Bases para el Manejo de Enfermedades Reumatológicas en Atención Primaria

Question 1

La Reumatología es la subespecialidad de la Medicina Interna que se ocupa de:

Answer 1

La enfermedades del tejido músculo esquelético (EME), de cualquier etiología, ya sean: inflamatorias (autoinmunes e infecciosas), degenerativas (artrosis), mecánicas (lumbago inespecífico o de origen tensional), metabólicas (osteoporosis), tumorales (primarias y secundarias), y genéticas (hiperlaxitud articular).

Question 2

La Reumatología NO TRATA:

Answer 2

Las enfermedades del tejido músculo esquelético de origen traumático o de resolución quirúrgica, ya que, estas dependen de la rama de la TRAUMATOLOGÍA.

Question 3

La Atención Primaria en Salud (APS) recibe una alta carga de consultas reumatológicas (20%), por lo que, es preciso:

Answer 3

Conocer acerca de las enf. reumatológicas, ya que, el principal síntoma que presentan es el dolor persistente, cuya demanda al no ser resuelta puede derivar en la automedicación del paciente. Asimismo, estas poseen alto impacto personal, en los ámbitos físico (dolor crónico, limitaciones, invalidez, disminución de la expectativa de vida, complicaciones de órganos vitales y aumento de mortalidad); psicológicas (disminución autoestima y aumento de problemas emocionales); sociales (disminuye calidad de vida y dificultades laborales) y económicas directas, indirectas e intangibles.

Por ello, se incorporan tres patologías reumatológicas del adulto y una infantil dentro de las Garantías Explícitas de Salud (GES): artritis reumatoide, lupus erimatoso sistémico, artrosis de cadera y rodillas; y artritis idiopática juvenil.

Question 4

En Chile, las EME no traumáticas ocupan el primer lugar en el número de días de licencias médicas otorgados y de solicitudes de invalidez, debido a:

Answer 4

Problemas de la columna dorsal y lumbar, y menos frecuentemente, por problemas inflamatorios.

Question 5

Dada la alta demanda de atención por EME, es imposible derivar a todos los pacientes al especialista reumatólogo, por lo que, los médicos en APS deben:

Answer 5

Contar con conocimientos, habilidades y destrezas que permitan resolver la mayoría de las EME; y conocer los criterios adecuados de derivación.

Question 6

Las enf. reumatológicas de mayor gravedad son aquellas que:

Answer 6

Comprenden las EME inflamatorias y del tejido conectivo que pueden provocar compromiso vital de órganos y de la vida del paciente; a diferencia de los reumatismos articulares o de partes blandas sin inflamación sistémica que poseen mejor pronóstico.

Las primeras deben ser derivadas al especialista; mientras que las de menor gravedad deben ser adecuadamente abordadas por su repercusión en la vida del paciente.

Question 7

Para diagnosticar en reumatología, se debe abordar exhaustivamente:

Answer 7

La anamnesis y examen reumatológico, que nos permitirá orientar la solicitud de exámenes de laboratorio e imageneológicos.

Question 8

Dentro de las molestías en reumatología, se encuentran:

Answer 8

Dolor músculo-esquelético; aumento de volumen inflamatorio o no inflamatorio, sea articular o periarticular; debilidad muscular; parestesias; síntomas constitucionales y manifestaciones sistémicas (extra-articulares).

Question 9

La anamnesis reumatológica debe contener:

Answer 9

¿Qué le duele realmente al paciente?
¿Cuál es la estructura del SME responsable?
¿Es localizado o generalizado?
¿Es agudo o crónico, autolimitado o progresivo?
¿Es inflamatorio?
¿Existe daño de estructuras del SME?
¿Es sistémico o existen manifestaciones extra-articulares?
¿Puede provocar limitaciones físicas o incapacidad temporal o permanente?

Question 10

Si no se analiza el origen del dolor, el paciente posee:

Answer 10

Un dolor músculo esquelético inespecífico.

Question 11

El dolor periarticular es aquel que compromete:

Answer 11

Tendones, ligamentos o bursas.

Question 12

Otras fuentes de dolor músculo esquelético, además del articular y periarticular, son:

Answer 12

Dolores extra-articulares que provienen del periostio, músculos adyacentes, u de otro sistema de origen (neurológico, vascular, referido).

