Beroendemedicin - föreläsning

Question 1

Vad avgör ffa om olika beroendemedel skall placeras i samma kategori?
1. Att deras kemiska struktur är lika
2 Att de ger likartade kliniska effekter
3 Att de har liknande synaptisk
4 verkningsmekanism
5 Att de ger upphov till korstolerans
6 Att de brukas av samma patientgrupper

Answer 1

5. Att de ger upphov till korstolerans = detta är det som definierar!

Kan också vara 2 och 3 - men behöver inte vara så

Question 2

Ungefär hur stor andel av personer som regelbundet brukat olika beroendemedel utvecklar beroende (“addiction”)?
1 Det beror helt på administrationssättet
2. Flertalet (omkring 95-100 %)
3. Mycket få (omkring 0-5 %)
4. En betydande minoritet (omkring 10-25 %)
5. Det beror helt på de socioekonomiska omständigheterna

Answer 2

4. En betydande minoritet (omkring 10-25 %)

Question 3

Varför är det viktigt att För att det understryker vikten av att ta upp en systematisk familjeanamnes
1. För att undgå moraliserande förhållningssätt till beroendepatienter
2. För att kunna hjälpa patienter genom personanpassade preventiva insatser
3. För att kunna ge adekvat rådgivning till anhörig till beroendepatienter
4. För att i vissa fall få vägledning om vilken behandling som kan fungera bästkänna till i vilken omfattning genetiska faktorer bidrar till risken för beroendeutveckling?

Answer 3

1. För att undgå moraliserande förhållningssätt till beroendepatienter
2. För att kunna hjälpa patienter genom personanpassade preventiva insatser
3. För att kunna ge adekvat rådgivning till anhörig till beroendepatienter
4. För att i vissa fall få vägledning om vilken behandling som kan fungera bästkänna till i vilken omfattning genetiska faktorer bidrar till risken för beroendeutveckling?

Question 4

Vilken eller vilka egenskaper hos ett beroendemedel, förutom dess farmakodynamiska förmåga att aktivera en receptor eller transportör, påverkar ffa medlets beroendepotential?
1. Hastigheten av dess elimination (“terminal half-live”)
2. Durationen under vilken medlet håller receptor aktiverad
3. Hastigheten med vilken medlet når receptorn (“time to Cmax”)
4. Graden av proteinbindning
5. Graden av lipidlöslighet

Answer 4

3. Hastigheten med vilken medlet når receptorn (“time to Cmax”)
   (detta varför intravenöst > nasalt > piller-bruk är mer beroendeframkallande)

Question 5

Vilken eller vilka av följande faktorer tenderar att trigga återfall hos beroendepatienter?
1. Drogassocierade stimuli (“drogminnen”)
2. Hunger
3. Sömnbrist
4. Stress
5. Intag av små doser av drogen (“priming”)

Answer 5

1. Drogassocierade stimuli (“drogminnen”)
2. Stress
3. Intag av små doser av drogen (“priming”)

Question 6

Vilka av följande är kriterier för beroende (ung ”måttligt – svårt substansbrukssyndrom”)?
1. Ökning av genomsnittligt intag av substansen med minst 50 %
2. Fortsatt bruk trots negativa konsekvenser
3. Att intaget ofta blir mer omfattande än man tänkt sig (“kontrollförlust”)
4. Att substansbruket tränger ut andra vanliga aktiviteter
5. Substansrelaterad brottslighet

Answer 6

Ingen är kriterier för beroende! Men alla talar för att man börjar ha ett substansbrukssyndrom!

Question 7

Vilka av följande är tecken på det som kallas kompulsivt substansbruk?
1. Att fortsätta med alkoholbruk trots vetskap om att levercirrhos föreligger
2. Att dela verktyg med någon trots vetskap om att personen har hepatit
3. Att upphöra med hobbyaktiviteter för att i stället ägna sig åt substansbruk
4. Att efterhand öka sitt intag av substansen
5. Att ta återställare på morgonen

Answer 7

Kompulsivt substansbruk = att man vet att det finns negativa konsekvenser men man fortsätter ändå.
1. Att fortsätta med alkoholbruk trots vetskap om att levercirrhos föreligger
2. Att dela verktyg med någon trots vetskap om att personen har hepatit

