **Denna inflammation uppstår fläckvis--\>ödem +fibros segmentellt som varvas med dilaterade gallgångar. Ses på röngen som "pärlpand"
Associeras starkt med Ulcerös kolit
Många är assymtomatiska, vissa får liknande symtom som vid en akut kolangit (feber, smärta, ikterus)
Senare i sjukdoms-stadiet --\>cirrhos och dess komplikationer
94
Nämn 3 medfödda metabola sjukdommar som påverkar levern
1. Hemokromatos
2. Wilsons sjukdom
3. Alfa-1-antitrypsinbrist
95
Vad är hemokromatos?
Vilka drabbar det fr.allt?
Fynd?
Hemokromatos orsakas äv en ökad järnabsorbtion i tarmen som därmed leder till en ökad järnackumulering i kroppen. Järn är toxiskt!!--\>skada!!
Drabbar fr.allt personer i 50-70 års åldern, män predisponeras
Fynd: hudpigmentering, diabetes, levercirrhos
96
Vad är Wilsons sjukdom?
Symtom?
En medfödd sjukdom som påverkar en metalljon-transportör som leder till att koppar ej kan elimineras med gallan. Detta leder till en koppar-ansamling i kroppen.
Symtom utav akut/kronisk leversjukdom
97
Vad leder alfa-1-antitrypsinbrist till?
Symtom?
Leder till lungemfysem (anti-elastas) samt leverskada(pga. ackumulering av felvikta AAT-proteiner)
Symtom som relaterar till:
Lungemfysem
Kronisk hepatit
Cirrhos
98
99
Vilket är vanligast, primärtumörer i lever eller metastaser?
Metastaser!
100
Namnge 4 st benigna levertumörer
Beskriv dessa lite översiktligt
1. Kavernösa hemangiom
* Kärltumör, boll av missbildade kärl
2. Von meyenburg komplex
* Medfött gallgångs hamartom
3. Fokal nodulär hyperplasi
* Hyperplastiska hepatocytnoduli med ett centralt fibröst ärr
4. Hepatiskt adenom
* Tumör som består av normala hepatocyter som är icke-enkapsulerade
101
Nämn några förstadier till hepatocellulärt carcinom
Hos vilka patienter uppkommer framförallt dessa?
1. Cellulär dysplasi
* Småcellig dysplasi (hepatocyter är små)
2. Dysplastiska noduli
* Utgör den huvudsakliga vägen för utv av maligt hepatocellulärt carcinom
* Är större än cirrhotiska noduli
Dessa förändringar uppkommer främst hos patienter med
1. Kronisk leversjukdom (virus och alkohol)
2. Metabola sjukdommar som drabbar lever ( hemokromatos, wilsons, aat-brist)
102
Vilka tillstånd associeras främst primär hepatocellulär cancer med? (4)
1. Kronisk HBV/HCV infektion
2. Alkoholorsakad cirrhos
3. Afla-toxin
4. Metabola sjukdommar (AAT-brist, hemokromatos)
103
Vad är de kliniska manifestationerna av hepatocellulärt carcinom?
Vilket lab-prov kan man ta vid misstänkt hepatocarcinom?
Symtom:
* obehag i epigastriet
* hepatomegali
* symtom som vid cirrhos (ascites, feber, smärta)
Labprovet man kan ta är : S-alfafetoprotein (ökade i 50% av levercancerfallen)
104
Det finns tre typer av gallstenar, vilka? Beskriv dom kort
1. Kolesterolstenar
* Bildas enbart i gallblåsan
* Ses oftast inte på röntgen
2. Pigmenterade stenar
* Kan bildas vartsomhelst i gallträdet
* Innehåller okonjugerat billirubin
* Ofta associerat med hemolys eller gallgångsinfektion
3. Bland-stenar
105
Nämn några riskfaktorer för gallstensbildning
Riskfaktorer
* Ålder
* Kvinna
* Dyslipidemi
* Miljö
* Ärftlighet
106
Vad kan de kliniska manifestationerna av gallsten vara?
De flesta är assymtomatiska (80%)
Andra symtom är relaterade till obstruktion eller gallblåse-inflammation(kolecystit) ----\>primärt: smärta!
107
Vad är kolecystit?
Den kan delas in i 4 olika kategorier, vilka?
Kolecystit= inflammation i gallblåsan
Akut vs. Kronisk
Kalkulös vs. akalkulös
108
Beskriv kortfattat patogenesen vid akut kolecystit
Symtom?
Fynd?
**Patogenes**:
90% av tillfällena associerad med en gallsten som obstruerar gallblåsehalsen eller ductus cysticus (OBS inga bakterier) ----\> gall-utföldet hämmas och leder till toxisk mucosa påverkan---\>inflammation!
**Symtom**:
Feber, smärta under hö. arcus
**Fynd:**
* Konjugerad hyperbilirubinemi
* Leukocytos
* Förhöjda GT och ALP
* Förtjockad gallblåse-vägg
109
Vad är kronisk kolecystit?
Symtom?
Fynd?
Kronisk kolecystit är oftast gallstensassocierad, men orsakas EJ av obstruktion. Man ser en låggradig inflammation
Symtom
* Smärta
* Illamående, kräkningar
Fynd
Kan endast diagnostiseras efter gallblåsan tagits bort!
110
Vad kan sten i ductus choleducus orsaka?
Kolangit
Leverabcess
Kronisk leversjukdom
Akut kolecystit
Akut pankreatit
111
Vad är kolangit? Vad orsakas det oftast av?
Symtom?
Kolangit är inflammation i gallgångar. Orsakas ofta av bakterier som komma dit av många anledningar.
Symtom:
* feber
* buksmärta
* ikterus
112
Beskriv patogenesen vid gallblåse-carcinom
Vilka drabbar det?
Hur ser morfologin ut?
Symtom?
Prognos?
Gallstenar + annat ---\>kronisk kolecystit----\>cancerutveckling
Drabbar främst kvinnor \<70 år
De flesta är adenocarcinom som antingen växer infiltrativt eller exophytiskt
Symtom:
* Buksmärta
* Ikterus
* Anorexi
* Illamående/kräkningar
Prognos är dålig! Upptäcks sent!
113
Vad är kolangiocarcinom?
Vilka drabbas?
Morfologi?
Symtom? Fynd?
Adenocarcinom som uppstor i intra eller extrahepatiska gallgångar
Drabbar främst 50-70 åringar
Extrahepatiska tumörer ofta mindre vid diagons pga symtom pga obstruktion av gallflöde. Intrahepatiska=stora!
Symtom beror på vart tumör sitter:
* intrahep: viktnedgång, smärta, ascites
* extrahep: som vid gallvägsobstruktion
Fynd: Förhöjda ASAT och ALP
114
