B. Antistolling Flashcards
Wat is de belangrijkste fysiologie bij de secundaire hemostase?
Een fibrinenetwerk vormen
Wat is de belangrijkste fysiologie bij de primaire hemostase?
Een trombocytenprop vormen
Wat is de belangrijkste fysiologie bij de fibrinolyse?
De afbraak van het fibrinenetwerk
Wat zijn de drie fasen binnen de stolling en na hoelang treedt elke fase op?
Fase 1 (binnen 8 minuten): vasoconstrictie en thrombocytenaggregatie
Fase 2 (binnen enkele uren): coagulatie
Fase 3: fibrinolyse
Waaruit bestaat de triade van Virchov over pathologische stolling?
- Hypercoagubiliteit (verhoogde staat van stolling)
- Vaatwand schade
- Circulatoire stase
Wanneer zou hypercoagubiliteit kunnen optreden?
Bij maligniteit, zwangerschap, peri-partus, oestrogeen therapie, IBD, nefrotisch syndroom, sepsis, trombofilie, na trauma/operatie.
Wanneer zou vaatwandschade kunnen optreden (trombocyten)?
Bij trauma/chirurgie, venapunctie, chemische irritatie, zieke hartklep of hartklepvervanging, atherosclerose (bij beschadiging van de plaque), lijnen.
Wanneer zou circulatoire stase kunnen optreden (fibrine)?
Bij atriumfibrilleren, linker ventrikel falen, immobiliteit/paralyse, veneuze insufficiëntie/varices, veneuze obstructie bij tumor, obesitas of zwangerschap.
Welke drie soorten van pathologische stolling zijn er?
Arteriële trombus (witte trombus - trombocyten)
Veneuze trombus (rode trombus - fibrine en erytrocyten)
Cardiale trombus (rode trombus - fibrine en erytrocyten)
Wat zijn voorbeelden van arteriële, veneuze en cardiale trombi?
Arterieel: ACS, TIA, CVA
Veneus: DVT, LE
Cardiaal: AF, kunstklep
Waaruit bestaat een witte trombus en wanneer ontstaat deze?
Bevat veel trombocyten en weinig fibrine. Ontstaat door endotheelschade of bij het scheuren van een atherosclerotische plaque.
Bij welke pathologie is de witte trombus de boosdoener?
Atherosclerose, MI of CVA
Hoe behandel je een witte trombus?
Door middel van trombocytenaggregatieremmers
Welke medicijnen zijn trombocytenaggregatieremmers (TAR’s)?
Acetylsalicylzuur, clopidogrel en dypiridamol
Met welke medicijnen behandel je een witte trombus?
Acetylsalicylzuur, clopidogrel en dypiridamol
Waaruit bestaat een rode trombus en wanneer ontstaat deze?
Uit een fibrinenetwerk met erytrocyten er in. Het ontstaat door circulatoire stase.
Bij welke pathologie is de rode trombus de boosdoener?
Bij diep veneuze trombose, atriumfibrilleren en longembolie.
Hoe behandel je een rode trombus?
Door middel van anticoagulatia
Welke medicijnen zijn anticoagulantia?
Acenocoumarol (vitamine K antagonist), fenprocoumon (vitamine K antagonist), DOAC’s (factor II of X), heparine en LMWH’s
Met welke medicijnen behandel je een rode trombus?
Acenocoumarol (vitamine K antagonist), fenprocoumon (vitamine K antagonist), DOAC’s (factor II of X), heparine en LMWH’s
Uit welke factoren bestaat de ‘‘final common pathway’’ van de stollingscascade?
Factor II, factor X en fibrine. Het stolsel wordt uiteindelijk opgelost door fibrinolyse.
Waar in de stollingscascade grijpen de anticoagulantia aan?
Op met name factor II en X
Waar grijpen de coumarines (vitamine K antagonisten) aan?
Acenocoumarol en fenprocoumon remmen de aanmaak van factor II, VII, IX en X en ook de aanmaak van proteïne S (fibrinolyse).
Waar grijpen de heparines en LMWH aan?
Stimuleren anti-trombine III waarmee aanmaak wordt geremd van factor II (IIa = trombine), maar met name factor X
Waar grijpen DOAC’s aan?
Dabigatran: Factor II
Edoxaban, apixaban en rivaroxaban: Factor X
Waarop grijpen TAR aan en wat is het doel?
Clopidogrel–> ADP remmer
Acetylsalicylzuur –> Cyclo-oxygenase remmer
Doel: aanmaak of omzetting arachidonzuur stoppen.
Welke TAR’s heb een reversibele werking en welke niet?
ASA en clobidogren hebben een irreversibele werking en is na 5-10 dagen uitgewerkt. Dipyridamol heeft een reversibele werking en is na ongeveer 1 dag uitgewerkt (T1/2 van 12 uur).
Hoelang duurt het effect van ASA (acetylsalicylzuur) en clopidogrel?
Deze TAR’s hebben een irreversibel effect op de trombocyten en de de werking is ongeveer net zo lang als de levensduur van trombocyten, namelijk 10 dagen. Na 5 dagen echter is een balans van nieuwe en oude (aangedane) trombocyten waarmee je wel weer goed kan stollen.
Wat is de werkingsduur van Dipyridamol?
Dipyridamol is wél reversibel een heeft een halfwaarde tijd van ongeveer 12 uur (Effect duurt dus minder dan een dag)
Wat zijn 3 trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) en wat zijn de merknamen?
Acetylsalicylzuur/carbasalaat calcium
Clopidogrel (Plavix)
Dipyridamol (Persantin)
Wat zijn 2 vitamine K antagonisten (coumarines) en wat zijn de merknamen?