Question 13

El dolor articular es aquel que:

Answer 13

Presenta sensibilidad (dolor a la palpación) o inflamación en toda la articulación; inclusive en la artrosis, donde puede existir un aumento de volumen con tensión articular o evidencias de derrame. Además de compromiso o limitación dolorosa del movimiento de la articulación en todos los planos.

Question 14

Los reumatismos de partes blandas (RPB) son:

Answer 14

Dolores no articulares localizados producidos por daño de origen mecánico, degenerativo o inflamatorio local, en tendones, ligamentos, bursas o por atrapamiento de un nervio periférico.

Ej de tendinitis: síndrome del manguito rotador, epicondilitis.
Ej de bursitis: trocantérea.
Ej de atrapamiento neurológico (presenta parestesias o disestesias -dolor neuropático-): sd del túnel carpiano y meralgia parestésica.

Question 15

Los RPB deben diferenciarse de:

Answer 15

Monoartralgias, ya que, aparecen en la cercanía de una articulación.

Question 16

Otras causas de dolor localizado son:

Answer 16

La arteritis de células gigantes (temporal) que presenta claudicación mandibular; enf. de Paget, osteomielitis, celulitis y tumores.

Question 17

El dolor no articular generalizado o en múltiples sitios (más de una región o en todo el cuerpo) que puede presentar debilidad muscular o disminución de la fuerza; debe diferenciarse de:

Answer 17

Las poliartralgias, ya que, el estudio y manejo es distinto. Además, debe identificarse si es inflamatorio o no.

Question 18

El dolor no articular generalizado frecuentemente es:

Answer 18

No inflamatorio, como la fibromialgia (dolor de meses de evolución, con trastornos del sueño y despertar), por contractura muscular o tensión, y trastornos del ánimo (bruxismo, dolor cervical y cefalea).

Question 19

La hiperlaxitud o hipermotilidad articular genera:

Answer 19

Dolor periarticular de causa mecánica con las actividades normales.

Question 20

Las enfermedades del tejido conectivo generan:

Answer 20

Dolor generalizado de origen inflamatorio, con compromiso general y sistémico.

Ej:
- Polimiositis-Dermatomiositis donde predomina la debilidad muscular proximal, que se acompaña de artritis.
- Polimialgia Reumática (una Miopatía Inflamatoria) donde predomina el dolor a la presión muscular proximal, que se acompaña de artralgia axial y no de artritis.

Question 21

El dolor articular es aquel que:

Answer 21

Se origina de estructuras intra-articulares como la membrana sinovial o el hueso subcondral.

Puede ser inflamatorio (artritis) cuando: se mantiene en reposo, tiene ritmo nocturno, puede provocar insomnio, y se acompaña de rigidez matinal prolongada de horas (articulaciones “tiesas” o envaradas, torpeza en manos) , además de aumento de volumen (por sinovitis o derrame), eritema, aumento de la t° local y sensibilidad (dolor a la presión) al examen físico.

O no inflamatorio (artralgia) cuando: presenta rigidez de minutos, mejora con el reposo, no presenta eritema ni calor local, el aumento de volumen se debe a crecimiento óseo (nódulos de Heberden o Bouchard) o por derrame no inflamatorio.

Question 22

Cuando existe derrame articular, se debe:

Answer 22

Puncionar la articulación para determinar el origen del líquido sinovial (inflamatorio o no inflamatorio).

Cuando el derrame es inflamatorio, presentará escasa viscosidad (cae gota a gota) al observarlo, mientras que microscópicamente estará compuesto por más de 2.000 leucocitos/mm3, de predominio PMNn. Ante inflamación sistémica se elevaran VHS y PCR (poco sensibles).

Question 23

La cintigrafía ósea NO se utiliza para:

Answer 23

Determinar si la artralgia es inflamatoria o no (poco específico).

Question 24

Las artropatías (compromiso articular) pueden ser:

Answer 24

Monoarticulares, Oligoarticulares (2-3 art) y Poliarticulares (4o+) articulaciones comprometidas.

Question 25

Una artropatía no inflamatoria es la osteartritis o artrosis, que se caracteriza por:

Answer 25

Inflamación local pero no sistémica, con compromiso oligo o poliarticular, de inicio insidioso, que presenta destrucción del cartílago articular y neoformación de hueso en los márgenes de la articulación (osteofito).

El dolor articular se agrava por la sobrecarga de peso y el movimiento, especialmente al inicio de la marcha, y se alivia con el reposo.

