Behandeling Flashcards
Wat is mantra 1 van RA behandeling + reden
Hit hard, hit early (vroegtijd en aggressieve behandeling)
De botbeschadiging vindt met name in de eerste jaren plaats en de schade is irreversibel, je voorkomt dus veel schade als je er vroeg bij bent
Wat is mantra 2 van RA behandeling + reden
Treat to target
Er moet worden behandeld tot een bepaalde streefwaarde (kort op zitten, meten en handelen na deze waarde = intensieve behandeling!) –> DAS-score
Welke onderdelen zitten er in de DAS score? (4)
- Hoeveel van de 28 gewrichten gezwollen zijn
- Hoeveel van de 28 gewrichten pijnlijk zijn
- Hoe het gaat met de patient (VAS)
- CRP/bezinkingswaarde
Conclusies DAS-score (4)
< 2.6: remissie
2,6-3,2: lage ziekteactiviteit en is de behandelaar tevreden.
3,2-5,1: medium ziekteactiviteit en wordt er agressief behandeld.
>5,2: hoge ziekteactiviteit
Drie doelen van de behandeling van reuma
- Ziekteactiviteit laag: DAS28.
- Verminderen van de onbekwaamheid (disability): HAQ-score
- Structurele schade voorkomen: Röntgen
Volgorde van afbouwen als de patient in remissie is
- Prednisolon
- Biological
- De laatste DMARD
(maar bijna altijd levenslange medicatie)
Geneesmiddelen bij RA + functie (4)
- Traditionele pijnstilling
- NSAID’s: pijnstilling (geen ziekte remming)
- Corticosteroïden (prednison): remmen gewrichtsslijtage
- Conventionele- en targeted DMARDs: remmen de ziekte en voorkomen daarmee schade
Wat is nooit monotherapie bij RA? + reden + uitzondering
NSAID’s, het is alleen pijnstilling maar remt de ziekte zelf niet
de ziekte van Bechterew (voorkomt een beetje de dichtgroei van de ruggenwervels)
Indeling DMARDs (2+2)
Synthetic DMARDs
* Conventional synthetic DMARDS &
* Targeted synthetic DMARDs
Biological DMARDs
* Original biological DMARDs
* Biosimilar DMARDs
Conventionele DMARDs (3)
- Methotrexaat
- Sulfasalazine
- Leflunomide
Werkingsmechanisme methotrexaat
Het is een foliumzuurantagonist en hindert de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur → versnelde apoptose van de T-lymfocyten
Hoelang duurt het voordat MTX effect heeft?
4-10 weken
Wat geef je om de overbruggingstijd van intrede MTX door te komen?
Corticosteroïd als injectie (depot), die werkt binnen 2 dagen.
Gebruik MTX + reden
1 keer per week
Ze worden binnengepompt in de cel en daar gevangen door een suikermolecuul (gepolyglutameerd)
Welk middel altijd bij MTX gegeven en waarom?
Foliumzuur (dag na MTX), vermindert de ongewenste effecten
Belangrijke IA MTX + mechanisme !!
Trimethoprim, is een foliumzuurantagonist dus kan zorgenvoor beenmergdepressie (door foliumzuurdepletie)
Waar moet je op letten bij hoge doseringen NSAID’s icm MTX?
NSAID’s remmen de excretie van MTX in de nieren (dus slechte uitscheiding)
Wat is er op de MTX dag?
Patient voelt zich niet zo lekker
Bijwerkingen MTX (5)
- GI klachten
- Verhoogde leverwaarden
- CNS klachten (hoofdpijn/duizeligheid)
- Infecties
- Alopecia (komt niet veel voor maar is wel belangrijk voor de patiënt)
Speciale bijwerking bij kinderen die MTX gebruiken + oplossing
Anticipatoire misselijkheid
Oplossing: MTX verpakken in allemaal andere kleuren capsules
Werkingsmechanisme sulfasalazine
Het exacte actiemechanisme is onbekend, maar sulfasalazine zorgt voor de remming van prostaglandinen
Waarom wordt sulfasalazine minder gebruikt dan MTX?