Question 8

Toleransutveckling och abstinens är…
1. Betyder att beroende har utvecklats
2. Är varken nödvändiga eller tillräckliga tecken på att beroende utvecklats
3. Är tecken på att belöningseffekterna av drogen ökat
4. Är irrelevanta när de gäller att ställa en beroendediagnos
5. Förekommer aldrig annat än vid bruk av beroendeframkallande medel

Answer 8

2. Är varken nödvändiga eller tillräckliga tecken på att beroende utvecklats

Question 9

Vilken biomarkör bör i första hand användas för diagnostik och uppföljning vid alkoholberoende?
1. gamma-GT, därför att provet har god sensitivitet
2. ASAT/ALAT, därför att dessa har god specificitet
3. CDT, därför att den inte påverkas av långt gången leversjukdom
4. PEth, därför att provet har högst sensitivitet och specificitet
5. MCV, därför att provet har hög specificitet

Answer 9

4. PEth, därför att provet har högst sensitivitet och specificitet

Det kan dock vara lite dyrt (men beroende är dyrare!).

Question 10

Alkohol har…
1. CNS-dämpande effekter, genom att potentiera GABA- och hämma glutamat-transmission
2. CNS-stimulerande effekter, genom att potentiera GABA- och hämma glutamat-transmission
3. CNS-stabiliserande effekter, genom att interagera med lipid rafts i nervcellsmembraner
4. CNS-stimulerande effekter, genom att aktivera endorfin- och dopamin-transmission
5. CNS-dämpande effekter, genom att dämpa endorfin- och dopamin-transmission

Answer 10

1. CNS-dämpande effekter, genom att potentiera GABA- och hämma glutamat-transmission –> CNS-dämpning
2. CNS-stimulerande effekter, genom att aktivera endorfin- och dopamin-transmission –> stimulering

Detta ger den bifasiska stimuleringen.

Question 11

Den bäst etablerade markören för genetisk risk att utveckla alkoholberoende är…
1. Hög sedativ - ataktisk respons på alkohol
2. Låg euforgivande effekt av alkohol
3. Långsam eskalering av alkoholbruket
4. Låg sedativ - ataktisk respons på alkohol
5. Hög euforgivande effekt av alkohol

Answer 11

4. Låg sedativ - ataktisk respons på alkohol
   (detta är lärobokssanningen)

Även 5. Hög euforgivande effekt av alkohol har forskning visat

–> kombinationen är värst!

Question 12

Det typiska förloppet av svår alkoholabstinens är att…
1. Abstinenskramper och delirium tremens oftast utvecklas efter omkring 3 dagar
2. Abstinenskramper utvecklas inom 24 h, och delirium tremens efter cirka 3 dagar
3. Delirium tremens och abstinenskramper utvecklas när som helst inom 5 dagar
4. Delirium tremens utvecklas inom 24 h, och abstinenskramper inom 3 dagar
5. Delirium tremens och abstinenskramper utvecklas båda efter omkring 24 h

Answer 12

2. Abstinenskramper utvecklas inom 24 h, och delirium tremens efter cirka 3 dagar

Question 13

En svår alkoholabstinens behandlas TILL ATT BÖRJA MED…
1. Med ett bensodiazepinschema och tiamin
2. Med sederande antihistamin och tiamin; bensodiazepiner läggs till vid behov
3. Med ett bensodiazepinschema och karbamazepin
4. Med stötdoser bensodiazepiner tills symtomkontroll uppnås, och tiamin; därefter bensodiazepingschema
5. Med sederande antihistaminer och karbamazepin, bensodiazepiner läggs till vid behov

Answer 13

4. Med stötdoser bensodiazepiner tills symtomkontroll uppnås, och tiamin; därefter bensodiazepingschema

Stöta med benso för att se hur mycket patienten behöver (och även tål)!

Question 14

Vilket eller vilka av följande är tecken på Wernicke-Korsakoffs syndrom
1. Axial amnesi
2. Nekros av corpora mammilaria
3. Konfusion
4. Ögonsymptom, t ex abducenspares
5. Ataxi

Answer 14

Alla är rätt!