Acenocoumarol (Sintrom)
Fenprocoumon (Marcoumar)
Wat zijn 3 soorten heparines?
Heparine IV
Low dose LMWH (profylaxe) –> langere halfwaarde tijd dan heparine
High dose LMWH (therapeutisch) –> langere halfwaarde tijd dan heparine
Wat zijn 4 soorten DOAC’s?
Dabigatran
Edoxaban
Apixaban
Rivaroxaban
Wat is het verschil tussen low dose en high dose LMWH
Low dose geef je als profylaxe en high dose LMWH geef je al therapie
Wat is het verschil tussen heparine en LWMH?
LMWH is een kleiner molecuul en heeft een langere halfwaarde tijd dan heparine waardoor het minder vaak gegeven hoeft te worden.
Waarvoor wordt LWMH met name gegeven?
Om te bridgen. Dat wil zeggen te geven als overbrugging tot je (weer) een DOAC kan starten.
Wat zijn indicaties voor ASA?
Preventie: van pathologische arteriële stolling
Iedereen met een aangetoonde atherosclerose, dat wil dus zeggen na:
- MI en CABG of angina pectoris (AP)
- CVA/TIA icm dipyridamol (2e keus)
- Perifeer vaatlijden (2e keus)
Wat zijn de indicaties voor Clopidogrel?
- Na coronaire stent (icm ASA)
- Na acuut coronair syndroom (ACS) (icm ASA)
- Na TIA/CVA (1e keus)
- Bij perifeer vaatlijden (1e keus)
Wat zijn risicofactoren voor ASA (en clopidogrel) voor bloeding?
Dit zijn dezelfde risicofactoren als voor NSAIDs (want ASA is een NSAID):
- Leeftijd
- Ulcus in VG
- Co-morbiditeit (DM, Hartfalen, RA)
- Comedicatie: andere TAR, coumarines, NSAIDs (maagbloedingen), corticosteroïden (remmen genezing maagwand bij bloeding), SSRI (bv paroxetine –> trombocytopathie).
Hoe behandel je een bloeding onder TAR?
- Desmopressine –> VWF (von willebrand factor) release uit trombocyten.
- Trombocyten transfusie: zinvol vanaf 40 minuten na toediening ASA, zinvol vanaf 6-12 uur na toediening clopidogrel, bij dipyridamol niet zinvol.
Wat moet je op letten bij het geven van een trombocyten transfusie als behandeling van een bloeding onder een TAR?
Zinvol na 40 minuten na toediening ASA
Zinvol na 6-12 uur na toediening clopidogrel
Niet zinvol bij dipyridamol
Welke maatregelen neem je voor je een TAR geeft ter voorkoming van complicaties (bijv. maagbloeding)?
- Strikte indicatiestelling
Bij ASA: - PPI (bv omeprazol) bij patienten met een hoog risicoprofiel. Dat wil zeggen: ulcus in VG, leeftijd >80j, leeftijd >70j met extra risicofactoren
Bij clopidogrel: controversieel
Wat is het beleid tav de TAR bij invasieve ingrepen?
Doorgaan (eventueel over op ASA), behalve bij ingrepen waarbij bloedingen, door slechte bereikbaarheid, milde tot ernstige gevolgen kan hebben. Bijvoorbeeld bij:
- Intracraniële en intrathecale ingrepen
- Middenoor- en KNO implantatiechirurgie
- Nier- of leverbiopsie
- Bronchoscopie met biopten, thoracoscopie of longpunctie
- Endoscopische poliepectomie, biliaire sfincterotomie, laser ablatie of coagulatie, oesophagus varices therapie of plaatsing ven een PEG katheter.
Bij welke invasieve ingrepen moet je de TAR wél stoppen?
Bij ingrepen waarbij de bloeding, door slechte bereikbaarheid, milde tot ernstige gevolgen kan hebben. Bijvoorbeeld:
- Intracraniële en intrathecale ingrepen
- Middenoor- en KNO implantatie chirurgie
- Nier- of leverbiopsie
- Bronchoscopie met biopten, thoracoscopie of longpunctie
- Endoscopische poliepectomie, biliaire sfincterotomie, laser ablatie of coagulatie, oesophagus varices therapie of plaatsing van een PEG katheter.
Wat is de halfwaarde tijd coumarines?
Acenocoumarol = 8 uur
Fenprocoumon = 160 uur met Tmax = 48-72uur
Wat zijn indicaties voor coumarine?
- Atriumfibrilleren (ook paroxysmaal en flutter) –> bij een CHA2DS2VASc > 1)
- Mechanische hartklep
- Reumatisch kleplijden (mitralisstenose)
- Zeer slechte linkerventrikel functie
- Aneurysma cordis (ventriculair aneurysma)
- Recidiverende DVT/LE
- Antifosfolipide syndroom
- Recent DVT/LE –> 3/6 maanden
- Biologische kunstklep –> 3 maanden
Wanneer loopt met risico op het doorschieten van de INR met coumarines?
- Koortsende ziekte (mindere werking CYP2C9)
- Slechte intake (vitamine K met name)
- Onregelmatige alcoholinname
Welke comedicatie verhoogt het risico op bloeding bij coumarines?
Farmacodynamisch: NSAID, TAR en corticosteroïden
Farmacokinetisch –> veel interactie
- Cotrimoxazol (remmer CYP2C9) –> groot risico bij doorschieten bij start.
- Carbamazepine fenytoïne, rifampicine (inducers CYP-enzym) –> risico doorschieten bij stoppen.