Meer bijwerkingen (misselijkheid en braken)
Toepassingen sulfasalazine (2)
- MTX onvoldoende werkt of niet wordt verdragen
- Ziekte van Bechterew (daarbij werkt MTX onvoldoende)
Wanneer heeft sulfasalazine effect?
Na 4-10 weken behandeling
Bijwerkingen sulfasalazine (4)
- Misselijkheid
- Braken
- Hoofdpijn
- Urine en speeksel kunnen oranje/paars worden
IA sulfasalazine + mechanisme
Sulfasalazine verlaagt de concentratie en werking van digoxine.
Werkingsmechnaisme leflunomide
Blokkeert het stimulerend effect van cytokinen op de T-celproliferatie
Waarom is leflunomide kinetisch onhandig?
Het is een prodrug wat wordt omgezet in een actieve metaboliet, die tot twee jaar in het bloed kan blijven, omdat dit veel in de enterohepatische kringloop blijft rondhangen
Wat is het gevolg van de onhandige kinetiek van leflunomide? (2)
- Leflunomide is teratogeen dus vrouwen zouden dan 2 jaar moeten wachten voordat ze zwanger kunnen worden
- Bij bijwerkingen (zoals verhoogde leverenzymen) kun je lastig sturen
Hoe kun je een wash out doen van leflunomide?
3 keer per dag voor 11 dagen colestyramine (galzuurbindende harsen)
Bijwerkingen leflunomide (6)
- Misselijkheid
- Braken
- Diarree
- Aandoeningen mondslijmvlies
- Huidafwijkingen
- Leverfunctiestoornissen
Wanneer geef je leflunomide?
Bij RA als mensen MTX slecht verdragen maar je wil nog geen biologicals geven.
Toepassing hydroxychloroquine en chloroquine (2) + reden
- RA met negatief ACPA
- RA met positief ACPA in combinatie met MTX
Het is relatief zwakwerkend, maar heeft een synergistisch effect met bijvoorbeeld MTX en sulfasalazine
Toepassingen corticosteroiden in RA (3)
- DMARDs hebben lang nodig voordat ze effect hebben, corticosteroïden werken direct (overbrugging)
- Prednison kan gebruikt worden als overbrugging tijdens reumatische ‘flares’ (als aanvulling op de onderhoudsdosering bij een aanval)
- In het geval van een kinderwens
Welke middelen voor RA kunnen bij zwangerschap gebruikt worden? (3)
Prednison (/corticosteroiden), azathioprine en sulfasalazine
Wat gebeurd er bij een vrouw met RA die zwanger is?
Als de vrouw zwanger is krijg je een soort uitdoving van de reuma, komt weer terug als het kind op de wereld is. Het immuunsysteem wordt naar beneden gedrukt doordat er antigenen van de partner in het lichaam zijn.
De aangrijpingspunten van biological DMARDs (3)
- Cytokinen: boodschapperstoffen van het immuunsysteem (anti- en pro-inflammatoir
- B-cel
- T-cel
Biological DMARDs die op de cytokinen werken (2)
- IL6-remmers
- Anti TNFalfa-remmers
IL-6 remmers (2)
- Tocilizumab
- Sarilumab
Wat gebeurd er met de cytokinen als er sprake is van een chronische ziekte?
Er ontstaat een disbalans tussen de pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokinen
IL6-remmers werkingsmechanisme
Binden aan oplosbaar en membraangebonden IL6- receptoren en voorkomen IL6-gemedieerde inflammatie.
Bijwerkingen IL6-remmers (3)
- Infecties
- Hypercholesterolaemie
- Injectieplaats reacties
Anti TNFα-remmers (4)
- Adalimumab
- Infliximab
- Etanercept
- Golimumab
Verschil adalimumab, infliximab en etanercept
- Adalimumab is humaan
- Infliximab is een chimeer (25% muis)
- Etanercept is een fusie-eiwit (receptor)
Wat is het gevaar met infliximab?