Question 26

Las artropatías inflamatorias (artritis y sinovitis) pueden comprometer:

Answer 26

Articulaciones periféricas: artritis reumatoide, artritis virales o artritis de ETC.

Columna vertebral, articulaciones sacro-ilíacas, caderas y hombros (axial): espondiloartritis o pelviespondilopatías como espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva y artritis psoriática. Estas pueden presentar entesopatía (dolor en el sitio de la inserción del tendón), tendinitis y dactilitis.

Question 27

Las monoartritis son un dx de gran dificultad pues:

Answer 27

Pueden representar el inicio de una enfermedad sistémica, o ser enf con grave compromiso del paciente de forma aguda (artritis séptica).

Por ello, se debe identificar precozmente a los ptes que requieren estudio vigoroso y tto urgente.

Question 28

Las monoartritis más frecuentes son.

Answer 28

Artritis séptica: daño articular previo, con dolor de comienzo agudo y fiebre.
Artritis gonocócica: Monoartritis, con poliartralgias, tendinitis, fiebre.
Artritis por cristales (gota o pseudo gota): Historia con episodios previos, con artritis en primera metatarsofalángica, comienzo agudo.
Traumatismos.

Question 29

Una monoartritis requiere:

Answer 29

El análisis del líquido articular previo al tratamiento.

Question 30

En una poliartritis se debe preguntar por:

Answer 30

• Historia familiar de dolor articular o lumbar.
• Episodios previos de artritis.
• Definir el compromiso: pequeñas o grandes articulaciones; simétrico/asimétrico; comienzo agudo, insidioso, aditivo o migratorio.
• Compromiso sistémico o de ETC.
• Compromiso general.

Question 31

Una poliartritis aguda febril puede deberse a:

Answer 31

a) Artritis séptica: En general es una monoartritis, pero en inmunocomprometidos, ptes con antec. de abuso de drogas o con AR puede iniciarse como oligo o poliartritis. En esta, destaca la artritis gonocócica o meningocócica con poliartralgias migratorias, monoartritis u oligoartritis, con tendosinovitis y lesiones vesículo pustulares en piel.

b) Artritis reactiva: Se produce post infección genitourinaria o entérica, en individuos con HLA-B27 positivo. Es una oligoartritis posinfecciosa con articulaciones estériles. Se acompaña de diarrea, uretritis y/o conjuntivitis. Puede ser crónica.

c) Artritis viral: Puede confundirse la infección por parvovirus B19 y rubéola con una AR de inicio acudo con FR (+), pero es autolimitada, y presenta un exantema típico. La hepatitis B es similar, mientras que la hepatitis C produce artritis crónica con vasculitis y crioglobulinemia. También puede deberse a VIH.

d) Artritis crónica juvenil o del adulto de inicio sistémico (enf de Still): Poliartritis con signos sistémicos de una enf infecciosa como fiebre en espículas, leucocitosis, dolor faríngeo, visceromegalias y eritema evanescente. Puede convertirse en una poliartritis crónica.

e) LES: Fiebre, eritema, fotosensibilidad, compromiso renal, neurológico y hematológico.

f) Enfermedad del Tejido Conjuntivo: Fiebre + poliartritis.

g) Vasculitis sistémica: Poliartritis con lesiones en piel, compromiso visceral (riñón y pulmón), neuropatías.

h) Polimiositis y dermatomiositis.

i) Enfermedad reumática: Poco frecuente, afecta a niños y jóvenes, es una artritis migratoria de varias articulaciones simultáneamente, para luego migrar a otras con desaparición del compromiso de las primeras. Se acompaña de faringitis estreptocócica y carditis.

j) Poliartritis por cristales, leucemia aguda, reumatismo palindrómico, sarcoidosis: Menos frecuente.

Question 32

Entre los dx diferenciales de poliartritis crónica están:

Answer 32

a) AR: Mono u oligoartritis que se convierte en poliartritis con evolución aditiva, afecta metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y articulaciones del antepie, también muñecas, tobillos y rodillas. Algunos ptes presentan nódulos subcutáneos y el 80% FR(+).

b) Espondiloartritis anquilosante: Compromiso axial, caracterizado por lumbago crónico, pero puede tener compromiso periférico.

c) Artritis psoriática: Compromete interfalangicas distales (diferenciar de artrosis), con compromiso de la piel y uñas.

d) Esclerosis sistémica progresiva: Fenómeno de Raynaud y engrosamiento de la piel con o sin artritis.