Question 15

Vilket är korrekt vad gäller evidensstöd för behandling av alkoholberoende?
1. Det är mycket vanligt att patienter får behandling som saknar stöd för klinisk effekt
2. Farmakologisk behandling är genomgående effektivare än beteendebehandling
3. Beteendebehandling är genomgående effektivare än farmakologisk behandling
4. Det finns såväl beteende- som läkemedelsbehandling som har gediget stöd för klinisk effekt
5. Det är olämpligt att behandla ett substansberoende med en annan psykoaktiv substans

Answer 15

4. Det finns såväl beteende- som läkemedelsbehandling som har gediget stöd för klinisk effekt

Question 16

Vilken eller vilka av nedanstående(n) alkoholpatienter bör komma ifråga för läkemedelsbehandling?
1. En 25-årig man med tidig beroendedebut, och uttalad alkohol-inducerad eufori
2. En 50-årig kvinna med långsam beroendeutveckling, och samsjuklighet med social fobi
3. En medelålders socialt stabil man med skadlig konsumtion men utan beroende
4. En äldre socialt stabil dam med alkoholberoende av måttlig grad
5. En man i trettioårsåldern, som förutom alkohol, även brukar andra beroendemedel

Answer 16

Alla som har en alkoholkonsumption på en nivå som riskerar deras hälsa och sociala funktion är viktiga att prata med och eventuellt sätta in behandling.

Question 17

Vilket är sant vad gäller evidensstödet för disulfiram i behandling av alkoholberoende?
1. Behandlingen har tveksamt evidensstöd, och har ingen plats i modernt kliniskt arbete
2. Behandlingen har gediget evidensstöd om den ges övervakat, men inte annars
3. Behandlingen har ett gediget evidensstöd, och är tyvärr underanvänd
4. Behandlingen är effektiv för rätt valda patienter: ungas män med ärftlighet för beroende
5. Behandlingen är effektiv för rätt valda patienter: kvinnor med samsjuklig affektiv sjukdom

Answer 17

2. Behandlingen har gediget evidensstöd om den ges övervakat, men inte annars
   (övervakning av ssk). Bra att använda för att diffa mellan depression och alkoholberoende!

Question 18

För vilken eller vilka av följande patienter är behandling med disulfiram lämplig?
1. En äldre man med mångårigt alkoholberoende och nedsatt kognitiv funktion
2. En medelålders man med instabil angina
3. En patient med alkoholberoende och svår nedstämdhet som skall utredas psykiatriskt
4. En patient med alkoholberoende och kronisk persisterande hepatit C
5. En patient med alkoholberoende och schizofreni

Answer 18

3. En patient med alkoholberoende och svår nedstämdhet som skall utredas psykiatriskt

(Antabus kan vara levertoxiskt, kognitiv funktion behöver man ha - behöver förstå hur farligt det kan bli om man tar detta läkemedlet, och det ökar myokardiets syre-förbrukning.)

Question 19

Du har på mottagningen en 23-årig man med snabbt progredierande alkoholberoende. Vilket läkemedel är lämpligt att du inleder behandlingen med?
1. Disulfiram
2. Topiramat
3. Baklofen
4. Naltrexon
5. Vareniklin

Answer 19

4. Naltrexon
   (genetisk komponent kan finnas i så tidig debut av alkoholbruk, men

Question 20

Den historiska utvecklingen av opioidbruket illustrerar en viktig generell beroendeprincip. För substanser med samma förmåga att aktivera MOR:s gäller nämligen att…
1. Intagsform (oral, inhalerad, parenteral) och graden av fettlöslighet tillsammans avgör beroendepotentialen
2. Intagsform (oral, inhalerad, parenteral) är viktigast för beroendepotentialen
3. Graden av fettlöslighet är viktigast för beroendepotentialen
4. Syntetiska MOR-agonister är alltid potentare än morfin självt
5. Morfin är alltid potentare än syntetiska MOR-agonister

