Bengt-Åke Börjesson, 74 år - Arteriell propp

Question 1

Man, 74 år, hjärtinfarkt 8 år sedan, akut PCI, medicinerar nu dubbel trombocythämning (clopidogrel + ASA)

Välreglerad HT (ACE-hämmare)

Söker på akuten pga. plötsligt svåra smärtor i höger ben, värst i foten och upp på underbenet

Svårt att röra tår och fotled

Status:

• Smärtpåverkad
• Högt BT
• Höger fot kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår, nedsatt hudtemp.

Perifera pulsar

• Vä sida: Normala, inkl. palpabla fotpulsar
• Hö sida: Palpabel femoralispuls, inga palp. pulsar distalt

ABI vä: 0,9

ABI hö: 0
= inga säkra flödesljud varken över dorsalis pedis och tibilias post.

Vilken är den sannolika diagnosen?

Answer 1

Arteriell blodpropp i benet

Question 2

Man, 74 år, hjärtinfarkt 8 år sedan, akut PCI, medicinerar nu dubbel trombocythämning (clopidogrel + ASA)

Välreglerad HT (ACE-hämmare)

Söker på akuten pga. plötsligt svåra smärtor i höger ben, värst i foten och upp på underbenet

Svårt att röra tår och fotled

Status:

• Smärtpåverkad
• Högt BT
• Höger fot kall, blek, nedsatt sensibilitet, svårt att röra på tår, nedsatt hudtemp.

Perifera pulsar

• Vä sida: Normala, inkl. palpabla fotpulsar
• Hö sida: Palpabel femoralispuls, inga palp. pulsar distalt

ABI vä: 0,9

ABI hö: 0
= inga säkra flödesljud varken över dorsalis pedis och tibilias post.

Differentialdiagnoser?

Answer 2

DVT

Neurologiska åkommor

Question 3

Misstänkt arteriell propp i hö ben, är det bråttom med handläggningen?

Answer 3

Ja, arteriell påverkan = risk för akut ischemi

Nedsatt sensibilitet:
= tyder på nervpåverkan och irreversibla nervskador har uppstått: kan uppstå inom 4-6h

Question 4

Vilka lm bör man ge vid misstänkt arteriell propp i ben?

Answer 4

Heparin 5000 E iv.

= förhindrar progress av trombosen

Question 5

Misstänkt arteriell propp i benet

Behöver du beställa några undersökningar?

Answer 5

Urakut DT-angiografi nedre extremitet

för att se ocklusioner

Question 6

Misstänkt arteriell propp i benet

Urakut DT-angiografi: visar ocklusion i höjd med femoralisbifurkationen på hö sida

Vad blir nästa åtgärd? Hur bråttom är det?

Answer 6

Akut operation

Question 7

Hur ser prioritering ut för prioritering av op.?

Answer 7

1. Livshotande först
2. Extremitetsräddande sen
3. Funktionsräddande sen
4. Kosmetiskt sist

Question 8

Ocklusion i höjd med femoralisbifurkationen på hö sida

Vilken op. blir genomförd?

Answer 8

Tar bort emboli från a. femoralis superficialis

= embolektomi

Question 9

Är det något man bör tänka på i samband med reperfusion vid åtgärdad arteriell propp i benet?

Answer 9

Reperfusionsskador
=> celler som skadats reversibellt av ischemi kan skadas svårare när blodflöde återställs

pga. ökad generering av ROS vid ökad syretillgång och ökat inflöde av leukocyter till skadestället pga. ökad inflammation och ökat blodflöde pga. reperfusion
=> förvärrar skadan

Question 10

Efter embolektomi av arteriell propp i höjd med femoralisbifurkationen:

Höger underben svullet och pat. klagar på svåra smärtor

Ben varmt, kapillärfyllnad i tår, fina flödessignaler med Doppler över både dorsalis pedis och tibialis post. Svårt att känna pulsar. Ben är svullet och ömmande.

Vad har hänt?

Answer 10

Kompartmentsyndrom

eller

DVT

Question 11

Hur åtgärdar man kompartmentsyndrom?

Answer 11

Fasciotomi
= Snitt i underbenets bindvävshinna

Efter några dagar suteras fascian ihop

Question 12

Vad finns det för orsaker till arteriella embolier?

Answer 12

Från tromber i hjärtat, ex. pga.:

• Infarkt
• Flimmer

Från övriga kärlträdet:

• Aterosklerotiska förändringar i aorta
• Aneurysm, ex. i a. poplitea

Immobilisering
- Ger trombos även i friskt kärl

“Acute on chronic ischaemia”:
- Akut emboli hos tidigare perifer kärlsjukdom

Ocklusion pga. tidigare kärlkirurgisk rekonstruktion

Question 13

Vad är symtom på arteriell propp?

Answer 13

Akut insjuknande

Förlopp:

1. Diffus obehagskänsla
2. Stumhet
3. Parestesi (domning)
4. Intensiv smärta inom 1h

Snabb utvärdering: 5 p

• Pain
• Pallor = blekhet
• Pulselessness
• Paresthesia = domning
• Paralysis = förlorad muskelfunktion

Question 14

Vad finns det för diff. diagnoser till arteriell propp?

Answer 14

Traumatisk ocklusion

Ischemi vid venös trombos

Aortailiacal dissektion

Arteriell spasm

Kompartmentsyndrom

Lågflödestillstång
- vid ex. hjärtsvikt

Question 15

Hur följer man upp arteriell propp?

Answer 15

Minimera risk för kompartmentsyndrom

Pat. med embolism: koagulationsutredning

Pat. med trombotisk ocklusion: trombocythämning x2

• ASA
• Klopidogrel