Het kan voorkomen dat het immuunsysteem antistoffen aan gaat maken tegen chimere antilichamen –> binnen 2 dagen is dan ook je infliximab weggewerkt door het immuunsysteem
Hoe zorg je dat infliximab goed werkt + uitleg?
In combinatie met MTX geven, die zorgt ervoor dat er geen antistofvorming ontstaat (en je immuunsysteem dus niet alle infliximab ‘opruimt’)
Werkingsmechanisme etanercept
TNFa-receptor-eiwit dat met hoge affiniteit bindt aan TNFa (waardoor de TNFa niet ergens anders kan werken)
Bijwerkingen anti TNFα-remmers (4)
- Infecties !!
- Maligniteiten (kleine aantallen)
- Infusiereacties
- Anti-DNA antilichamen
Waar moet je bij het gebruik van anti TNFα-remmers alert op zijn?
Op het ontstaan van opportunistische infecties (koorts!)
Wat kan je doen om reactie op de reactieplaats te voorkomen/verminderen? (4)
- Voor de tijd uit de koelkast halen
- Achteraf koelen
- Emla/lidocaïne meegeven
- Kijken waar citroenzuur in zit want dat kan klachten geven.
Met welk middel worden alle biologicals gecombineerd? + reden
Methotrexaat, verhoogd de effectiviteit
Stel je kan geen MTX krijgen, welk middel is dan als monotherapie het meest effectief?
Tocilizumab
Abatacept werkingsmechanisme
Voor de activatie van T-cellen door antigeen presenterende cellen (APC), zijn er co-stimulerende factoren nodig. Abatacept functioneert door deze co-stimulerende factoren te blokkeren en zo te voorkomen dat T-cellen worden geactiveerd.
Bijwerking abatacept (1)
Infusiereacties
(Toename infecties niet aangetoond)
Werkingsmechanisme Rituximab
Een stamcel die zich wilt ontwikkelen tot een plasma B-cel zal het membraaneiwit CD20 ontwikkelen.
Rituximab vernietigd deze CD20 factor.
Bijwerkingen Rituximab (3)
- Toename COVID-infecties (toename andere infecties niet aangetoond)
- Infusiereacties
- Spierklachten
Targeted synthetische DMARDs (groep + 2 geneesmiddellen)
JAK-remmers:
- Baricitinib
- Tofacitinib
Werkingsmechanisme JAK-remmers
Cytokinen binden aan JAK-receptoren wat zorgt voor pro-inflammatoir eiwitten. JAK-remmers gaan op JAK zitten waardoor cytokines dat niet meer kunnen doen.
Wat maakt JAK remmers speciaal? (2)
Kan als monotherapie gegeven worden en zijn orale middelen
Bijwerkingen JAK-remmers (5)
- Infecties (met name Herpes)
- Veranderd lipidenprofiel
- ALAT stijging
- Hoofdpijn
- Diep veneuze trombose? (met name > 55 jaar)
Bij welke indicaties kan etanercept niet gebruikt worden (2) en waarom?
- Uveitis
- Inflammatoire darmziektes
Etanercept penetreert niet goed in de huid omdat die aan de receptor bindt ipv aan TNF dus niet sterk genoeg voor
Leg uit wanneer je kan afbouwen met de medicatie en in welke volgorde?
Als een patiënt als een halfjaar lang geen ziekteverschijnselen heeft, begin je met afbouwen: eerst de corticosteroïden, dan de biologicals (in stapjes van 1/3 dosis en opnieuw DAS meten) en als laatste de conventionele synthetische DMARDs (methotrexaat).
Stappenplan behandeling RA: stap 1
- MTX + kortdurend corticosteroid
- Bij CI MTX: Leflunomide of sulfasalazine + kortdurend corticosteroid
Stappenplan behandeling RA: stap 2
- Slechte prognose
- Zonder slechte prognose
- Slechte prognose: Biological
- Zonder slechte prognose: ander DMARD
Wat doe je als een anti-TNFα niet werkt?
Nog een andere anti-TNFα proberen maar een derde hoef je niet meer te proberen
Wat gebeurd er als mensen therapieontrouw zijn?
Die krijgen meer gewrichtsschade.