Answer 20

1. Intagsform (oral, inhalerad, parenteral) och graden av fettlöslighet tillsammans avgör beroendepotentialen

Question 21

Vilket eller vilka av nedanstående påståenden är korrekta vad gäller opioider och deras mu-, kappa-, och delta-receptorer (MOR, KOR resp DOR)?
1. Euforigivande och analgetiska effekter förmedlas uteslutande av MOR
2. Euforigivande effekter förmedlas uteslutande av MOR medan både MOR, KOR och DOR kan bidra till analgetisk effekt
3. Euforigivande och andningsdeprimerande effekter orsakas av olika receptorssubtyper, varför vissa opioidanalgetika har en lägre inneboende risk för andningsstillestånd vid missbruk
4. En full MOR-agonist kommer ofelbart att orsaka andningsdepression om tillräckligt hög dos uppnås
5. Parenteral tillförsel av naloxon reverserar effektivt andningsdepression från opioider, och patienter är skyddad mot överdos under cirka 1 dygn därefter

Answer 21

2. Euforigivande effekter förmedlas uteslutande av MOR medan både MOR, KOR och DOR kan bidra till analgetisk effekt
3. En full MOR-agonist kommer ofelbart att orsaka andningsdepression om tillräckligt hög dos uppnås

OBS 5 är fel av anledningen att Naloxon har en halveringstid på ca 30 min - måste ge upprepade injektioner!!
5. Parenteral tillförsel av naloxon reverserar effektivt andningsdepression från opioider, och patienter är skyddad mot överdos under cirka 1 dygn därefter

Question 22

Vilket eller vilka symtom är tecken på en opioidabstinens?
1. Muskelvärk
2. Diarré
3. Vattentunn snuva
4. Vidgade pupiller
5. Gåshud

Answer 22

Alla är rätt!
Skattningsskalan heter COWS!

Question 23

Vid behandling av en opioidabstinens gäller följande (ett eller flera alternativ)
1. Abstinensen är ofta förenad med hög medicinsk risk, och måste därför alltid behandlas
2. Abstinensen är ofta mycket plågsam, men det är aldrig en behandlingsindikation
3. Buprenorfin är förstahandsmedlet, bl a för dess profil som partiell agonist gör det lätt att individualisera dosen
4. Buprenorfin är förstahandsmedlet, bl a därför att dess profil som partiell agonist gör att man kan använda fast dosering
5. Behandling av opioidabstinens med nedtrappande doser av korstoleranta medel minskar risken för återfall och överdosdödlighet under åtminstone 6 veckor efter avslutad behandling

Answer 23

4. Buprenorfin är förstahandsmedlet, bl a därför att dess profil som partiell agonist gör att man kan använda fast dosering

3: Observera att denna är rätt ifall det hade stått “aldrig är en ABSOLUT behandlingsindikation”.

Question 24

När abstinensbehandling med buprenorfin skall startas är det viktigt att patienten hunnit utveckla tydligt iakttagbara abstinenssymtom, därför att…
1. Abstinenssymtomen är ett tillfälle för patienten att bygga upp en insikt om negativa konsekvenser av opioidbruket
2. Detta säkerställer att den sammanlagda aktiveringen av opioidreceptorer inte blir för hög, något som skulle kunna leda till andningsdepression
3. Detta minimerar mängden buprenorfin patienter kommer att behöva under behandlingen, vilket är en viktig signal om att opioidbruk i grunden inte är acceptabelt
4. Förfarandet minimerar risken för en precipiterad abstinens, dvs att buprenorfin genom sin höga affinitet och låga aktivitet blir en relativ antagonist för exempelvis heroin patient intagit
5. Det ger en baslinje för skattningen av abstinenssymtom, så att man kan utvärdera om behandlingen har effekt

Question 25

Vilket eller vilka av följande påstående(n) om underhållsbehandling av opioidbehandling med buprenorfin eller metadon stämmer?
1. Behandlingen ersätter ett illegalt beroendemedel med ett legalt sådant, men har i övrigt inga gynnsamma effekter på patientens hälsa eller funktion
2. Behandlingen har väldokumenterade effekter för att förbättra hälsa och funktion, och det är enligt Nationella riktlinjer en hög prioritet att den erbjuds till patienter vid opioidberoende
3. Behandlingen leder till att patientens opioidberoende på sikt upphör
4. I väl genomförd behandling kan man vänta sig att mer än 70 % av patienterna stannar kvar i behandlingen inom en uppföljningstid om 1 år.
5. Det är viktigt att underhållsbehandling med buprenorfin eller metadon planeras med ett tydligt slutdatum, så att inte patienten blir kvar i behandling år efter år

Answer 25

2. Behandlingen har väldokumenterade effekter för att förbättra hälsa och funktion, och det är enligt Nationella riktlinjer en hög prioritet att den erbjuds till patienter vid opioidberoende
3. I väl genomförd behandling kan man vänta sig att mer än 70 % av patienterna stannar kvar i behandlingen inom en uppföljningstid om 1 år.
   - Denna parameter som man följer!

Question 26

Buprenorfin är förstahandsmedel för underhållsbehandling av opioidberoende (LARO) därför att… (markera ett eller flera skäl)
1. Det har en bättre förmåga att dämpa drogsug (“craving”) än metadon
2. Det har en bättre förmåga att få patienter att kvarstanna i behandling än metadon
3. Det är pga sin profil som partiell agonist förenat med en lägre överdosrisk
4. Det är pga sin profil som partiell agonist förenat med mindre uttalade biverkningar
5. Det är pga att det kan skydda patienter mot andningsstillestånd (“överdos”) från heroin

Question 27

Vilket eller vilka av följande påstående(n) om centralstimulantia är korrekta?
1. Flertalet av dessa medel ökar de synaptiska koncentrationerna av såväl dopamin som serotonin; båda dessa effekter är viktiga för gruppens belöningseffekter
2. Flertalet av dessa medel ökar de synaptiska koncentrationerna av såväl dopamin som serotonin, men det är dopaminpotentieringen som är viktig för gruppens belöningseffekter
3. Det finns viktiga kliniska skillnader mellan medel som är blockerare av dopamin-transportören, respektive substrat för den
4. Metamfetamin har ett långsammare upptag i hjärnan än amfetamin, men är potentare därför att dess effekt varar längre
5. Både metamfetamin och amfetamin har på rätt indikationer en viktig plats i klinisk behandling

Question 28

Vilken av nedanstående psykiatriska symtombilder är typisk och har hög klinisk dignitet vid akut centralstimulantiapåverkan?
1. Toxisk psykos, vanligen dominerad av persekutiva vanföreställningar (“förföljelse”)
2. Toxisk psykos, vanligen dominerad av synhallucinationer
3. Sänkt aptit och ökad vakenhet, potentiellt ledande till utmattningssyndrom
4. Ökad aptit och sänkt vakenhet potentiellt ledande till mutism
5. Tvångshandlingar, t ex handtvätt, potentiellt ledande till allvarliga hudskador

Question 29

Vilken av nedanstående somatiska symtombilder är typisk och har hög klinisk dignitet vid akut centralstimulantiapåverkan?
1. Bradykardi och hypotension, potentiellt ledande till hjärtstillestånd
2. Tachykardi och hypertension, potentiellt ledande till bl a hjärnblödning
3. Hyperreflexi, avspeglande generellt ökad CNS retbarhet
4. Hyporeflexi, avspeglande generellt dämpad CNS retbarhet
5. Kräkningar, avspeglande paralytisk (kemisk) ileus

Question 30

Markera rätt alternativ (ett eller flera):
1. Abstinenssyndrom från centralstimulantia…
2. Förekommer inte
3. Kännetecknas av sänkt sinnesstämning, ökad sömn och förhöjd aptit
4. Kännetecknas av sänkt sinnesstämning, sömnsvårigheter och anorexi
5. Kräver mycket aktiv behandling med läkemedel för att förhindra komplikationer
6. Avklingar alltid spontant, men kan behandlas symtomatiskt för att lindra symtom

Question 31

Evidensläget för behandling av centralstimulantiaberoende ger vid handen att…
1 … ingen tillgänglig behandling har några säkerställda effekter
2 … kombinationen av beteendebehandling och läkemedel har bäst stöd för effekt
3 … stöd i dagsläget endast finns för effekt av återfallspreventiva läkemedel, t ex natrexon
4 … stöd i dagsläget endast finns för effekt av beteendefokuserade interventioner, t ex “contingency management”, eller community reinforcement approach”
5 … diagnostik och behandling av underliggande psykiatrisk samsjuklighet är tillräcklig för att få effekt på beroende